HIDRONEFROSE FETAL
Abordagem pediátrica de RN
com hidronefrose fetal
Unidade de Nefrologia Pediátrica
HC-UFMG
Ultra-sonografia do trato urinário fetal
o primeiro relato de uma anomalia do trato urinário associada a hidronefrose ocorreu em 1975
Garret, Kossof & Osborn, 1975 in: Br. J. Obstet. Gynaecol.
Hidronefrose
+
megaureter
+
megabexiga
• Considera-se como hidronefrose fetal uma medida AP da
pelve renal maior que 5 mm em qualquer idade gestacional
D = diâmetro ântero-posterior da pelve renal
Hidronefrose fetal
Classificação Diâmetro anteroposterior (DAP) da pelve renal
DAP (mm) Classificação
>= 5 < 10 leve
>= 10 < 15 moderada
>= 15 grave
Achados ecográficos no pré-natal
Hidronefrose• isolada
• associada (megaureter, megabexiga, cistos)
Doenças císticas• Doença policística autossômica dominante
• Doença policística autossômica recessiva
• Rim multicístico
Agenesia/hipoplasia renal
Dados essenciais da ultra-sonografia obstétrica
Lateralidade: unilateral/bilateral
Dimensão da pelve renal
Alterações associadas: • dilatação do ureter, megabexiga
Volume do líquido amniótico
seguimento ecográfico
avaliação e tratamento no pós-natal
Unilateral
indução do parto
tratamento pós-natal
bom prognóstico
maturidade plmonar
derivação intra-útero
bom prognóstico
imaturidade pulmonar
nenhuma intervenção
aconselhamento
mau prognóstico
avaliar parâmetros prognósticos
US renal
bioquímica urinária
maturidade pulmonar
sim
oligoidrâmnio
Bilateral
hidronefrose fetal
Abordagem
pré-natal
Abordagem pré-natal
a derivação vésico-amniótica estaria indicada nos casos de hidronefrose
bilateral + megabexiga + oligoidrâmnio com bom prognóstico para a
função renal
“pig-tail”
cefalexina
50 mg/dia
lojas renais
jato urinário
Profilaxia
Exame clínico
Unidade Neonatal
ConsultasCrescimento
Pressão arterial
LaboratórioUrinálise/urocultura
uréia/creatinina
Pós-alta
1m/6m/12m/Semestral
Ambulatório
Abordagem Clínica
24 horas de vida Exame clínico/profilaxia: cefalexina (50 mg/dia)
Após 72 horas de vida
Função renal sérica: uréia e creatinina
Final da primeira semana de vida
Ultra-sonografia completa do trato urinário
Após 15 dias de vida
Uretrocistografia miccional
Após 30 dias de vida
Cintilografia renal estática e dinâmica
Causas de hidronefrose fetal
obst.
ureteropélvica
35%
idiopática
37%
RVU
10%
VUP
4%
Megaureter
8%
outros
6%
n = 290
Unidade de Nefrologia Pediátrica – HC –UFMG
Principais uropatias
Obstrução de junção ureteropélvica
Refluxo vésicoureteral
Rim displásico multicístico
Válvula de uretra posterior
Obstrução ureteropélvica
• hidronefrose isolada unilateral
• Ureteres e bexiga normal
• LA volume normal
OBSTRUÇÃO DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA
• Causa obstrutiva mais freqüente
• A OJUP detectada no neonato assintomático
difere da obstrução diagnosticada após ITU
ou outros sintomas
• Há relatos de melhora espontânea, sem
cirurgia em 50 a 70% dos casos
OJUP: abordagem conservadora
Neonato
(1998)
pelve 21 mm
6 meses (1998)
pelve 17 mm
2 anos (2000)
pelve 10 mm
12 meses
(1999)
pelve 14 mm
Principais uropatias
Obstrução de junção ureteropélvica
Refluxo vesicoureteral
Rim displásico multicístico
Válvula de uretra posterior
É a causa não obstrutiva mais freqüente de o RVU fetal difere do refluxo diagnosticado após ITU
• predomínio do sexo masculino 3.5:1
REFLUXO VESICOURETERAL FETAL
Refluxo vesicoureteral fetal
4,8% 12% 26% 29% 28%
• Dados de 53 crianças (83 ureteres) com refluxo fetal na UNP - HC - UFMG
Silva JMP, Oliveira EA, Diniz JSS et al, Pediatric Nephrology (2006)
Principais uropatias
Obstrução de junção ureteropélvica
Refluxo vésicoureteral
Rim displásico multicístico
Válvula de uretra posterior
RIM DISPLÁSICO MULTICÍSTICO
É a alteração renal cística mais freqüente detectada intra-útero
US pós-natalUS fetal
Rim displásico multicístico
Unilateral
Macrocistos
Rim tamanho variado, não funcionante
Rim policístico infantil
Bilateral
Microcistos
Rins aumento volume e hiperecogênico
Abordagem do rim multicístico
• A conduta atual é conservadora com controles ecográficos e
seguimento clínico incluindo avaliação da pressão arterial
Ultra-som neonatal 18 meses 33 meses
Principais uropatias
Obstrução de junção ureteropélvica
Refluxo vesicoureteral
Rim displásico multicístico
Válvula de uretra posterior
Válvula de uretra posterior
É a mais grave uropatia obstrutiva detectada intra-útero
A incidência estimada 1: 10.000 nascidos vivos do sexo masculino
Abordagem da válvula de uretra posterior
PRÉ-NATAL
• conservadora
• derivação intra-útero
• fulguração (experimental)
PÓS-NATAL
• profilaxia
• sonda uretral
• uretrocistografia miccional
• vesicostomia ou fulguração
Hidronefrose fetal isolada leve
O que fazer?
ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO DE HIDRONEFROSE FETAL ISOLADA
Unidade de Nefrologia Pediátrica 1998 - 2008
Nova proposta – Baixo risco
US FETAL
DAP 5 – 10 mm
US PÓS-NATAL
DAP 5 -10 MM
Seguimento clínico/ecográfico
3 e 6 meses de idade
Alta se DAP < 7mm
Nova proposta – Médio risco US FETAL
DAP 10 – 15 mm
US PÓS-NATAL
DAP 10 -15 mm
UCM
RVU(+)
Manter profilaxia
RVU (-)
Seguimento clínico/ ecográfico
PROFILAXIA
OU
Nova proposta – Médio riscoUS FETAL
DAP > 15 mm
US PÓS-NATAL
DAP > 15 mm
UCM
RVU(+)
Manter profilaxia
RVU (-)
Seguimento clínico ecográfico
PROFILAXIA
Cintilografia renal
DMSA/DTPA
Captação renal < 35%
Padrão obstrutivo
Avaliar pieloplastia
OU
US FETAL
DAP > 15 mm
US PÓS-NATAL
DAP > 15 mm
UCM
RVU(+)
Manter profilaxia
PROFILAXIA
Cintilografia renal
DMSA/DTPA
OJUP BILATERAL?
Avaliar pieloplastia VUP (+)
Tratamento cirúrgico
FUNÇAÕ RENAL
ALTO RISCO Hidronefrose bilateral
>15mm
Megaureter bilateral
Megabexiga
Oligoidrâmnio
Rins hipodisplásico