Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Profilassi antiemetica in situazioni particolari
Sonia Fatigoni, Terni
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Studio prospettico osservazionale su 1148 pz
(22.2% Spagna, 22.1% UK, 18.2 Italia, 13.6%
Francia, 9.1% Belgio, 5.6% Svezia, 5.3% Paesi
Bassi, 4% Austria)
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LINEE GUIDA AIOM 2015
www.aiom.it
Coordinatore: Roila F.
Estensori: Caserta C, Fatigoni S.
Referee AIOM: Fabi A, Chiara S, Locatelli MC & Raffaele M.
Referee AIRO: Maranzano E
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Guideline update for MASCC and
ESMO in the prevention of
chemotherapy- and radiotherapy-
induced nausea and vomiting: results
of the Perugia multinational
Consensus Conference
Roila F., et al. Ann Oncol 2010; 21(Suppl.5):228-39
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www.mascc.org
prevenzione EMESI da CISPLATINO
a basse dosi ripetute
- spesso pazienti giovani (ca testicolo)
- 55-83 % protezione completa gg in acuto con
desa + 5HT3ra
- nausea nei giorni 4-5 e 6-8
- dosi e schedule non standard
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prevenzione EMESI da CISPLATINO
a basse dosi ripetute
NUOVO STATO DELL’ARTE
Per prevenire nausea e vomito acuti indotti da giorni
multipli di cisplatino, è raccomandato un regime a tre
farmaci, comprendente un 5-HT3 antagonista,
desametasone e aprepitant somministrati prima della
chemioterapia.
MASCC: level of scientific confidence: moderate
level of consensus: moderate
ESMO, AIOM: level of evidence II
grade of recommendation: B Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
prevenzione EMESI da CISPLATINO
a basse dosi ripetute
STATO DELL’ARTE
il 5-HT3 antagonista dovrebbe essere somministrato
nei giorni 1-5, ad eccezione del palonosetron che
deve essere somministrato solo nei giorni 1, 3 e 5.
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prevenzione EMESI da CISPLATINO
a basse dosi ripetute
STATO DELL’ARTE
Per prevenire nausea e vomito ritardati indotti da
giorni multipli di cisplatino, è raccomandato il
desametasone
MASCC: level of scientific confidence: moderate
level of consensus: moderate
ESMO, AIOM: level of evidence II
grade of recommendation: B
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days 1-2 day 3 days 4-5 days 6-7 day 8
Aprepitant - 125 mg 80 mg 80 mg -
5HT3 RA sì sì sì - -
Dexamethasone 20 mg - - 4 mg x2 4 mg x2
days 1-2 day 3 days 4-5 days 6-7 day 8
5HT3 RA sì sì sì - -
Dexamethasone 20 mg - - 8 mg x2 4 mg x2
cross-over tra primo e secondo ciclo
endpoint primario: risposte complete
Studio fase III randomizzato con cross-over su 69
pazienti con tumore del testicolo sottoposti a giorni
multipli di cisplatino (5 gg) per almeno 2 cicli
EMESI da CISPLATINO giorni multipli
Albany C et al. J Clin Oncol 2012; 30: 3998
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Aprep Placebo
Risposte complete
Days 1-5 47 % 15 %
Days 6-8 63 % 35 %
Days 1-8 42 % 13 %
Risultati dello studio
Albany C et al. J Clin Oncol 2012; 30: 3998
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day 1 days 2-5 days 6-7 day 8
Aprepitant os 125 mg 80 mg 80 mg -
5HT3 RA os sì sì - -
Dexamethasone os 8 mg 8 mg 8 mg 8 mg
endpoint primario: no emesi nei giorni 1-7 del ciclo 1
Studio fase II open-label, single-arm con aprepitant 7
giorni su 50 pazienti con germ cell tumor sottoposti a 5
gg di cisplatino
EMESI da CISPLATINO giorni multipli
Olver IN et al. Support Care in Cancer 2013; 21: 1561
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- No emesi day 1: 96%
- No emesi days 1-7: 82%
- No nausea day 1: 71%
- No nausea days 1-7: 27%
Risultati dello studio
Olver IN et al. Support Care in Cancer 2013; 21: 1561
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day 1 days 2-5 days 6-8
Aprepitant os 125 mg 80 mg -
Palonosetron iv sì - -
Dexamethasone os 9.9 mg 6.6 mg 6.6 mg
endpoint primario: risposte complete
Studio fase II open-label, single-arm con aprepitant 5 gg
e palonosetron in 30 pz con germ cell tumor sottoposti a
5 gg di cisplatino
EMESI da CISPLATINO giorni multipli
Hamada S,et al. Support Care in Cancer 2014; 22: 2161-66
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- RC days 1-9: 90 % al primo ciclo
- 82.1 % al secondo
- 78.3 % al terzo
- Nausea days 4-6: 50 %
Risultati dello studio
Hamada S,et al. Support Care in Cancer 2014; 22: 2161-66
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days 1-2 day 3 day 4 day 5 days 6-8
Fosaprepitant ev - 150 mg - 150 mg -
5HT3 RA * sì sì sì sì -
Dexamethasone 20 mg - - - 4 mg x2
*palonostron solo nei giorni 1, 3, 5
endpoint primario: risposte complete
Studio fase II con fosaprepitant su 54 pazienti con germ
cell tumor sottoposti a 5 gg di cisplatino
EMESI da CISPLATINO giorni multipli
Adra N et al. Support Care in Cancer 2016
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- Risposte complete days 1-8: 13 %
- Days 1-5: 29.6 %
- Days 6-8: 46.3 %
Risultati dello studio
Adra N et al. Support Care in Cancer 2016
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CISPLATINO giorni multipli
- Altre esperienze con NK1 RA anche nel polmone e
altre neoplasie 1-2
- Granisetron cerotto per giorni multipli di CT (anche
non CDDP) in caso di problemi alla deglutizione3
1Longo F, et al. Int J Clin Pract 2012; 66: 753-57 2 Gao HF, et al. Intern Med J 2013; 43: 73-6 3 Boccia RV, et al. Support Care Cancer 2011; 19: 1609-17
prevenzione EMESI da ALTE DOSI di chemioterapia
- Emesi multifattoriale
- Fino ad ora studi di fase II con 5HT3ra ± desa
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prevenzione EMESI da ALTE DOSI di chemioterapia
NUOVO STATO DELL’ARTE
Per prevenire nausea e vomito indotti da alte dosi di CT
per il trapianto, è raccomandato un regime a tre
farmaci, comprendente un 5-HT3 antagonista,
desametasone e aprepitant somministrati prima della
chemioterapia.
MASCC: level of scientific confidence: high
level of consensus: high
ESMO, AIOM: level of evidence I
grade of recommendation: A
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- Aprepitant os: 125 mg g.1, 80 mg ogni restante giorno di terapia e
per 3 giorni successivi
- Ondansetron os: 8 mg x3/die dal g.1 fino al giorno dopo la terapia
- Dexamethasone iv: 7.5 mg dal g.1 fino al giorno dopo la terapia
- Ondansetron os: 8 mg x3/die dal g.1 fino al giorno dopo la terapia
- Dexamethasone iv: 10 mg dal g.1 fino al giorno dopo la terapia
Studio fase III randomizzato su 179 pazienti sottoposti
regimi di preparazione per trapianto autologo di midollo
EMESI da ALTE DOSI
Stiff PJ,et al. Biol Blood Marrow Transplant 2013; 19: 49-55
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Risultati dello studio
EMESI da ALTE DOSI
Stiff PJ,et al. Biol Blood Marrow Transplant 2013; 19: 49-55
- RC (tutto il periodo) : 82 % vs 66 %
- uguale nausea
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day 1 days 2-3 day 4
Aprepitant os 125 mg 80 mg 80 mg
Granisetron os 2 mg 2 mg 2 mg
Dexamethasone os 4 mg 2 mg -
day 1 days 2-3 day 4
Granisetron os 2 mg 2 mg 2 mg
Dexamethasone os 8 mg 4 mg -
Studio fase III randomizzato su 362 pazienti sottoposti
ad alte dosi di melphalan e trapianto autologo di midollo
EMESI da ALTE DOSI
Schmitt T et al. J Clin Oncol 2014; 32: 3413-20
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AGD GD
Risposte complete
Days 1-5 59 % 42 %
Acuto 97 % 90 %
Ritardato 60 % 46 %
Vomito 22 % 35 %
Nausea 6 % 12 %
Risultati dello studio
EMESI da ALTE DOSI
Schmitt T et al. J Clin Oncol 2014; 32: 3413-20
BREAKTHROUGH EMESIS ed EMESI REFRATTARIA
NUOVO STATO DELL’ARTE (?)
Per il trattamento della breakthrough emesis può
essere utilizzata olanzapina orale 10 mg/die per 3
giorni
MASCC: level of scientific confidence: moderate
level of consensus: moderate
ESMO, AIOM: level of evidence II
grade of recommendation: B
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BREAKTHROUGH EMESIS ed EMESI REFRATTARIA
STATO DELL’ARTE
- attenzione al rischio di sedazione con olanzapina
specie nei pazienti anziani
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BREAKTHROUGH EMESIS
Studio fase III randomizzato su 276 pazienti randomizzati
a ricevere olanzapina 10 mg per os /die per 3 giorni
verso metoclopramide 10 mg x3/die per 3 giorni. I pz
avevano ricevuto cisplatino o AC.
- Dei pz randomizzati, hanno presentato nausea e/o
vomito nelle 72 ore seguenti la CT, 58 e 54 pz
rispettivamente e di questi sono risultati valutabili 56 e
52.
- No ulteriore emesi: 70 % verso 31 % rispettivamente
- No ulteriore nausea: 68 % verso 23 %
- No sedazione, aumento di peso o iperglicemia;
no tossicità G3-4
Navari RM et al. Support Care Cancer 2013; 21: 1655-63
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BREAKTHROUGH EMESIS
Limiti dello studio:
- Via orale spesso non adeguata per la breakthrough
emesis (BTE)
- Metoclopramide non standard
- La BTE può variare a seconda del regime
chemioterapico usato, del tempo di insorgenza dopo la
terapia e del tipo di emesi (solo nausea, solo vomito,
entrambi)
Navari RM et al. Support Care Cancer 2013; 21: 1655-63
Pochi altri studi in forma di abstract
BREAKTHROUGH EMESIS ed EMESI REFRATTARIA
STATO DELL’ARTE
- no linee guida per l’emesi refrattaria
- Esperienze positive ma piccole con la
metopimazina che aumenta l’efficacia di ondansetron
e ondansetron + metilprednisolone 1-2
- Eventuale aggiunta NK1 ra
1Herrstedt J, et al. N Engl J Med 1993; 328: 1076-80 2 Lebeau B, et al. Ann Oncol 1997; 8: 887-92
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Prevenzione dell’ EMESI ANTICIPATORIA
STATO DELL’ARTE
-incidenza 8,3 – 13,8 %
- Il migliore approccio per prevenire l’emesi anticipatoria
è il migliore controllo possibile della nausea e del
vomito acuti
MASCC: level of scientific confidence: high
level of consensus: high
ESMO, AIOM: level of evidence III
grade of recommendation: A
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Prevenzione dell’ EMESI ANTICIPATORIA
STATO DELL’ARTE
Terapie comportamentali (in particolare training di
rilassamento muscolare), desensibilizzazione e ipnosi
possono essere utilizzate per trattare l’emesi
anticipatoria.
MASCC: level of scientific confidence: moderate
level of consensus: moderate
ESMO, AIOM: level of evidence II
grade of recommendation: B
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Prevenzione dell’ EMESI ANTICIPATORIA
STATO DELL’ARTE
Le benzodiazepine possono ridurre l’insorgenza
dell’emesi anticipatoria.
MASCC: level of scientific confidence: moderate
level of consensus: moderate
ESMO, AIOM: level of evidence II
grade of recommendation: A Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento dell’emesi nella MALATTIA AVANZATA
(nuovo) STATO DELL’ARTE
FARMACI DI SCELTA
metoclopramide
MASCC: level of scientific confidence: high
level of consensus: moderate
ESMO, AIOM: level of evidence III
grade of recommendation: C
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Trattamento dell’emesi nella MALATTIA AVANZATA
STATO DELL’ARTE
FARMACI DI SCELTA
In alternativa si possono usare aloperidolo,
levomepromazina o olanzapina.
MASCC: level of scientific confidence: high
level of consensus: low
ESMO, AIOM: level of evidence V
grade of recommendation: D Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento dell’emesi nella MALATTIA AVANZATA
STATO DELL’ARTE
FARMACI DI SCELTA
L’uso della ciclizina o di un 5-HT3 antagonista è poco
definito e può essere indicato nei casi in cui un anti-
dopaminergico è controindicato o inefficace.
MASCC: level of scientific confidence: low
level of consensus: low
ESMO, AIOM: level of evidence V
grade of recommendation: D
L’evidenza per una combinazione di farmaci è minima
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Trattamento dell’emesi nella MALATTIA AVANZATA
OCCLUSIONE INTESTINALE
(nuovo) STATO DELL’ARTE
Il farmaco raccomandato è l’OCTREOTIDE insieme a
farmaci antiemetici convenzionali (la commissione
raccomanda l’aloperidolo).
MASCC: level of scientific confidence: high
level of consensus: high
ESMO, AIOM: level of evidence II
grade of recommendation: A
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OCTREOTIDE –occlusione intestinale
- molti reports
- alcuni studi randomizzati
- pochi studi controllati
- dati tutti positivi
- unico farmaco autorizzato in Italia per questa
indicazione
Trattamento dell’emesi nella MALATTIA AVANZATA
OCCLUSIONE INTESTINALE
STATO DELL’ARTE
Se questo è insufficiente, in aggiunta o alternativa si
possono usare anti-secretori anticolinergici (come
brutilbromuro di scopolamina, glicopirronio bromurio)
e/o steroidi.
MASCC: level of scientific confidence: high (moderate for steroids)
level of consensus: moderate (low for steroids)
ESMO, AIOM: level of evidence IV
grade of recommendation: D
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Trattamento dell’emesi nella MALATTIA AVANZATA
OCCLUSIONE INTESTINALE
STATO DELL’ARTE
L’uso della ciclizina e dei 5-HT3 antagonisti in questo
setting è poco definito (attenzione alle interazioni). La
metoclopramide andrebbe usata con cautela nella sub-
occlusione e non dovrebbe essere usata
nell’occlusione.
MASCC: level of scientific confidence: low
level of consensus: low
ESMO, AIOM: level of evidence V
grade of recommendation: D Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Trattamento dell’emesi nella MALATTIA AVANZATA
EMESI DA OPPIACEI
STATO DELL’ARTE
Diversi antiemetici possono essere utili, anche se non
può essere formulata una specifica raccomandazione.
La rotazione degli oppiacei può essere un valido
approccio. Non ci sono data a supporto di una
profilassi.
MASCC: level of scientific confidence: high
level of consensus: low
ESMO, AIOM: level of evidence V
grade of recommendation: D Sonia Fatigoni - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
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OLANZAPINA – MALATTIA AVANZATA
Esperienze positive ma piccole
- case reports nella nausea e vomito intrattabili 1-2
- studio su 15 pz nell’emesi da oppiacei (2,5-5-10 mg di
olanzapina) 3
- studio retrospettivo sull’occlusione intestinale
incompleta 4
1Jackson WC et al. J Palliative Med 2003; 6: 251-55 2 Srivastava M, et al. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 578-82 3 Passik SD et al. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 526-32 4 Kaneishi K, et al. J Pain Symptom Manage 2012; 44: 604-7
Prevenzione dell’ EMESI in età PEDIATRICA
NUOVO STATO DELL’ARTE
Aggiornamento delle LG in base a studi e review recenti
- Sito MASCC
- LG POGO (Pediatric Oncology Group of Ontario) e
altre associazioni
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Prevenzione dell’ EMESI nell’ANZIANO
STATO DELL’ARTE (?)
- il 50% delle neoplasie si ha nel 12% della popolazione
( sopra 65 anni)
- le complicanze dell’emesi nell’anziano
- attenzione alle interazioni farmacologiche (aprepitant
che aumenta le concentrazioni plasmatiche di steroidi,
benzodiazepine e warfarin)
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