PROYECTO FINAL TCE LEVE PEDIATRICO, UTILIDAD ALGORITMO PECARNEN LA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
TÍTULO:
“TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE PEDIÁTRICO,
UTILIDAD DEL ALGORITMO ‘P.E.C.A.R.N.’ EN LA DECISIÓN DE
TOMOGRAFÍA COMPUTADA”.
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA
EN NEUROCIRUGÍA
AUTOR:
DR. DANIEL FERNANDO FÉLIZ NAVEDA
TUTOR:
DOCTOR ENRIQUE ANTONIO GUZMÁN COTTALLAT
AÑO: 2019
GUAYAQUIL – ECUADOR
ii
INDICE DE CONTENIDOS
INDICE DE TABLAS .................................................................................................. VI
INDICE DE ILUSTRACIONES .............................................................................. VIII
LISTA DE ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS ............................................................ X
DEDICATORIA ........................................................................................................ XIII
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................ XIV
RESUMEN ................................................................................................................... XV
SUMMARY ................................................................................................................ XVI
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................. 3
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 3
1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA ...................................................................................... 3
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 3
1.3 JUSTIFICACIÓN........................................................................................................................... 3
1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................... 4
1.5 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 5
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................... 5
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................... 5
1.6 HIPÓTESIS .................................................................................................................................... 5
1.7 VARIABLES ................................................................................................................................... 5
1.7.1 VARIABLES INDEPENDIENTES ......................................................................................... 5
1.7.2 VARIABLES DEPENDIENTES ............................................................................................. 5
1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES .......................................................................................... 5
1.7.4 MATRIZ DE VARIABLES ..................................................................................................... 6
CAPÍTULO II ............................................................................................................... 11
2 MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 11
2.1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO ............................................................................ 11
iii
2.1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ............................................................................. 11
2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................. 12
2.1.3 FISIOPATOLOGÍA ............................................................................................................... 13
2.1.4 ABORDAJE Y MANEJO ...................................................................................................... 16
2.2 LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA .......................................................................................... 17
2.2.1 ANTECEDENTES ................................................................................................................. 17
2.2.2 RADIACIONES IONIZANTES Y RADIODIAGNÓSTICO ................................................ 17
2.2.3 BIOLOGÍA DE LAS RADIACIONES IONIZANTES ......................................................... 18
2.2.4 TOMOGRAFÍA COMPUTADA Y CÁNCER ...................................................................... 19
2.3 ALTERNATIVAS CLÍNICAS AL DIAGNÓSTICO TOMOGRÁFICO ............................... 21
2.3.1 REGLAS DE DECISIÓN CLÍNICA PARA LA REALIZACIÓN DE TC ............................ 22
2.3.1.1 Las reglas CATCH ............................................................................................................. 24
2.3.1.2 El algoritmo CHALICE ...................................................................................................... 24
2.3.1.3 Las reglas PECARN ........................................................................................................... 25
2.4 LA RED DE INVESTIGACIÓN APLICADA DE ATENCIÓN EN EMERGENCIA
PEDIÁTRICA ........................................................................................................................................... 27
2.4.1 BASE DE DATOS DE LOS EMSC Y PROYECTO PECARN ............................................ 27
2.4.2 LA REGLAMENTACIÓN PECARN EN EL TCE PEDIÁTRICO LEVE ............................ 27
2.4.3 EL ALGORITMO PECARN .................................................................................................. 28
2.4.4 VALIDACIÓN Y ADHERENCIA EXTERNA ..................................................................... 30
2.4.4.1 En los Estados Unidos ........................................................................................................ 30
2.4.4.2 En Canadá ........................................................................................................................... 31
2.4.4.3 En Europa ........................................................................................................................... 31
2.4.4.4 En Asia ............................................................................................................................... 32
2.4.4.5 En Medio Oriente ............................................................................................................... 32
2.4.4.6 En Latinoamérica ................................................................................................................ 33
CAPÍTULO III ............................................................................................................. 35
3 MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................. 35
3.1 MATERIALES ............................................................................................................................. 35
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 35
3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 35
3.1.3 RECURSOS ........................................................................................................................... 35
3.1.3.1 Humanos ............................................................................................................................. 35
3.1.3.2 Físicos ................................................................................................................................. 35
3.1.4 UNIVERSO ............................................................................................................................ 36
3.1.5 MUESTRA ............................................................................................................................. 36
3.1.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................... 36
3.1.6.1 Criterios de Inclusión .......................................................................................................... 36
3.1.6.2 Criterios de exclusión ......................................................................................................... 36
3.2 MÉTODOS .................................................................................................................................... 37
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 37
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 37
3.2.3 METODOLOGÍA ................................................................................................................... 37
CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 40
iv
4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................... 40
4.1 RESULTADOS Y ANÁLISIS ..................................................................................................... 40
4.1.1 RESULTADOS PARA EL PRIMER OBJETIVO ................................................................. 40
4.1.1.1 Tabla e ilustración 1 ........................................................................................................... 40
4.1.1.2 Tabla e ilustración 2 ........................................................................................................... 41
4.1.1.3 Tabla e ilustración 3 ........................................................................................................... 41
4.1.2 RESULTADOS PARA EL SEGUNDO OBJETIVO ............................................................. 42
4.1.2.1 Tabla e ilustración 4 ........................................................................................................... 42
4.1.2.2 Tabla e ilustración 5. .......................................................................................................... 43
4.1.2.3 Tabla e ilustración 6 ........................................................................................................... 45
4.1.2.4 Tabla e ilustración 7 ........................................................................................................... 46
4.1.2.5 Tabla e ilustración 8 ........................................................................................................... 46
4.1.2.6 Tabla e ilustración 9 ........................................................................................................... 47
4.1.2.7 Tabla e ilustración 10 ......................................................................................................... 48
4.1.2.8 Tabla e ilustración 11 ......................................................................................................... 49
4.1.2.9 Tabla e ilustración 12 ......................................................................................................... 50
4.1.2.10 Tabla e ilustración 13...................................................................................................... 51
4.1.2.11 Tabla e ilustración 14...................................................................................................... 52
4.1.3 RESULTADOS PARA EL TERCER OBJETIVO................................................................. 53
4.1.3.1 Tabla e ilustración 15 ......................................................................................................... 53
4.1.3.2 Tabla e ilustración 16 ......................................................................................................... 54
4.1.3.3 Tabla e ilustración 17 ......................................................................................................... 55
4.1.3.4 Tablas 18 y 19, tablas de contingencia 2 x 2 ...................................................................... 55
4.1.3.5 Tabla 20 y 21. Regresión logística...................................................................................... 58
4.1.3.6 Tabla 22. Prueba de Wilcoxon ............................................................................................ 60
4.2 DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 61
4.2.1 PRIMER OBJETIVO ............................................................................................................. 61
4.2.2 SEGUNDO OBJETIVO ......................................................................................................... 62
4.2.3 TERCER OBJETIVO ............................................................................................................. 64
CAPÍTULO V ............................................................................................................... 68
5 CONCLUSIONES ................................................................................................. 68
5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 68
Primer objetivo ................................................................................................................................... 68
Segundo objetivo ................................................................................................................................ 68
Tercer objetivo ................................................................................................................................... 68
CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 70
6 RECOMENDACIONES ....................................................................................... 70
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 71
ANEXOS ....................................................................................................................... 78
ANEXO 1. TABLAS ................................................................................................................................. 78
ANEXO 1.1 ............................................................................................................................................ 78
ANEXO 1.2 ............................................................................................................................................ 78
v
ANEXO 1.3 ............................................................................................................................................ 79
ANEXO 1.4 ............................................................................................................................................ 79
ANEXO 1.5 ............................................................................................................................................ 80
ANEXO 1.6 ........................................................................................................................................ 80
ANEXO 2. ILUSTRACIONES ................................................................................................................ 81
ANEXO 2.1 ............................................................................................................................................ 81
ANEXO 2.2. ........................................................................................................................................... 82
ANEXO 2.3 ............................................................................................................................................ 83
ANEXO 2.4 ............................................................................................................................................ 84
ANEXO 2.5 ............................................................................................................................................ 85
ANEXO 3. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................ 86
ANEXO 4. BASE DE DATOS. INFERENCIA ESTADÍSTICA PECARN ........................................ 87
ANEXO 5. CAPTURA DE BASE DE DATOS GENERAL ................................................................. 91
vi
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Análisis monovariante de las frecuencias de la población pediátrica estudiada,
por género. ...................................................................................................................... 40
Tabla 2. Distribución de frecuencias por grupos de edad............................................... 41
Tabla 3. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por período de
hospitalización ................................................................................................................ 42
Tabla 4. Frecuencia de casos según su estado de conciencia, GCS de ingreso. ............. 42
Tabla 5. Distribución marginal de la población pediátrica estudiada, por predictores
primarios. Signos de estado mental alterado. ................................................................. 43
Tabla 6. Análisis monovariante de la distribución marginal de la población pediátrica
estudiada, por predictores primarios. Fractura craneal. .................................................. 45
Tabla 7. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Cefalohematoma con score de Schutzman. ............................................... 46
Tabla 8. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Período de inconciencia. ............................................................................ 47
Tabla 9. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Referencia paterna de conducta inusual. ................................................... 47
Tabla 10. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Mecanismo del trauma. .............................................................................. 48
Tabla 11. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores secundarios.
Cefalea. ........................................................................................................................... 49
Tabla 12. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Vómito. ...................................................................................................... 50
Tabla 13. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según criterios
de decisión para TC por el algoritmo de PECARN. ....................................................... 51
Tabla 14. Análisis de frecuencias de población pediátrica estudiada, según evolución
durante observación. ....................................................................................................... 52
Tabla 15. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, decisión
PECARN sobre TC. ........................................................................................................ 53
Tabla 16. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según
realización de TC. ........................................................................................................... 54
Tabla 17. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según la
importancia del TCE resultante al final de la observación. ............................................ 55
vii
Tabla 18. Análisis bivariante de la población pediátrica estudiada. estudio de
concordancia algoritmo PECARN con respecto al TCE. Tabla tetracoica. Menores de 2
años. ................................................................................................................................ 56
Tabla 19. Análisis de la población pediátrica estudiada. estudio de concordancia
algoritmo PECARN con respecto al TCE. Tabla tetracoica. 2 a 15 años....................... 57
Tabla 20. Análisis de variables categóricas. Regresión logística de los predictores
utilizados en decisión de tomar TC. menores de 2 años. ................................................ 58
Tabla 21. Tabla 20. Análisis de variables categóricas. Regresión logística de los
predictores utilizados en decisión de toma de TC. 2 a 5 años. ....................................... 59
Tabla 22. Prueba no paramétrica de Wilcoxon. relación entre la decisión de TC, mediante
el algoritmo PECARN y la decisión de TC en base al criterio profesional individual del
personal médico. ............................................................................................................. 60
Tabla 23. Escala de coma de Glasgow, original y adaptada para pacientes pediátricos. 78
Tabla 24. Fases de la fisiopatología hemodinámica cerebral del TCE ........................... 78
Tabla 25. Características epidemiológicas distintivas del tce pediátrico, ...................... 79
Tabla 26. Predictores PECARN y sus valores de validación. ........................................ 79
Tabla 27. Puntuación clínica para evaluar el riesgo de fractura de cráneo en pacientes
pediátricos. ...................................................................................................................... 80
Tabla 28. Series y códigos utilizados por el servicio de pediatría del HGGS para clasificar
al trauma de cabeza con TCE leve.................................................................................. 80
viii
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Distribución de la población pediátrica estudiada, por género................. 40
Ilustración 2. Distribución de la población pediátrica estudiada, por grupos de edad. .. 41
Ilustración 3. Distribución de la población pediátrica estudiada, por período de
hospitalización ................................................................................................................ 42
Ilustración 4. Distribución de la población pediátrica estudiada, por GCS de ingreso .. 43
Ilustración 5. Distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores primarios.
Signos de estado mental alterado.................................................................................... 44
Ilustración 6. distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores primarios.
Fractura craneal. ............................................................................................................. 45
Ilustración 7. Distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Cefalohematoma. ....................................................................................... 46
Ilustración 8. distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Período de inconciencia. ............................................................................ 47
Ilustración 9. Distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. referencia paterna de conducta inusual. ..................................................... 48
Ilustración 10. Distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Mecanismo del trauma. .............................................................................. 49
Ilustración 11. Distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Cefalea. ...................................................................................................... 50
Ilustración 12. Distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Vómito. ...................................................................................................... 51
Ilustración 13. Distribución de la población pediátrica estudiada, según decisión
PECARN. ....................................................................................................................... 52
Ilustración 14. Distribución de la población pediátrica estudiada, según evolución durante
observación. .................................................................................................................... 53
Ilustración 15. Distribución de la población pediátrica estudiada, decisión PECARN sobre
TC ................................................................................................................................... 54
Ilustración 16. Distribución de la población pediátrica estudiada, según la realización de
TC. .................................................................................................................................. 54
Ilustración 17. distribución de la población pediátrica estudiada, según la importancia del
TCE. Resultante al final de la observación..................................................................... 55
Ilustración 18. Fisiopatología del TCE, Lesión primaria y secundaria. Nivel celular y
tisular .............................................................................................................................. 81
ix
Ilustración 19. • CATCH. The Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head
Injury 82
Ilustración 20. • CHALICE. Children´s Head Injury Algorithm for the Prediction of
Important Clinical Events ............................................................................................... 83
Ilustración 21. a) PECARN, algoritmo sugerido para niños menores de 2 años. ........... 84
Ilustración 22. B) PECARN, algoritmo sugerido para niños de 2 a 18 años.................. 85
x
LISTA DE ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS
AAP Academia americana de pediatría
ADN Acido desoxirribonucleico
ALARA Tan bajo como sea razonablemente posible
AMPA Amino-hidroxil-metil-isoxazol-propionato
ATP Trifosfato de adenosina
BEIR VII VII comité para los efectos biológicos de radiaciones ionizantes
BHE Barrera hematoencefálica
Ca++ Calcio
CATCH Evaluación canadiense de tomografía para lesiones en la cabeza en la niñez
CDC Centros de control y prevención de enfermedades.
CHALICE Algoritmo de lesiones en la cabeza de los niños para la predicción de
eventos clínicos importantes
CIE-10 Clasificación estadística internacional de enfermedades de enfermedades
y problemas relacionados con la salud, décima revisión
cm/s Centímetros por segundo
CMRgluc. Proporción de consumo cerebral de glucosa
CMRO2 Proporción de consumo cerebral de oxígeno
DNEAIS Dirección nacional de estadísticas y análisis de información de salud del
Ecuador
EEUU Estados Unidos
EMSC Servicios de emergencias médicas para niños
FSC Flujo sanguíneo cerebral
Fx Fractura
g Gramos
GCS Escala del coma de Glasgow
Gy Gray
HGGS Hospital general "Guasmo Sur"
HTEC Hipertensión endocraneal
ICRP Comisión Internacional de Protección Radiológica
j Joule
kg Kilogramo
LAD Lesión axonal difusa
xi
LCR Líquido cefalorraquídeo
LIC Lesión intracraneal, lesiones intracraneales
LLS Estudio de esperanza de vida
LNT Patrón lineal sin umbral
LOC Pérdida de conciencia
m Metro
MCHB Departamento de salud materna e infantil
min Minuto
ml Mililitros
mmHg Milímetros de mercurio
MSP Ministerio de salud pública
Na+ Sodio
NHAMCS Encuesta nacional de atención médica ambulatoria en hospital
NICE Instituto nacional para excelencia en salud y cuidado
NMDA N-metil-diaspartato
O2 Oxígeno
OMS Organización mundial de la salud
PaCO2 Presión arterial de dióxido de carbono
PaO2 Presión arterial de oxígeno
PECARN Red de investigación aplicada de atención de emergencia pediátrica
PHIS Sistema de Información de Salud Pediátrica
PIC Presión intracraneal
PPC Presión de perfusión cerebral
PREDICT Colaboración internacional de departamentos para la investigación
pediátrica en emergencia
RERF Fundación de investigación de efectos de radiación
RV Resistencia vascular
Rx Rayos X
seg Segundos
SIAARTI Sociedad de anestesia, resucitación y terapia intensiva
SIGHOS Sistema integral de gestión hospitalaria
SNC Sistema nervioso central
Sv Sievert
TAM Presión arterial media
xii
TC Tomografía computada
TCE Traumatismo craneoencefálico
TCEci Traumatismo craneoencefálico clínicamente importante
TCE no ci Traumatismo craneoencefálico clínicamente no importante
VFS Velocidad de flujo sanguíneo
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivo
µmol Micromol
xiii
DEDICATORIA
A Matías y Luciana, retoño, luz, añoranza y motivación.
A Marcelo y María del Carmen, hermanos, amistad y resguardo.
A Melissa, amor, compañía y plenitud.
A Rocío y Araí, madres de lucha y afecto e incondicionalidad en el éxodo.
Y, en especial, a Carmita, madre y maestra total, gestora del docere, en el diligitis;
razón, motor, espíritu y fuerza.
xiv
AGRADECIMIENTOS
Mi gratitud imperecedera a mis maestros en la Academia, los doctores Enrique
Guzmán y Francisco Obando quienes, por sus enseñanzas, soporte y guía, han sido
pilares y cristalizadores de este sueño
A las autoridades y funcionarios del hospital general “Guasmo Sur”, por su
colaboración en la ejecución de este proyecto, y en particular, en la persona del
Ingeniero César Menéndez, por su colaboración más allá del deber.
Al personal administrativo, académico y asistencial del postgrado de Neurocirugía y
el Hospital Guayaquil, por todo lo aprendido, por todo lo vivido, y por sus gentiles
gestiones.
A mis maestros de antaño, quienes me iniciaron y llevaron mis primeros pasos, en
este bello y duro andar de ciencia y arte dedicada al sistema nervioso humano.
xv
RESUMEN
La TC craneal, estudio principal para evaluación y pronóstico del TCE leve, en menores
de edad reviste riesgos significativos por exposición a radiación y requerimientos técnicos
de su realización en edad pediátrica, por lo que son necesarias alternativas seguras y útiles
que la reemplacen o la limiten a casos concretos. El algoritmo de reglas PECARN
establece una línea de predictores a seguir para orientar la decisión de TC, pese a su
amplia validación, no ha sido valorada su utilidad en nuestro medio de forma extendida.
Se buscó determinar la utilidad de la aplicación del algoritmo PECARN como predictor
de lesión intracraneal en pacientes pediátricos diagnosticados con TCE leve, para
disminuir la realización de TC en el HGGS de Guayaquil. Entre el 1 de marzo del 2017
y el 28 de febrero del 2018, de una base de datos de 604 pacientes, se seleccionó 189
casos, a los que se hizo análisis monovariante de predictores primarios y secundarios de
trauma, agrupados principalmente por género y edad verbalizados y no verbalizados la
mayoría de casos son varones, y se distribuyen entre 2 y 5 años. Se confrontó las variables
categóricas resultantes en pruebas de concordancia de PECARN frente a TC, resultando
una sensibilidad de 88% en <2 años y 91% de 2 a 15 años, por regresión logística se
obtuvo la distribución predictiva principal de decisión para TC con un valor p: 0,0143 y
p: 0,0867 para el predictor vómito en cada grupo etario. Por estadística no paramétrica se
estableció diferencia significativa entre la decisión PECARN para TC y la decisión
individual hospitalaria de TC, valor p: 000. La aplicabilidad del algoritmo PECARN,
demostrada por el alto nivel de sensibilidad obtenido en su prueba de concordancia, el
limitado valor pronóstico de los predictores secundarios utilizados en la decisión
individual de TC (p<0,05) y la significancia estadística no paramétrica de la decisión
PECARN sobre la decisión individual para modificar el uso de la TC (p = 0,000)
determinan que es un predictor significativamente útil del TCE leve pediátrico, como
alternativa a la TC craneal.
Palabras clave: traumatismo craneoencefálico leve pediátrico, PECARN,
tomografía computada.
xvi
SUMMARY
Cranial CT, the main study for evaluation and prognosis of mild TBI, has significant risks
from exposure to radiation and technical requirements of its performance in pediatric age,
so useful an safe alternatives are necessary to replace or limit it to specific cases. The
PECARN rules algorithm establishes a follwing predictors way, to guide TC decision,
despite its extensive validation, its usefulness in our environment has not been widely
evaluated. We try to determine the usefulness of PECARN algorithm purpose as an
intracranial injury predictor in pediatric patients diagnosed with mild TBI, to reduce the
CT use in the HGGS. Between March 1, 2017 and February 28, 2018, from a database of
604 patients, 189 cases were selected, to which a monovariant analysis of primary and
secondary trauma predictors was made, grouped mainly by gender and age. verbal and
preverbal, most of the cases are male, and between 2 and 5 years. The resulting categorical
variables were compared in PECARN concordance tests against CT, resulting in a
sensitivity of 88% in <2 years and 91% in 2 to 15 years. Logistic regression was made to
obtain the main predictive distribution for decision with CT. P: 0.0143 and p: 0.0867 for
the predictor “vomit” in each age group. By nonparametric statistics, a significant
difference was established between PECARN decision for TC and the individual hospital
decision of TC, p: 000. The applicability of PECARN algorithm, demonstrated by the
high level of sensitivity obtained in its concordance test, the limited prognostic value of
the secondary predictors used in the individual decision of TC (p <0.05) and the
nonparametric statistical significance of PECARN decisión on the individual decision to
modify the use of CT (p = 0.000) determine that it is a predictor useful for mild pediatric
TBI, as an alternative to cranial CT.
Keywords: mild pediatric traumatic brain injury, PECARN, computed
tomography
1
INTRODUCCIÓN
El traumatismo encefalocraneal o craneoencefálico (TCE) es la alteración anatómica y
funcional del encéfalo, con afectación o no de sus coberturas, a causa de fuerzas mecánicas
externas (1) (2) (3). Representa 600.000 consultas hospitalarias de emergencia en la población
pediátrica, 60.000 de las cuales, sólo en los Estados Unidos, anualmente, terminan en
hospitalización y 2.000 en muertes. Estas cifras, extrapoladas a nivel mundial, presentan
agravantes en las cifras de mortalidad para países en desarrollo, como Ecuador. el TCE leve
está presente en un 85% en los diferentes rangos de edad pediátrica, del cual, 1% llega a fallecer
(4) (5).
La variabilidad de la evolución del TCE leve y la necesidad de una alta sensibilidad y
especificidad en su evaluación encontró en la tomografía computada (TC) craneal un
recurso diagnóstico eficaz para detectar a tiempo TCE clínicamente importantes y dar el
tratamiento oportuno correspondiente. Sin embargo, administra una cantidad elevada de
radiación ionizante. Entre los 80s y los 90s se determinó una radiación efectiva incrementada
de 0,53 a 3 milisieverts (mSv), siendo el uso extendido de la TC el responsable de la mitad de
esta cifra (6). La TC es responsable del 24% de exposición humana a radiaciones y del 50% de
la generación de radiación producida por el hombre, en el planeta (7).
La radiación administrada, en base a modelos estudiados determina que de 1 a 2% del cáncer
en Estados Unidos se relaciona con la exposición a TC, por los efectos biológicos lesivos de
esta sobre el ADN y su carácter acumulativo que hace más vulnerable a la población infantil
(8), además de los requerimientos de sedación y vigilancia especial que tienen. Por esta razón
la tendencia mundial ha sido reemplazar o alternar la TC con recursos tecnológicos no radiantes
y guías clínicas capaces de predecir la evolución del TCE leve con y sin importancia clínica.
Se ha desarrollado en diferentes sistemas de salud, una serie de reglas y guías pronósticas con
distinto grado y tipo de sustentación, buscando establecer la más idónea para decidir a qué
pacientes someter a TC craneal y a quienes no; entre estas, destaca la reglamentación de la
norteamericana PECARN, acrónimo en inglés de la red de investigación aplicada de atención
en emergencia pediátrica (paediatric emergency care applied research network), por ser más
ampliamente estudiada que sus similares de otros países (9).
2
Con un muy buen grado de adherencia, la reglamentación PECARN fue implementada por la
red de datos de emergencias en los Estados Unidos, a partir de las revisiones de variables hechas
por Dunning (10), modificadas y organizadas en un algoritmo o árbol de toma de decisiones
por Kuppermann (5) quien lo confecciona a partir de sus estudios prospectivos, para consolidar
su valor predictivo en la identificación de pacientes portadores de TCE leve de importancia
clínica, con lesiones intracraneales (LIC) evidenciables en TC y a los de TCE clínicamente no
importante.
En la implementación de este algoritmo, se realizó varios estudios externos a la red informática
norteamericana, estudios locales principalmente de corte prospectivo, (11) (12) (13), en las
guías europeas (3) (14) (15) y asiáticas (16), cada uno con sus variaciones de acuerdo al medio
y a la población en estudio, recabaron información similar, sensibilidad próxima al 100%,
especificidad intermedia entre el 50 y 60% y un valor predictivo positivo reducido para detectar
lesión, frente a un valor predictivo negativo elevado en la identificación de pacientes sin lesión,
y evitar escaneos innecesarios, lo que habría logrado disminuir la ejecución de TC.
En medio oriente (17) (18) (19) y Latinoamérica (20) (21), los estudios han sido pequeños y de
tipo retrospectivo. Con una estructura similar, trabajos latinoamericanos han obtenido
resultados próximos a las grandes series norteamericanas. En el Ecuador se registra una primera
evaluación de la utilidad del algoritmo en el hospital de niños “Baca Ortiz” de Quito (22), no
habiéndose encontrado investigaciones similares en la población de la costa ecuatoriana,
colaboraciones más amplias o estudios multicéntricos.
Este estudio busca establecer la utilidad de aplicar el algoritmo PECARN en la predicción de
lesión intracraneal sobre la realización de TC diagnóstica en pacientes en edad pediátrica que
hayan sido atendidos con TCE leve en el hospital general “Guasmo Sur” (HGGS). Es un estudio
no experimental, con enfoque cuantitativo, de corte transversal, correlacional, realizado a la
población que ha acudido al hospital en su primer año de funcionamiento, para establecer, en
base a las reglas PECARN, si correspondía o no la realización de TC de cráneo al ingreso y
observación y su valor predictivo ante los hallazgos obtenidos.
Para estos fines se dividió a la población estudiada en dos grupos de edad, menores de 2 años,
y de 2 a 15 años, a cada uno de los cuales se le aplicó una variante del algoritmo, esperándose
obtener resultados similares a los pares locales y regionales que sustenten su uso, los beneficios
que busca, y dejar bases para una posterior investigación prospectiva que complemente su
aplicabilidad en la población atendida que aporte datos al sistema de salud ecuatoriano.
3
CAPÍTULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA
El TCE pediátrico es motivo de alto número de consultas en emergencia y requiere un tamizaje
muy eficiente de las LIC clínicamente significativas, en especial en los casos catalogados como
leves, por la variabilidad de su evolución a corto plazo según la presencia o no de estas, lo que
ha propiciado el uso extendido de la TC de cráneo, por considerarse un recurso rápido y muy
sensible para determinar LIC de forma inmediata.
Comparada con Rx convencionales, la dosis de radiación suministrada por la TC de cerebro
sobre el niño es significativamente mayor e incrementa el riesgo en él de que desarrolle una
neoplasia maligna, además de requerir la mayoría de veces, recursos y maniobras invasivas
como sedación y soporte ventilatorio durante el procedimiento, lo que aumenta el margen de
complicaciones potenciales. Se vuelve obligado, entonces, el uso de alternativas que
reemplacen o limiten la TC a los casos en que sea estrictamente necesaria.
Detectar, descartar y pronosticar a tiempo patología intracraneal de causa traumática, mediante
el uso de parámetros clínicos y fisiopatológicos protocolizados, salidos de la estadística que
producen, sin recurrir a la TC, resulta una opción útil si es aplicable en los diferentes medios
de atención pediátrica emergente. Algoritmos existentes, muy estudiados en diferentes medios,
como el de la PECARN, ameritan ser usados localmente para determinar su utilidad predictiva
en la evaluación del TCE leve y la opción que ofrecen frente al uso de la TC.
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la utilidad en la aplicación del algoritmo PECARN en pacientes pediátricos con TCE
leve como predictor de lesión intracraneal sobre la decisión de tomografía computada
diagnóstica en el HGGS?
1.3 JUSTIFICACIÓN
El uso de un algoritmo cuya efectividad haya sido demostrada en detectar lesión intracraneal
en el paciente con TCE leve es de utilidad para disminuir las exposiciones innecesarias a
radiación por uso de la TC. El algoritmo más estudiado es el de la reglamentación
4
norteamericana PECARN, dirigida a normar y fundamentar el pronóstico y manejo de los
pacientes pediátricos con TCE leve en pacientes pediátricos, con el menor número posible de
exposición a radiación provenientes de estudios tomográficos.
La población pediátrica atendida en el HGGS es la beneficiaria directa de este estudio, al
disminuir el riesgo de efectos adversos relacionados con la exposición a radiaciones ionizantes
diagnósticas.
La práctica médica de emergencia también se beneficia de la aplicación del algoritmo
PECARN, ya que los resultados son datos para la aplicación en el medio local de una guía de
decisión con valor predictivo en LIC de importancia clínica al que el evaluador podrá recurrir
para optimizar el manejo del trauma craneoencefálico leve en niños y el uso de la TC,
abaratando costos operativos y un mejor uso de recursos.
Este estudio otorga resultados locales del comportamiento clínico, problemas de manejo así
como evolución y predicción de una patología extremadamente frecuente y con una evolución
y pronóstico muy ambiguos, como es el TCE leve, en un entorno de ejercicio e investigación
en que es desestimado frente al TCE moderado y grave en el sistema general de salud, por lo
que enriquece su comprensión científica y técnica a nivel local.
1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
El HGGS cuenta con un servicio formado de pediatría, con un equipo de guardia que cubre de
manera permanente la atención de emergencia en la especialidad, incluyendo la patología
traumática craneal, en coordinación con neurocirugía y anexo a la red de servicios de salud.
Dado que son servicios de reciente formación, se encuentran en permanente implementación
de protocolos de manejo y atención, por lo que la presente investigación goza de la completa
apertura y colaboración y es campo idóneo para que este sea estudiado en la población atendida,
que presenta una extensa área de influencia, la cual abarca el sector sureste de la ciudad y
poblados próximos, a la vez que atiende la patología traumática referida que viene de todos los
sectores de la ciudad, el cantón y provincia.
Adicionalmente, cuenta con el respaldo de las autoridades de la institución, así como de su
departamento de docencia, y archivo, con acceso a estadística y a los expedientes clínicos de
5
los pacientes. La investigación es financiable por los recursos económicos del investigador
gracias a su bajo costo.
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad de la aplicación del algoritmo “P.E.C.A.R.N.” como predictor de lesión
intracraneal sobre la realización de tomografía computada diagnóstica en pacientes pediátricos
atendidos con TCE leve en el hospital general “Guasmo Sur”.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir a los pacientes pediátricos diagnosticados con TCE leve.
Establecer las variantes valorativas para el TCE leve consideradas en el algoritmo
PECARN.
Relacionar la toma de decisión de realizar TC con la propuesta de la reglamentación
PECARN.
1.6 HIPÓTESIS
El algoritmo PECARN es un predictor significativamente útil del TCE leve pediátrico, aplicable
a la población atendida en el HGGS, como alternativa a la evaluación con TC craneal.
1.7 VARIABLES
1.7.1 VARIABLES INDEPENDIENTES
TCE leve, pacientes pediátricos.
1.7.2 VARIABLES DEPENDIENTES
GCS, estado mental alterado, fractura craneal, cefalohematoma, historia de pérdida de
conciencia (LOC), mecanismo del trauma, hallazgos del trauma, período de inconciencia,
impresión parental de cambios conductuales, cefalea, vómito, deterioro neurológico tardío.
1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES
Grupos de edad, factores asociados, escolaridad del evaluador, Rx de cráneo.
6
1.7.4 MATRIZ DE VARIABLES
Variables Definición Indicadores Escala
valorativa Fuente
Independientes
TCE leve Alteración anatómica del
encéfalo, y sus coberturas,
con o sin compromiso
funcional por fuerzas
mecánicas externas,
merced a una cinemática
significativa, manifiesto
por una leve toma de
conciencia medible y
catalogable.
Evento
traumático
significativo.
GCS y GCS
modificada
Presente o
ausente
GCS=15
GCS=14
GCS< 13
Historia
clínica.
Pacientes
pediátricos
En el Ecuador, por sus
cualidades fisiológicas,
clínicas y organización
institucional, el MSP
define a los pacientes entre
0 y 15 años como
pediátricos. Haciendo
distinción de los neonatos.
Edad Número de
años, meses
y días de
vida.
29 días a 15
años
Historia
clínica.
Dependientes
Variaciones
etarias del
paciente
pediátrico con
TCE
Intervalos de edad en que
las diferencias morfo-
funcionales y clínicas
determinan cambios en el
TCE, especialmente entre
pacientes verbalizados y no
verbalizados
Grupos de
edad
Verbalizados
Edad >28
días y <2
años
Edad entre 2
y 15 años.
Historia
clínica.
7
Grupo de edad
no
verbalizados
GCS alterado en
el TCE leve
Escala de valoración de la
conciencia, según el
puntaje obtenido en sus
parámetros, que sólo
presenta dos opciones en el
TCE leve: 15/15 o 14/15.
GCS alterado o
no alterado
GCS=15 -
GCS <14
Historia
clínica.
Signos de Estado
mental alterado
Uno o más signos de
alteración de la función
cognitiva descrita por el
examinador.
Agitación.
Somnolencia.
Preguntas
repetitivas.
Bradilalia.
Presente -
ausente
Presente -
ausente
Presente -
ausente
Presente -
ausente
Historia
clínica.
Fractura craneal Solución de continuidad de
las paredes óseas del
cráneo, con forma,
desplazamiento y detección
diversa. Palpable,
detectable por imagen o
presentar signos de su
compromiso, con diferente
relevancia clínica y etaria,
según el caso.
Fx de bóveda,
palpable.
Fx de bóveda
detectada por
Rx.
Fx de base por
pérdida de
LCR o
sangrado.
Presente -
ausente
Presente -
ausente
Presente -
ausente
Historia
clínica.
Hematoma
pericraneal
Colección hemorrágica en
el cuero cabelludo,
cefalohematoma, a causa
Score del
riesgo de
fractura según
>3 alto
riesgo
Historia
clínica.
8
de ruptura vascular o
extravasación desde una Fx
craneal. Varía en severidad
y origen según el volumen,
localización y edad.
hemorragia
pericraneal.
< 3 bajo
riesgo
Mecanismo del
trauma
Fenómeno cinemático
significativo del TCE, en
un escenario determinado
que influyen en la gravedad
de las lesiones detectables,
siendo severos el choque
de auto con eyección de
víctima, muerte de otro
pasajero o volcamiento;
atropellamiento de
motorizado a peatón o
ciclista sin casco Caída de
>1m.
Clasificación
del mecanismo
de producción
del trauma, por
PECARN.
Severo
Moderado
Leve
Historia
clínica
Comportamiento
inusual
Conducta inhabitual del
paciente que aparece
posterior al trauma, de la
percepción subjetiva de
parte de los padres,
relacionable con lesión
intracraneal
Referencia
paterna de
conducta
inusual
Presente -
ausente
Historia
clínica
Pérdida de
conciencia
Arresto referido o
presenciado, de las
funciones cognitivas,
inmediato al TCE, por
efecto de conmocional o
LIC implicadas, cuya
severidad se relaciona con
Período de
LOC en
segundos.
Ausente -
<5 seg -
>5 seg -
Historia
clínica
9
su duración en segundos.
Signo sugestivos de TCEci
que, aislado tiene poco
valor predictivo, pero al
aparecer junto cefalea o
vómito, y con mayor
intensidad, describen
mayor riesgo de LIC
Cefalea Dolor difuso o irradiado
sugestivos del TCE por
lesión o compresión tisular,
pericraneal meníngea o
vascular que, aislado tiene
poco valor predictivo, pero
acompañarse de vómito o
LOC y mayor intensidad,
describen mayor riesgo de
LIC
Severidad de la
cefalea
Baja
intensidad
Moderada
intensidad
Gran
intensidad
Historia
clínica
Vómito Signo sugestivos del TCE
por estímulo vagal central
o indirecto hipertensivo
endocraneal que, aislado,
tiene poco valor predictivo,
pero acompañarse de
vómito o LOC y mayor
intensidad, describen
mayor riesgo de LIC
Número de
episodios de
emesis
Ausente
<2
>2
Historia
clínica
Observación
clínica
Período para estudiar la
evolución del paciente con
TCE leve, sin signos
concluyentes de LIC
Período de
observación
< 24 horas
>24 horas
Historia
clínica
10
Estudio
tomográfico
Recurso de imagen basado
en radiación ionizante para
la valoración de estructuras
esqueléticas e
intracraneales en TCE,
supeditado en pediatría a su
indicación, previa
evaluación clínica y a un
protocolo de realización.
TC simple de
cráneo
Se realiza –
no se realiza
Deterioro
neurológico
después de la
observación
Agravamiento del nivel de
conciencia, de los signos de
trauma o aparición de
focalidad neurológica, por
posible deterioro tardío de
lesiones intracraneales.
GCS
Cefalea
Vómito
Déficit focal
tardío
< a inicial
> a inicial
> a inicial
Presente -
ausente
Historia
clínica
Intervinientes
Experiencia del
evaluador
Nivel de entrenamiento y
conocimiento del
profesional sobre TCE leve
pediátrico
Nivel de
formación del
evaluador
Médico
general
Especialista
Historia
clínica
Pertinencia de la
información
proporcionada
Corresponde a la fidelidad
con la que los padres o
acompañantes narran el
evento traumático o percibe
cambios habituales,
relacionado con su
apreciación cultural y de
formación
Nivel de
escolaridad del
acompañante
Relación con el
paciente
Analfabeto
Básica
Bachiller
Profesional
Padre o
madre
Familiar
Conocido
Historia
clínica
11
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
2.1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES
Se entiende como TCE a la alteración anatómica del encéfalo, y sus coberturas, con o sin
compromiso funcional a causa de fuerzas mecánicas externas (1) (2) (3). La formas de clasificar
al TCE responden a su cronología y a la gama de lesiones que contempla. Para que un
traumatismo de cabeza pueda ser catalogado como TCE es necesaria la presencia de uno de tres
factores, alteración de la función cerebral, evidencia de patología encefálica o una fuerza
externa significativa; de lo contrario, es una lesión superficial (23).
Según la integridad de las coberturas craneales y su contenido, el TCE puede clasificarse en
abierto o penetrante, en presencia de solución de continuidad y cerrado o no penetrante, en su
ausencia (24). Según los vectores de fuerza biomecánica el traumatismo conlleva fenómenos
de aceleración lineal, aceleración rotacional o aceleración-desaceleración (23).
Se puede producir lesión por impacto directo, por golpe resultante de una brusca desaceleración,
trauma en los relieves óseos y lesión por contragolpe, por efecto de la reacción al movimiento
inicial que produce un desplazamiento reactivo a este provocando daños en el parénquima (23).
Las lesiones pueden, entonces, presentarse de forma difusa como conmoción, lesión axonal,
edema cerebral, o focal como fracturas, hemorragias epidurales, subdurales e intracerebrales.
La secuencia de procesos fisiopatológicos del trauma identifica una injuria primaria que
corresponde a la directa ruptura del tejido nervioso cerebral producida al instante por el trauma,
con zonas dañadas de forma irreversible y una injuria secundaria, relacionada con el daño
posterior, a causa de los eventos sistémicos y cerebrales que se instalan en el proceso y son
potencialmente reversibles (1) (25) (26).
La clasificación más usada del TCE es según la severidad a partir de la escala del coma de
Glasgow (GCS), cuyo valor pronóstico se enfoca en el nivel de conciencia obtenido por la
sumatoria de valores asignados a tres parámetros puntuados: la respuesta ocular, verbal y
motora, que varían en definición según la edad del evaluado. (ver tabla 23 del anexo 1.1). La
sumatoria de los valores de cada ítem determina un límite máximo de 15 para la conciencia
12
preservada y un mínimo de 3 para el coma profundo con completa toma del sensorio. Esto
permite clasificar al TCE en leve, moderado y severo, según la puntuación obtenida (4) (27).
La GCS fue diseñada para detectar, de manera ágil y estandarizada, el deterioro rostro-caudal
que presente el SNC según la magnitud o la progresión de la lesión intracraneal reflejada en los
valores que arrojan la esfera de conciencia en la escala. Todo TCE abierto es grave debido a la
exposición del SNC al medio externo, independiente del nivel de conciencia del paciente, pero
el TCE cerrado, al no evidenciar la lesión de forma directa, dependen de la la evaluación clínica
como un referente crítico. Diferentes estudios han demostrado que un deterioro en la GCS a
un valor < 13/15 está vinculado con la presencia de alteraciones intracraneales significativas
(23) (27).
La conmoción cerebral es considerada una subdivisión del TCE leve y corresponde a un
deterioro neurológico transitorio y de inicio rápido que remite sin intervención alguna, lo que
supone una alteración funcional pasajera sin compromiso anatómico (4). Debido a la dinámica
de las lesiones, el TCE leve queda en un intervalo de incertidumbre. No todos los TCE cerrados
leves son conmociones; un GCS de >14/15 no descarta lesión presente o potencial, que pueda
evolucionar a un traumatismo craneoencefálico clínicamente importante (TCEci), término
acuñado por Dunning et al., para el TCE que conlleva muerte, cirugía neurológica,
orointubación por un período mayor a 24 horas u hospitalización por más de 48 horas (5).
Existe la distinción entre TCE del adulto y el TCE en edad pediátrica por las diferencias
fisiológicas, fisiopatológicas y, en consecuencia, clínicas de los grupos etarios. De igual
manera, el TCE pediátrico, por las características sociales y legales que este reviste, es
estudiado agrupándolo como TCE accidental, que representa caídas, impactos involuntarios,
accidentes vehiculares y TCE no accidental o provocado, relacionado con situaciones de
maltrato. Esta clasificación tiene un drástico influjo en la evolución, resultado y manejo del
TCE en niños (26) (28) (29).
2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA
La población pediátrica nortemaericana presenta el primer lugar en morbilidad y mortalidad
para el TCE leve. Corresponde a cerca de 600.000 consultas hospitalarias de emergencia,
60.000 que terminan en hospitalización y 2.000 muertes, anualmente (4) (5). De gravedad
variable, las principales causas en estos grupos de edad son: caídas entre 0 y 14 años, accidentes
de tránsito en edad adolescente, entre 15 y 18 años, y trauma no accidental en <2 años, con una
incidencia de 15/1.000 niños por año, y una tasa de fallecimiento de 1.000/año (26) (4).
13
La organización mundial de la salud (OMS) presentó estadísticas a nivel mundial de 10.000.000
de hospitalizaciones pediátricas por traumas accidentales, 95% de los cuales se dan en países
en vías de desarrollo. Arroja cifras de mortalidad de alrededor de 950.000 niños por año. En
lactantes de 1 año, las principales causas son caídas y accidentes de tránsito. En >1 año es
constante la presencia de accidentes vehiculares (30). El mismo reporte presenta una
distribución global de las Américas sobre mortalidad de causas externas, teniendo el Ecuador
una tasa del 84,4/100.000 habitantes para el 2.009 (31) (32).
En EEUU y, extrapolado a nivel mundial, El TCE leve está presente en un 85% en todos los
grupos que se encuentran dentro de edad pediátrica. La mayoría de las lesiones están en el grupo
de 0 a 4 años. 1 a 2% de las consultas de emergencia acuden con referencia de un trauma leve,
sólo 3 a 5% de ellos tienen injuria intracraneal y menos del 1% requiere alguna intervención o
manejo especial (4) (33).
Según la dirección nacional de estadísticas y análisis de información de salud del Ecuador
(DNEAIS), en el 2.016 el traumatismo intracraneal fue la undécima causa de morbilidad en la
población pediátrica ecuatoriana entre los 0 y 15 años, con el 1,13% de egresos hospitalarios,
correspondiente a 1.989 pacientes dados de alta, con un predominio en la población masculina
de 1,28% sobre un 0,96% en la femenina. En la provincia del Guayas, fueron 228 casos, con
51% y 46%, en niños y niñas, respectivamente (34). En el 2017 el traumatismo intracraneal
correspondió a la 9ª causa de morbilidad en la población masculina con 5.679 casos,
correspondientes al 1,41% de los egresos generales (35).
Los accidentes de tránsito son la 6ª causa de muerte a nivel nacional; el TCE forma parte del
7,6% del total de 368 decesos en edad pediátrica en el 2016, agrupados por edad y sexo,
presentando una frecuencia de 213 en niños, 4,8% y 155 en niñas, 6,1%. En la provincia de
Guayas correspondió a 29 niños, un 2.9%, frente a 17 niñas, un 9% (34) (36).
2.1.3 FISIOPATOLOGÍA
Con el trauma, la injuria primaria establece una disrupción encefálica que forma un área de
penumbra susceptible de progresar a daño tisular. El daño tisular nervioso inicia varias
alteraciones locales y sistémicas que provocan un ciclo continuo de daño, al que se suman las
alteraciones extraencefálicas que conforman la lesión secundaria (1) (26). Se resume este
proceso en la ilustración 18, del anexo 2.1.
La disrupción tisular y vascular localmente inician necrosis, provocan la ruptura de la barrera
hematoencefálica (BHE) y extravasación sanguínea con la formación de cúmulos hemorrágicos
14
y edematización vasogénica que forma contusiones; el componente óseo, en forma de fracturas
hundidas puede estar involucrado en este efecto (26). Las fuerzas biomecánicas determinan
estiramiento, torsión y desgarro axonal que lleva a destrucción inmediata o tardía de los haces
nerviosos y lesión axonal difusa (LAD), (3).
Estas lesiones activan una cascada de procesos tendientes a perennizarse y ampliar el daño, al
afectar a los sistemas de autorregulación y protección cerebrales. Algunos son inmediatos a la
ruptura tisular por lo que pueden incluirse en la lesión primaria, y desencadenan los fenómenos
que siguen a estos (1) (23).
La hemorragia se acumula y genera efecto de masa, hay pérdida de la capacidad reguladora
autónoma vascular cerebral y el glutamato activa sus receptores celulares N-metil-D-aspartato
(NMDA) y amino-hidroxil-metil-isoxazol-propionato (AMPA), lo que provoca excitotoxicidad
por el ingreso de (Ca++) al interior de la célula y la disfunción mitocondrial, que baja la dotación
de trifosfato de adenosina (ATP) y altera el transporte celular y proteínas de membrana,
causando el ingreso de sodio (Na+) que altera la osmolaridad intracelular, la de agua por
acuaporinas astrocitarias, que genera edema citotóxico, así como la entrada de Ca++ que, en
líquido intracelular, activa las cadenas enzimáticas de las fosfolipasas, proteasas, endonucleasas
y caspasas (1) (2) (23) (37).
La actividad enzimática genera disfunción celular, isquemia y necrosis del tejido encefálico,
con la acumulación de radicales libres, se activan las vías de muerte celular programada, la
lesión se amplía, progresa e incrementa la PIC (23). Componentes extracraneales que afectan
estos ejes, como hipoperfusión, choque, coagulopatía, exacerban el círculo lesional secundario,
lo diseminan y lo continúan.
Los mecanismos externos y de autorregulación circulatoria cerebral y los procesos metabólicos
en el tejido encefálico son mecanismos protectores que, alterados en el TCE, vulnerabilizan al
SNC en caso de segunda injuria. El cerebro capta el 15 a 25% del gasto cardíaco para mantener
su metabolismo basal, mediante el FSC que representa una VFS de 24 cm/s en los neonatos, se
incrementa con la edad hasta 97 cm/s a los 9 años y luego baja de nuevo a 50 cm/s en edad
adulta.
El FSC, por tanto, varía de 20 ml/100g/min en el neonato a 50 ml/g/min en el adulto. El FSC
se establece por una PPC >50 mmHg, en adultos, y >65 mmHg en niños, que es dada por la
cifra que resulta de restar la TAM de la PIC (1).
15
La RV se opone a la PPC que, para mantenerse en valores adecuados de FCS, debe permanecer
entre 7 y 15 mmHg. Como la PIC influye en la TAM, es necesario tomar en cuenta que los
valores en posición basal varían en paciente supino y con los cambios estructurales y
funcionales de cada grupo de edad, 7 a 15 mmHg, en niños de 3 a 7 mmHg y en lactantes, de
1,5 a 6 mmHg. Los valores fluctúan además por la compliancia cerebral, que resulta de la
interacción de los compartimentos variantes de su contenido, tejido encefálico, mayormente
intracelular, en un 80%, sangre y LCR 10% cada uno, con el continente, la cavidad craneal (1)
(2) (37).
Un mal FSC determinan daño neuronal y alteración de la compliancia. Lo que altere la RV o la
PIC afectará la PPC normal. Si la VFS decrece y el FSC es < 10 ml/100g/min hay lesión
neuronal irreversible. Esto provocaría una más severa y extensa lesión secundaria, la pérdida
de la capacidad regulatoria local y, en consecuencia, HTEC (1) (2).
La proporción de consumo cerebral de oxígeno (CMRO2), que normalmente es alta, 2,3
mlO2/100g/min en neonatos y lactantes, 5,2 mlO2/100g/min en niños de 3 a 11 años, 4,2
mlO2/100g/min en adolescentes y 3,2 mlO2/100g/min en el adulto, así como la proporción de
consumo cerebral de glucosa (CMRgluc.), de 13 a 25 µmol/100g/min en neonatos, 49 a 65
µmol/100g/min en infantes de 3 a 4 años y 19 a 33 µmol/100g/min de 9 años a edad adulta, son
2 referentes del aporte requerido por el cerebro y varían según la edad y en caso de alteración
del FSC, debido a la diferente resistencia vascular y la magnitud de la alteración de flujo (1).
Si el FSC disminuye, el déficit del aporte hace que la fosforilación oxidativa fracase y el ATP
caiga, provocando reincidencia en el ciclo de disfunción mitocondrial y muerte neuronal. Una
deficiente saturación de oxígeno, la hipoxia, conlleva similar efecto, aún si el FSC no se alterara
(1).
La respuesta vegetativa vascular a la PaO2, a la PaCO2 y la química del metabolismo en sangre
funcionan como reguladores homeostáticos del FSC. La PaCO2, de 25 a 75 mmHg es un fuerte
y rápido vasodilatador, y la respuesta se atenúa en TAM bajas, siendo más potente y riesgoso
en niños por la hiperemia y edema que produce. En el TCE, la hiperreactividad se pierde,
recuperándose a los 7 días. La PaO2 tiene un efecto menor y más lento en el FSC, si es >50
mmHg. Debajo de este nivel, la vasodilatación compensaría con mayor perfusión el déficit (1)
(2) (37).
La regulación del FSC a través de las presiones de O2 y CO2 se acopla a la respuesta metabólica
cerebral para interactuar de forma complementaria; así la elevación de uno, determinará la
16
compensación del otro. En un 45% de los casos, luego de un TCE la disminución del CMRO2
se complementará con una disminución del FSC para mantener el balance. Este balance, por lo
regular no se mantiene por desacople del aporte de sangre y la tasa metabólica del cerebro
adulto, lo que deriva en isquemia y edema. Los mecanismos no han sido estudiados en niños,
pero se aprecia una tendencia a tal desacople en hipoperfusión (1) (2)
Se ha identificado 4 fases para que estos mecanismos se expresen, y que se citan en la tabla 2.
Las variaciones de la TAM en relación a la resistencia vascular cerebral y en concordancia con
cambios metabólicos del O2 y glucosa que se mantienen acoplados en condiciones normales, se
desequilibran en el TCE, y en niños, en gran proporción, producen hiperemia, isquemia y en
consecuencia falla de la autorregulación y edema con HTEC, ampliando y, a la vez,
completando el círculo de reacciones (37). Estas diferencias morfofuncionales y
fisiopatológicas del TCE pediátrico son factores modificadores de su epidemiología con
respecto al TCE en el adulto, como se resume en la tabla 25 del anexo 1.3 (1) (26) (38).
2.1.4 ABORDAJE Y MANEJO
La base del manejo del TCE es controlar la morbilidad y reducir la mortalidad. El manejo del
TCE parte del abordaje del caso en el que es fundamental una evaluación integral inicial
estandarizada para trauma, para reducir la lesión primaria y, a continuación, una determinación
detallada pero ágil de la anamnesis, la exploración clínica y neurológica y, en casos
seleccionados, apoyo con estudios complementarios (39).
ABCDE es el acrónimo del plan diagnóstico y de manejo propuesto por el colegio americano
de cirujanos sobre la secuencia inicial para el abordaje del trauma, que corresponde a A) vía
aérea, B) respiración, C) circulación, D) déficit neurológico y E) exposición y reevaluación,
como puntos de partida; permite evaluar y corregir la lesión secundaria y los factores de
oxigenación y circulación potencialmente involucrados, durante lo que se ha dado por llamar
“la hora dorada” (40).
La evaluación del déficit neurológico y la reexploración eslabona la segunda fase de examen
médico, más detallada y en la que una exploración general y regional, junto con la evaluación
de conciencia, déficits focales, particularidades clínicas etarias, tronco encefálico, fondo de ojo
y fuerza muscular, orientarán a la detección de patología intracraneal que modifique
potencialmente la morbimortalidad del paciente y oriente el plan de manejo (39).
El manejo definitivo puede ser clínico o quirúrgico, dependiendo de las características del
trauma. El comportamiento de las injurias y la cascada fisiopatológica exigen un camino eficaz
17
de diagnosis. El diagnóstico de un TCE leve reviste un bajo, pero latente riesgo de daño
intracraneal por lo que requerirá manejo hospitalario o intensivo en contadas ocasiones, no así
el TCE moderado y severo; como el TCE leve es más numeroso que las formas moderadas y
severas, la necesidad de contar con un recurso complementario altamente sensible y
rápidamente disponible se vuelve una herramienta muy útil (23) (33) (39).
El TCE leve, al presentarse como cuadros poco claros de compromiso intracraneal, y con mayor
variación en la edad pediátrica, dependiendo de los hallazgos, conlleva observación clínica,
versus la toma de imágenes radiodiagnósticas para orientar el plan de manejo. Por ello la
evaluación clínica debe darse en las primeras 24 horas del evento traumático, durante las cuales
aparecen detectables y evolucionan estos signos y, a la vez es prioritaria sobre los estudios de
imagen.
La TC vino a constituirse en estándar dorado del diagnóstico emergente en TCE y referente
para la evaluación pronóstica y decisión de manejo también, situación patente en la
protocolización del TCE severo, y en menor grado, el leve, con scores diseñados a partir de su
amplia utilización como la escala de Marshall y del banco de datos del coma (coma data bank),
(2) (4).
2.2 LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA
2.2.1 ANTECEDENTES
Desde sus inicios en la década del setenta, los avances en materia diagnóstica que ofreció este
examen determinaron un desarrollo acelerado en cuanto a la calidad de su definición, la rapidez
de su realización y la versatilidad de sus resultados, con el desarrollo de equipos, de mono a
multiplanares, que disminuían cada vez más el margen de colimado e incrementaban la
radiación requerida para la obtención de cortes más finos, precisos y con reconstrucciones bi y
tridimensionales, claras y al instante (41). Este desarrollo la volvió el estudio de
radiodiagnóstico neurológico más eficaz y rápido, usado especialmente para identificar HSA y
en la evaluación del TCE (41).
2.2.2 RADIACIONES IONIZANTES Y RADIODIAGNÓSTICO
Pese a los beneficios que ofrece, la TC no ha dejado de ser una fuente de radiaciones ionizantes,
significativamente mayor que los Rx convencionales (42) (43). Las radiaciones ionizantes que
emite un tomógrafo según su generación, se vuelven determinantes cuando se consideran las
18
diferencias de masa y comportamiento celular en los grupos de edad y sexo además de que
mientras más modernos, más radiación emiten, con medios para dosificarla en áreas menores.
Se hizo necesario estudiar la radiación según nuevas unidades de medidas, para su absorción
en el tejido vivo y dio como resultado la creación del Gy, que corresponde a la “dosis de
radiación absorbida por unidad de masa”, cuya equivalencia son 100 rads, o 1 j/kg de tejido que
absorbe radiación. Además está el Sv, unidad de dosis efectiva, suma de las dosis de los órganos
expuestos multiplicada por un factor de corrección correspondiente a la sensibilidad de cada
órgano a la radiación y que es utilizado en casos de distribución no homogénea de la radiación
(6) (8) (43) (44).
Frush, (6) cita un incremento de 6 veces el total la exposición a radiación efectiva anual de la
población norteamericana debida a imágenes médicas en 1.993 en relación a la década de los
ochentas, de 0,53 a 3 mSv, siendo el uso extendido de la TC el responsable de la mitad de esta
cifra. “La TC es responsable del 24% de toda la exposición a la radiación y de la generación de
prácticamente la mitad de la radiación terrestre de origen humano” (7), por lo mismo la
determinación de su efecto biológico sobre las personas ha sido motivo de estudio y debate.
2.2.3 BIOLOGÍA DE LAS RADIACIONES IONIZANTES
El marco referencial para estudiar los efectos de las radiaciones ionizantes, y en consecuencia,
el punto de partida la realización de estudios disponibles respecto a la TC vienen de
investigaciones impulsadas por la RERF en población expuesta en condiciones laborales,
médicas o ambientales, así como sobrevivientes de las bombas atómicas, accidentes en
reactores nucleares, proyectados como LSS así como ensayos experimentales del efecto
radioactivo en células vivas, considerando un patrón LNT para los efectos acumulativos y
progresivos de la radiación (6) (44) (45) (46).
Las fuentes más citadas al respecto corresponden a los criterios del VII comité para los efectos
biológicos de radiaciones ionizantes (BEIR VII), a partir del que los organismos internacionales
de control han puesto sus pautas. Estos estudios consideran un efecto biológico de los rayos
gamma, en muchos de estos casos, similar o incluso menor que el causado por los Rx emitidos
por radiodiagnóstico (8) (47).
Provocan aberraciones cromosómicas y transformaciones celulares dentro de valores
establecidos por los comités de regulación debido a un daño directo o indirecto del ácido
desoxirribonucleico (ADN) de tipo 1) estocástico, alteraciones irreparables en la doble hélice
de ADN, dando como resultado necrosis o mutagénesis cancerígena, cuyo riesgo crece en forma
19
progresiva y acumulativa con la dosis, sin tener un umbral definido y 2) determinístico, lesiones
visibles cuya severidad crece según la dosis, pero aparecen a partir de un umbral, como las
quemaduras o la caída de cabello (6) (48).
2.2.4 TOMOGRAFÍA COMPUTADA Y CÁNCER
Esto supone latencia en la génesis de cáncer a expresarse en forma y tiempo variable
dependiendo de la dosis, el órgano afectado, el sexo y la edad. Según estas consideraciones,
aunque la mutagénesis es heredable a través de las generaciones por inestabilidad genómica
radioinducida, es claramente mayor el riesgo de desarrollar cáncer en niños que en adultos (7).
El ADN de los tejidos en crecimiento, y por tanto en gran actividad mitótica, son más propensos
a sufrir daño por radiación que órganos maduros; además una expectativa mayor de vida desde
la exposición implica un mayor riesgo de presentar cáncer, décadas después o, al someterse a
nuevos estudios tomográficos subsiguientes, con el efecto acumulativo de las radiaciones
ionizantes en el transcurso de la vida, incrementen las probabilidades de padecerlo (7) (44) (49).
Brenner et al., durante el despunte de la TC, demostraron que el alza en el uso de la TC no se
acompañó de modificaciones en los protocolos de irradiación ni en los equipos de tomografía
que tomen en cuenta las diferencias en lactancia y edad pediátrica, es decir que recibían una
radiación efectiva que duplicaba o triplicaba la de los adultos según la edad (47) (50). En su
revisión junto con Hall sobre el diagnóstico por imagen que genera emisión de radiación
ionizante, calcula que de 1 a 2% de los cánceres en EEUU se relacionan con la toma de TC
(8).
Berrington et al., (48) utilizaron un modelo basado en los rangos de riesgo estimados por las
entidades de control, que combinó edades de aparición del cáncer con edad, sexo y tipo de
escáner en población estadounidense en el 2.007 bajo un algoritmo de simulación para calcular
el riesgo de radiación.
El estudio de 15.000 nuevos casos potenciales inducidos por TC determinó un caso de cáncer
por cada 1.000 TC de cabeza para niños pequeños que resultó en aumentado en pacientes en
edad pediátrica y más si son niñas, correspondiente a un 15% de los proyectados por haber
recibido dosis carcinogénica, ocupando un tercer lugar la tomografía de cabeza en el conteo
general, pero siendo el más frecuente en niños, con la dosificación acumulada de entre 50 y 60
mSv relacionado con la triplicación del riesgo de leucemia y cáncer cerebral.
20
El estudio retrospectivo de Pearce et al., (51) con alrededor de 180.000 pacientes, sometidos a
280.000 TC, en edades juveniles que desarrollaron leucemia y cáncer cerebral, encontraron una
relación baja pero real, estadísticamente significativa entre la exposición a TC y el cáncer que
desarrollaron, con lo que confirmaron un patrón LNT en su aparición.
Estimaron que los niños que recibieron una dosis acumulativa de al menos 50 mGy presentaron
un riesgo 2,8 veces mayor de presentar una neoplasia maligna cerebral, y que, luego de 10 años
de variable exposición, durante la primera década de vida, las probabilidades de desarrollar
leucemia o cáncer cerebral son de 1/10.000 (51), incrementándose ese riesgo a 1/7.500 si se
extiende la observación por 3 décadas más, proporcional a una mayor línea temporal de
sobrevida de los pacientes y comparándolos con los estimados de la RERF (50).
Miglioretti et al., (46) corroboran los resultados. Una dosis incrementada en población
pediátrica expuesta a dos y hasta tres escáneres, elevaron el pronóstico de 4.870 nuevos
cánceres en la población, por una falta de protocolización tanto en la toma como en la selección
de pacientes menores de edad a ser irradiados, a lo que se sumaba que, frente a los valores
obtenidos de Pearce, 7 a 14% de los niños estudiados alcanzaban dosis de riesgo con una sola
toma.
Puesto que la leucemia y las neoplasias sólidas cerebrales son las más frecuentes en niños y las
más tempranas en aparecer de las que se han relacionado con radiación diagnóstica en la médula
ósea y el cerebro, son las formas de neoplasias más estudiadas y proyectadas con los rangos de
riesgo de la RERF, cuyo valor limítrofe de exposición a ser superado es a 100 mSv,
proporcional a la cuantía relacionada de radiación absorbida equivalente incluso por la
población modelo expuesta a bomba atómica que se encontraba a distancia del punto 0 (46).
En el metaanálisis realizado por Sheppard et al., (52) y publicado en 2.018 sobre 16 estudios
tamizados de más de 400 artículos de TC relacionada con el riesgo de desarrollar tumores
cerebrales, se estableció el rango en 1,29 en pacientes entre 0 y 18 años expuestos a 1 o más
escáneres tomográficos de cabeza.
La dosis absorbida por el tejido de un niño de 2 años en una TC de cabeza se encuentra entre
los 20 y 30 mGy, 30 a 60 mSv, según la comisión internacional de protección radiológica
(ICRP). Se ha reportado un significativo incremento en el riesgo de cáncer entre trabajadores
que recibieron entre 5 y 150 mSv (8). El límite de dosis efectiva para la exposición ocupacional
a radiación es de 20 mSv al año, no pudiendo exceder de 50 mSv. Luego, la radiación a la que
21
se expone a un paciente en una TC supera la dosis permisible anual para un profesional de
imágenes (43) (53).
En ausencia de pruebas definitivas que sopesen el efecto de las radiaciones en bajos índices,
todos los autores consultados sugieren concebir a la TC como causante de un riesgo
significativo de producir cáncer y, por tanto, buscar recursos que disminuyan la cantidad de
exposiciones innecesarias.
2.3 ALTERNATIVAS CLÍNICAS AL DIAGNÓSTICO TOMOGRÁFICO
Las recomendaciones emitidas por la ICRP para evitar una exposición innecesaria a radiaciones
por TC contemplan, entre otras cosas: selección clínica adecuada de los casos y los pacientes
en que se requiere realmente el estudio, disminución de los factores y las dosis de radiación,
haciendo hincapié en la recomendación “tan bajo como sea razonablemente posible” (ALARA),
realización de estudios tomográficos de preferencia monofásicos, protección de órganos
superficiales e información a familiares (44) (45) (53).
Tanto Kuppermann (54), mediante las EMSC, como Mannix (55), con la base de datos del
PHIS, sometieron a análisis voluminosas muestras de pacientes en edad pediátrica atendidos en
los servicios de emergencias de unidades hospitalarias con amplias áreas de influencia, en
intervalos diferentes de tiempo, pero con resultados similares. Alrededor del 36% de estos
pacientes, fueron sometidos a TC, pese al bajo porcentaje de casos que identificaron lesión
hemorrágica intracraneal en el estudio.
Es consenso general tanto de los organismos reguladores como recomendación de los
investigadores, el reducir riesgo de carcinogénesis por radiaciones ionizantes diagnósticas en
niños. El principal punto a darle tratamiento ha sido reducir tomas en frecuencia e intensidad,
de una manera protocolizada y sólo a los pacientes que realmente lo ameriten.
Estudios relevantes que relacionan uso de radiodiagnóstico con detección de lesión o TCEci en
trauma leve, todos ellos clase III, demuestran que 7.1% de cada niño sometido a Rx de cráneo
presenta fractura (Fx) craneal visible, 18.2% de niños sometidos a TC presenta Fx craneal sin
lesión intracraneal y 1.9% de pacientes con un GCS de 13/15 a los que se les realizó TC,
presenta hallazgos relacionados con un TCEci (56).
22
Según Slovis y Frush, el 30% de las pruebas de imagen, incluidas las TC, tienen una indicación
cuestionable o incluso no se llevan a cabo bajo indicaciones basadas en la evidencia y pueden
ser sustituidas por otras modalidades sin radiación, (7). Mondaca, en base a estudios del sistema
de salud de Valencia, realiza una estimación de alrededor de 40% de TC realizadas en niños,
con indicaciones cuestionables (45).
Desarrollar y validar reglas, protocolos, y guías de acción en los diferentes escenarios que
involucran radiodagnóstico por TC en paciente pediátrico se ha vuelto una meta operativa.
Guías actualizadas apuntan a que la TC de cabeza por trauma puede reducirse si se utilizan
reglas clínicas de decisión predictivas que hayan demostrado una sensibilidad significativa,
para seleccionar los pacientes tributarios y no tributarios de ser escaneados (46).
Por su frecuencia alta, por las connotaciones de emergencia y por las cualidades fisiopatológicas
involucradas, la principal indicación de TC suele ser el TCE. La forma cerrada, leve es la más
numerosa y a la vez la que genera más incertidumbre respecto a decidir el examen.
2.3.1 REGLAS DE DECISIÓN CLÍNICA PARA LA REALIZACIÓN DE TC
Un estudio transversal que englobó a 1.053.600 consultas de 10 años a emergencia por TCE
pediátrico registradas entre 1.995 y 2.003 en la NHAMCS demostró despunte en la utilización
de TC con respecto a períodos anteriores, en un 28,6% como tope máximo, y en su mayoría
entre los niños mayores del año de edad (57). Schnadower, et al., (58) recopilaron los puntos
más controvertidos sobre el abordaje y manejo del niño con TCE leve. Registran más de 10
reglas alrededor del mundo para valorar y decidir TC en pacientes pediátricos con TCE (59)
que se ha buscado sean validadas como predictores, mediante estudios.
Era necesario estudiar la relación de los signos y síntomas presentes en el TCE leve y la
existencia o no de lesión intracraneal, tanto clínicamente importante, como no. Las
discrepancias en los criterios de inclusión y exclusión significaron un problema al momento de
estructurar y validar una regla determinada, por la heterogénea interpretación dada a las
variables de presentación que debieran ser usadas (58).
La sintomatología y los escenarios clínicos más frecuentes que pudieran tener una relación
consistente con la existencia de injuria de importancia clínica fueron tomados como punto de
partida y ejes referenciales para la mayoría de las reglas pronósticas de decisión, en especial si
su selección obedecía a un vínculo estadístico establecido previamente.
23
La edad también se debió considerar como un factor de gran importancia. Debido a diferencias
que tienen que ver con fisiología, riesgo de exposición, forma de presentación, y
comportamiento del trauma, las reglas estudiadas han tenido que hacer distinciones en los
grupos de edad. Por un lado, tenemos a los neonatos que por sí solos forman un grupo aparte,
los lactantes menores, debajo de los 2 años y el de mayores, sobre los 2 años; existen diferencias
menores para los infantes y adolescentes (26) (60).
Dunning et al., (10) en un metaanálisis que alcanza los 22.420 niños de 16 estudios,
demostraron una relación significativa entre la presencia de variables aisladas, fracturas de
cráneo, focalidad neurológica, períodos de pérdida de conciencia y GCS menor de 15/15 como
predictores importantes de lesión potencial, desestimando el valor predictivo de la cefalea y el
vómito y considerando a las crisis convulsivas como un signo pronóstico de tendencia variable.
En forma aislada ninguna de estas variables tiene un valor predictivo significativo para casos
de TCEci, sino combinada.
En los lactantes menores, <2 años, existe una mayor frecuencia de fracturas craneales agudas
por traumas leves; 11% de TCE leves portan Fx, siendo este un importante factor pronóstico
para la presencia de lesiones intracraneales, 15-30% de pacientes con Fx craneal, tendrán lesión
intracraneal. Por ello la academia americana de pediatría (AAP) consideró que pacientes con
Fx deprimida o basilar, Fx aguda craneal, alteración del sensorio, focalidad neurológica,
abombamiento de fontanelas, vómito por más de 5 veces luego del trauma, o LOC por más de
1 minuto son tributarios de TC, por alto riesgo de portar un TCEci, (58) (61).
Las reglamentaciones para toma de decisión en casos clínicos se constituyen en herramientas
de actuación, respaldadas en investigaciones de soporte y que incorporan tres o más variables
obtenidas del expediente clínico del paciente o las pruebas básicas con lo que se decide un de
proceder médico ante determinados problemas de salud. Para el TCE leve, si bien en la
población adulta pueden ser ampliamente aplicados por la relativa similitud en diferentes
edades, las variaciones multifactoriales y la heterogeneidad de la población pediátrica son
factores de dificultad en su implementación (9).
Lyttle et al., (9) compararon las tres reglas de decisión en TCE leve pediátrico a nivel mundial
consideradas dentro de los más altos estándares metodológicos en su análisis, confección y
comprensión. A saber:
“Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury (CATCH)” (9)
24
“Children´s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events
(CHALICE)” (9).
“Paediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)” (9).
2.3.1.1 Las reglas CATCH
La Evaluación Canadiense de Tomografía por Trauma Infantil de Cabeza, cuyas siglas en inglés
son CATCH (ilustración 19, anexo 2.2), contempla 7 parámetros seleccionados por un grupo
de expertos y enfocado en detectar población pediátrica hasta 16 años de edad, con alto y
mediano riesgo de portar lesión intracraneal, representa 98% de sensibilidad, destacando los
signos de Fx de base de cráneo, hematoma extenso y un violento mecanismo de trauma. Su
estudio ha denotado un significativo valor predictivo positivo (61) (9).
Esta escala determina la realización de TC en pacientes portadores de un TCE “menor”,
definido como una injuria de hace menos de 1 día, asociada a pérdida referida de la conciencia,
amnesia temporal, desorientación, vómito o agitación en niños <2 años, con GCS 13/15 (9).
Sus 7 puntos, proveen una línea clara de acción. Sin embargo, CATCH presenta debilidades,
como cierta ambigüedad al definir variables críticas, como al referenciar la necesidad de
neurocirugía corresponde, en la regla, a muerte o procedimiento específico secundario a TCE,
o “irritabilidad en la examinación”, o rangos de edad no agrupados. Permite que intervenga
más de un examinador en un período implícito de 7 días de inicio como resultado secundario.
No presenta grupos grandes de validación y no ha demostrado la disminución de TC por TCE
en Canadá (9) (61) .
2.3.1.2 El algoritmo CHALICE
En el Reino Unido, de 500.000 niños/año atendidos por TCE sin criterios unificados de
clasificación o manejo, el instituto nacional para excelencia en salud y cuidado, (NICE) entre
2.000 y 2.002 adoptó la regla de 14 puntos CHALICE (ilustración 20, anexo 2.3) que, a partir
de una muestra inicial de 7.500 pacientes por año, incluyó más de 22.000 niños para validar
diversas variables clínicas derivadas de los hallazgos en el TCE pediátrico (9). A aplicarse en
niños menores de 16 años, con clínica predictiva estadísticamente sugestiva de riesgo de
muerte, intervención neuroquirúrgica o anomalías craneales marcadas. Que pudieran ser
visibles en la TC por lo que su presencia es indicativa de realizar el estudio. En ausencia de las
variables propuestas, plantea un bajo riesgo de patología intracraneal en el paciente (62).
25
Las variables son relativamente claras y de fácil uso, pero la evaluación se extiende de una fase
primaria a observación hospitalaria en valoración secundaria para cualquier grado de severidad
de TCE, lo que implica hospitalización, punto vagamente definido en CHALICE que ha
dificultado su aplicación y divulgación en otros medios (9) (62).
Similar a CATCH, contempla valoraciones independientes 30 minutos después del primer
abordaje. Kemp et al., recopilaron la información de exposición a TC de 5.700 niños de
septiembre del 2009 a febrero del 2010 valorados con este algoritmo que obtuvo resultados
variables, determinando un riesgo considerable de omitir una TC cuando puede ser necesario,
debido a la aparente dificultad de aplicar uniformemente el algoritmo entre los diferentes
centros asistenciales participantes (63).
2.3.1.3 Las reglas PECARN
La serie de reglas predictivas PECARN considera variables diferentes según edad y divide a
los pacientes pediátricos en dos grupos. Resultado de un estudio piloto inicial que se expandió
y abarcó más de 30.000 pacientes con TCE, ha sido ampliamente estudiado en diferentes
centros, así como fue validado el período de observación requerido durante su aplicación en
pacientes con TCE leve (9). Lyttle encontró amplias similitudes en las variables usadas, alta
sensibilidad y baja especificidad en los tres algoritmos. Los estudios de impacto están aún en
proceso (9).
Una diferencia crítica entre estas reglas es que CHALICE y CATCH se proyectan a identificar
qué pacientes requieren TC mientras que PECARN se enfoca en la población que no requiere
la TC. Aún más, mientras que los dos primeros dirigen la decisión de TC en “presencia” de
una variable, PECARN enfoca de una manera más compleja la decisión por sobre el valor
predictivo negativo de una o varias variables, sobre los negativos; se proyecta en “recomendar
o no” la TC según el comportamiento de sus variables y considerar “observación, bajo otros
criterios del médico y apreciaciones de los familiares”. La decisión es dirigida a tomarse según
riesgo/beneficio de la exposición a radiación versus lesión intracraneal significativa (9).
Un estudio comparativo de las tres escalas en el hospital pediátrico de Denver, en 1.526
pacientes, que directamente comparaba su sensibilidad y especificidad y la confrontaba con la
decisión médica determinó la más baja especificidad y sensibilidad para CATCH, una alta
especificidad pero baja sensibilidad para CHALICE, siendo PECARN, junto con criterios de la
práctica médica, los únicos que identificaron a todos los pacientes con TCEci, mostrando alta
sensibilidad y especificidad intermedia, (64).
26
Oakley et al., (59) en un trabajo multicéntrico australiano sobre la población pediátrica de 16
centros diferentes determinaron que, al contrario de los medios estadounidenses y canadienses
que presentaron valores en alza, en ese país existe una estabilización en la elección de TC en
niños con TCE leve, al usar la base de datos PREDICT. Se cita la conducta de parte de los
facultativos locales, de prescribir TC en base a hallazgos objetivos como focalidad neurológica,
somnolencia y fracturas de cráneo, en lugar de parámetros de reglas vigentes en el territorio,
como vómito, amnesia, o mecanismo de la injuria (59).
En la validación que Alharthy et al., (61) realizaron en población de Arabia Saudita, por otro
lado, no encontraron relación significativa entre los parámetros como LOC, más de 2 vómitos
o mecanismo de trauma y hallazgos tomográficos de lesión post traumática, siendo un Glasgow
13/15 el único predictor significativamente válido. El tamaño de la muestra y la naturaleza de
la población involucrada resta fiabilidad a los resultados.
Las TC de control post TCE, dado el principio LNT, deben también evitarse si no hay razón
evidente. Howe et al., (65) sometieron a 106 niños, de una serie de 120, a un segundo escaneo
de rutina, luego de la TC de ingreso, sin evidenciar deterioro, de los cuales el 6% presentó
hemorragias epidurales que no llegaron a cirugía. En un período de 5 años de 2.005 a 2.010, en
pacientes pediátricos de diferentes edades, Fundaró et al., (66) determinaron tendencias
similares a los estudios norteamericanos y británicos en cuando a frecuencias. 271,6/100 000
niños sufrieron TCE en 1.999, la mayoría varones.
Usando guías vigentes en Italia, como las guías de la Sociedad de Anestesia, Resucitación y
Terapia Intensiva (SIAARTI), comparadas con CHALICE y PECARN, incrementaron el
debate sobre los signos de riesgo que usan y su sensibilidad, al obtener 10% de TC positivas
para TCE leve ante un 50% de pacientes expuestos según sus lineamientos (66). Las guías
italianas, que entonces seguían las mismas variables del CHALICE, encontraron mayor
sensibilidad en LOC y el edema de cuero cabelludo como predictores constantes (66).
Con los resultados de estudios previos que consideran una sobreexposición de los pacientes
pediátricos mexicanos a TC, decidida bajo criterios como cefalea, crisis convulsivas,
anormalidad estructural, retardo en el neurodesarrollo y déficit de atención, Franco et al.,
consideraron 92 casos en el hospital español de México (HEM), divididos en dos grupos de
edad, con o sin TC de inicio y con o sin valoración de inicio por especialista y encontraron
valores próximos a lo visto en las grandes series estudiadas en Norteamérica (67).
27
De 38% de pacientes sometidos a TC, que fueron valorados por la guardia médica, 8,6% dieron
TC anormales; lo que recomendó la necesidad de un análisis clínico más exhaustivo con
criterios bien definidos, o por personal más experimentado (67) (68).
2.4 LA RED DE INVESTIGACIÓN APLICADA DE ATENCIÓN EN
EMERGENCIA PEDIÁTRICA
2.4.1 BASE DE DATOS DE LOS EMSC Y PROYECTO PECARN
El sistema nacional de informática de los EMSC norteamericanos impulsó la red de
investigación aplicada de atención en emergencia pediátrica, PECARN como un proyecto para
enlazar las bases informáticas de los departamentos de emergencia a nivel nacional en Estados
Unidos en el NHAMSCS obteniendo una fuente amplia y valiosa de información sobre los
principales motivos de consulta, ingreso, atención, alta y deceso en emergencia entre los
pacientes en edad pediátrica y que servirían de base las proyecciones estadísticas a grandes
poblaciones atendidas en emergencias y que evidenciaron, entre otros, al TCE pediátrico y su
exposición a radiación innecesaria como problemas de salud (69) (70) (71).
Esto dio pie a un primer estudio prospectivo del 2.004 al 2.006 con 2.000 casos de un único
centro, denominado “trauma craneal en la infancia: una regla de decisión en neuroimagen
(childhood head trauma: a neuroimaging decisión rule)” (72), del programa de investigación
del MCHB, encaminado a determinar el valor predictivo de manifestaciones clínicas del trauma,
frente a la sobreutilización de imagen, con proyecciones de crecer en su aplicación a un mínimo
de 30.000 casos enrolables a través de la base de datos y que progresó a un total base de 800.000
casos.
2.4.2 LA REGLAMENTACIÓN PECARN EN EL TCE PEDIÁTRICO LEVE
Kuppermann (54), en su revisión del 2.008, enfatiza las diferenciación del uso de la TC, en
especial en TCE leve agrupado por edades, supeditada a lesiones de difícil detección, como en
niños preverbalizados, asintomáticos en la mitad de los casos, con hematomas subgaleales, en
un 30%, en asociación a un trastorno lesivo óseo o intracraneal. Son necesarios altos estándares
de evaluación clínica, sensibles, y específicos antes de decidir TC, según sugiera la presencia
de TCEci, o no, consecuentes con las diferencias detectadas según la edad y riesgo. A la vez,
que sean sencillos de aplicar.
El autor seleccionó la reglamentación PECARN como la que más se aproxima a una evaluación
efectiva del TCE leve cerrado por el amplio volumen de casos que involucra al utilizar los
28
resultados de sus estudios piloto con carácter proyectivo que identifican las principales
cualidades catalogadas como predictores negativos de lesión, por la distinción etaria que hace.
En el 2.009, en un estudio cohorte realizado junto con su equipo, aplicó un algoritmo basado
en la reglamentación PECARN a más de 42.000 pacientes, obteniendo resultados favorables
para su validación (5).
Macias y Sahouria corroboran la importancia del uso de reglas de decisión y escalas en la
evaluación de patología pediátrica emergente como el TCE leve, en atención a los escenarios y
condiciones citadas. Analizando los resultados obtenidos con las reglas de decisión PECARN,
proyectaron una disminución del 25% de tomas de CT innecesarias, valor respaldado en la
validación que le precede (5) (68). Alta sensibilidad, especificidad intermedia, notorio valor
predictivo negativo (VPN), predictivo positivo (VPP) intermedio en presentar TCEci, en la
selección de pacientes que pudieran requerir TC, como se registra en la tabla 26, anexo 1.4 (5)
(68).
Los centros de control y prevención de enfermedades (CDC) de Norteamérica, en sus guías
para el diagnóstico y manejo del TCE leve en niños, de septiembre del 2018, como
recomendación diagnóstica de tipo 1-A, es decir, que casi siempre debe seguirse, indica que los
profesionales de salud no deben obtener TC rutinaria, y como recomendación de tipo 1-B, es
decir, que debería cumplirse de manera usual, plantea que deben utilizar reglas de decisión
clínica validadas para identificar los pacientes pediátricos con bajo riesgo de lesión intracraneal,
así como los que poseen alto riesgo, recomendando la combinación de criterios que usa la
reglamentación PECARN (73).
Tales criterios combinan los siguientes factores: edad temprana, vómito, pérdida de conciencia,
severidad del mecanismo de injuria, cefalea severa o agravada, amnesia, hematoma pericraneal,
GCS, Fx craneal. Estos factores por si solos no son útiles, sino al relacionarlos en las reglas de
decisión. Finalmente, se recomienda (1-C) que todo caso pediátrico se discuta sopesando riesgo
y beneficio entre irradiación por TC y lesión intracraneal potencial, si se considera que, según
valores recientes, el 7.5% de los pacientes atendidos con TCE leve, presentan lesión
intracraneal, de los cuales el caso que se vuelva TCEci es realmente raro, en el rango del 0.8%,
de los evaluados con TC (56) (73).
2.4.3 EL ALGORITMO PECARN
La serie de variables manejadas en PECARN, según su frecuencia, su sensibilidad,
especificidad y su VPN, fue ordenada por Kuppermann en una guía de decisión, a manera de
29
algoritmo, para dos grupo de edad que, por sus diferencias morfofuncionales y clínicas, fueron
conformados en un primer grupo de niños <2 años y un segundo grupo de pacientes entre 2 y
18 años (ver ilustracion 21, anexo 2.4 e ilustración 22, anexo 2.5), buscando ser reglas
intuitivas, ordenadas, alineadas como recomendaciones para prescindir de la TC en el TCE leve
cuando la evidencia clínica lo dictara de esa manera (5).
Hace una distinción en los pacientes con TCE leve, en TCEci, TCE con lesión visible en TC y
TCE no relevante. En presencia de TCEci la información recabada alerta de riesgo de sufrir
fallecimiento por TCE, requerir intervención neuroquirúrgica, que incluye monitorización de
la PIC, elevación de Fx deprimida, ventriculostomía, evacuación de hematoma, lobectomía,
desbridamiento tisular, reparación dural, etcétera, ser sometido a orointubación por más de 24
horas, o ser ingresados a hospitalización por 48 horas o más con sintomatología neurológica
persistente (5). Habrá lesiones visibles en TC que correspondan o no a un TCEci.
El TCE en TC corresponde a hemorragia o contusión intracraneal, edema cerebral, infarto
cerebral, LAD, cizallamiento, trombosis sigmoidea, asimetría de la línea media o signos de
herniación, diastasis de suturas, neumoencéfalo, Fx craneal deprimida. De estos, existen
hallazgos que pueden estar presentes en TCE no relevantes y TCEci, por lo que la interpretación
de su presencia tiende a presentar errores y deben hacerse por personal calificado para aplicar
adecuadamente el algoritmo y el efecto sobre el proceder en cada caso (5). Es por estos
referentes que se detectó la importante cantidad de TC evitables.
Los algoritmos agrupados tienen 2 variables, alteraciones del estado mental y Fx de cráneo
como componentes base o troncos, para predecir el TCEci, un 4% por cualquiera de ellos, por
lo que establece como indicativo de TC. Sin la presencia de estos, el riesgo baja a 0.02-0.05%,
por lo que la TC baja su indicación. De estos troncos parten otras 4 ramas, episodios de
inconciencia, cefalea, vómito, hematoma del cuero cabelludo en menores de 3 meses que, de
manera aislada, significan un riesgo menor a 1%, por lo que se tiene que considerar la presencia
de múltiples signos, empeoramiento de los mismos, y el grupo etario al que se le aplica la
reglamentación (5).
Por esto se considera el criterio clínico, la revaloración con observación y la referencia paterna
en el algoritmo. Se descarta a los neonatos (0 a 28 días de nacidos) por corresponderse con una
serie de anomalías traumáticas que trascienden el algoritmo (5).
En el algoritmo, se considera en “otros signos del estado alterado de conciencia” a la presencia
de agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, respuesta lenta a la comunicación verbal. Los
30
“mecanismos severos de injuria” comprenden accidentes de tránsito con expulsión del paciente,
el fallecimiento de otro pasajero, atropellamiento a peatón o ciclista sin casco, volcamiento, ,
caída de más de un metro sobre superficie dura, más de un metro para <2 años y más de un
metro y medio para niños de 2 años o más, impacto craneal importante con objeto contundente.
(5).
La hemorragia pericraneal ha sido estudiada como un significativo predictor de fractura
intracraneal. Bin et al., desarrollaron un score para predecir el riesgo de portar una fractura
craneal a través de las características del hematoma pericraneal, Considera edad del paciente y
el tamaño y localización del hematoma (ver tabla 27, anexo 1.5). En caso de generar un valor
> de 3, representa un riesgo significativo de portar una Fx craneal (74). Es por esto que se lo
incluyó en el algoritmo PECARN.
Por la naturaleza evolutiva del TCE, se ha requerido estandarizar el tiempo de observación
hospitalaria adecuado durante el que debe mantenerse a un paciente a quien se le aplica criterios
predictivos antes de ser dado de alta sin riesgo. Nigrovic et al., (75) al estudiar los más de 42.000
pacientes de la PECARN y sus reglas predictivas, demostraron que la observación prolongada
por 48 horas resulta efectiva para prescindir de una tomografía inicial y control.
Estos resultados encontraron eco en el estudio de 4.242, en el Hospital de Niños de Boston, que
incrementaron su intervalo de confianza al prolongar la observación a 72 horas (76). Así
mismo, Schonfeld, et al., (11) en el primer trabajo externo de validación del algoritmo
PECARN, al aplicarlo en 2.349 niños tanto del Hospital de Niños de Boston, como del Hospital
de Niños de Padova, Italia, obtuvieron alta sensibilidad negativa, especificidad regular y un
100% de efectividad al identificar a los pacientes no portadores de un TCEci. En publicación
local previa, Bressan validó el algoritmo para la población italiana con estos resultados (14).
2.4.4 VALIDACIÓN Y ADHERENCIA EXTERNA
2.4.4.1 En los Estados Unidos
La AAP recomienda el uso de los criterios PECARN para decidir la realización de TC en
pacientes pediátricos con TCE leve, y los promueve su acceso través de sitios informativos para
familiares, inmersos también en el proceso, como la iniciativa “Choosing Wisely”, de la
Fundación Junta Americana de Medicina Interna, de siglas ABIM (American Board of Internal
Medicine) (76) (77). La combinación de implementar el algoritmo y socializar la información
a familiares para retroalimentar la observación ambulatoria produjo una reducción neta del 6%
31
en la realización de TC en una población de 4242 pacientes estudiados en el Hospital de Boston
(76).
Con estudios de validación tanto propios como externos a la base de datos, el algoritmo
PECARN ha pasado la prueba en cuanto a su ejecutabilidad en la sala de emergencia. La
adherencia paterna para manejo ambulatorio de las variables analizadas en estas reglas,
mediante pautas de alarma conferidas a los padres, en 5 centros diferentes en Norteamérica,
demostró mejorar la capacidad de detectar los TCEci (12).
En el grupo de edad más crítico, por sus características, <2 años, el seguimiento del algoritmo
en sus puntos álgidos, debe ser tomado en cuenta al decidir evitar la TC, como mejor opción,
pero considerando la misma sensibilidad que la observación implica para reconsiderar de
inmediato la TC bajo criterios directos de deterioro neurológico, para obtener TC emergente.
La validación estadística de este grupo en el algoritmo PECARN resultó de un análisis de
decisión aplicado a la población base de Kuppermann (78).
El modelo de análisis de costo-beneficio para las reglas PECARN de Nishijima et al., en 1000
niños de una unidad asistencial de referencia de la red de salud de EEUU, comparadas con las
estrategias habituales de atención, arrojó un rango de 0.26/1000 niños con TCEci no detectados
frente a 0.02 con TC, pero también, hubo una disminución en el uso de TC de 353 a 274, y una
menor exposición a radiación, de 0.45/1000 a 0.34, lo que se traduce en patencia de beneficio
y costo significativamente menor (79).
2.4.4.2 En Canadá
De una modesta muestra de 1.546 pacientes estudiados en una unidad operativa de primer nivel
y su referencia de trauma de segundo nivel canadienses a quienes se les aplicó la reglamentación
PECARN con sus variables vigentes, se obtuvo excelente adherencia departamental y los
pacientes al algoritmo, con cifras similares a los estudios de validación estadounidenses y con
un intervalo de confianza del 95%, notándose una tendencia incluso a exceder la observación
ambulatoria sobre la realización de TC (13).
2.4.4.3 En Europa
Las guías italianas vigentes para el abordaje y manejo del TCE leve pediátrico en el
departamento de emergencia, en la fase de diagnóstico y toma de TC, recomiendan realizar la
evaluación y seguimiento según el algoritmo PECARN a todo paciente con un GCS <14, y
32
hacerlo según su grupo de edad, así como guardar un mínimo de 24 horas de observación, para
decidir TC (80).
Desde su lanzamiento en 2012 como algoritmo de toma de decisiones y la validación externa
sucesiva en casa como en los diferentes escenarios de salud en Europa, la Sociedad Francesa
de Medicina de Emergencias, y el Grupo de Rehabilitación Francófona y de Emergencias
Pediátricas recomiendan la reglamentación PECARN como apoyo en la evaluación y manejo
del TCE leve pediátrico en Francia (15).
Un estudio español retrospectivo, en 4 diferentes servicios de emergencia entre 2011 y 2013 se
enfocó en el uso de los estándares locales determinados por la Asociación Española de Pediatría
(AEP) en confrontación con las reglas PECARN en pacientes <2 años. Sus resultados fueron
dispares y no se encontró concordancia entras dos reglamentaciones (39).
La adherencia fue limitada, debido, probablemente a la identificación de los facultativos con el
sistema local AEP , encontrándose más similitudes con el CHALICE (81). Es interesante, sin
embargo, que el AEP considera la radiografía simple de cráneo como paso previo a la
clasificación del riesgo y a la decisión de TC, lo que sería factible de realizar en la
reglamentación PECARN si el medio lo amerita (3) (39).
2.4.4.4 En Asia
Frente a la falta de estandarización de guías o reglas para la evaluación del TCE leve pediátrico
en Asia, un estudio retrospectivo transversal de validación en un hospital infantil de tercer nivel
de atención en Japón aplicó la reglamentación PECARN a 2.208 niños, obteniendo un 85.7%
de sensibilidad para niños <2 años de edad y 100% para niños >2 años (16).
Ide et al., notan que 10 casos incluidos fueron de niños <2 años abusados físicamente y seis
(60%) de ellos tenían TCEci, además de dos casos de niños abusados considerados de muy bajo
riesgo, que si no son incluidos mejoran sustancialmente la sensibilidad de las reglas PECARN.
Concluyeron que reglas PECARN fueron menos sensibles para los niños maltratados
físicamente, pero mostraron excelente aplicabilidad para la cohorte sin abuso físico (16).
2.4.4.5 En Medio Oriente
Con el fin de validar el algoritmo PECARN en países en vías de desarrollo, un estudio
transversal lo aplicó sobre 594 niños de dos hospitales iraníes obteniendo una sensibilidad de
92.3%, y una especificidad del 40.6% en <2 años, así como 100% y 57.8% respectivamente en
33
>2 años, cifras próximas a las norteamericanas. (18). A 97 niños egipcios con TCE leve en el
Hospital Universitario del Canal de Suez, se les clasificó en un 20.6% de alto riesgo de
desarrollar TCEci, 100% de los cuales se sometieron a TC; 45.3% como riesgo intermedio,
90.9% con TC, y 35% como bajo riesgo, en un 51.5% sometidos a TC. Revelaron alta
adherencia, en especial, en los grupos de >2 años (17).
Igualmente, de entre 588 expedientes del Hospital de Niños Rey Abdullah, de 2015 a 2017, se
seleccionó los expedientes de 208 para ser analizados retrospectivamente. Sólo el 8.2% tuvo
resultados positivos en la TC. El 1.4 % necesitó observación prolongada y ninguno cirugía (19).
Estos estudios apuntaron a la validación de la escala en medio oriente, aunque con claras
limitaciones por la población y la muestra.
2.4.4.6 En Latinoamérica
Un estudio transversal y retrospectivo, realizado en el Hospital Infantil Sabará, de Sao Paulo,
en 1006 niños de 0 a <18 años, en que a todo paciente que presenta GCS >13/15 aplicó el
modelo del algoritmo PECARN a sus expedientes para determinar, según este, la procedencia
o no de realizarse la TC y los resultados obtenidos para valorar la utilidad del estudio y además
el influjo de los resultados sobre la decisión terapéutica final (20).
101 pacientes mostraron anomalías en la TC, 49 fueron hospitalizados, 16 fueron observados
36 fueron dados de alta. Ninguno necesitó cirugía, una caída de más de 1m se relacionó con
lesión positiva en TC, se incrementó el riesgo de padecer cáncer en un 0.05% a la población,
concluyendo que procede la aplicación de guías clínicas sobre la TC indiscriminada (20).
El estudio retrospectivo colombiano de 5 años realizado a una unidad operativa de referencia
para trauma, realizado a una muestra de 238 pacientes calculada de un total de 630 casos
procedentes, midió la utilidad de las reglas PECARN para TCE leve pediátrico que arrojó
resultados algo contrastados con los valores matriz de Kuppermann, al dar, en el grupo de >2
años, menor sensibilidad y valor predictivo negativa, con un valor predictivo positivo
estadísticamente significativo, y estadísticas significativamente menores en <2 años. La
detección de lesiones por TC en que falló la regla PECARN, no se volvieron quirúrgicas ni de
gravedad o riesgo de muerte, con un proporcional de 16.9% de tomas de TC evitables,
otorgándole utilidad al evitar exposiciones innecesarias a radiación diagnóstica (21).
Concluye con la necesidad, en ese medio, de fortalecer la aplicación de la reglamentación con
reevaluaciones frecuentes y juicio clínico fino en cada una, así como, gracias a este estudio, que
34
existe la necesidad de un estudio prospectivo multicéntrico que permita validar de PECARN en
Colombia (21).
Falconí, (22) reproduce el estudio en 490 pacientes del el Hospital de Niños Baca Ortiz en
Quito. En la sierra ecuatoriana obtuvo resultados que se aproximan a los resultados generales
de los grandes estudios troncales como Kuppermann, aunque con niveles de sensibilidad y
predictivos negativos levemente menores. Pese a que hace la distinción al TCE no accidental
por maltrato, no los excluye como hace Ide en Japón, lo que, eventualmente, influiría en los
valores pronósticos negativos obtenidos.
Se ha buscado dejar establecida la magnitud a nivel biológico de la radiación diagnóstica
suministrada a través de TC en niños, niños, los principios del TCE leve pediátrico y la
evidencia disponible que sustenta la implementación del algoritmo formado por la
reglamentación PECARN a través de los estudios que la sustentan, este trabajo apunta a
considerar la utilidad de estas reglas de decisión en la valoración pronóstica del TCE leve y la
disminución en la orden de TC en niños de la población estudiada. Los grupos de edad, que son
un factor preponderante en la aplicación del algoritmo, fueron ajustados a la reglamentación
orgánica del MSP
Atendiendo a la “décima revisión de la clasificación estadística internacional de enfermedades
y problemas relacionados con la salud (CIE-10)” (82), el TCE leve, como categoría otorgada
por el GCS del paciente traumatizado no consta como tal, sino que va incluido en una serie de
diagnósticos a recabar al momento de identificarlo, los cuales son de uso estándar para la unidad
de emergencias y observación pediátrica del HGGS. Estas series codificadas se pueden observar
en la tabla 28, anexo 1.6.
35
CAPÍTULO III
3 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo se llevó a cabo en el Hospital General “Guasmo Sur”, ubicado en la avenida
“Cacique Tomalá”, sin múmero y callejón “Eloy Alfaro”, código postal 090112 de la ciudad de
Guayaquil, provincia del Guayas, república del Ecuador. El HGGS cuenta con un servicio
organizado de pediatría, con equipo de guardia que cubre de manera permanente la atención de
emergencia en la especialidad, incluyendo la patología traumática craneal, en coordinación con
neurocirugía y anexado a la red nacional de servicios de salud. Es una unidad docente asistencial
de reciente inauguración. Habiendo iniciado operaciones desde diciembre del 2016.
3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
Corresponde al intervalo entre el 1 de marzo del 2017 y el 28 de febrero del 2018.
3.1.3 RECURSOS
3.1.3.1 Humanos
Los recursos humanos, participación asistencial, académica y colaboración con que cuenta el
presente estudio son:
El investigador.
El tutor.
3.1.3.2 Físicos
Los recursos físicos con que dispone esta investigación son:
Infraestructura hospitalaria. Sala y equipamiento médico hospitalario en Pediatría.
Infraestructura de Emergencia y Observación Pediátrica.
Unidades de Observación Pediátrica de Emergencias.
Infraestructura de Quirófanos Generales y de Emergencia.
Departamento de imagen: servicio de tomografía, tomógrafo Siemens Somaton Definition
AS/multicorte x 64, las 24 horas del día.
36
Unidad de archivo y estadística: registro electrónico de la historia clínica única cargada en
el sistema médico informático del HGGS, sistema integral de gestión hospitalaria
(SIGHOS), versión 2018.
Sistema integrado de imágenes, anexo de SIGHOS, registro electrónico interno de imágenes
en línea, discos compactos y reportes radiológicos de las TC de los pacientes atendidos,
incluidos en el estudio.
Computadora portátil, impresora de tinta, insumos de escritorio y papelería, formularios de
recolección de datos. flujograma de proceso.
3.1.4 UNIVERSO
Fueron considerados como universo de estudio todos los pacientes pediátricos codificados
según CIE-10 con diagnósticos de entidades que englobaran al TCE leve por los que fueran
admitidos en la emergencia del HGGS, entre el 1 de marzo del 2017 y el 28 de febrero del 2018.
Correspondieron a 604 casos en edad pediátrica comprendidos entre el mes de edad y los 15
años.
3.1.5 MUESTRA
En este estudio, la muestra es igual al universo. Para incluirlos, cada caso fue evaluado bajo los
criterios de inclusión y exclusión estipulados en la investigación, resultando 189 pacientes
portadores de TCE leve que cumplieron con los criterios mencionados.
3.1.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.1.6.1 Criterios de Inclusión
Pacientes pediátricos 0 a 15 de edad.
Cuadro clínico de TCE leve.
Tiempo transcurrido del evento < 24 horas
Acuden con padres.
Ingreso a sala.
Cuadro de evento traumático craneal.
GCS 15/15 a 14/15.
Paciente admitido a la sala de observación pediátrica de emergencias del HGGS.
3.1.6.2 Criterios de exclusión
Tiempo transcurrido del evento < 24 horas
Neonato con trauma obstétrico.
37
Mayores de 15 años de edad.
Glasgow de ingreso < a 13/15.
Referencia a la institución con tomografía realizada.
Trauma craneoencefálico penetrante.
Embarazo.
Antecedentes de patologías neurológicas preexistentes.
Antecedentes de patologías con secuelas neurológicas graves.
Antecedentes de trastornos congénitos de la circulación o de la coagulación.
Comorbilidades de reciente aparición que pudieran influir en el estado de conciencia.
Signos de maltrato.
Expedientes incompletos o extravíos.
Tumor cerebral.
Alteración de formularios o formularios incompletos.
Falta de adhesión de los padres al tratamiento.
Interrupción de la atención.
Alta intempestiva a petición por los padres.
Muerte súbita.
3.2 MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Tiene un enfoque cuantitativo, de corte transversal, de tipo correlacional.
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Es no experimental.
3.2.3 METODOLOGÍA
La base de datos, de la que parte este estudio, se desarrolló a partir de la información contenida
en la historia clínica electrónica de los casos seleccionados, en el período indicado, mediante el
instrumento de recolección de datos, diseñado con las variables planteadas y cuyo modelo
consta en el anexo 3. La información obtenida en la misma fue analizada estadísticamente con
el uso de la hoja de cálculo Microsoft Excel 2016 y el programa estadístico R, versión 3.4
actualizada.
38
Del total de pacientes con traumatismos pediátricos atendidos en el HGGS, se seleccionó a los
casos codificados en el CIE-10, utilizados por el servicio de pediatría para clasificar a
portadores de TCE leve, correspondientes a los códigos S000, S007, S008, S009, T000 y T900,
durante el período de estudio, comprendido entre marzo de 2017 y febrero de 2018. A los
mismos, se realizó un tamizaje manual mediante la revisión de cada historia clínica para
confrontarlas con los criterios de inclusión y exclusión considerados para el estudio. Se definió
al grupo resultante según fecha de nacimiento, y edad en años, meses y días, según género, y
según distribución geográfica, de procedencia urbana o rural.
Se recolectó la información de las variantes valorativas empleadas en el TCE leve, de uso
difundido en su valoración clínica, pero, además, enfocadas en el algoritmo de decisión
PECARN. A saber, se agrupó la población estudiada en pacientes verbalizados y no
verbalizados, según su edad, Según el tiempo de estadía. Se corrió criterios contenidos en la
reglamentación para cada uno de los grupos de edad, a los que se les denominó predictores, y
se los categorizó según su relevancia en la orientación de la decisión clínica del algoritmo, en
predictores primarios y secundarios.
Como predictores primarios, deterioro del GCS, alteración de la conciencia y fractura craneal;
Agitación y somnolencia como signos de alteración del estado mental, común para ambos
grupos y preguntas repetitivas o bradilalia, signos solo valorables en pacientes verbalizados de
2 a 5 años. Fractura palpable en bóveda para >2 años y signos de fractura de base para 2 a 5
años. Se consideró válida para ambos grupos la presencia de fractura en caso de haberse
solicitado una Rx de cráneo.
Como predictores secundarios, en niños <2 años, se categorizó la presencia de hematoma
pericraneal o cefalohematoma, según el score de Schutzman, referencia de pérdida de
conciencia >5seg o menor y la percepción familiar o no de conducta anormal; entre 2 y 5 años,
la presencia de cefalea de leve a gran intensidad o de vómito <2 episodios o mayor. Como
predictor común para ambos grupos de edad, se incluyó al antecedente de un mecanismo severo
del evento traumático, como eyección de la víctima en accidente de vehículo, muerte de
pasajero, atropellamiento por automotor, colisión en bicicleta sin casco, caída de más de un
metro, y se categorizó las caídas de propia altura de 50cm o impacto directo en la deambulación
como leves, y moderado para condiciones intermedias.
La lectura de los predictores secundarios fue planeada con las variaciones de rango descritas
según el caso, además de seguir el algoritmo PECARN, que contempla su valor predictivo en
39
el hallazgo de alta severidad al momento de la atención y la presentación de más de uno de
ellos, mas no en forma aislada, para validarlos y considerar TC durante un período necesario
de observación.
La población estudiada recibió atención médica en la emergencia y observación pediátrica de
la unidad asistencial involucrada y fue sometida al criterio médico para decidir el manejo
consecuente.
En base a los predictores clínicos, comunes para la práctica médica general y para la
reglamentación de PECARN, se analizó cada caso, con el escrutinio de los criterios predictivos
usados por los profesionales de salud para la decisión médica de realizar la TC y, por otro lado,
al asignar el caso a un grupo de pacientes en que, según el algoritmo PECARN, la TC tendría,
que realizarse o no, incluyendo en cada uno de estos grupos a aquellos estados intermedios que
tienen indicación de observación clínica con TC sugerente, según evolución.
Se registró el tiempo de observados meno a 24 horas frente a un tiempo igual o mayor a un dia
y el deterioro que pudieron presentar; a saber, GCS<, cefalea>, vómito más frecuente o
focalidad neurológica de reciente aparición y que influyeran en el valor predictivo de los
parámetros estudiados.
Se recopiló las realizaciones y objeciones de TC en los pacientes estudiados. La evolución en
observación y los resultados obtenidos en TC otorgaron la base para establecer, en cada caso la
constatación de TCE leve sin importancia clínica, frente a TCEci, que represente muerte,
intervención neuroquirúrgica o manejo intensivo. Así mismo, se recabó la información sobre
el tipo de profesional quien decidió la ejecución del estudio, según su nivel de formación, y la
fuente de información según la escolaridad y relación con el paciente, por ser factores que
pudieran influir el momento de la toma de decisiones de manejo y proporción de información,
respectivamente. Los mencionados valores, correspondientes a variables categóricas, se planeó
la interpretación de su comportamiento en base a un análisis univariante,
Ante los resultados esperados, se planteó la necesidad de un diseño estadístico que probara la
utilidad de la reglamentación PECARN en relación a la adaptación al medio en que se realiza
el estudio, lo que se ajusta a un estudio de concordancia. Se buscó confrontar las
reconemdaciones del algoritmo PECARN como un sistema establecido de toma de decisiones,
con los criterios usados en esta unidad operativa por el personal médico de la institución. Datos
no susceptibles de una evaluación paramétrica, por lo que se planteó la confrontación mediante
pruebas no paramétricas para datos categóricos.
40
CAPÍTULO IV
4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS Y ANÁLISIS
El total de la base de datos (anexo 4 y anexo 5) del HGGS de pacientes entre 0 y 15 años,
atendidos entre marzo del 2017 y febrero del 2018, con TCE leve, codificado por CIE-10 en las
categorías S000, S007, S008, S009, T000 Y T900, correspondió a 604 casos, de los cuales, 189
cumplieron con los criterios de inclusión propuestos, lo que corresponde al 31,3% del total
atendido. El análisis de los datos obtenidos se realizó según los objetivos que dirigen el estudio.
4.1.1 RESULTADOS PARA EL PRIMER OBJETIVO
4.1.1.1 Tabla e ilustración 1
Muestra una distribución entre el género masculino y femenino; de 189 casos, 119 pacientes,
que corresponden al 63% fueron del género masculino y los 70 restantes, un 37%, resultaron
pertenecer al género femenino.
Tabla 1. Análisis monovariante de las frecuencias de la población pediátrica estudiada,
por género.
Género Casos F. Relativa
Masculino 119 63%
Femenino 70 37%
Total 189 100%
Ilustración 1. Frecuencias de la población pediátrica estudiada por género.
63%
37%
Género
Masculino Femenino
41
4.1.1.2 Tabla e ilustración 2
Proporciona los valores de la distribución de frecuencias según la edad de los pacientes
estudiados, repartidos por criterios de PECARN, en un primer grupo de pacientes que va del 1
mes hasta 1 año con 11meses de edad, el cual incluyó 57 pacientes, correspondiente al 30% de
la población estudiada y un segundo grupo formado por los pacientes con edades que van de
los 2 a los 15 años de edad, con 132 pacientes, correspondientes al 70%.
Tabla 2. Distribución de frecuencias por grupos de edad.
Grupo de Edad Casos F. Relativa
<2años 57 30%
2 a 15 años 132 70%
Total 189 100%
Ilustración 2. Distribución de las frecuencias, por grupos de edad.
4.1.1.3 Tabla e ilustración 3
Presentan la distribución marginal de pacientes en base al período en que permanecieron
ingresados en la unidad operativa desde el inicio de su atención hasta su alta, en observación
de emergencias antes de cumplir las primeras 24 horas, que corresponde a 94 pacientes, 50%
del grupo estudiado, o un tiempo similar o mayor a 24 horas, que fueron 95 pacientes, 50%
también de la población.
<2años
30%
2 a 15
años
70%
Grupos de Edad
<2años 2 a 15 años
42
Tabla 3. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por período de
hospitalización.
Días de hospitalización Casos F. Relativa
<24 h 94 50%
≥24h 95 50%
Total 189 100%
Ilustración 3. frecuencias de la población pediátrica estudiada, por período de
hospitalización.
4.1.2 RESULTADOS PARA EL SEGUNDO OBJETIVO
4.1.2.1 Tabla e ilustración 4
Determina la frecuencia de casos según su estado de conciencia, con sus dos posibles valores,
15/15, que correspondió a 162 casos, un 86% de la población y 14/15, 27 casos, con 14% de
los estudiados.
Tabla 4. Análisis de frecuencias de casos según su estado de conciencia, GCS de ingreso.
GCS de ingreso Casos F. Relativa
15 162 86%
14 27 14%
Total 189 100%
50%50%
Período de hospitalización
<24 h >24h
43
Ilustración 4. Frecuencia de los casos según su estado de conciencia, GCS de ingreso.
4.1.2.2 Tabla e ilustración 5.
Presentan, en conjunto, las frecuencias con sus respectivos gráficos, los signos de alteración del
estado mental. Agitación, registrada en 21 casos, 11%. Somnolencia, referida en 33 casos, 17%.
Ecolalia, reportada en 1 caso, 1%. Bradilalia, en 2 casos, 1%. La ausencia de estos predictores
se pudo ver en 130 casos, 69%.
Tabla 5. Distribución marginal de la población pediátrica estudiada, por predictores
primarios. Signos de estado mental alterado.
Agitación Casos F. Relativa
Si 21 11%
No 168 89%
Total 189 100%
Somnolencia Casos F. Relativa
Si 33 17%
No 156 83%
Total 189 100%
Ecolalia Casos F. Relativa
Si 1 1%
No 188 99%
Total 189 100%
Bradilalia Casos F. Relativa
Si 2 1%
No 187 99%
Total 189 100%
Sin Alteraciones Casos F. Relativa
Si 130 69%
No 59 31%
Total 189 100%
86%
14%
GCS de ingreso
15 14
44
Ilustración 5. Distribución marginal de la población pediátrica estudiada, por
predictores primarios del TCE leve. Signos de estado mental alterado.
11%
89%
Agitación
Si No
17%
83%
Somnolencia
Si No
1%
99%
Ecolalia
Si No
1%
99%
Bradilalia
Si No
69%
31%
Sin Alteraciones
Si No
45
4.1.2.3 Tabla e ilustración 6
Presentan, agrupadas, las frecuencias que produjeron la presencia de fractura craneal, como
predictor primario de TCE leve. Fractura palpable en la bóveda craneal, presente en 3 casos,
2%. Signos de fractura de base de cráneo, rinorraquia, rinorragia, otorraquia, otorragia,
equimosis visibles en base, presente en 4 casos, 2%.
Tabla 6. Análisis monovariante de la distribución marginal de la población pediátrica
estudiada, por predictores primarios. Fractura craneal.
Bóveda, palpable Casos F. Relativa
Si 3 2%
No 186 98%
Total 189 100%
Base, hemorragia, LCR Casos F. Relativa
Si 4 2%
No 185 98%
Total 189 100%
Ausente Casos F. Relativa
Si 166 88%
No 23 12%
Total 189 100%
La fractura palpable en bóveda fue usada como predictor primario en el grupo de edad de
menores de 2 años, frente a los signos de fractura de base de cráneo que es predictor primario
en niños de entre 2 y 15 años.
Ilustración 6. Distribución marginal de la población pediátrica estudiada, por
predictores primarios. Fractura craneal.
2%
98%
Bóveda,
palpableSi No
2%
98%
Base
Si No
85%
15%
Ausente
Si No
46
4.1.2.4 Tabla e ilustración 7
Describe la frecuencia en forma y severidad de la presentación del predictor secundario
hematoma pericraneal o cefalohematoma, en los pacientes estudiados que, para fines de
correspondencia con lo descrito en los expedientes clínicos contempló la recopilación de datos
para aplicar el score de Schutzman (74), en el que 48 casos obtuvieron un score mayor o igual
a 3, 25% y 141 pacientes presentaron un score menor a 3, 75%.
Tabla 7. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Cefalohematoma con score de Schutzman.
Cefalohematoma Casos F. Relativa
≥3 48 25%
<3 141 75%
Total 189 100%
Ilustración 7. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Cefalohematoma.
4.1.2.5 Tabla e ilustración 8
Presenta las frecuencias relativas de las variantes presentes en cuanto a aparición y duración de
LOC, como predictor secundario relevante para <2 años. Fueron 50 casos que presentaron LOC
por un período ≥ 5 segundos, 26%, 34 casos de pérdida de conciencia por un tiempo <5
segundos, 18%, no habiéndose registrado pérdida de conciencia en 105 casos, el 56%.
25%
75%
Cefalohematoma
>3 <3
47
Tabla 8. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Período de inconciencia.
Período de inconciencia Casos F. Relativa
≥5 segundos 50 26%
<5 segundos 34 18%
Ausente 105 56%
Total 189 100%
Ilustración 8. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Período de inconciencia.
4.1.2.6 Tabla e ilustración 9
Recoge la distribución de casos en cuanto a la percepción familiar de cambios en la conducta
que pudieran haber sido percibidos, como predictor secundario, que estuvo presente en 54
casos, correspondientes al 29%.
Tabla 9. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Referencia paterna de conducta inusual.
Referencia Paterna de conducta inusual Casos F. Relativa
Presente 54 29%
Ausente 135 71%
Total 189 100%
26%
18%
56%
Período de inconciencia
>5 segundos <5 segundos Ausente
48
Ilustración 9. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. referencia paterna de conducta inusual.
4.1.2.7 Tabla e ilustración 10
Muestra la distribución de los casos estudiados en función de la severidad del mecanismo del
trauma, como predictor secundario, de relevancia en severidad para <2 años. Reportó 34 casos
de mecanismo severo del trauma, correspondiente a un 18% del total de pacientes, 61 casos de
mecanismo moderado del trauma correspondiente a un 32% del total de pacientes y 94 casos
de mecanismo leve del trauma, correspondiente al 50% del total de pacientes.
La categorización de cada caso se realizó en atención a la normativa del algoritmo y la
planeación realizada en la parte de metodología.
Tabla 10. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por
predictores secundarios. Mecanismo del trauma.
Mecanismo del trauma Casos F. Relativa
Severo 34 18%
Moderado 61 32%
Leve 94 50%
29%
71%
Referencia Paterna de conducta
inusual
Presente Ausente
49
Ilustración 10. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Mecanismo del trauma.
4.1.2.8 Tabla e ilustración 11
Registra la distribución obtenida de los pacientes valorados con TCE leve sobre la presencia e
intensidad de cefalea, predictor secundario, que fue gradado en leve, moderada y severa, por el
algoritmo PECARN y supeditada a la referencia clínica del examinador, o su comparación con
la escala visual analógica. Predictor evaluado en los pacientes verbalizados.
Los resultados obtenidos fueron 11 pacientes con cefalea de gran intensidad, 6%, 33 pacientes
con cefalea de moderada intensidad, 17%, 51 pacientes con cefalea de leve intensidad, 27% y
94 pacientes en quienes no hubo registro de haber padecido cefalea posterior al evento
traumático, que alcanzó el 50%.
Tabla 11. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores secundarios.
Cefalea.
Cefalea Casos F. Relativa
Gran intensidad 11 6%
Moderada Intensidad 33 17%
Leve intensidad 51 27%
Ausente 94 50%
Total 189 100%
18%
32%
50%
Mecanismo del trauma
Severo Moderado Leve
50
Ilustración 11. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Cefalea.
4.1.2.9 Tabla e ilustración 12
Muestra la frecuencia del predictor vómito, en la población de estudio, con atención al grupo
de pacientes verbalizados y con niveles de intensidad, establecidos por PECARN, en mayor a
dos episodios, de los que se encontró 50 casos, correspondiente al 26%, y menor o igual a 2
episodios en 64 casos, el 34% de la población estudiada, para 75 pacientes que no presentaron
vómito, lo que significaron el 40% del total de casos vistos.
Tabla 12. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por
predictores secundarios. Vómito.
Vomito Casos F. Relativa
>2 50 26%
≤2 64 34%
Ausente 75 40%
Total 189 100%
6%17%
27%
50%
Cefalea
Gran intensidad Moderada Intensidad
Leve intensidad Ausente
51
Ilustración 12. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores
secundarios. Vómito.
4.1.2.10 Tabla e ilustración 13
Presenta la frecuencia relativa manifiesta en los pacientes pediátricos de ambos grupos de edad,
respecto a la presencia de indicaciones para la realización de TC en base a la reglamentación
PECARN, siguiendo el algoritmo de decisión.
Los resultados obtenidos correspondieron a presencia de uno o más predictores primarios,
indicación directa, debe hacerse la TC, 53 casos, 28%, presencia de dos o más predictores
secundarios de forma severa, observación con priorización de TC según evolución, 33 casos,
17%, presencia de un predictor secundario severo o dos o más predictores manifiestos en forma
leve, priorización de la observación con poca probabilidad de requerir TC evolutiva, 87 casos,
46% y, finalmente, signo leve o ausencia de signos predictivos, no debe realizarse la TC, 16
casos, 8%.
Tabla 13. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según criterios
de decisión para TC por el algoritmo de PECARN.
Decisión PECARN Casos F. Relativa
Debe hacerse TC 53 28%
No debe hacerse TC 16 8%
Observación, priorizar TC 33 17%
Priorizar observación sobre TC 87 46%
Total 189 100%
26%
34%
40%
Vómito
>2 <2 Ausente
52
Ilustración 13. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, según decisión
PECARN.
4.1.2.11 Tabla e ilustración 14
Proporciona la información de los casos que modificaron su expresión de predictores en
evaluación hospitalaria, durante las primeras 24 horas del evento, o durante la observación,
pasadas 24 horas. Son valores críticos en el seguimiento del algoritmo ya que modifican la
decisión de manejo con imagen y son considerados por el algoritmo PECARN con igual
relevancia según su cualidad de predictores primarios o secundarios. Del 100% de pacientes,
69% presentaron signos de deterioro, en forma de disminución de la GCS de ingreso, 14 casos,
7%, incremento de la cefalea de inicio, 44 casos, 23%, incremento de los episodios de vómito
de inicio, 99 casos, 52%, aparición de déficit neurológico focal, 1 caso, 1%.
Tabla 14. Análisis de frecuencias de población pediátrica estudiada, según evolución
durante observación.
Deterioro neurológico tardío Casos F. Relativa
GCS< al inicial 14 7%
Cefalea> a la inicial 44 23%
Vómito> al inicial 99 52%
Déficit focal reciente 1 1%
Ausente 31 16%
Total 189 100%
28%
9%
17%
46%
Decisión PECARN
Debe hacerse TC No debe hacerse TC
Observación, priorizar TC Priorizar observación sobre TC
53
Ilustración 14. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, según evolución
durante observación.
4.1.3 RESULTADOS PARA EL TERCER OBJETIVO
4.1.3.1 Tabla e ilustración 15
Se distribuyó la información proporcionada por la base de datos acerca del algoritmo, en dos
posibilidades bien establecidas, es sugerente realizar la TC según el algoritmo PECARN, o no
es sugerente realizar la TC según el algoritmo PECARN Se obtuvo una frecuencia TC sugerente
en TCE leve de 76 casos, correspondientes al 40% del total y una frecuencia de TC no sugerente
en TCE leve de 113 casos, correspondientes al 60%.
Tabla 15. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, decisión
PECARN sobre TC.
PECARN sugerente para TC Casos F. Relativa
Si 76 40%
No 113 60%
Total 189 100%
8%
23%
52%
1% 16%
Deterioro neurológico tardío
GCS< al inicial Cefalea> a la inicial Vómito> al inicial
Déficit focal reciente Ausente
54
Ilustración 15. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, decisión PECARN
sobre la realización de TC
4.1.3.2 Tabla e ilustración 16
Corresponde a la distribución marginal de los casos con TCE leve que fueron sometidos a TC
simple de cráneo, bajo los criterios médicos locales de la unidad operativa donde se realizó el
estudio. Resultaron 158 pacientes, equivalentes al 84% del total de casos en estudio y, en
consecuencia, se omitió el estudio en 31 casos, correspondientes al restante 16%
Tabla 16. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según
realización de TC.
Ilustración 16. Frecuencias de la población estudiada, según realización de TC.
40%
60%
PECARN sugerente para TC
Si No
84%
16%
Realización de TC
Si No
Realización de TC Casos F. Relativa
Si 158 84%
No 31 16%
Total 189 47%
55
4.1.3.3 Tabla e ilustración 17
Muestra las frecuencias obtenidas con respecto a los diagnósticos finales al término de la
evaluación u observación médica. Se obtuvo 31 pacientes con TCE ci, 16% de la población
estudiada, y 158 pacientes portadores de patología neurológica que evolucionaron
favorablemente y no presentaron patología en la TC, alcanzando el 84% de casos.
Tabla 17. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según la
importancia del TCE resultante al final de la observación.
TCE según importancia clínica Casos F. Relativa
TCE no ci 158 84%
TCE ci 31 16%
Total 189 100%
Ilustración 17. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, según la importancia
del TCE. Resultante al final de la observación.
4.1.3.4 Tablas 18 y 19, tablas de contingencia 2 x 2
Presenta el análisis bivariante realizado entre el algoritmo PECARN y el TCE, a través del
estudio de concordancia efectuado por tabla de contingencia 2 X 2, para cada grupo de edad.
84%
16%
TCE según importancia clínica
TCE ci TCE no ci
56
Tabla 18. Análisis bivariante de la población pediátrica estudiada. estudio de
concordancia algoritmo PECARN con respecto al TCE. Tabla tetracoica. Menores de 2
años.
En pacientes menores de dos años, la tabla tetracórica de contingencia proporcionó 22
resultados para el SI decidir el realizar la TC y 24 para el NO, de un total de 46, frente a 8 para
el SI Y 38 para el NO haberse detectado un TCEci con TC. Esto arrojó un VPP de 32%, un
VPN del 96%, un riesgo relativo del 33%, una sensibilidad de 88% y una especificidad del
61%, una exactitud o eficiencia del 65% y un Odds Ratio de 10,73, con un intervalo de
confianza para OR entre 7,87 y 14,64.
<2 años
TCE ci x TC
f(x,y) SI NO Total VPP VPN
DECISION
PECARN
SI 7 15 22 32% 96%
NO 1 23 24
Total 8 38 46 Riesgo
Relativo 33%
Sensibilidad 88%
Especificidad 61%
Exactitud o eficiencia 65%
Odds Ratio
10,73
Intervalo de
Confianza OR
7,87
14,64
57
Tabla 19. Análisis de la población pediátrica estudiada. estudio de concordancia
algoritmo PECARN con respecto al TCE. Tabla tetracoica. 2 a 15 años.
2 a 15 años
TCE ci x tomografía
f(x,y) SI NO Total VPP VPN
DECISION
PECARN
SI 20 30 50 40% 97%
NO 2 60 62
Total 22 90 112
Riesgo
Relativo 41%
Sensibilidad 91%
Especificidad 67%
Exactitud o eficiencia 71%
Odds Ratio 20
Intervalo de
Confianza OR
17,60
22,73
En pacientes entre 2 y 15 años, la tabla de contingencia 2 x 2 arrojó 50 SI y 62 NO en la decisión
PECARN, ante 22 SI y 90 NO de la detección de TCEci con TC. Un VPP 40%, VPN 97%,
sensibilidad 91%, especificidad 67%, exactitud o eficiencia 71%, Odds Ratio 20 con un
intervalo de confianza de 17,60 a 22,73.
58
4.1.3.5 Tabla 20 y 21. Regresión logística
Tabla 20. Análisis de variables categóricas. Regresión logística de los predictores
utilizados en decisión de tomar TC. menores de 2 años.
Call:
glm(formula = Y ~ X, family = binomial(link = logit))
Deviance Residuals:
Min 1Q Median 3Q Max
-2.50031 0.00014 0.37020 0.65790 1.17315
Coefficients:
Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)
(Intercept) 21.54699 3410.08615 0.006 0.9950
XCefalea -0.38588 0.31981 -1.207 0.2276
XCefalohematoma -0.31831 0.58993 -0.540 0.5895
XEstMenAgi 1.04694 3.60455 0.290 0.7715
XEstMenBradilalia 16.83622 4051.48814 0.004 0.9967
XEstMenEcolalia 16.77460 6522.63963 0.003 0.9979
XEstMenNoalterado -0.39194 3.57108 -0.110 0.9126
XEstMenSomnolencia 1.75340 3.59802 0.487 0.6260
XFractAusente -15.66572 3410.08651 -0.005 0.9963
XFractBoveda -0.68738 5027.66517 0.000 0.9999
XFractDetectableRx 0.43386 3801.21900 0.000 0.9999
XFracturaBase -0.30275 4677.48920 0.000 0.9999
XGCSingreso -0.97905 1.14969 -0.852 0.3944
XMecanismotrauma 0.31404 0.34017 0.923 0.3559
XPeríodoinconciencia -0.06449 0.29913 -0.216 0.8293
XReferenciapatconductainusual -0.04690 0.67717 -0.069 0.9448
XVomito -0.78229 0.31946 -2.449 0.0143
Establece el análisis bivariante de la TC con respecto a los coeficientes estimados de cada una
de las variables utilizadas como predictores clínicos de TCE para confrontarlos mediante prueba
de regresión logística, con el fin de establecer los predictores estadísticamente significativos
que estuvieron presentes en la decisión de realizar la TC. Con p<0.05.
59
Tabla 21. Análisis de variables categóricas. Regresión logística de los predictores
utilizados en decisión de toma de TC. 2 a 5 años.
Call:
glm(formula = Y ~ X, family = binomial(link = probit))
Deviance Residuals:
Min 1Q Median 3Q Max
-2.38310 0.00008 0.35805 0.66419 1.22011
Coefficients:
Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)
(Intercept) 8.001e+00 7.662e+02 0.010 0.99167
XCefalea -2.363e-01 1.748e-01 -1.352 0.17644
XCefalohematoma -1.454e-01 3.295e-01 -0.441 0.65902
XEstMenAgi 6.291e-01 1.670e+00 0.377 0.70636
XEstMenBradilalia 5.107e+00 9.410e+02 0.005 0.99567
XEstMenEcolalia 4.927e+00 1.569e+03 0.003 0.99749
XEstMenNoalterado -1.799e-01 1.650e+00 -0.109 0.91321
XEstMenSomnolencia 1.052e+00 1.671e+00 0.629 0.52910
XFractAusente -4.470e+00 7.662e+02 -0.006 0.99534
XFractBoveda -6.084e-01 1.156e+03 -0.001 0.99958
XFractDetectableRx 2.788e-01 8.563e+02 0.000 0.99974
XFracturaBase -4.539e-01 1.075e+03 0.000 0.99966
XGCSingreso -7.280e-01 6.237e-01 -1.167 0.24309
XMecanismotrauma 1.580e-01 1.961e-01 0.805 0.42056
XPeríodoinconciencia -3.238e-02 1.710e-01 -0.189 0.84985
XReferenciapatconductainusual -5.146e-03 3.808e-01 -0.014 0.98922
XVomito -4.522e-01 1.723e-01 -2.625 0.00867
Los resultados obtenidos en la regresión logística, para el grupo de edad de <2años fue de Pr
0,0143 como único predictor con relevancia estadística que fue manejado para decidir TC. En
el grupo de edad de 2 a 15 años, se repite la variable de vómito como predictor presente en la
decisión de TC con importancia estadística, con un Pr 0,00867.
60
4.1.3.6 Tabla 22. Prueba de Wilcoxon
Tabla 22. Prueba no paramétrica de Wilcoxon. relación entre la decisión de TC,
mediante el algoritmo PECARN y la decisión de TC en base al criterio profesional
individual del personal médico.
Rangos
N
Rango
promedio
Suma de
rangos
TOMOGRAFIA -
PECARN
Rangos negativos 4a 45,5 182
Rangos positivos 86b 45,5 3913
Empates 99c
Total 189
a TOMOGRAFIA <
PECARN
b TOMOGRAFIA >
PECARN
c TOMOGRAFIA =
PECARN
Estadísticos de pruebaa
TOMOGRAFIA -
PECARN
Z -8.644b
Sig. asintótica (bilateral) ,000
a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon
b. Se basa en rangos negativos.
Presenta el análisis estadístico no paramétrico del cruce de distribución de las variables
categóricas predicción PECARN y realización de TC, mediante la prueba de Wilcoxon Se
obtuvo una serie de rangos negativos de 4 casos, una serie de rangos positivos de 86 casos y
una serie de 99 empates, que dan un valor p (Sign. Asintótico bilateral): 000.
61
4.2 DISCUSIÓN
4.2.1 PRIMER OBJETIVO
Definir a los pacientes pediátricos diagnosticados con TCE leve
De los 604 pacientes diagnosticados con TCE leve, 189, que son 31,1% del total, cumplieron
con los criterios de inclusión estipulados y contaban con la información pertinente en
expedientes para ser adecuadamente clasificados y definidos como tales, incluidos en las 10
principales causas de consulta de emergencia en pediatría de la institución sede.
Se excluyó a pacientes con sospecha de violencia, para disminuir el sesgo estadístico, como lo
hizo el estudio japonés de Ide et al. (16).
Debido a la importancia que tienen las diferencias etarias en la evaluación de PECARN a los
pacientes con TCE leve verbalizado y no verbalizado, el análisis en base a edad se realizó a
partir de la agrupación que hace la reglamentación PECARN, menores de 2 años y de 2 a 5
años. Con un rango etario más amplio para el segundo grupo, se observó 132 pacientes entre 2
y 15 años, 70% de la población, con un 30% para pacientes menores de 2 años.
Esta distribución es acorde a los valores visibles en la región. Hay que tomar en cuenta que el
rango se detuvo en 15 años porque, por normativa del MSP, en pediatría los pacientes son
atendidos hasta los 15 años, y no se abarcó a pacientes entre 15 y 18 años como el algoritmo
plantea, lo que podría modificar las tendencias en la población estudiada (34). Se observó una
distribución según género con 119 varones y 70 mujeres que corresponden a un 63 y 37%
respectivamente para cada género, lo que se corresponde con la relación 2:1 presente en las
grandes series internacionales y en series regionales, a predominio de niños varones. Esta
tendencia es visible en ambos grupos de edad, como se observa en el trabajo base de
Kuppermann, (5) y el local de Mojica y de Falconi (21) (22).
El período de hospitalización evidenció una frecuencia similar en la población tanto para los
pacientes que fueron valorados y dados de alta o referidos antes de las 24 horas, 94 casos como
los pacientes que requirieron observación y podían ser manejados en la institución, 95 casos.
50% para cada grupo. Debido a la limitación resolutiva en cuanto a pacientes pediátricos de la
institución, sede del estudio, hay que tomar en cuenta que 72 casos que no permanecieron 24
horas, fueron referidos a unidades de mayor complejidad, con diagnóstico de TCEci, fruto de
su deterioro temprano subsiguiente, lo que habría modificado valores de hospitalización para
62
este grupo. Esta observación difiere en proporción con lo hallado por Nigrovic et al., que
encontraron un 34% de detección de LIC en las siguientes 6 horas a iniciada la observación
postrauamatica (75), en un estudio que consideró directamente los criterios PECARN en la
toma de la TC.
4.2.2 SEGUNDO OBJETIVO
Establecer las variantes valorativas para el TCE leve consideradas en el algoritmo
PECARN
Se analizó los signos con mayor y menor índice pronóstico, para el TCE leve, contenidos en los
expedientes clínicos y constituidos en el algoritmo PECARN y a los que se denominó
predictores primarios y secundarios, respectivamente.
Con respecto a los predictores primarios, la GCS, score que es determinante diagnostico
principal para TCE leve, así como uno de sus predictores primarios, según su registro inicial al
ingreso, con sus dos posibles valores, 15/15, correspondió a 162 casos, un 86% de la población
y 14/15, 27 casos, con 14% de los estudiados., junto con otros predictores primarios, que se
manifestaron según su forma de presentación y relación con las variables de edad y en escasas
ocasiones, asociados entre sí. Kuppermann establece una frecuencia de pacientes con TCE leve,
con GCS de 15/15, en un 96% de casos con TCE no ci, y en un 63% con TCEci, con respecto a
los pacientes con GCS 14/15, por lo que se considera que existe correspondencia estadística
en este caso (5).
El estado mental alterado en sus formas, evidenció un predominio de la agitación y la
somnolencia sobre las alteraciones del lenguaje, en una pequeña parte debido a que sólo se
recabaron en pacientes verbalizados. Dentro de la categoría de signos de alteración del estado
mental, estos 4 predictores primarios se recogieron según su correspondencia para pacientes
verbalizados y no verbalizados. La agitación y la somnolencia son signos clínicos comunes para
pacientes verbalizados y no verbalizados, estos resultados son para los dos grupos de edad. La
ecolalia y bradilalia se limitó al registro en pacientes verbalizados, a partir de los 2 años. En
confrontación con la validación de estos predictores hecha por los estudios raíz que mostró
51,5% para estado mental alterado con TCEci y 11% para el TCE no ci, demuestra
correspondencia estadística con el estudio (5).
63
La presencia de fractura craneal está estadísticamente relacionada con la presencia de LIC, en
menores de 2 años un trazo en bóveda puede determinar la presencia de un proceso hemorrágico
intracraneal, la presencia de signos de fractura de base de cráneo describe alta severidad de la
cinemática traumática, y un predictor de gravedad en pacientes mayores de 2 años. Fue apenas
visible en 3 y 4 casos, 2%, respectivamente. En los estudios de validación, las frecuencias con
que se encuentran fracturas palpables, o vistas en Rx es de 3,4 y de fracturas de base de cráneo
es de 3,6; valores próximos a los obtenidos (5).
Supeditados a la severidad de su presentación y a si aparecen en forma aislada o conjunta, los
signos predictores secundarios fueron analizados en forma individual y aunados en los criterios
del algoritmo PECARN. Para dar valía a la decisión.
El cefalohematoma, presente con características de riesgo para fractura en un 25% de los casos,
se relacionó solo en un caso con fractura craneal y TCE clínicamente importante. En ambos
grupos de edad. la LOC, presente en 84 de los 189 casos, fue en alrededor del 26% de casos
signo considerable para TCE. Según Kuppermann, un cefalohematoma importante (Schuzman
≥3), estuvo presente en 66% de los casos con TCEci y 44% en los TCE no ci (5) (74).
La referencia de conducta inusual por parte de los familiares estuvo presente en 54 casos, 29%,
no relacionándose por sí solo con la predicción de un TCEci. 46,3% en TCEci y 13,7 en TCE
no ci en valores predictivos (5).
La cinemática del trauma es una importante pista para la detección y pronóstico de TCEci por
las lesiones ocultas que pueden no expresarse de inmediato luego de un evento de alta energía.
34 pacientes estuvieron expuestos a una cinemáticda severa, de los cuales, la totalidad, ese 18%
de casos, portaron TCEci. Un mecanismo traumático moderado y severo, ha producido valores
de 50 y 45% de frecuencia en TCEci y entre 21 y 63% en TCE no ci según valores de validación
(5).
La cefalea, en forma intensa se encontró en 11 casos, 6% del total; considérese que sólo fue
registrada en pacientes verbalizados en que se le pudiera dar valor semiológico a la misma.
Apenas es visible en el 12,7% de los TCEci y en el 3% de los TCE no ci, en pacientes
verbalizados, según validación (5).
64
El vómito como predictor secundario se presentó en el 60% de los casos de TCE y como signo
de deterioro al incrementarse en la observación. Su máxima expresión, de más de 2 episodios
pudo verse en validación, para TCEci en un 13,9% y 5% en TCE no ci (5).
El deterioro clínico de aparición posterior a la primera valoración del TCE consideró en el
algoritmo, signos predictores primarios y secundarios que fueran referentes fiables de
severidad, se consideró la GCS, la cefalea, el vómito y la aparición eventual de focalidad
neurológica, con la advertencia en el algoritmo PECARN, que estos deberán ser considerados
por el examinador en conjunto para darle pronóstico. Destaca el vómito en caso de persistir y
agravarse durante la observación, con el 52% de los pacientes observados, valor
significativamente alto para un predictor secundario difícilmente estimable en TCE pediátrico,
dada la alta frecuencia de trastorno transitorio vestibular posterior a TCE leve.
4.2.3 TERCER OBJETIVO
Relacionar la toma de decisión de realizar TC con la propuesta de la reglamentación
PECARN
Para un correcto análisis de la toma de decisión en base al algoritmpo PECARN, se distribuyó
la información proporcionada por la base de datos acerca del algoritmo, en dos posibilidades
concretas, si es sugerente realizar la TC según el algoritmo PECARN, o no es sugerente realizar
la TC según el algoritmo PECARN, en lugar de 4 opciones, ya que, en la observación, la toma
de TC o no se encuentra contenida en las opciones intermedias. Del total de casos, PECARN
sugirió TC en TCE leve de 76 casos, correspondientes al 40% del total y una frecuencia de TC
no sugerente en TCE leve de 113 casos, correspondientes al 60%. En los valores regionales
obtenidos por Mojica, se presenta una recomendación positiva para realizar la TC en el 76%
de los casos, (21) lo que da valores dispares con los logrados en este estudio.
En el análisis de las frecuencias obtenidas con respecto a los diagnósticos al término de la
evaluación u observación médica, se considera al TCEci y TCE no ci, como resultados finales
de la evaluación otorgada por el algoritmo PECARN y el sistema de valoración particular de
cada profesional y unidad. De lo obtenido, 31 pacientes con TCE ci, 16% de la población
estudiada, y 158 pacientes con TCE no ci, 84% de casos, se desprende la necesidad de
determinar en esta población la correlación entre la presencia de TCEci, leve de inicio como
entidad de gravedad y PECARN, versus TCEci por TC.
65
Fruto del análisis de las variables involucradas en el estudio, se pudo establecer la necesidad de
contrastar una prueba “estándar de oro” en la valoración del TCE leve como es la TC con el
algoritmo de decisiones PECARN que actúa como una prueba predictiva de la evolución y
hallazgos del TCE leve y de la toma de decisión de hacer el escaneo. Esto se logró realizando
una distribución conjunta entre las variables correspondientes a decisión de realización de TC
según PECARN e identificación de TCEci por TC, debiéndose considerar las variaciones que
el algoritmo contempla en sus dos grupos de edad, lo que lleva a dos análisis separados, uno
para el grupo de menores de 2 años y otro para el grupo de pacientes entre 2 y quince años.
Una vez realizada la distribución conjunta, se estableció que la prueba estadística idónea para
este propósito fue una tabla de contingencia 2 x 2, de la que se obtuvo una serie de indicadores
que proporcionaron la información necesaria para contraste de las dos formas de decisión y en
los dos grupos de edad (83).
Los resultados obtenidos para los indicadores, citados en menores de 2 años, VPP de 32%, un
VPN del 96%, un riesgo relativo del 33%, una sensibilidad de 88% y una especificidad del
61%, una exactitud o eficiencia del 65% y un Odds Ratio de 10,73, con un intervalo de
confianza para OR entre 7,87 y 14,64. En pacientes entre 2 y 15 años, la tabla de contingencia
2 x 2 arrojó 50 SI y 62 NO en la decisión PECARN, ante 22 SI y 90 NO de la detección de
TCEci con TC. Un VPP 40%, VPN 97%, sensibilidad 91%, especificidad 67%, exactitud o
eficiencia 71%, Odds Ratio 20 con un intervalo de confianza de 17,60 a 22,73. En el
comparativo de los valores de validación y aplicabilidad del algoritmo PECARN, se considera
que se corresponde con lo presentado por la bibliografía internacional.
Los altos valores de sensibilidad obtenidos por la prueba en los dos grupos de edad, otorgan
validez al algoritmo PECARN para ser aplicado como recurso predictivo en reemplazo de la
TC. Los valores predictivos similares a estudios previos de mayor envergadura y trabajos
locales (9) (21) (22), VPP intermedio alto y VPN alto, en ambos grupos de edad. hablan de la
fuerza de la prueba en descartar falsos positivos, no así los verdaderos negativos, que al
momento de evaluar la necesidad de realizar TC favorecen a que no se efectúe si no es necesaria.
Hay que considerar que el grupo de menores de 2 años fue significativamente menos numeroso
y, de igual manera, sigue la tendencia general de presentar una sensibilidad menor a la que
mantiene el segundo grupo etario, por las variaciones en la evaluación, y comportamiento del
TCE leve en esas edades.
66
El algoritmo PECARN fue confrontado con la decisión ya tomada de hacer o no la TC en los
pacientes estudiados, es por ello que se necesitaba establecer de manera estadística, mediante
una regresión logística cuáles son los criterios clínicos por los que los profesionales médicos
del HGGS ordenaron la TC. La regresión logística explica la variable binaria “realización de
TC” en términos del conjunto de variables conformado por los signos clíinicos, predictores del
TCE presentes en las historias clínicas de los casos estudiados.
Al correr el programa R, este ordenó las variables como x cada uno con un coeficiente estimado
o β que, en conjunto siguen una distribución normal, con media 0 y varianza 1, por lo que al
relacionar la variable realización de la TC, o y, con los estimados de cada uno de los β, pueden
ser confrontados con un valor z, que se ajustó a un valor predictivo p <0,05.
Mientras mayor fuera el valor p de un β, se aproxima al 0 y por tanto en forma individual, no
tiene valor estadístico, los valores predictivos de β menores a 0,05 resultan ser los predictores
con importancia estadística por estar presentes en la decisión médica de realizar la TC. Los
resultados obtenidos en la regresión logística, del grupo de edad de <2años de p: 0,0143 y de
los niños de entre 2 y 5 años de p: 0,00867 para el vómito como único predictor estadísticamente
significativo, exponen la adherencia a un predictor débil para la decisión de TC, en la unidad
operativa estudiada, fuera del algoritmo PECARN, que podría relacionarse con los valores
obtenidos en la realización de TC.
La prueba de Wilcoxson se planteó como recurso para las variables que requieren confrontarse
estadísticamente en la verificación de la hipótesis planteada, la decisión hospitalaria de toma de
TC, y la decisión PECARN. Ya que son variables categóricas, se requirió una prueba que
contraste la función de distribución de las variables, mediante estadística no paramétrica. El test
de Wilcoxon confronta la distribución de las variables comparándolas y sacando rangos y
combinaciones posibles para ver si las pruebas son diferentes o guardan similitud y, al otorgar
un valor p a esta comparación, determina la existencia o no de relación entre las variables.
De la confrontación de la distribución de pronóstico que propone PECARN versus la decisión
hospitalaria tomada de realizar TC, se obtuvo una serie de rangos negativos de 4 casos, una
serie de rangos positivos de 86 casos y una serie de 99 empates, que dan un valor p = 0,000 que
se interpreta como la ausencia de similitud estadística en la comparación realizada, que otorga
significancia a los valores obtenidos en la diferencia entre TC por PECARN y TC por criterio
hospitalario local y, por tanto, a la disminución que evidencia en la ejecución de 82 escáneres
67
que el algoritmo indica no debían hacerse, cifra que se corresponde con la estimación de un
38% de TC que se realizan innecesariamente en los servicios de emergencia por diagnóstico
de TCE leve (67) (68).
68
CAPÍTULO V
5 CONCLUSIONES
5.1 CONCLUSIONES
Primer objetivo
Los indicadores utilizados para establecer las características de los pacientes diagnosticados
de TCE leve se corresponden en coherencia estadística con los parámetros que los definen
en el presente estudio y que corresponden a los predeterminados en el algoritmo PECARN.
Segundo objetivo
El algoritmo de decisión PECARN se analizó en tres niveles de predicción según dos tipos
de variantes, de valor predictivo alto, denominados predictores primarios, y valor predictivo
bajo denominados predictores secundarios, a través de los que se estableció la resolución
directa o indirecta de TC.
Los predictores primarios, de forma individual, confrontados con los signos clínicos
descritos en los expedientes médicos, demostraron correspondencia estadísticamente
significativa con la distribución marginal evidenciada en la validación científica de
respaldo, lo que les otorga utilidad en la aplicabilidad de decisiones en el medio local.
Los predictores secundarios, igualmente, de forma individual, presentaron correspondencia
estadística significativa con la fuente de verificación bibliográfica y, en presentación
múltiple, como lo establece el algoritmo PECARN, proporcionaron orientación en la
decisión clínica del manejo del TCE leve, supeditada al análisis del examinador.
Tercer objetivo
El algoritmo PECARN presenta un alto índice de eficiencia en la predicción y toma de
decisiones del TCE leve, frente a la TC como estándar de oro, con una sensibilidad del 88%
para el grupo de pacientes menores de 2 años y de 91% para el grupo de pacientes de 2 a 15
años.
El personal médico hospitalario realizó la toma de decisión de TC, en la población
pediátrica estudiada, mediante un predictor único, consistente en el signo, vómito, cuya
significación estadística fue establecida por regresión logística con un p 0,0143 para el
grupo menor de 2 años y un p 0,00867 para el grupo de 2 a 15 años (p<0,05).
69
La decisión de 76 TC por el algoritmo PECARN, en oposición a la realización de 158 TC
según decisión profesional individual del hospital, del total de 189 pacientes del estudio,
representan una diferencia significativa en la exposición de la población a la radiación de
la prueba, estadísticamente demostrada mediante el contraste categórico obtenido por la
prueba de Wilcoxon que arrojó una Sig. Asintótica bilateral de 000.
La aplicabilidad del algoritmo PECARN, demostrada por el alto nivel de sensibilidad
obtenido en su prueba de concordancia, el limitado valor pronóstico de los predictores
secundarios utilizados en la decisión individual de TC (p<0,05) y la significancia estadística
no paramétrica de la decisión PECARN sobre la decisión individual para modificar el uso
de la TC (p = 0,000) confirman la hipótesis propuesta.
70
CAPÍTULO VI
6 RECOMENDACIONES
Familiarizar al personal médico de pediatría, con la toma de decisiones en base a la
reglamentación PECARN, en la unidad de emergencia, a cargo de los pacientes atendidos
con TCE leve.
Implementar el algoritmo de decisión PECARN para la evaluación del TCE leve en los
pacientes pediátricos atendidos en la unidad operativa sede del presente estudio.
Promover una investigación prospectiva multicéntrica con el propósito de obtener
resultados de la evaluación PECARN para establecer su aplicabilidad y beneficios en la
población pediátrica a nivel local y regional.
71
BIBLIOGRAFÍA
1. Wegner A, et-al. Traumatismo encefalocraneano en pediatría. Revista Chilena de Pediatría.
2011 Junio; 82(3): p. 175-90.
2. De la Torre-Gómez R, Rodríguez-Rodríguez I, López-León A, et-al. Revisión de trauma de
cráneo severo en niños. Revista Médica MD. 2014 Julio; 5(4): p. 230-37.
3. Manrique I, Alcalá P. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. In Pediatría AEd.
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP.: AEP; 2010. p.
265-82.
4. Wei Xu L, et-al. Management of Head Injury Special Considerations in Children. In Winn
HR, editor. Youmans & Winn neurological surgery. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 1788-
94.
5. Kuppermann N, et-al. Identification of children at very low risk of clinically-important
brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. The Lancet. 2009 October; 374:
p. 1160-70.
6. Frush DP. Riesgos de la radiación imaginológica en niños. Rvista Médica Clínica Las
Condes. 2013; 24(1): p. 21-26.
7. Slovis T, Frush D. Efectos biológicos de la radiación en niños. In Barroso G, editor. Nelson.
Tratado de Pediatría. Vigésima ed. Barcelona: Elsevier; 2016. p. 3554-60.
8. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography - an increasing source of radiation exposure.
The New England Journal of Medicine. 2007 November; 357: p. 2277-84.
9. Lyttle MD, Crowe L, Oakley E, Joel D, Babi FE. Comparing CATCH, CHALICE and
PECARN clinical decision rules for paediatric head injuries. Emergency Medicine Journal.
2012 January; 29: p. 785-94.
10
. Dunning J, et-al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in
minor head trauma. Arch Dis Child. 2004; 89: p. 653-59.
11
. Schonfeld D, et-al. Pediatric emergency care applied research network head injury clinical
prediction rules are reliable in practice. Arch Dis Child. 2014; 99: p. 427-31.
12
. Hess EP, et-al. Effectiveness of the head CT choice decision aid in parents of children with
minor head trauma: study protocol for a multicenter randomized trial. Trials Journal. 2014
June; 15: p. 253-64.
13
. Gariepy M, Gravel J, Turcotte S, et-al. Adherence to the PECARN pediatric head injury
rule in two canadian emergency settings. Pediatrics and Child Health. 2018; 23(suppl 1): p.
e9-e10.
14
. Bressan S, et-al. Implementation of adapted PECARN decision rule for chidlren with minor
head injury in the pediatric emergency department. Academic Emergency Medicine. 2012
June; 19(7): p. 801-07.
72
15
. Lorton F, Levieux K, Vrignaud O, et-al. Actualisation des recommandations pour la prise
en charge du traumatisme cränien léger chez l'enfant. Archives de Pédiatrie. 2014; 26(3-4):
p. 790-96.
16
. Ide K, Satoko UTK, et-al. External validation of the PECARN head trauma prediction rules
in Japan. Academic Emergency Medicine. 2017; 24(3): p. 308-14.
17
. Abouzeid A, Shaban M, Elemam T, Shokry N. Evaluations of computed tomography (ct)
scan ordering in children with mild head injury at emergency department at Suez Canal
University Hospital. International Journal of Surgery and Medicine. 2018; 4(1): p. 7-12.
18
. Nakhjavan-Shaharaki B, Yousefifard M, Hajighanbari M, et-al. Pediatric Emergency Care
Applied Research Network (PECARN) prediction rules in identifying high risk children
with nild traumatic brain injury. European Journal of Emergency Surgery. 2017 June.
19
. Kashgari A, Al Rajeh A, Abdulrahman S, et-al. Does my child really need a CT Scan? A
retrospective review of use of CT Scan in minor head trauma. Trauma and Emergency Care.
2018; 3(1): p. 1-3.
20
. Andrade F, Montoro R, Oliveira R, et-al. Pediatric minor head trauma: do cranial CT scans
change the terapeutic approach? Clinics. 2016; 71(10): p. 606-10.
21
. Mojica C, Gañan-Vesga J, Arenas H. Utilidad de las reglas de decisión clínica PECARN
como predictor de lesión intracraneal en el trauma craneo encefálico catalogado como leve
en la población pediátrica de Tunja, Boyacá. Pediatría. 2016 Septiembre; 49(3): p. 78-83.
22
. Falconí M. Uilidad de las reglas de decisión clínica pecarn para identificar niños con riesgo
muy bajo de lesiones intracraneales traumáticas clínicamente importantes en el Hospital
Pediátrico Baca Ortiz en el año 2015. PUCE. 2017.
23
. López A, Cuesta P, Peyró R. Traumatismo craneoencefálico. In Santos G, editor. Cuidados
postoperatorios de pacientes neuroquirúrgicos. Madrid: Ergon; 2013. p. 621-35.
24
. Krennerich E. Traumatismos, quemaduras y Urgencias. In García O, editor. The Johns
Hopkins Hospital Manual Harriet Lane de Pediatría. Vigésima ed. Barcelona: Elsevier;
2015. p. 61.
25
. Ducharme-Crevier L, et-al. Acute management of chldren with traumatic brain injury.
Science Direct. 2015; 20(5).
26
. Araki T, et-al. Pediatric traumatic brain injury: characteristic features, diagnosis, and
management. Neurol med Chir (Tokio). 2017 January; 57: p. 82-93.
27
. Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M, Rubiano A. Manejo del trauma craneoencefálico en edad
pediátrica. In Rubiano AM, editor. Neurotrauma y Neurointensivismo. Bogotá: Distribuna
Editorial Médica; 2008. p. 157-64.
73
28
. Duhaime AC. Trauma. Nonaccidental head injuries. In Conerky K, editor. Principles and
Practice of Pediatric Neurosurgery. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.; 2015. p.
686-96.
29
. Gaynor BG, Zoeller GK, Ragheb J. Accidental head injuries in children. In Conerly K,
editor. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. New York: Thieme Medical
Publishers, Inc.; 2015. p. 700-705.
30
. Bustos E, Cabrales R, Cerón M, Naranjo M. Epidemiología de lesiones no intencionales en
niños: revisión de estadísticas internacionales y nacionales. Boletín Médico del Hospital
Infantil de México. 2014; 71(2): p. 68-75.
31
. World Health Organization. Media Centre: Falls. [Online].; 2018. Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/en/.
32
. Gosselin RA, Spiegel DA, Coughlin R, Zirkle LG. Los traumatismos: el problema sanitario
desatendido en los países en desarrollo. Boletín de la Organización Mundial de la Salud.
2009 Abril; 87: p. 245-324.
33
. Thiessen M, Woolridge D. Pediatric minor closed head injury. Pediatric Clinics of North
América. 2006; 53(1): p. 1-26.
34
. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. DNEAIS. Principales causas de morbilidad 2016.
[Online].; 2016. Available from:
https://public.tableau.com/profile/darwin5248#!/vizhome/egresosycamas_2016/Historia1?
publish=yes.
35
. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. INEC. [Online].; 2017 [cited 2018. Available
from: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/camas-y-egresos-hospitalarios/.
36
. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Perfil de mortalidad 2016. [Online].; 2015.
Available from:
https://public.tableau.com/profile/darwin5248#!/vizhome/defunciones2016/Historia1?pub
lish=yes.
37
. Zako C, Hawryluk G. Neurochemical pathomechanisms in traumatic brain injury. In Winn
HR, editor. Youmans & Winn Neurological Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
p. 2786-2800.
38
. Greenberg M. Traumatismo craneoencefálico pediátrico. In Greenberg M, editor. Manual
de Neurocirugía. Segunda ed. Buenos Aires: Journal; 2013. p. 937-39.
39
. Martinez I, Minagorre P. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. In Protocolos
diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas.: SEUP-AEP; 2008. p. 264-89.
40
. Colegio Americano de Cirujanos. Evaluación y tratamiento inicial. In Merrick C, editor.
ATLS, Apoyo vital avanzado en trauma. Manual del Estudiante. Chicago: Colegio
Americano de Cirujanos; 2018. p. 1-21.
74
41
. Grossman RI, Yousem DM. Técnicas de neurodagnóstico por imagen. In Grossman RI,
Yousem DM. Neurorradiología. Madrid: Marban, Libros S.L.; 2007. p. 1-35.
42
. Moseley J, Gómez-Ansón B. Técnicas de estudio en neurorradiología. In Pedrosa CS.
Diagnóstico por Imagen. Neuro. Madrid: Marbán; 2015. p. 1-29.
43
. Raslawski EC. Tomografía computada. Una fuente considerable de exposición a la
radiación. Archivos Argentinos de Pediatría. 2008 Marzo; 106(3): p. 273-74.
44
. Brody AS, et-al. Riesgo de radiación de la tomografía computarizada en niños. Pediatrics
(edición española). 2007; 64(3): p. 171-6.
45
. Mondaca R. Por qué reducir las dosis de radiación en pediatría. Revista chilena de
radiología. 2006; 12(1): p. 28-32.
46
. Miglioretti DL, et-al. Pediatric computed tomography and associated radiation exposure
and estimated cancer risk. Jama Pediatrics. 2013 August; 167(8): p. 700-707.
47
. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE. Estimated risks of radiation-induced fatal
cancer from pediatric CT. AJR. 2001 February; 176: p. 289-96.
48
. Berrington A, et-al. Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in
the United States in 2007. Archives of Internal Medicine. 2009 December; 169(22): p.
2071-77.
49
. Brenner DJ, et-al. Estimates of the cancer risks from pediatric CT radiation are not merely
theoretical: comment on "point/counterpoint: in x-ray computed tomography, technique
factors should be selected appropiate to patient size. Against the proposition". Medical
Physics. 2001 November; 28(11): p. 2386-88.
50
. Brenner DJ. Cancer risks from CT scans: now we have data, what next? Radiology. 2012
November; 265(2): p. 330-31.
51
. Pearce MS, et-al. Radiation exposure from CT scans in childhood and susbsequent risk of
leuckaemia and brain tumors: a retrospective cohort study. The Lancet. 2012 August;
380(9840 1-4): p. 499-505.
52
. Sheppard JP, et-al. Risk of brain tumor induction from pediatric head CT prcedures: a
systematic literature review. Brain Tumor Research and Treatment. 2018 April; 6(1): p. 1-
7.
53
. International Commission on Radiological Protection. The 2007 recomendations of the
International Commission on Radiological Protection Valentin J, editor. Oxford: Elsevier,
Ltd.; 2007.
54
. Kuppermann N. Pediatric head trauma: the evidence regarding indications for emergent
neuroimaging. Pediatric Radiology. 2008 September; 38(Supplement 4): p. S6to-SA674.
75
55
. Mannix R, et-al. Computed tomography for minor head injury: variation and trends in major
United States pediatric emergency departments. The Journal of Pediatrics. 2012 January;
160(1): p. 136-39.
56
. Lumba-Brown A, Yeates K, Sarmiento K, et-al. Diagnosis and management of mild
traumatic brain injury in children. A systematic review. JAMA Pediatrics. 2018 September;
4: p. 2847.
57
. Blackwell CD, et-al. Pediatric head trauma: changes in use of computed tomography in
emergency departments in the United States over time. Annals of Emergency Medicine.
2007 March; 49(3): p. 320-24.
58
. Schnadower D, et-al. Controversies in the evaluation and management of minor blunt head
trauma in children. Current Opinion in Pediatrics. 2007; 19: p. 258-64.
59
. Oakley E, et-al. Computed tomography for head injuries in children: change in australian
usage rates over time. Emergency Medicine Australasia. 2017 March; 23(2): p. 192-97.
60
. Shiomi N, et-al. Criteria for CT and initial management of head injured infants: a review.
Neurologia medico-qhirurgica. 2016 May; 56(7): p. 442-48.
61
. Alharthy N, Al Queflie S, Alyousef K, Yunus F. Clinical manifestations that predict
abnormal brain computed tomography (CT) in children with minor head injury. Journal of
Emergencies, Trauma, and Shock. 2015 April-June; 8(2): p. 88-93.
62
. Dunning J, Daly J, LJ, et-al.. Derivation of the children’s head injury algorithm for the
prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Archives of
Disease in Childhood. 2006 October; 91: p. 885-91.
63
. Kemp A, et-al. Selecting children for head CT following head injury. Arch Dis Child. 2016
July; 101: p. 929-34.
64
. Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, et-al. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE
rules for children with minor head injury: a prospective cohort study. Annals of Emergency
Medicine. 2014; 64(2): p. 145-52.
65
. Howe J, et-al. Routine repeat brain computed tomography in all chidlren with mild
traumatic brain injury may result in unnecessary radiation exposure. Journal of Trauma
Acute Care Surgery. 2014 February; 76(2): p. 292-96.
66
. Fundaró C, et-al. Brain CT scan for pediatric minor accidental head injury. An italian
experience and review of literature. 2012 July; 28(7): p. 1063-68.
67
. Franco-Koherlen CA, Iglesias-Leboreiro BZI, Rendón-Macías ME. Decisión clínica para
la realización de tomografía axial computarizada de cráneo en niños con traumatismo
craneoencefálico no severo. Boletin médico del Hospital Infantil de México. 2015 May-
June; 72(3): p. 169-73.
76
68
. Macias CG, Sahouria J. The appropriate use of CT: quality improvement and clinical
decision-making in pediatric emergency medicine. Pediatric Radiology. 2011 September;
48(Suppl 2): p. S498-S504.
69
. Alpern ER, et-al. Epidemiology of pediatric emergency medicine research network. The
PECARN core data porject. Pediatric Emergency Care. 2006 October; 22(10): p. 689-98.
70
. The PECARN members. The pediatric emergency care applied research network
(PECARN): rationale, development, and firs steps. Pediatric emergency care. 2003 June;
19(3): p. 185-93.
71
. PECARN Steering Committee. The pediatric emergency care applied research network
(PECARN): rationale, development, and firs steps. Pediatric emergency care. 2003 June;
19(3): p. 185-93.
72
. Dayan P, et-al. The pediatric emergency care applied research network: progress and
update. Pediatric Emergency Medicine. 2006 June; 7(2): p. 128-35.
73
. Lumba-Brown A, Owen K, Sarmiento K, et-al. Centers for disease control and prevention
guideline on the diagnosis and management of mild traumatic brian injury among children.
JAMA Pediatrics. 2018 September; 4: p. e182853.
74
. Bin S, Schutzman S, Greenes D. Validation of a clinical score to predict skull fracture in
head-injured infants. Pediatric Emergency Care. 2010; 26(9): p. 633-39.
75
. Nigrovic LE, et-al. The effect of observation on cranial computed tomography utilization
for children after blunt head trauma. Pediatrics. 2011 June; 127(6): p. 1067-73.
76
. Nigrovic LE, et-al. Quality improvement effort to reduce cranial CTs for children with
minor blunt head trauma. Pediatrics. 2015 June; 136(1): p. e227-e233.
77
. American Academy of Pediatrics. Choosing Wisely. [Online].; 2016. Available from:
http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-academy-pediatrics-ct-scans-to-
evaluate-minor-head-injuries/.
78
. Hennelly K, Mannix R, Nigrovic L, et-al. Pediatric traumatic brain injury and radiation
risks: a clinical decision analysis. The Journal of Pediatrics. 2013 February; 162(2): p. 392-
97.
79
. Nishijima DK, et-al. Cost-effectiveness of the PECARN rules in children with minor head
trauma. Annals of Emergency Medicine. 2015 January; 65(1): p. 72-80.
80
. Da Dalt L, Parri N, Amigoni A, et-al. Italian guidelines on the assessment and management
of pediatric head injury in the emergency department. Italian Journal of Pediatrics. 2018;
44(7): p. 7.
81
. Velasco R, et-al. Adecuación del manejo diagnóstico del traumatismo craneoencefálico leve
en menores de 24 meses a las guías de práctica clínica de PECARN y AEP. Anales de
Pediatría. 2015; 83(3): p. 166-72.
77
82
. Organización Panamericana de la Salud. OPS. [Online].; 2013 [cited 2018 9 1. Available
from:
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9178:2013-
actualizaciones-cie-10&Itemid=40350&lang=es.
83
. Alvarez H, Pérez E. Utilidad clínica de la tabla 2x2. Revista de evidencia e investigación
clínica. 2009 Diciembre; 2(1).
78
ANEXOS
ANEXO 1. TABLAS
ANEXO 1.1
Tabla 23. Escala de coma de Glasgow, original y adaptada para pacientes pediátricos.
Parámetros Original Modificado para niños
Mejor respuesta
ocular
1. No abre los ojos.
2. Apertura ocular al estímulo
doloroso.
3. Apertura ocular al comando
verbal.
4. Apertura ocular espontánea.
1. Ninguna.
2. Al dolor.
3. A estímulos sonoros muy altos o
fuertes.
4. Espontánea.
Mejor respuesta
verbal
1. No responde.
2. Sonidos incomprensibles.
3. Palabras inapropiadas.
4. Conversa con desorientación.
5. Conversa orientado.
1. Ninguna.
2. Gruñido, agitación.
3. Llanto inconsolable.
4. Llanto consolable
5. Sonríe, arrulla
Mejor respuesta
motora
1. Sin respuesta motora.
2. Extensión, postura de
descerebración.
3. Flexión, postura de decorticación.
4. Flexión dirigida al estímulo
doloroso.
5. Localiza el estímulo doloroso.
6. Obedece comandos verbales.
1. Ninguna.
2. Extensión al dolor, descerebración
3. Flexión al dolor, decorticación.
4. Retira al dolor.
5. Localiza el dolor.
6. Movimiento normal.
Fuente: Youmans & Winn Neurological Surgery, 2017. (4)
Elaboración: Féliz, D.
ANEXO 1.2
Tabla 24. Fases de la fisiopatología hemodinámica cerebral del TCE
N° Fase Descripción
I Hipoxia cerebral oligohémica Las 12 primeras horas del TCE. Isquemia. ↑resistencia vascular
multifactorial. Desacople FSC-CMRO2.
II Hipoperfusión cerebral relativa 24-96 horas del TCE. Poco en pacientes pediátricos. Hiperemia
reactiva, edema cerebral y ↑ PIC.
III Vasoespasmo Hasta el 14° día post TCE, ↓ perfusión, ↑ isquemia. Mal pronóstico
IV Recuperación 2° a 3° semana post TCE, viscosidad y reología de la sangre pueden
influir en su evolución.
Fuente: Wegner, A. et al. Traumatismo encefalocraneano en pediatría. 2011. (1)
Elaboración: Féliz, D.
79
ANEXO 1.3
Tabla 25. Características epidemiológicas distintivas del tce pediátrico,
Característica Pediátrica Tendencias
Volumen craneal mayor y debilidad
muscular cervical en los lactantes
Suturas abiertas, mayor elasticidad
Alto contenido de agua y viscosidad
cerebral
Mayor plasticidad neuronal
Inmadurez nerviosa y mielinización
incompleta antes de los 2 años
Lesiones por mecanismos de rotación y aceleración-
desaceleración
Progresión hemorrágica sin señales de inicio. Tendencia
al shock hipovolémico
Mayor frecuencia de TCE cerrado con lesiones asociadas
hemorrágicas focales y no hemorrágicas como LAD,
edema cerebral y colecciones ocupantes
Lesiones quirúrgicas por efecto de masa menos
frecuentes y con menor mortalidad
Intervalo lúcido y deterioro rápido menos frecuente (3%)
Mayor capacidad de recuperación
Mayor frecuencia de convulsiones postraumáticas
precoces en niños pequeños
Síndrome de migraña postraumática
Síndrome postconmoción
Fuente: Wegner, A. et al. Traumatismo encefalocraneano en pediatría. 2011. (1)
Elaboración: Féliz, D.
ANEXO 1.4
Tabla 26. Predictores PECARN y sus valores de validación.
Ed
ad
Predictores
TC
Eci
Sen
sib
ilid
ad
%
Esp
ecif
icid
ad
%
VP
P %
VP
N %
Les
ión
cer
ebra
l v
isib
le e
n T
C Sen
sib
ilid
ad
%
Esp
ecif
icid
ad
%
VP
P %
VP
N %
0 a
<2
añ
os
GCS 15 y sin otra anormalidad mental
No pérdida de conciencia por <5
segundos
No hematoma subgaleal
No fractura craneal palpable o
sospechada
Comportamiento normal con los padres
No mecanismo severo del trauma
100 53.7 2.4 100 100 54.7 6.5 100
2-1
8 a
ño
s
GCS 15 y sin otra anormalidad mental
No pérdida de conciencia
No vómito reportado en la historia
clínica
No signos de fractura de base de cráneo
No cefalea severa
No mecanismo severo del trauma
96.8 59.8 2.3 99.9 94 60.3 4.2 99.8
Fuente: Lyttle et al. Comparing CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for paediatric head
injuries. 2012 (9).
Elaboración: Féliz, D.
80
ANEXO 1.5
Tabla 27. Puntuación clínica para evaluar el riesgo de fractura de cráneo en pacientes pediátricos.
Puntaje Edad Tamaño Localización
0 >12 Ninguno Frontal
1 6-11 Pequeño, poco
palpable Occipital
2 3-5 Medio, fácil palpable Parietal o temporal
3 1-2 Grande. Fácil palpable
y visible
Fuente: Bin S, Schutzman S, Greenes D. Validation of a clinical score to predict skull fracture in head-injured
infants. Pediatric Emergency Care. (74).
Elaboración: Féliz, D.
ANEXO 1.6
Tabla 28. Series y códigos utilizados por el servicio de pediatría del HGGS para clasificar al trauma de
cabeza con TCE leve.
CIE-10. Para TCE leve. Servicio de Pediatría, HGGS.
Serie y código Descripción
S000
S007
S008
S009
Traumatismo superficial del cuero cabelludo
Traumatismos superficiales múltiples de la cabeza
Trauamtismo superficial de otras partes de la cabeza, parte no especificada
Traumatismo superficial de la cabeza, parte no especificada
T000
T900
Traumatismos superficiales que afectan la cabeza con el cuello
Secuelas de traumatismo superficial de la cabeza
Fuente: OPS. Boletín de actualización CIE-10 2013 (82).
Elaboración: Féliz, D.
81
ANEXO 2. ILUSTRACIONES
ANEXO 2.1
Ilustración 18. Fisiopatología del TCE, Lesión primaria y secundaria. Nivel celular y tisular
Fuente: López, A. et al. Cuidados postoperatorios de pacientes neuroquirúrgicos. 2013 (23).
Elaboración: Féliz, D.
LE
SIÓ
N P
RIM
AR
IA
LE
SIÓ
N S
EC
UN
DA
RIA
Disrupción parenquimatosa y vascular
Se permeabiliza
BHE Contusión Hematoma
Disregulación
vascular Exitotoxicidad Hipoxia celular
Edema
vasogénico
Aumento de
la PIC
Isquemia
Disfunción
mitocondrial <ATP Fallo de bomba
Edema celular
y acuaporinas
Edema
citotóxico
Entrada de
calcio al citosol Activación
enzimática
Inflamación Necrosis Apoptosis por
las caspasas
Radicales
libres
82
ANEXO 2.2.
Ilustración 19. • CATCH. The Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury
Fuente: Lyttle et al. Comparing CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for paediatric head
injuries. 2012 (9).
Elaboración: Féliz, D.
A partir de la definición de TCE leve Trauma de cabeza en las 24 horas previas Asociado a: • Detección de pérdida de conciencia.
• Amnesia definida.
• Desorientación.
• Vómito persistente.
• Irritabilidad persistente si es menor de
2 años.
• GCS 13-15.
Alto riesgo de requerir
intervención neurológica GCS menor de 15 a 2h después
del trauma.
Sospecha de fractura craneal
abierta o deprimida.
Historia de agravamiento de
cefalea.
Irritabilidad al examen.
Mediano riesgo de presentar
lesión cerebral en TC Algún signo de fractura de
base de cráneo.
Hematoma de cuero cabelludo,
grande y renitente.
Mecanismo de trauma
peligroso.
Bajo riesgo de compromiso
neurológico Ausencia de alguno de los 7
signos de gravedad descrito.
Se requiere la realización de TC No se requiere TC
83
ANEXO 2.3
Ilustración 20. • CHALICE. Children´s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical
Events
Fuente: Lyttle et al. Comparing CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for paediatric head
injuries. 2012 (9).
Elaboración: Féliz, D.
Historia clínica: 1. Pérdida de conciencia de más
de 5 minutos.
2. Decaimiento anormal.
3. 3 o más vómitos después del
Trauma de cabeza.
4. Sospecha de injuria no
accidental.
5. Convulsiones después de un
trauma de cabeza en un
paciente sin antecedentes de
epilepsia.
Examen físico 1. GCS <14, o GCS <15, si es
menor de 1 año.
2. Sospecha de fractura
penetrante o deprimida de
cráneo o fontanela tensa.
3. Signo de fractura de base de
cráneo.
4. Neurología focal positiva.
5. Presencia de contusión,
edema o laceración mayor de
5cm si es menor de 1 año.
Mecanismo de la injuria 1. Accidente de tránsito a gran
velocidad, tanto como
peatón, ciclista u ocupante de
vehículo.
2. Caída de más de 3 m de
altura.
3. Lesión a gran velocidad por
proyectil u objeto.
Las siguientes variables, que consideran, impresiones del interrogatorio, signos del examen físico y
referencia del mecanismo de trauma
En presencia de al menos 1 de
estas variables En ausencia de estas variables
Alto riesgo de patología intracraneal. Se
requiere una TC Bajo riesgo de patología intracraneal.
No se recomienda la realización de TC
84
ANEXO 2.4
Ilustración 21. A) PECARN, algoritmo sugerido para niños menores de 2 años.
Fuente: Kuppermann N. et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries
after head trauma: a prospective cohort study. 2009 (5).
Elaboración: Féliz, D.
• GCS igual o mayor de
14/15
• Otros signos de estado
alterado de conciencia
• Fractura craneal palpable
S
I
• Hematoma pericraneal
occipital, parietal o temporal
• Historia de pérdida de
conciencia >5s
• Mecanismo severo de trauma
• Referencia paterna de
comportamiento anormal
S
I N
O
N
O
Se recomienda TC
Observación vs. TC en base
a otros factores clínicos: • Experiencia del médico
• Hallazgos múltiples vs
hallazgos aislados
• Signos o síntomas de
empeoramiento luego de
la observación en el
departamento de
emergencia
• Edad menor de 3 meses
• Referencia de los padres
No se recomienda
TC
4.4% riesgo
de TCEci
<0.02% riesgo
de TCEci 0.9% riesgo
de TCEci
Algoritmo
para niños
menores de 2
años
A
85
ANEXO 2.5
Ilustración 22. B) PECARN, algoritmo sugerido para niños de 2 a 18 años
Fuente: Kuppermann N. et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries
after head trauma: a prospective cohort study. 2009 (5).
Elaboración: Féliz, D.
• GCS igual o mayor de 14/15
• Otros signos de estado
alterado de conciencia
• Fractura de base de cráneo
S
I
• Historia de pérdida de
conciencia
• Historia de vómito
• Mecanismo severo de
injuria
• Cefalea severa
N
O
Se recomienda TC
Observación vs. TC en base a
otros factores clínicos: • Experiencia del médico
• Hallazgos múltiples vs
hallazgos aislados
• Signos o síntomas de
empeoramiento luego de
la observación en el
departamento de
emergencia
• Edad menor de 3 meses
• Referencia de los padres
No se recomienda TC
4.3% riesgo
de TCEci
<0.05% riesgo
de TCEci 0.9% riesgo
de TCEci
Algoritmo
para niños de
2 años y
mayores
S
I N
O
B
86
ANEXO 3. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
HCU: 952232171
Archivo: 24766
Fecha de nacimiento 2009-08-07
Domicilio Urbano x Rural Masculino x Femenino
Fecha de la evaluacion: 2017-04-16
Edad Años: 7 Meses: 8 Días: 9
Grupo de edad: menor de 2 años 2 a 15 años x
Días de
hospitalización:< 24h > 24 h y < 48h x 2 o más días
GCS: 15 x 14 >13
Agitación Somnolencia x Preguntas repetitivas Bradilalia
Ausente
Fractura craneal Bóveda palpable Detectable en Rx Base, hemorragia, LCR Ausente x
Cefalohematoma >3 puntos <3 puntos x
Mecanismo del traumaSevero Moderado Leve x
Referencia paterna
de conducta inusualPresente Ausente x
Período de inconciencia> 5 seg x < 5 seg Ausente
Cefalea Gran intensidad Moderada intensidad Leve intensidad x Ausente
Vómito > 2 episodios < 2 Ausente x
Indicación de TC Debe realizarse TC No debe realizarse TC TC > Obs. Obs.>TC x
Realización de TC Se realiza x No se realiza
Importancia del TCE TCEci TCE con lesion no ci. TCE sin lesión x
O bservación Clínica < 24 H > 24 H x
GCS < inicial Cefalea > inicial Vómito > inicialDéficit focal
reciente
Ausente x
Evaluador Médico general Especialista x
Fuente de informaciónIndirecta x Directa
Escolaridad Analfabeta Básico x Bachiller Profesional
Relación filial Padre / Madre x Familiar Conocido
Score riesgo de Fx
aa-mm-dd
Deterioro
neurologico tardio
Estado mental
alterado:
Instrumento de recoleccion de datos PECARN
aa-mm-dd
87
ANEXO 4. BASE DE DATOS. INFERENCIA ESTADÍSTICA PECARN
CIE
Sexo
Pro
ced
enci
a
Gru
po
edad
Día
sho
spit
aliz
a
GC
Sin
gre
so
EstM
enA
gi
EstM
enSo
mn
ole
nci
a
EstM
enEc
olal
ia
EstM
enB
radi
lalia
EstM
enN
oal
tera
do
Frac
tBo
ved
a
Frac
tDet
ecta
ble
Rx
Frac
tura
Bas
e
Frac
tAu
sen
te
Cef
alo
hem
ato
ma
Ref
ere
nci
apat
con
du
ctai
nu
sua
l
Mec
anis
mo
trau
ma
Per
íod
oin
con
cien
cia
Cef
alea
Vo
mit
o
Dec
isio
n
Pec
arn
Dec
isio
n P
ecar
n
Det
erio
ro N
euro
logi
co T
ard
io
Imp
ort
anci
a d
el T
CE
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
s009 1 1 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1
s007 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 5 1
s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1
s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 3 1 0 1 3 1
s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 2 1 2 1 0 2 1 1
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s008 2 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 3 1 3 1 1 2 1 1
s009 2 1 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 1 4 3 1
s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 2 4 2 1 1 4 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 1 4 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 2 2 2 1 1 4 3 1
t000 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s007 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1
s009 2 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 4 2 1 1 1 3 1
s009 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 1 2 2 1 1 1 3 1
s008 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 3 1 0 1 3 1
s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 4 1 1 0 3 2 1
s009 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 1 3 3 1 1 1 3 1
s009 2 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 2 2 2 4 2 1 1 1 1 1
s009 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 1 1 1 1 3 1 1
s008 2 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
s009 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 2 4 2 1 1 4 3 1
s009 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 3 4 1 1 1 3 2 1
s009 1 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1
s009 2 2 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 3 4 3 1 1 4 3 1
s000 1 2 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 3 3 1 1 1 3 2 1
s009 2 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1
s009 2 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 2 2 1 1 4 3 1
s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 4 2 1 1 4 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s008 1 1 1 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 4 1 1 1 1 2 1
s009 1 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 2 1 1 2 2 1 1 1 3 1
s007 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 2 3 1 1 1 3 1
s007 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 3 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 3 3 4 2 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 3 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 3 4 1 1 1 3 2 1
s009 1 1 2 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 2 2 2 1 1 1 3 1
88
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 3 3 4 1 1 0 3 2 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 2 1 1 0 3 2 1
s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 2 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 2 1 1 0 3 2 1
s000 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 4 1 1 0 3 2 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 1 2 3 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 2 2 3 3 1 1 0 3 2 1
s008 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 3 2 1 0 4 3 1
s007 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1
s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 3 2 1 0 4 3 1
s008 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 1 1 0 3 2 1
s007 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 1 1 0 3 2 1
s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 4 1 1 0 3 2 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 1 1 1 1 2 1 1
s009 1 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 3 2 1 1 1 3 2 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1
s008 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 3 3 1 1 1 3 2 1
s008 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 3 2 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s008 1 1 2 2 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 2 3 4 2 1 1 4 3 1
s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 3 3 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 2 3 2 1 1 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1
s008 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 2 3 3 2 1 0 4 3 1
s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 1 3 1 1 0 1 2 1
s009 1 1 2 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 2 2 1 1 1 3 2 1
s009 2 2 2 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 1
s009 1 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 1 4 3 1
s008 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 3 1
s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 1 4 1 1 0 1 2 1
s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 3 3 1 0 1 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 2 3 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 3 3 1 0 4 3 1
s008 1 1 2 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 2 2 2 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s008 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1
s009 1 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1
s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1
s008 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 1 4 3 1 1 1 3 1
s009 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 4 1 1 1 1 2 1
s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 1
s007 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 1 1 3 3 1 1 1 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 3 1 1 0 3 2 1
s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 2 1 1 0 3 2 1
s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 1 3 1 0 2 1 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1
s007 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1
s008 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 2 3 2 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1
s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 1 4 3 1 0 1 3 1
s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 1 1 3 2 1 1 1 3 1
s009 2 1 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 4 3 1 1 1 3 1
89
s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 2 1 1 3 3 1 1 1 3 1
s009 1 1 2 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 3 2 3 1 1 4 3 1
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 2 3 1 1 1 3 1
s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 2 2 4 1 1 1 1 2 1
s008 2 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 4 3 1 1 4 3 1
s007 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 3 3 1 0 4 3 1
s008 1 1 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 2 1
s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1
s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 3 2 3 1 1 0 3 2 1
s007 2 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 1 2 2 1 1 1 3 1
s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 2 1 1 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 4 3 1 1 1 3 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 2 1 1 1 3 2 1
s009 1 2 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 3 3 3 1 1 1 3 2 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 1 3 2 1 0 1 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 1 3 3 1 1 1 1 2 1 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 1 1 0 3 2 1
s009 1 1 2 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2 1 3 1 4 1 1 1 1 2 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 3 1 1 0 1 2 1
s008 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 1 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 1 1 0 3 2 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
t000 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 2 1 0 1 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s008 2 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1
s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 1 4 3 1 1 1 3 1
s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1
s009 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 2 3 1 1 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 2 2 2 3 1 1 1 3 2 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 1 2 2 4 3 1 1 4 3 1
s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 3 1 1 0 3 2 1
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 4 2 1 0 4 3 1
s009 1 2 2 2 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 3 3 1 1 4 3 1
s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 4 3 1 0 4 3 1
s009 1 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1
s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1
s007 1 2 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 2 1
s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 3 1 0 1 3 1
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 4 3 0 0 4 5 3
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 0 0 4 5 3
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3
s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3
s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 2 0 0 4 5 3
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 4 3
s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 4 3 0 0 4 5 3
s007 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 4 3 0 0 4 5 3
s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 4 3 0 0 4 5 3
s008 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 3 3 4 3 0 0 2 5 3
s007 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 3 3 0 0 4 5 3
90
s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 3 3 2 0 0 4 5 3
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 2 2 0 0 4 5 3
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 1 1 3 3 0 1 3 5 3
s007 2 1 1 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 1 4 2 0 1 1 5 3
s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 1 3 3 3 0 0 4 5 3
s008 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 0 0 4 5 3
s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 1 2 3 0 1 3 5 3
s009 1 1 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 3 1 0 1 1 5 3
s007 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 0 0 4 5 3
s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 4 2 0 0 4 5 3
s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 2 3 0 0 4 5 3
s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 4 2 0 0 4 5 3
s008 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 4 5 3
s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3
s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 0 0 2 5 3
s000 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 2 0 0 4 5 3
91
ANEXO 5. CAPTURA DE BASE DE DATOS GENERAL
DES
ICI
ÓN
PED
IA
Mes
Pa
cien
te
Diagnóstico CIE-10
Sexo
Procedencia
Edad
Grupo de edad
Días de hospitalización
GCS de ingreso
Cefalohematoma
Referencia Paterna de conducta
inusual
Mecanismo del trauma
Período de inconciencia
Cefalea
Vómito
Observación clínica
Realización de TC
Evaluador
Fuente de información
1. M 2. F
1 . <2años 2. 2 a 15 años
1. <24 h 2. >24h
1. 15 2. 14. 3. <=13
Agitación
Somnolencia
Ecolalia
Bradilalia
No alterado
Bóveda, palpable
Detectable por Rx
Base, hemorragia, LCR
Ausente
1. >3. 2. <3
1. Presente. 2 Ausente
1. Severo. 2. Moderado. 3
Leve
1. >5seg. 2. <5seg. 3.
Ausente
1. Gran intensidad. 2.
Moderada Intensidad. 3.
1. >2. 2. <2. 3. Ausente
Debe hacerse TC
No debe hacerse TC
Observación, priorizar TC
Priorizar observación sobre
TC
1. SUGERENTE REALIZACION
DE TAC 2 . NO SUGERENTE DE
PECARN 1. Debe hacerse TC
2. No debe hacerse TC 3.
1. <24h. 2. >24
GCS< al inicial
Cefalea> a la inicial
Vómito> al inicial
Déficit focal reciente
Ausente
Deterioro neurológico
tardío 1. GCS< al inicial 2.
Cefalea> a la inicial 3.
Vómito> al inicial 4. Déficit
focal reciente 5. Ausente
1. Se realizó. 2. No se
realizó
TCEci
TCE lesion no C.I.
TCE sin lesión evidenciada
AGRUPACION TCE
Recopilacion 1. TCEci 2. TCE
lesion no ci 3. TCE sin lesion
1. Medico General. 2.
Especialista
1. Directa. 2. Indirecta
Analfabeto
Básico
Bachiller
Profesional
Padres
Familiar
Conocido
Desconocido
3-m
ar16
364
s009
11
8a11
m5d
21
10
00
01
00
01
22
33
33
00
01
24
10
00
01
51
00
12
32
21
00
01
00
0
8-m
ar17
211
s009
11
14a4
m19
d2
21
01
00
00
01
01
11
12
21
00
01
12
10
00
01
11
00
11
22
01
00
10
00
12-m
ar18
050
s009
11
13a3
m1d
11
21
00
00
00
01
21
22
21
10
00
11
11
00
00
11
10
01
11
20
10
01
00
0
20-m
ar19
508
s007
21
4a11
m20
d2
11
00
00
10
00
12
23
34
20
00
12
41
00
00
15
10
01
23
22
10
00
10
00
23-m
ar19
764
s009
11
12da
4m2
12
10
00
00
00
12
11
21
11
00
11
11
10
00
15
11
00
11
22
10
00
10
00
26-m
ar20
512
s008
21
2a1m
0d2
11
00
00
10
00
12
23
34
20
00
12
41
00
00
15
10
01
23
22
10
00
10
00
8-m
ar21
088
s009
11
7a5m
23d
21
20
10
00
10
00
21
22
22
10
00
11
11
00
00
11
10
01
11
21
00
01
00
0
28-m
ar21
108
s008
11
0a8m
12d
11
10
00
01
00
01
22
31
43
00
01
24
10
00
01
51
00
12
32
21
00
01
00
0
28-m
ar20
863
s008
11
2a11
m6d
21
10
00
01
00
01
12
22
12
00
01
24
10
00
01
51
00
12
32
21
00
01
00
0
30-m
ar21
324
s009
21
3a4m
16d
21
10
00
01
00
01
22
33
43
01
00
22
20
00
01
51
00
12
32
21
00
01
00
0
31-m
ar90
9s0
081
12a
6m26
d2
11
00
00
10
00
12
23
34
30
10
02
22
00
00
15
10
01
23
22
10
00
10
00
31-m
ar17
508
s008
21
1a5m
9d1
11
01
00
00
00
11
23
31
31
00
01
11
00
00
15
10
01
23
22
10
00
10
00
1-ab
r21
823
s009
21
3a3m
7d2
21
10
00
00
00
12
23
34
21
00
01
12
00
00
15
10
01
23
22
10
00
10
00
2-ab
r15
513
s009
21
1a0m
17d
11
10
00
01
00
01
11
12
42
00
10
13
10
00
01
51
10
01
11
21
00
00
10
0
4-ab
r22
333
s009
11
4a10
m13
d2
11
01
00
00
00
12
23
33
21
00
01
11
00
00
15
10
01
23
22
10
00
10
00
5-ab
r16
717
s009
11
5a8m
14d
21
10
00
01
00
01
22
33
43
01
00
22
10
00
01
51
00
12
32
21
00
01
00
0
6-ab
r22
832
s008
21
2a10
m19
d2
11
00
00
10
00
12
23
34
30
10
02
21
00
00
15
10
01
23
22
10
00
10
00
7-ab
r23
273
s008
21
2a6m
9d2
11
00
00
10
00
12
23
34
30
10
02
21
00
00
15
10
01
23
22
10
00
10
00
7-ab
r23
329
s009
21
10a0
m19
d2
12
10
00
00
10
02
12
22
21
00
01
11
10
00
01
11
00
11
12
01
00
10
00
8-ab
r23
478
t000
11
8a4m
14d
21
10
00
01
00
01
22
33
43
01
00
22
10
00
01
51
00
12
32
20
10
01
00
0
9-ab
r23
598
s009
11
5a8m
19d
21
10
00
01
00
01
22
33
43
01
00
22
10
00
01
51
00
12
32
20
10
01
00
0
9-ab
r23
503
s007
11
1a8m
12d
11
10
00
01
00
01
22
33
42
01
00
22
10
00
01
51
00
12
32
20
10
01
00
0
9-ab
r23
506
s009
21
0a7m
27d
11
10
10
00
00
01
21
21
42
10
00
11
11
00
01
11
10
01
11
21
00
00
10
0
10-a
br23
673
s009
11
14a7
m1d
21
11
00
00
01
00
21
21
22
10
00
11
11
00
00
11
10
01
11
11
00
01
00
0
11-a
br23
984
s008
21
0a11
m22
d1
11
00
00
10
00
12
23
34
30
00
12
41
00
00
15
10
01
23
22
01
00
10
00
12-a
br13
043
s009
11
3a2m
22d
21
10
00
01
00
01
22
31
43
00
01
24
10
00
01
51
00
12
32
20
10
01
00
0
12-a
br23
863
s009
21
0a11
m7d
11
10
00
01
00
01
22
23
41
00
01
24
10
00
01
51
00
12
32
20
10
01
00
0
16-a
br24
766
s009
11
7a8m
10d
22
10
10
00
00
01
22
31
33
10
00
11
20
10
00
21
00
12
32
20
10
01
00
0
30-m
ar21
444
s009
21
0a8m
29d
11
10
10
00
01
00
22
22
42
10
00
11
11
00
00
11
10
01
11
21
00
00
10
0
31-m
ar21
576
s009
11
12a8
m23
d2
21
01
00
00
00
02
22
11
10
01
01
32
10
00
01
11
00
11
22
10
00
10
00
17-a
br25
170
s008
21
6a8m
11d
21
20
10
00
00
01
21
11
12
10
00
11
11
00
00
11
10
01
11
21
00
01
00
0
20-a
br19
371
s009
11
1a11
m6d
12
10
10
00
00
01
21
12
42
10
00
11
20
00
01
51
00
12
32
21
00
01
00
0
22-a
br26
004
s009
11
0a11
m5d
12
10
10
00
00
01
12
23
41
10
00
11
20
00
01
51
00
12
32
20
10
01
00
0
22-a
br25
574
s009
11
14a0
m0d
22
20
10
00
00
01
21
11
22
10
00
11
20
00
01
51
01
02
22
20
10
00
10
0
24-a
br22
455
s009
11
2a4m
22d
22
10
00
01
00
01
22
33
41
00
01
24
20
00
01
51
00
12
32
20
10
01
00
0
28-a
br15
184
s009
22
0a8m
19d
12
10
10
00
00
01
21
23
43
10
00
11
20
00
01
51
00
12
32
21
00
01
00
0
29-a
br22
140
s000
12
4a7m
11d
21
10
10
00
00
01
22
23
31
10
00
11
10
00
01
51
00
12
31
21
00
01
00
0
29-a
br84
28s0
092
15a
7m24
d2
12
10
00
00
00
12
11
12
21
00
01
11
10
00
11
11
00
11
12
10
00
10
00
30-a
br27
462
s009
21
10a5
m5d
22
10
10
00
00
01
11
23
22
10
00
11
20
00
01
51
00
12
32
20
10
01
00
0
30-a
br27
756
s009
11
0a5m
14d
12
11
00
00
10
00
12
23
42
10
00
11
21
00
00
11
10
01
12
20
10
01
00
0
5-m
ay23
193
s009
11
6a0m
2d2
11
00
00
10
00
12
23
33
30
00
12
41
00
00
15
10
01
23
12
10
00
10
00
6-m
ay18
527
s009
11
0a1m
24d
12
10
00
01
00
01
22
33
43
01
00
22
20
00
01
51
00
12
32
21
00
01
00
0
12-m
ay54
72s0
081
10a
6m10
d1
22
01
00
00
00
12
12
14
11
00
01
12
00
00
15
10
10
22
22
01
00
10
00
14-m
ay30
269
s009
11
14a1
0m17
d2
22
01
00
00
10
02
21
12
21
00
01
11
10
00
01
11
00
11
22
01
00
10
00
14-m
ay30
135
s007
11
0a6m
2d1
21
00
00
10
00
12
23
34
20
10
02
22
00
00
15
10
01
23
22
01
00
10
00
15-m
ay30
145
s009
11
13a6
m10
d2
21
10
00
00
00
12
12
22
31
00
01
12
10
00
01
11
00
11
22
01
00
10
00
FACT
ORE
S IN
TERV
INIE
NTE
S
Esta
do m
enta
l alt
erad
oFr
actu
ra c
rane
alIn
dica
cion
de
TC se
gún
PECA
RNIm
port
anci
a de
l TCE
Esco
lari
dad
de la
fuen
teRe
laci
ón fi
lial
Det
erio
ro n
euro
lógi
co ta
rdío
RESU
LTA
DO
S D
E O
BSER
VA
CIÓ
N E
N L
OS
CASO
S
SELE
CCIO
NA
DO
SD
ATO
S PO
BLA
CIO
NA
LES
DIR
ECTR
ICES
PRI
MA
RIA
S P
ECA
RN P
ARA
DEC
ISIO
N D
E TC
DIR
ECTR
ICES
SEC
UN
DA
RIA
S PA
RA
DEC
ISIÓ
N D
E O
BSER
VA
CIÓ
N O
TC
DEC
ISIÓ
N P
ECA
RNRE
SULT
AD
O F
INA
L D
EL T
CE
)
REP OSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGI A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE PEDIÁTRICO, UTILIDAD
DEL ALGORITMO ‘P.E.C.A.R.N.’ EN LA DECISIÓN DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA”
AUTOR:DR. DANIEL FÉLIZ NAVEDA TUTOR: DR. ENRIQUE GUZMÁN COTTALLAT
REVISOR:DR. JOHNY REAL COTTO
INSTITUCIÓN: COORDINACIÓN DE
POSGRADO
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
ESPECIALIDAD: NEUROCIRUGÍA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 109
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD, NEUROCIRUGÍA, PEDIATRÍA, EMERGENCIAS, RADIOLOGÍA
PALABRAS CLAVE: Traumatismo craneoencefálico leve pediátrico, PECARN, tomografía computada.
RESUMEN: La TC craneal, estudio principal para evaluación y pronóstico del TCE leve, en menores de edad reviste riesgos
significativos por exposición a radiación y requerimientos técnicos de su realización en edad pediátrica, por lo que son necesarias
alternativas seguras y útiles que la reemplacen o la limiten a casos concretos. El algoritmo de reglas PECARN establece una línea de
predictores a seguir para orientar la decisión de TC, pese a su amplia validación, no ha sido valorada su utilidad en nuestro medio de
forma extendida. Se buscó determinar la utilidad de la aplicación del algoritmo PECARN como predictor de lesión intracraneal en
pacientes pediátricos diagnosticados con TCE leve, para disminuir la realización de TC en el HGGS de Guayaquil. Entre el 1 de marzo
del 2017 y el 28 de febrero del 2018, de una base de datos de 604 pacientes, se seleccionó 189 casos, a los que se hizo análisis
monovariante de predictores primarios y secundarios de trauma, agrupados principalmente por género y edad verbalizados y no
verbalizados la mayoría de casos son varones, y se distribuyen entre 2 y 5 años. Se confrontó las variables categóricas resultantes en
pruebas de concordancia de PECARN frente a TC, resultando una sensibilidad de 88% en <2 años y 91% de 2 a 15 años, por regresión
logística se obtuvo la distribución predictiva principal de decisión para TC con un valor p:0,0143 y p: 0,0867 para el predictor vómito
en cada grupo etario. Por estadística no paramétrica se estableció diferencia significativa entre la decisión PECARN para TC y la
decisión individual hospitalaria de TC, valor p: 000. La aplicabilidad del algoritmo PECARN, demostrada por el alto nivel de
sensibilidad obtenido en su prueba de concordancia, el limitado valor pronóstico de los predictores secundarios utilizados en la decisión
individual de TC (p<0,05) y la significancia estadística no paramétrica de la decisión PECARN sobre la decisión individual para
modificar el uso de la TC (p = 0,000) determinan que es un predictor significativamente útil del TCE leve pediátrico, como alternativa
a la TC craneal.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: (04)6007845 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA COORDINACIÓN DE POSGRADO
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,
edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r