QUE MÁS PODEMOS HACER POR NUESTROS PACIENTES CON LES
Dra Alicia EimonJefa Sección Reumatología CEMIC
Jefa de Sección Reumatología Hospital José M. Penna
Lupus Eritematoso Sistémico
Historia de LES
60 70 80 90 00 1050
FANCélulas LE
Anti DNA
Criterios ACR
Anti ENAs y anti Ro
Anti fosfolípi
dos
Criterios SAF
Corticoesteroides
Antimaláricos
Ciclofosfamida
Azatiopri na
Metotrexato
Micofenolato Biológicos
Caso 1
MCG• Junio de 1976. Paciente de 24 años.• Internación para estudio de SFP, pérdida de
peso, derrame pleural derecho, poliartritis de manos.Laboratorio: Hto 33% Hb 11g GB:3300 mmᶟ Proteinuria 1.5 g 24 hs. Cilindros hemáticos
Caso 1
Serología:• FAN positivo 1/1000 Ho Pe• Anti DNA Nativo positivo• CH50 disminuído
PBR: GNPD Clase IV
Diagnóstico de LES: Tratamiento con 40 mg de Metil prednisonaAzatioprina 150 mg por día
Caso 1
Diciembre de 1976• Rash• Fotosensibilidad• Proteinuria 3 g 24 hs• Sedimento urinario patológico• Hipertensión arterial 150-95 mmHg
Caso 1
• Aumento de corticoesteroides a 60 mg por día de MP
• Suspende Azatioprina (Leucopenia de 2200 mm3)
• Ciclofosfamida 50 mg por día VO• Cistitis hemorrágica a los 2 meses y se
suspende esta medicación
Caso 1
Julio de 1977• Cushing• Gastritis hemorrágica• IRC : Creatininemia de 3.2
Clearence de creatinina de 38 ml/min
Caso 1
Noviembre de 1977• Ingresa en diálisis peritoneal
1978-1984• Hemodiálisis
Octubre de 1984• Trasplante con dador vivo. Rechazo.
Caso 1
Enero de 1985 – Julio de 1994• Hemodiálisis crónica
Julio de 1994• Trasplante con donante cadavérico
Absceso renal. Exéresis
1994-2012• Hemodiálisis crónica
Caso 1
60 70 80 90 00 1050
FANCélulas LE
Anti DNA
Criterios ACR
Anti ENAs y anti Ro
Anti fosfolípi
dos
Criterios SAF
Corticoesteroides
Ciclofosfamida
Azatiopri na
Diálisis
Caso 1
SLICC (6)• Enfermedad renal terminal• Cataratas• Hipotrofia muscular• Osteoporosis con fractura vertebral
Antiinflamatorios
• Drogas antiinflamatorias
• Corticoesteroides
Antiinflamatorios
• Diclofenac• Naproxeno• Indometacina
• CORTICOESTEROIDES
Antiinflamatorios
• Efectos adversos– Hepático– Gastrointestinal– Renal (necrosis tubular, nefritis intersticial)– Neurológico (meningismo)
Corticoesteroides
• Efectos adversos– Ulceraciones gastrointestinales– HTA– Dislipidemia– Hiperglucemia– Osteoporosis– Ateroesclerosis– Necrosis ósea avascular– Miopatía– Psicosis
Antimaláricos
• Efecto inmunomodulador• Tapering de corticoesteroides• Mejora la hipercolesterolemia• Profilaxis de eventos tromboembólicos• Toxicidad ocular, rash, neuromiopatía,
gastrointestinal, ototoxicidad
ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 62, No. 3, March 2010, pp 855–862
Antimalarial Treatment May Have a Time-Dependent Effecton Lupus Survival Data From a Multinational Latin American Inception CohortSamuel K. Shinjo,1 Eloı´sa Bonfa´,1 Daniel Wojdyla,2 Eduardo F. Borba,1 Luis A. Ramirez,3Hugo R. Scherbarth,4 Joa˜o C. Tavares Brenol,5 Rosa Chaco´n-Diaz,6 Oscar J. Neira,7Guillermo A. Berbotto,8 Ignacio Garcia De La Torre,9 Eduardo M. Acevedo-Va´zquez,10Loreto Massardo,11 Leonor A. Barile-Fabris,12 Francisco Caeiro,13 Luis H. Silveira,14Emilia I. Sato,15 Sandra Buliubasich,16 Graciela S. Alarco´n,17 and Bernardo A. Pons-Estel,18on behalf of the Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus Eritematoso (GLADEL)
ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 62, No. 3, March 2010, pp 863–868
The Protective Effect of Antimalarial Drugs onThrombovascular Events in Systemic Lupus ErythematosusHyejung Jung,1 Raja Bobba,2 Jiandong Su,3 Zhaleh Shariati-Sarabi,4 Dafna D. Gladman,3Murray Urowitz,3 Wendy Lou,3 and Paul R. Fortin5
Drogas Modificadoras de la enfermedad
• Metotrexato• Azatioprina• Micofenolato• Ciclofosfamida
Caso 2
LA -Paciente de 34 años de edad se interna en febrero de 1987
• Rash• Pleuritis Izquierda y pericarditis• FAN positivo en títulos altos• VDRL falso positiva
Caso 2
Caso 2
28-2-1987
Caso 2
Tratamiento:• Metilprednisona 20 mg por día• Inicia hidroxicloroquina 200 mg por día
Buena evolución. Diciembre de 1987 sólo con hidroxicloroquina
Caso 2
Caso 2
Marzo de 1992 (Suspendió medicación por su cuenta 4 meses atrás)
• Eritrocianosis de pie izquierdo• Trombosis arterial• Amputación infrapatelar
Caso 2
Serología:• FAN 1/1280 Ho Pe• Anti DNA N 1/320• C3 y C4 disminuídos• Anti SSA y SSB positivos• Anticardiolipina Ig G en títulos altos
Caso 2
Medicación:• Pulso de Metil prednisolona y Ciclofosfamida• Anticoagulación con heparina y luego
dicumarínicos• Hidroxicloroquina 400 mg por día
Caso 2
Medicación actual y desde hace 22 años: • Anticoagulada con dicumarínicos con RIN
cercano a 3• Hidroxicloroquina 200 mg por día• Prednisona 7.5 mg por día
Caso 2
60 70 80 90 00 1050
FANCélulas LE
Anti DNA
Criterios ACR
Anti ENAs y anti Ro
Anti fosfolípi
dos
Criterios SAF
Corticoesteroides
Antimaláricos
Ciclofosfamida
Anticoagulación
Caso 2
SLICC (3)• Cataratas• Amputación• Diabetes
Drogas para el Tratamiento de LES
Aprobadas por la FDA• Aspirina• Cortisona• Hidroxicloroquina
Off label• DAINEs• Cloroquina• Azatioprina• Ciclofosfamida• Micofenolato• Metotrexato• Ciclosporina• Rituximab
Sierrra X. The history of Lupus Erythematosus. Disponible en http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htmACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999; 3. Chiche L. et al. Ther Clin Risk Manag; 8:33-43.
Historia de LES
60 70 80 90 00 1050
FANCélulas LE
Anti DNA
Criterios ACR
Anti ENAs y anti Ro
Anti fosfolípi
dos
Criterios SAF
Corticoesteroides
Antimaláricos Biológicos50 años sin nuevas drogas !!!!
Belimumab
Droga aprobada para el tratamiento de LES
• Por FDA (Marzo de 2011)• Por ANMAT (Abril 2012)
Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo
• 2272 ptes de 2 estudios internacionales de fase 2 y 3
• Belimumab 1 mg/kg a 10 mg/kg
Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo
• Los EA fueron similares entre los que recibían 1 o 10 mg/kg
• La reacción a la infusión fue algo superior en los que recibieron belimumab que los que recibieron placebo, de intensidad leve a moderada, manejables con tratamiento de rutina
• Embarazos producidos durante el tratamiento un bajo porcentaje terminó con pérdida fetal
Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo
• Los SAE, infecciones graves u oportunísticas, fueron similares
• No hubo incremento en malignidades en el grupo de belimumab y fue el mismo reportado en la literatura para ptes con LES
Belimumab
• Reduce actividad en ptes con LES seropositivos
• Disminución de corticoesteroides• Reducción de autoanticuerpos (anti DNA N,
Sm, P Ribosomal, cardiolipinas)• Normalización de C3 y C4• Normalización de hipergamaglobulinemiaEn forma rápida y sostenida
Caso 3
MB• Paciente de 34 años• Diagnóstico de LES desde abril de 1996• Rash• Fotosensibilidad• Plaquetopenia• Poliartritis
Caso 3
• Medicada con corticoesteroides en dosis altas(Meprednisona 60 mg por día)
• DAINEs• Hidroxicloroquina 200 mg por día
Buena evolución durante dos años
Caso 3
Febrero de 1995
• Fotosensibilidad• Rash severo
Caso 3
Mayo de 2005• Rash malar• Proteinuria 8 g/24 hs
Biopsia renal: Glomerulopatía esclerosante focal no activa
Caso 3
Tratamiento con:• Meprednisona 40 mg por día• Hidroxicloroquina 200 mg por día• Azatioprina 150 mg por día (Suspende por
hepatitis tóxica)
Tapering de corticoesteroides duró 1 año
Caso 3
Febrero de 2007• Rash malar• Enantema• Persiste proteinuria +++• Anti DNA Nativo 1/160• Hipocomplementemia• Anti SSA positivo
Caso 3
• Dosis acumulada de prednisona (marzo de 2007) : 20505 mg
• Obesidad• Hipertensión arterial• Síndrome metabólico
Caso 3
Julio de 2012• Creatininemia 1.54• Clearence de creatinina 49 ml/min• Proteinuria de 1.78 g/24 hsTratamiento actual:
- Prednisona 10 mg por día -Hidroxicloroquina 200 mg por día -Enalapril 10 mg por día
Caso 3
SLICC (4)• Cataratas• Miocardiopatía dilatada• Proteinuria > 3.5 g/24hs• Neuropatía periférica (por EMG, la biopsia de
nervio sural no demostró vasculitis)
Drogas para el Tratamiento de LES
Aprobadas por la FDA• Aspirina• Cortisona• Hidroxicloroquina
• BELIMUMAB
Off label• DAINEs• Cloroquina• Azatioprina• Ciclofosfamida• Micofenolato• Metotrexato• Ciclosporina• Rituximab
Sierrra X. The history of Lupus Erythematosus. Disponible en http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htmACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999; 3. Chiche L. et al. Ther Clin Risk Manag; 8:33-43.
EMERGENCIAS EN LES
• Pulsos de Corticoesteroides• Pulsos de Ciclofosfamida• Plasmaféresis• Anticoagulación• IVIG• Rituximab
• Rituximab (Mabthera ® Roche) es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería genética
• En pacientes con artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico, se observa una depleción inmediata de células B en sangre periférica
Rituximab
• Mejora lupus hematológico
• Es posible que la nefritis lúpica
• Aún no aprobado para esta enfermedad
Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II)
• ANti CD 22, atc monoclonal humanizado• Infusiones cada 2 semanas comparadas con
placebo• Mejoró actividad de LES moderados a severos
BILAG• En dosis acumulativas de 2400mg
Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II)
• Es la primer droga anti CD 22 para el tratamiento de LES• Los ptes tuvieron reducción de síntomas de actividad de LES.• En dosis de 600 mg semanal, se asoció a mejoría del BILAG
(de A-B a C-D)• La eficacia fue mayor en sistemas cardiorespiratorio y
neuropsiquiátrico• Fue bien tolerada, los eventos adversos fueron similares con
el grupo control.• Comenzará estudio de fase III
Tratamiento
• Cuidar al paciente con LES: - Drogas más efectivas con menor cantidad de
efectos adversos - Cada paciente es diferente (en genes,
ambiente, etnias, etc)• Educación del paciente y su entorno
• En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad.
René Gerónimo Favaloro