PROGRAMAS DE EXTENSIÓN TRIO
Programa Upward Bound y Ciencia Matemática Upward Bound de la UCSD
El Upward Bound y Ciencia Matemática Upward Bound es un programa preparatorio para estudiantes secundarios
con antecedentes educativos y económicos desfavorables. Está financiado 100% por el estado a través del
Departamento de Educación de los Estados Unidos y todos los servicios son GRATUITOS.
Toda la información proporcionada será utilizada para determinar si califica y se mantendrá en forma absolutamente
confidencial. Si califica para el programa, recibirá servicios pre-universitarios incluyendo aunque sin limitarse a:
Asesoramiento
académico Excursiones a la institución los
días sábado Visitas al laboratorio de ciencias, de
medicina y de ingeniería Ajuste de objetivo/valor Programa de verano en UCSD Talleres de desarrollo académico
Asesoramiento
universitario Solicitud de ayuda financiera Búsqueda de becas y talleres
Tutoría semanal Preparación ACT/SAT Participación activa en la oportunidad de
ciencias Planificación de la
carrera Solicitud a universidades
Visitas a la universidad Planificación de la universidad
CALIFICACIÓN:
Debe ser ciudadano estadounidense con residencia
permanente
Para el Programa UBMS, debe demostrar el deseo de
estudiar ciencias, matemáticas, ingeniería o tecnología
Demostrar el deseo de asistir a la universidad después de la
escuela secundaria
Debe ser estudiante en una de nuestras instituciones objetivo
SOLICITUD DE UB/UBMS:
Esta solicitud debe estar completa para ser considerada. Por favor, tómese el tiempo necesario para completar la solicitud
antes de enviarla a su Coordinador de Programas. Es importante saber que los solicitantes que devuelven la solicitud
completa tendrán prioridad para las entrevistas personales. Si tiene alguna pregunta, por favor entre en contacto con el
Coordinador de Programas.
Información de admisión del estudiante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acuerdo de participación del estudiante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verificación de ingresos de los padres/tutores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COPIA de la información de impuestos (1040EZ, 1040, 1040A, páginas 1 y 2) - O -
Declaración de verificación de ingresos (SÓLO si NO PRESENTÓ declaración de impuestos)
Formulario(s) de autorización de liberación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración del estudiante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adjunte una COPIA de la transcripción del estudiante (ambos lados)/Informe de progreso o
calificaciones recientes
PÁGINA 1
PÁGINA 2
PÁGINA 3
PÁGINA 4
PÁGINA 5
Coordinador de Programas: Sasha Verastegui
Upward Bound Clásico #1 Chula Vista HS, Mar Vista HS, Southwest HS y Sweetwater HS
e-mail: [email protected] celular: 858-242-7839
Coordinador de Programas: Ulises Alarcon Upward Bound Clásico #2
San Diego HS, Lincoln HS
e-mail: [email protected] celular: 858-245-9579
Coordinador de Programas: Marcus Thompson Ciencia Matemática Upward Bound #1
Clairemont HS, Mission Bay HS, Hoover HS
e-mail: [email protected] celular: 858-242-7941
Coordinador de Programas: Arthur Tovar
Ciencia Matemática Upward Bound #2
Mount Miguel HS, Monte Vista HS
e-mail: [email protected] celular: 858-242-7840
Programa Upward Bound \ Ciencia Matemática Upward Bound
Universidad of California, San Diego – La Jolla, CA 92093-0341 – 858.534.2230 – FAX 858.822.4132
http://trio.ucsd.edu
UPWARD BOUND / CIENCIA MATEMÁTICA UPWARD BOUND
(Página 1)
INFORMACIÓN DE ADMISIÓN DEL ESTUDIANTE
La solicitud debe ser completada solamente con tinta negra o azul. Fecha de hoy: / /
Nombre: Apellido Nombre Segundo nombre
Escuela secundaria actual: (CIRCULE UNA) CVHS / MVHS / SOH / SUHI / LHS / SDHS / CHS / HHS / MBHS / MMHS / MOVHS
Nivel actual de grado: (CIRCULE UNO) 9 10 11 12 ID de estudiante #:
Dirección de residencia: Número y nombre de la calle Apto. nro. Ciudad Estado Zip
Email del estudiante:
Teléfono de casa: ( )____________________ Teléfono celular del estudiante: ( )
Seguridad social #: - - Género: Masculino Femenino
BASE ÉTNICA DEL ESTUDIANTE
1) ¿Se identifica como hispano/latino/mexicano? Sí No – En caso NEGATIVO, Complete #2
2) Indio Americano Nativo de Alaska Africano/Afro Americano Africano/Afro Americano
3) Caucásico/Blanco Nativo de Islas del Pacífico Otro (especificar) :_________________________________
RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE/CIUDADANÍA
¿Es ciudadano de EE.UU.?: Sí No – En caso NEGATIVO, anexe una COPIA de la documentación como residente
permanente/extranjero, tarjeta “Verde” (AMBOS LADOS)
Número de tarjeta de residencia permanente/extranjero (si no es ciudadano de EE.UU.):
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Emergencia Contacto Nombre:
Celular #: ( ) Teléfono de casa: ( )
Relación con el estudiante: Teléfono de trabajo: ( )
INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO
Tiene seguro médico? Sí No Nombre del seguro de salud:
Póliza o ID médica #: Teléfono de trabajo: ( )
INFORMACIÓN DE PADRES/TUTORES
Estado civil de los padres: Soltero(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
Circule uno: Padre/padrastro/tutor
Nombre:
Ocupación:
Trabajo Teléfono #:
Celular Teléfono #:
E-Mail del padre(madre):
Nivel más alto alcanzado por el padre(madre)/tutor (seleccione una opción):
Elemental (K-8) Secundario (9-12) Grado asociado Licenciatura o más alto
¿El padre/tutor completó una universidad/colegio
(licenciatura) de cuatro años en los EE.UU.? Sí No
Idioma que se habla en casa
Circule uno: Madre/madrastra/tutora
Nombre:
Ocupación:
Trabajo Teléfono #:
Celular Teléfono #:
E-Mail del padre(madre):
Nivel más alto alcanzado por el padre(madre)/tutor (seleccione una opción):
Elemental (K-8) Secundario (9-12) Grado asociado Licenciatura o más alto
¿El padre/tutor completó una universidad/colegio
(licenciatura) de cuatro años en los EE.UU.? Sí No
Idioma que se habla en casa
Fecha de nacimiento: / /
UPWARD BOUND / CIENCIA MATEMÁTICA UPWARD BOUND
(Página 2)
OTRAS INFORMACIONES SOBRE EL ESTUDIANTE
¿Participa en otro programa como GEAR UP, Upward Bound o Búsqueda de talento educativo? Sí No
¿Toma o tomó clases de inglés como segundo idioma (ESL/LES/ELL/ELD)? Sí No
¿Está actualmente sin hogar? Sí No ¿Es usted un joven adoptado o en guardia judicial? Sí No
¿Tiene alguna discapacidad? Sí No ¿Actualmente está involucrado en el sistema de justicia juvenil? Sí No
PLANES POST SECUNDARIOS DEL ESTUDIANTE
¿Cuáles son sus planes después de la graduación de la escuela secundaria? (marque SÓLO una opción abajo)
Universidad 4 años Colegio Comunitario Profesional/Comercial Militar/Trabajo Solamente Indeciso
¿Qué desea estudiar después de la secundaria? (especialidad universitaria), o ¿Cuál es su objetivo de carrera?__________________
PREGUNTAS OBLIGATORIAS
La información reunida a continuación no afecta su elegibilidad. Estas son preguntas obligatorias. Los Programas TRIO deben reunir
las respuestas por cada estudiante que solicita el Programa de Ciencias Matemáticas Bound Upward Bound / Upward Bound.
¿Está actualmente inscrito o realizó alguna vez los siguientes cursos? Curso de AP Curso de IB Ninguno
¿Ya completó (con D o mejor) dos años de matemáticas más allá de Algebra 1? Sí No
¿Tiene un GPA acumulativo de 2,5 o más alto (para el año en curso)? Sí No
¿Ya completó Álgebra 1 (con C o mejor)? Sí No
¿Actualmente está matriculado(a) en un programa de inscripción doble que le permitirá obtener un diploma de escuela secundaria
y un título universitario? Sí No
EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DEL ESTUDIANTE
Por favor marque TODO lo que se aplica en su caso en relación a las necesidades de escuela secundaria/universidad.
Deseo recursos de tutoría para mejorar las calificaciones de mis clases. Deseo asesoramiento sobre la gestión del tiempo, las estrategias para dar los exámenes y habilidades de estudio. Necesito orientación sobre los cursos requeridos para admisiones en la universidad. Necesito ayuda para elegir una universidad y opciones de carrera que sean las mejores opciones para mí. Necesito ayuda para completar los formularios de solicitud de admisión a la universidad (UC, CSU privada y CC) y ayuda financiera (FAFSA). Necesito información sobre SAT / ACT (exámenes de ingreso a la universidad). Necesito asesoramiento sobre ayuda financiera (por ej. becas, subsidios, FAFSA) y otros recursos para pagar la universidad. Mis padres y yo necesitamos más información sobre ayuda financiera. Deseo instrucción financiera: cómo usar tarjetas de crédito, cómo abrir una cuenta corriente, cómo administrar los gastos de la universidad, etc. Estoy interesado en una especialización en matemáticas o ciencias. Deseo información sobre los grados universitarios de matemáticas y ciencias. Deseo participar en el Programa TRiO para ayudarme con:
ACUERDO DE PARTICIPACIÓN DEL ESTUDIANTE
El Programa de Ciencia Matemática Bound/Upward Bound requiere que participe en todas las actividades, a menos que tenga una
ausencia justificada. Este programa está pensado para proporcionarle el apoyo académico necesario para el éxito en la escuela
secundaria y para inscribirse y graduarse en la universidad. Por lo tanto, esperamos que los estudiantes sean completamente activos y
participen en el Programa de Ciencia Matemática Bound/Upward Bound de la UCSD en cada año de la escuela secundaria. Tenga en
cuenta que esto significa que el estudiante está de acuerdo en comprometerse y participar en el Programa de Ciencia Matemática
Upward Bound/Upward Bound de la UCSD hasta la graduación de la escuela secundaria. Para reconocer este compromiso, por favor,
compruebe todas las actividades y firme abajo, indicando que podrá asistir regularmente (75% del tiempo o más). Nota: todas las
actividades son GRATUITAS para todos los participantes.
Asesoramiento universitario en la escuela (semanal)
Sesiones de tutoría después de horario en la escuela (dos veces a la semana) Sesiones de sábado, transporte proporcionado (mensual)
Programa residencial de verano (una vez al año, durante el verano)
NOMBRE DEL ESTUDIANTE/PARTICIPANTE FIRMA DEL ESTUDIANTE/PARTICIPANTE FECHA
NOMBRE DEL PADRE(MADRE)/TUTOR FIRMA DEL PADRE(MADRE)/TUTOR FECHA
UPWARD BOUND / CIENCIA MATEMÁTICA UPWARD BOUND
(Página 4)
FORMULARIO LIBERACIÓN DE AUTORIZACIÓN
La solicitud debe ser completada solamente en tinta negra o azul. Fecha de hoy: / /
Nombre: Apellido Nombre Segundo nombre
Escuela secundaria:
Nivel de grado: 9 10 11 12 ID de estudiante #:
Las personas o los firmantes a continuación dan su consentimiento para que sus hijos/hijas/pupilos sean llamados de vez en cuando fuera de
la clase para recibir asesoramiento académico y universitario, solicitud y matrícula en la universidad y presentación de FAFSA.
FORMULARIO DE LIBERACIÓN MÉDICA
En el caso de enfermedad o accidente, la persona o personas que firman abajo autorizan a los Programas de Extensión TRIO de UCSD, a
tomar todas las medidas necesarias para proporcionar primeros auxilios y tratamiento médico para el hijo(a). Esto incluye la autorización
para hospitales y centros médicos fuera del campus de la UCSD para poder administrar la atención médica necesaria. Yo/nosotros
autorizamos la divulgación de la información médica y de tratamiento al personal de los Programas de Extensión TRIO de la UCSD.
Yo/nosotros también aceptamos usar la cobertura de seguro de mi hijo/hija, incluyendo Medi-Cal antes de usar la cobertura médica de la
UCSD para pagar las facturas médicas que puedan derivarse de dicha atención. Yo/nosotros entendemos que el saldo no cubierto por el
seguro será de mi/nuestra responsabilidad. Yo/nosotros estamos de acuerdo en liberar a la UCSD de todas las reclamaciones legales y de
cualquier responsabilidad excepto aquellas reclamaciones y derechos que surjan de negligencia grave o mala conducta intencional por parte
del personal de los Programas de Extensión TRiO de la UCSD.
Yo/nosotros hemos leído la información anterior y estamos de acuerdo en permitir a (nombre en letra de imprenta del solicitante) a participar
en el Programa de Ciencia Matemática Upward Bound/Upward Bound de la UCSD, así como en todas las excursiones que tengan lugar a
partir de esta fecha, en base a las condiciones indicadas más arriba.
FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE MEDIOS
La persona o personas que firman a continuación autorizan al representante de los Programas de Extensión TRiO de la Universidad de
San Diego, California, (Ciencia Matemática Upward Bound/Upward Bound) y/o medios de prensa a fotografiar, filmar, grabar, duplicar
y transferir a cualquier agente presente o futuro. UCSD TRiO y los medios de prensa pueden usar las fotografías, registros de video y
audio según sea apropiado para promover los Programas de Extensión TRiO de la UCSD (Ciencia Matemática Upward Bound/Upward
Bound), los objetivos relacionados y las actividades. No se pagará ninguna compensación por este uso.
DECLARACIÓN DE LIBERACIÓN DE REGISTROS ACADÉMICOS
La persona o las personas que firman abajo dan su consentimiento para tener acceso a la información académica de la
hija/hijo/pupilo, tales como sus transcripciones, resultados de pruebas, informes de progreso, informes de asistencia, verificación
de graduación de la escuela secundaria y/o cualquier documentación necesaria para asegurar su inscripción y su elegibilidad
continuada en los Programas de Extensión TRIO de la Universidad de California, San Diego (Programa de Ciencia Matemática
Upward Bound / Upward Bound), durante el período de escuela intermedia/secundaria y después de la graduación.
POR FAVOR, LEA Y FIRME A CONTINUACIÓN Y ENVÍE LA SOLICITUD PARA SU REVISIÓN
Certifico que la información en este paquete de solicitud es verdadera, completa y exacta según mi mejor saber y
entender. Entiendo que una declaración falsa o engañosa hará que el solicitante no sea elegible para los Programas
de Extensión TRiO de la UCSD – Ciencia Matemática Upward Bound/Upward Bound de la UCSD.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE/PARTICIPANTE FIRMA DEL ESTUDIANTE/PARTICIPANTE FECHA
NOMBRE DEL PADRE(MADRE)/TUTOR FIRMA DEL PADRE(MADRE)/TUTOR FECHA
U P W A R D B O U N D / U P W A R D B O U N D M A T H S C I E N C E
PARENT/GUARDIAN INCOME STATEMENT
Q1. Did you file a Federal Income Tax Form for 2019 or 2020? Yes No – (If NO, go to Q2)
* The Taxable Income can be found: (2019 1040-Line 11b) OR (2020 1040-Line 15)
1B. Total number of Exemptions Claimed in your taxes****The Exemptions Claimed can be found on Page 1 of Tax Form (for both years)(Total number of people; please include yourself, your spouse and all of your dependents)
Taxable Income is an important eligibility criteria and will be verified at a later time.
Q2. DO NOT COMPLETE THIS SECTION IF YOU FILED a 1040 IRS RETURN - instead complete Q1 above.If you did not file any Income Taxes, please indicate how many people lived in your home (2A),
and in the boxes below declare any income sources you earned (2B),
and Total Annual Income (2C), to the best of your ability.
2A. How many people (including yourself) reside in your household?___________ 2B. Please write ALL Yearly Income & Sources below:
2C. PLEASE LIST YOUR TOTAL ANNUAL INCOME FOR 2019 or 2020 :
Sources Yearly Amount Sources Yearly Amount
Welfare $ Unemployment/Compensation $
Social Security/Retirement $ Disability (SSI/SSA) $
I hereby certify that the information provided in this Parent Income Statement is true and correct.I understand that I am providing this information to verify eligibility status of my daughter / son / ward for the UC San Diego TRIO Upward Bound or Upward Bound Math Science Program.I understand that all information will be kept strictly confidential in accordance with federal law.
Other (Specify Source):______________________________________________________ $
PARENT / GUARDIAN’S PRINTED NAME PARENT / GUARDIAN’S SIGNATURE Date
Last Name First Name Middle Initial
Last Name First Name Middle Initial
Student Name (as appears on Social Security Card):
Last Name First Name Middle Initial
Please Answer Question 1 (Q1) OR Question 2 (Q2) NOT BOTH
If YES, Indicate YEAR _____________________ (and only complete Question 1)1A. If YES, please write the amount of your Taxable Income* $ .00
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE
Parent 2 / Guardian 2 - Full Name
Parent 1 / Guardian 1 - Full Name