Landskursus Nyborg 2018
Prostata cancer
udredning og behandling
Lars Lund Professor, Overlæge, Dr.med.,FCS(HK)
Urologisk afd.L, Odense Universitets Hospital
Institute of Clinical Research;SDU
E-mail: [email protected]
Prostataadenokarcinom
• I USA og Sverige den hyppigste cancer
• I DK ca. 4500 nye tilfælde pr. år
• 75% er mellem 60 og 80 år
• Prævalensen ved obduktion er mellem 33 og 50% hos
mænd ældre end 80 år
• Ca. 1/10 er familiære
• Latent (tilfældigt fund, udgør 70-90% af
cancertilfældene)
• Manifest med kliniske symptomer
Landskursus Nyborg 2018
Benign prostatahyperplasi
Landskursus Nyborg 2018
Gleasongradering af prostatakarcinom
Prostataadenokarcinom -
spredning • Direkte:
– perineural
– gennem kapsel
– i vesicula seminalis
• Lymfogen:
– til lymfeknuder i fossa obturatorius
– paraaortiske lymfeknuder
• Hæmatogen
Landskursus Nyborg 2018
Lokal spredning af
prostatacancer
Landskursus Nyborg 2018
Prostatacancer metastaseudvikling
Knoglemetastaser:
•80-90%
•Columna og bækken
Prognose for behandlede patienter afhænger af
• Stadie (TNM)
• Præ-terapi PSA niveau
• Gleason score
Landskursus Nyborg 2018
Prognose med forbehold
• Lokal sygdom
– 99% 5 års, 65-90% 10 års relativ overlevelse
• Lokal advanceret sygdom – T3
– 70-80% 5 års rel. overl.
• Metastaserende sygdom
– 30% 5 års rel. overl.
Landskursus Nyborg 2018
Albertsen et al. :
JAMA, 1998, vol. 280, page 978
Klinisk undersøgelse og
kirurgisk behandling
Landskursus Nyborg 2018
Prostatakræft 2012
PSA
Prostate cancer continuum
Time (years)
High-grade PIN
Metastatic
disease
Hormone
insensitive
D1.5 D2 D2.5 D3 TxN0M0 T3-4
Locally
advanced
Localised
prostate
cancer
PIN, prostatic intraepithelial neoplasia
Primær urologiske udredning
• Udredningsårsag
• Primær PSA
• Rektaleksploration: T-
stadium, side
• TRUS: T-stadium, side
• Histologi: • Adenokarcinom, Gleason score
• Lokalisation, antal, millimeter
positive biopsier
• Ekstraprostatisk vækst
Risikogruppe
• Lav
• Mellem
• Høj
Landskursus Nyborg 2018
Risiko faktorer
• Arvelig
• Race
• Miljø
• Sexual
• Kost
Landskursus Nyborg 2018
PAKKEFORLØB - C. PROST.
PRÆ-HOSP.:
• Anamnese: • Sympt.
• Co-morbiditet
• Medicin (antikoag., Plavix, Magnyl)
• Tolkebistand
• Allergi
• Obj. Us.: • Expl. rect.
• Suppl. Us.: • Blod- og urinprøver (ved UVI gentages PSA efter 1 – 2 mdr.)
Landskursus Nyborg 2018
PAKKEFORLØB - C. PROST.
PRÆ-HOSP.: (fortsat)
• Fax/Edifact henvisning med ovenstående oplysninger +
tlf.nr. på pt. til • Urologisk afd. Tlf xxxxxxxx
• Information til pt.: » Us for c. prost, TRUS m. biopsi
» Tid til us i amb.
Landskursus Nyborg 2018
PAKKEFORLØB - C. PROST.
HOSP.:
• Urologisk afd.: • Kvitterer for modtagelse af fax/edifact
• Journaloptagelse, TRUS m. biopsi(12 stk.): ≤ 5 hverdage
• Svar på biopsier: ≤ 4 dage
• Suppl us.: PET skanning (knoglescintigrafi), CT, UL, MR: ≤ 6
hverdage
• Behandlingsbeslutning: ≤ 15 hverdage
– Intenderet kurativ behandling
– Endokrin ell. anden pall. beh.
– Aktiv overvågning (monitorering): > 60 år, lav-risiko
Landskursus Nyborg 2018
Symptomer
Symptomer
– Lokaliseret:
• Oftest symptomløs, Hæmaturi, hæmospermi, ejakulat ↓
• LUTS udredning (ikke causal)
– Cancerne er lokaliseret i perifer zonen (75%)
– Lokal avanceret:
• Oftest symptomløs
• Smerter, hydronefrose, uræmi, lymfødem af UE.
– Metastaseret:
• Smerter, patologiske frakturer, medullær kompression
• Anæmi, vægttab, madlede, træthed
• Uræmi, lymfødem,
Landskursus Nyborg 2018
TRUS-P
Landskursus Nyborg 2018
Landskursus Nyborg 2018
Risiko ved prostata biopsi
• Blødning, prostatitis, sepsis, akut
retention
• Mortalitet: < 0.2 % < 61 år
2.5 % ved ældre en 70 år
• Faktorer som influerer på mortalitet:
alder og co- morbiditet
Landskursus Nyborg 2018
Prostate Imaging Reporting and Data System
PI-RADS - 5 point scale
Landskursus Nyborg 2018
PAKKEFORLØB - C. PROST.
HOSP. (fortsat)
• Intenderet kurativ behandling: • Radikal prostatektomi: ≤ 15 hverdage efter behandlingsbeslutning
Endeligt mik.-svar skal foreligge ved kateterseponering
• Ekstern strålebeh.:
– Lav-risiko: ≤ 15 hverdage
– Middel- og høj-risiko:
» Staging: ≤ 5 hverdage
» Histologi: ≤ 5 hverdage
» Guldmarkører: ≤ 5 hverdage
» Endokrin beh.: ≤ 65 hverdage
80 hverdage efter histologisvar
• Brachy- og kryoterapi: ≤ 15 hverdage efter behandlingsbeslutning
Landskursus Nyborg 2018
Prostata skole • Der er prostataskole hver mandag og
fredag fra 13-14.30. Der er plads til 4
mænd pr. gang. De kan hver tage en
pårørende med.
• Vi gennemgår forløbet "Fjernelse af
prostata“.
Treatment for prostate cancer
High-grade PIN
Metastatic
disease
Hormone
insensitive
Radical prostatectomy
Radiotherapy
Active surveillance
Radiotherapy
Hormonal therapy
‘Watchful waiting’
Hormonal therapy
D1.5 D2 D2.5 D3 TxN0M0 T3-4
Locally
advanced
Localised
prostate
cancer
Treatment options:
Chemotherapy
Time (years)
PIN, prostatic intraepithelial neoplasia
Radical prostatectomy
Perineal
Retropubic:
antegrade
retrograde
Seminal
vesicle
Prostate
Landskursus Nyborg 2018
Behandling af lokaliseret
prostatakræft
• Robot Assisteret Radikal prostatectomi
Nervebevarelse:
T1c, GS < 7 and PSA < 10 ng/mL
I få biopsier – få lokalisioner
Operation
• Bivirkninger:
– Inkontinens 5-10% (4-69%)
– Impotens 60-70%
– Lymfeødem 5% (30%)
– Recidiv 0-40%
• Komplikationer
– Blødning, infektion, re-operation, stomi <1%
– Død <1%
Kurerende behandling
Onkologisk behandling
Landskursus Nyborg 2018
Symptomer
• De første år – ingen symptomer
• B-symptomer: Træthed, nattesved, vægttab, feber
• Lokale gener – vandladningsbesvær, afføringsbesvær,
smerter, tyngdefornemmelse.
• Smerter – spredning til knogler vil i de fleste tilfælde
være forbundet med moderate til svære smerter
Landskursus Nyborg 2018
Behandling ved spredt sygdom
• Endokrin
– Fjernelse af det mandlige kønshormon.
– Kirurgisk-/medicinsk kastration
• Livsforlængende og
lindrende behandling
– Kemoterapi
– Super kastration
– Bestråling
– Radium 223
– Binyrebark hormon
– Smerte stillende
– Palliation og Hospice Landskursus Nyborg 2018
Denosum
ab
Bis
fosfo
nat
Prostatacancer behandling
Lokaliseret til prostata
Metastatisk kastrations-sensitiv
Metastatisk kastrations-resistent
Lokal behandling
Hormon behandling
”Kemoterapi”
Aktiv overvågning Prostatektomi Strålebehandling
GnRH - agonist Anti-androgen anden hormonbeh
Abiraterone Taxotere Cabazitaxel Enzalutamid Alfaradin
helbredelse livsforlængelse
Landskursus Nyborg 2018
Strålebehandling
• Alle får 78Gy / 39 fraktioner
• 5 strålebehandlinger/uge
• Neoadjuverende endokrin behandling – 3 mdr. – Høj risiko
– Evt. ved intermediær risiko
• Stråletarget afhænger af risikogruppe – Lav : prostata
– Intermediær: prostata + 1 cm af vesc. sem.
– Høj: prostata + 2 cm af vesc. sem.
Landskursus Nyborg 2018
Strålebehandling
• Alle får 78Gy / 39 fraktioner
• 5 strålebehandlinger/uge
• Neoadjuverende og adjuverende endokrin behandling (LHRH agonist)
– Høj risiko - 36 mdr
– Intermediær risiko – evt. 6 mdr
Landskursus Nyborg 2018
Bivirkninger ved lokalbehandling
• Vandladning
• Impotens
• Rektum
• Activ overvågning (ca.
50% får ingen
bivirkninger)
• Prostatektomi
– Inkontinens, impotens
• Strålebehandling
– Dysuri, proktitis,
impotens
Landskursus Nyborg 2018
Symptomer - Palliation
• Fokale symptomer:
– Knoglesmerter
– Medullært tværsnitssyndrom
– Patologisk fraktur
– LUTS
– Uræmi, hydronefrose
Landskursus Nyborg 2018
Symptomer - Palliation
• Systemiske/generelle symptomer
– Træthed
• Anæmi
• Fatique
• Hyperkalkæmi
– Appetitløshed
– Kvalme
– Vægttab
Landskursus Nyborg 2018
Medullært tværsnitssyndrom
Akut tilstand
Neurologiske udfald
Kan være debut-symptom på PC
Behandling
• Kastration
• Steroid-behandling
• Operation
• Strålebehandling
Prognose afhænger af
• Tid til behandling (symptomer > 24 timer sjældent reversible)
• Tidligere sygdomsforløb
Landskursus Nyborg 2018
Hormonaksen ved
prostatacancer
Hypotalamus
Hypofyse
Prostata
Testes
LH-RH
LH Testosteron
Landskursus Nyborg 2018
Bivirkninger
Operation
• Kontinens
• Potens
• Lymfeødem
Strålebehandling
• ADT
• Stråleskadet tarm og blære
• Potens
Bivirkninger LHRH agonister
- medicinsk kastraktion
• libido og potens
• svedture og hedestigninger
• ca. 50% får vægtøgning
• flare
• osteoporose, frakturrisiko
• psykiske
• Kardielle, metabolisk syndrom
Landskursus Nyborg 2018
ADT
• Svedeture
• Diabetes, blodpropper, knogleskørhed, depression, fedme mv
• Overvej at tilbyde moderat til intensiv, superviseret træning til
patienter, der påbegynder kastrationsbaseret behandling
• Overvej at tilbyde moderat til intensiv, superviseret træning til
patienter, der er i kastrationsbaseret behandling og har været i
denne behandling i seks måneder.
Kemoterapi
Indikation
• Metastatisk PC
• Kastrationsresistent PC
• Patienter i god almen tilstand
Behandling
• Docetaxel + prednisolon
• 10 behandlingsserier
• Hver 3. uge (ambulant)
• PSA respons
Bivirkninger
• Træthed
• Utilpashed
• Hæmatologiske
• Neurologiske
• Gastrointestinale
Landskursus Nyborg 2018
Kemoterapi resultater
• PSA falder 50 %
• Færre smerter 35 %
• Bedre livskvalitet 22 %
• Overlevelses gevinst 3-4 mdr.
Landskursus Nyborg 2018
FC prostata
Motion
Data på vej
PRO
Patient raporterede
oplysninger
Spørgeskemaer
Med chat funktion
Konklusion
Biomarkører ved prostata cancer
• Biomarkører er essentielle for den moderne lægevidenskab
• Biomarkører spiller en betydelig rolle i forbindelse med
diagnosticering, prognosticering samt i forbindelse med at forudsige
klinisk adfærd
• Kan hjælpe med at identificere, hvilke patienter der mest sandsynligt
har positiv MRI PI-RADS 4 eller 5 og derved reducere bekostninger
og belastninger i forbindelse hermed
• Ikke angribende
• Kan gentages over tid
• Burde gøres lettere tilgængelige og til en overkommelig pris
Landskursus Nyborg 2018
Prostata biomarkører
• Den største udfordring er at:
- Bevare fordelen af en tidlig diagnose og effektiv behandling af
dødelig prostatakræft
• Mens samtidig at:
- Reducere antallet af unødvendige biopsier
- Minimere diagnosen af ikke dødelig kræft, som:
- Er bekostelig og resulterer i næsten 50 % udskudte behandlinger
- Skaber angst
- Ikke har bevist at skabe værdi på længere sigt
- Reducere de samlede bekostninger i forbindelse med
diagnosticering og behandling af prostatakræft
Landskursus Nyborg 2018
Palliation
• Smerter fra knoglemetastaser
• Kompression af spinalkanal
• Lokal komplikationer
• Lymfødem
• Anæmi
• Den sidste tid
Landskursus Nyborg 2018
Smerter fra knoglemetastser
• 80% får knoglemetastaser
• Lokal Strålebehandling
– Amb / under indlæggelse
• Radionuklider
– Strontium-89 og samarium-153c
– Ra223
• Analgetica
– Paracetamol, nsaid, morfica, CNS-modilation
• Knoglestabiliserende
– Denosumab
Landskursus Nyborg 2018
Lokal komplikationer
• Ureter kompression
– JJ-stent, nefrostomi
• LUTS
– Tur-p
• Hæmaturi
• Involvering af rectum og plexus sakralis
– Stomi, strålebehandling
Landskursus Nyborg 2018
Lymfødem
• Penilt og skrotalt lymfødem
• Underekstremiteterne
• Behandling – Af canceren,
– Bestråling mod forstørrede lymfeknuder kan forsøges
– Hudpleje
– Manuel lymfedrænage
– Bandagering
– ESWT
– Diuretika er oftest virkningsløst ved lymfødem
Landskursus Nyborg 2018
Anæmi
• Udbredt i sidste leveår
• Sikre sufficient jern
• Op-transfundering
• Erythropoietin (epo)
– giver øget morbiditet og mortalitet
Landskursus Nyborg 2018
Den sidste tid
• Fokus på livskvalitet og symptomkontrol
• Terminaltilskud + åben indlæggelse
• Smerteklinik eller palliativ afdeling/team
• Prednisolon 25-50 mg dgl
• Hospice
Landskursus Nyborg 2018
Kilder til mere info
• DUCG.dk
– DaProCa – Dansk Prostata Cancer Gruppe
– Danske retningslinjer
• Uroweb.org
– EAU (Europædisk Urologisk Organisation)
– AUA (amerikanske Urologisk Organisation)
”Take home message”
• Dødelighed: klar bedring
• Diagnose: MR, urin, blod
• MR i aktiv overvågning
• Behandling - mere aggressiv til mest syge,
• SPCG15 (T3)
• G-rampp (få metastaser)
• Latitude + Stampede (mange metastaserer)
• Prosper + spartan
• PET/CT, proton, AI, PRO, træning