Problemi anestesiologici nel grande anziano

Dr.Vanni Agnoletti Dr.Stefano Maitan U.O.Anestesia e RianimazioneDir.Dr.G.GambaleDipartimento dell’emergenzaA.U.S.L. Forlì

L’anziano

Età > 65 aa 20% della popolazione italiana USA:12% della popolazione Grande anziano> 80aa

AGE LIMITS

Reproductive (women) < 50 yrsLife expectancy (USA) 70-80

Premature death (trauma, disease)

Life span 85-100Natural death (no trauma, disease)

Maximum length of life > 120

Popolazione > 65 aa

Aumento demografico popolazione > 65 aa Aumento procedure chirurgiche Aumento utilizzazione servizi preospedalizzazione

33% costi sanitari 38% degenza ospedaliera 21% attività chirurgica

Aumento incidenza complicanze ’40% pz.ricoverati (Medicare) ha una complicanza

chirurgica,medica o collegata all’anestesia durante la degenza per interventi non cardiochirurgici,8% non sono rianimabili,il 4% muore nel perioperatorio

L’età avanzata

P.G.Barash:Clinical anesthesia . 5^ ed.Lippincott williams wilkins 2006

“Invecchiare non è un accidente, è una necessità della condizione umana”

James Hillman

L’invecchiamento non è un accumulo di stati morbosi, ma un processo attraverso il quale l’organismo sano si trasforma:

• riduzione fino alla perdita delle riserve funzionali

• modifica dei meccanismi di difesa

• declino della capacità di adattamento

• notevole variabilità interindividuale

L’anziano

L’anziano non è un vecchio adulto Invecchiamento

Complessa interazione tra processi a livelli cellulari (organi e funzioni) e ambiente (stato nutrizionale,infezioni, traumi)

Riduzione delle riserve funzionali Eterogeneità dei soggetti legati alla presenza

variabile di patologie associate

Modificazioni fisiologiche dell’invecchiamento

Processi vegetativi e omeostasi cellulare basale(temperatura,pH,volume ematico)

Riduzione della massa degli organi Riduzione della riserva funzionale

P.G.Barash:Clinical anesthesia . 5^ ed.Lippincott williams wilkins

Anziani ed anestesia

La mortalità perioperatoria è diminuita dal 20% degli anni ‘60 al 10% degli anni ’70 fino al 5-6% degli anni ’80

Mortalità a 30 gg 2.2% 60-69 aa 2.9% 70-79 aa >6% oltre 80aa

La polipatologia (comorbidità)

Coesistenza di diverse malattie (mediamente nell’anziano sono 3.5)

che interferiscono tra loro aumentando il rischio di disabilità e mortalità

• Identificare la patologia responsabile del quadro clinico emergente

• Selezionare gli interventi terapeutici più utili a migliorare la qualità della vita e a ridurre il rischio di perdita dell’autosufficienza

Modificazioni fisiologiche legate all’età Cardiovascolari Respiratorie SNC Renali Epatiche Metaboliche …modificazioni degli organi legate

all’etàcomplicanze perioperatorie

Fattori di rischio

Fattori di rischio

Età o comorbidità?

Anesthesiology 1992; 76:3±15.

Modificazioni fisiologiche legate all’età:riserva funzionale La differenza tra funzione basale di un

organo a riposo e la funzione in risposta ad uno stimolo massimale viene definito riserva funzionale.

Rappresenta il margine di sicurezza dell’organismo per sopperire alle richieste aumentate in caso di stress

Modificazioni fisiologiche legate all’età:cardiovascolari

Inoltre:•Alterazioni funzionali del pacemaker atriale•Riduzione del numero e della sensibilità dei recettori adrenergici•Sclerosi valvolari→ipotensione,aritmie,crisi ipertensive,

50% delle complicanze perioperatorie

Modificazioni fisiologiche legate all’età:sistema respiratorio

Inoltre:•Frequente presenza di fenomeni ostruttivi alte vie aeree(OSA)•↓ sensibilità chemocettori (riduzione risposta all’ipercapnia e all’iposiemia)→ ipossiemia,ipercarbia,infezioni

10-40% complicanze,20% decessi

Modificazioni fisiologiche legate all’età:sistema nervoso centrale Riduzione non uniforme della massa

cerebrale:più evidenti in zone specifiche con segni clinici ridondanti.

Importanti per l’anestesista le alterazioni dei sistemi colinergici (disturbi cognitivi postoperatori) e adrenergici (instabilità neurovegetativa e disturbi della vigilanza)

Modificazioni della farmacocinetica e farmacodinamica

↓ massa magra e H2O tot.→modificazioni dei volumi di distribuzione e di ridistribuzione dei farmaci tra compartimenti corporei

Variazioni gittata cardiaca ,clearance epatico-renali,ipoalbuminemia→aumento dell’effettiva concentrazione plasmatica e durata d’azione dei farmaci

Riduzione n° dei neuroni e dei livelli dei neurotrasmettitori→aumentata sensibilità agli agenti anestetici

Aumento lineare dell’incidenza di effetti avversi da farmaci

Farmacocinetica e farmacodinamica

T 1/2 Elimination Half-life Drug Young Adults Old Adults

Fentanyl 250 min 925 min

Alfentanil 90 min 130 min

Diazepam 24 hrs 72 hrs

Midazolam 2.8 hrs 4.3 hrs

Vecuronium 16 min 45 min

Farmacocinetica e farmacodinamica

Farmacocinetica e farmacodinamica

Figure 1. Hypothetical response of young and elderly subjects to a bolus administration of a drug.

Farmacocinetica e farmacodinamica

0123456789

Isoflurane Sevoflurane Desflurane

1 yr40 yr80 yr

MAC & AGENickalls. Br J Anaesth 2003; 91:170

Valutazione preoperatoria

Il 50% di tutti gli abitanti degli USA oltre i 65 anni,viene sottoposto ad interventi chirurgici;

nella giornata del 23.03.2010 su 9 sale operatorie attive presso il presidio ospedaliero Morgagni Pierantoni,i pazienti over 65 rappresentavano il 60% del totale.

etàCap

aciità

funz

ionale

Tipo di chirurgia

Storia clinica

Valutazione del rischio

Valutazione preoperatoria

Identificare il rischio:ricerca di comorbidità Determinare lo stato di salute e lo stato

funzionale Esami preoperatori Ottimizzazione preoperatoria

Valutazione preoperatoria:obiettivi

Riduzione morbilità-mortalità perioperatoria

Mantenimento dello stato funzionale preoperatorio

8 CLINICAL RISK FACTORS

Age ≥ 70 yrs

CHF

Angina

Past MI

CRI

DM

COPD

Past CVA

Rischio perioperatorio e outcome Popolazione più a rischio per complicanze

perioperatorie e mortalità: Incidenza elevata di patologie correlate

all’età(IDH,DM,CHF,CRF) Mortalità aumentata se presenti tre comorbidità associate Mortalità correlata allo stato funzionale ASA (II< 10%,III 10-

15%,IV>20%) Maggiori comorbidità e mortalità in procedure eseguite

in emergenza

Un problema da non sottovalutare: disturbi neurologici Delirio:disturbi acuti transitori della funzione cognitiva dopo

anestesia(precoce,diagnosi clinica) Postoperative cognition disfunction(POCD): deterioramento

persistente della funzione cognitiva dopo chirurgia e anestesia(diagnosii con test neuropsicologici)

Incidenza elevata:5- 50% Insorgenza tra la 1 e la 3^giornata postoperatoria.La POCD può

essere rilevata nel 10% dei pazienti sino a tre mesi dopo l’eveto acuto.

Associati ad aumento della degenza ospedaliera,a altre complicanze,peggioramento dello stato funzionale

Fattori di rischio delle complicanze cognitive postoperatorie. POCD:età, durata dell’intervento, chirurgia

maggiore,chirurgia ortopedica, reintervento, infezioni,complicanze respiratorie,dolore postoperatorio.

Delirio postoperatorio; età,demenza, diselettrolitemia, chirurgia cardiaca,vascolare ,ortopedica,ipoalbuminemia.

Regional Versus General AnesthesiaRegional Versus General Anesthesia

Nella quotidianeità:etica,anziani ed anestesia Capacità del paziente:è in grado di recepire tutte le

informazioni che gli vengono fornite su patologie, terapie,alternative

terapeutiche,rischi….? Autonomia decisionale:è in grado assumersi la

responsabilità sulla scelta terapeutica proposta?

Condivisione scelte con parenti:esiste un supporto familiare per il percorso da intraprendere?