ACOGdiyorki

ANTEPARTUMFETALİZLEM

ÖzetiYapan:Dr.ÇağrıGülümser

Antepartum fetal izlemin amacı fetal ölümü önlemektir. Fetal kalp atımıdeğerlendirmemodellerine dayalı antepartum fetal izlem teknikleri, yaklaşık 40yıldır ceninin durumunun değerlendirmesinde gerçek zamanlı ultrasonografi veumbilikalarterdopplerakımıilebirliktekullanılmaktadır.Antepartumfetalizlemteknikleri, önceden var olan komplike maternal sağlık problemlerinin (Tip2diyabet vb.) ve bu problemlerin neden olduğu komplikasyonların (fetal gelişmekısıtlılığı) bulunduğu gebeliklerde fetal ölüm riskinin ölçülmesinde kullanılır. Buyazının amacı, mevcut endikasyonların ve antepartum fetal izlem tekniklerininkullanımınındeğerlendirilmesivebilimselkanıtlarla tutarlınitelikte antepartumfetalizlemyönetimkılavuzunuanahatlarıylabelirlemektir.

BİLİMSELARKAPLAN

Fetal Kalp Atımı Cevabının Fizyolojisi Ve Fetal Davranış Durumununİyileştirilmesi

Hayvanlarda ve insanlarda, FKA paterni, aktivite düzeyi ve kas tonusu derecesihipoksemiveasidemiyeduyarlıdır.Hipoksemiyebağlı fetalkanakımınınyenidendağılımı, azalmış renal perfüzyon ve oligohidramniyos ile sonuçlanabilir.Kardiyotokografi, gerçek zamanlı ultrasonografi ve maternal fetal hareketalgılaması gibi izleme teknikleri, çeşitli derecelerde uteroplasental yetmezlikyaşayabilecekfetüsleribelirleyebilir.Şüpheli fetal tehlikelerintanımlanması, fetalölümle sonuçlanabilecek progresif metabolik asidozdan önce müdahale fırsatısağlamaktadır. Fakat plasenta dekolmanı veya umbilikal kord zedelenmesi gibiakut, katastrofik fetal durum değişiklikleri, genellikle fetal iyilik hali testleri ileöngörülemez. Dolayısıyla bu gibi durumlardan kaynaklanan fetal ölümleriengellemekpekmümkünolamamaktadır.

İnsanlardagestasyonelhaftalaragöre değişiklikgösterennormalumbilikalkordkan gazı parametrelerinin normal değer aralıkları, sağlıklı fetüsa sahip olduğukanıtlanmış gebeliklerde kordosentez ile oluşturulmuştur. Fetal hipoksemi veasidemiderecesinigösterenanormalbirçokfetaliyilikhalibelirteçleritamolarakbilinmese de, yayınlanmış çalışma sonuçlarına dayanılarak tahmin edilebilir. Biraraştırmada,kordosentezdenhemenöncefetalizlemuygulanmıştır.Anormaltest

sonuçlarınasahipfetüslerdeortalamaumbilikalvenkan(±standartsapma)pH’sı7.28 (± 0,11) olarak bulunmuştur Düşük pH düzeylerinde fetal hareketlerinkaybolduğu gözlenmiştir. Anormal fetal hareketleri olan fetüslarda ortalamaumbilikal ven pH’sı 7.16 (± 0,08) olarak saptanmıştır. Dolayısıyla, FKA’nın kesinölçülebilir yönleri ile davranışsal ve fetal tehlikeninmetabolik kanıtları arasındaanlamlıbirbağlantıkurulabilir.

Anormalfetalizlemsonuçlarıveasidemiveyahipoksemiarasındaanlamlıbirilişkikurulabilse de, asit-baz dengesizliğinin ne şiddetini ne de süresini yansıtmazlar.Asidemininderecesivesüresi ileolumsuzkısaveuzundönemneonatalsonuçlararasındazayıfbirilişkivardır.Bununlaberaber,asit-bazveoksijenlenmederecesidışındaki faktörler de (prematürite, fetal uyku uyanıklık döngüsü, maternal ilaçmaruziyeti, anneninsigarakullanımıve fetalmerkezi sinir sistemianormalliklerivb.)biyofizikparametreleriniolumsuzolaraketkileyebilir.AntepartumFetalİzlemTeknikleri

Klinik olarak çeşitli antepartum fetal izlem teknikleri (testleri) kullanılmaktadır.Bunlar; annenin kendisinin fetal hareketleri algılaması, kontraksiyon stres testi(CST), non-stres test (NST), biyofiziksel profil (BPP), modifiye BPP ve umbilikalarterdopplervelosimetresiniiçermektedir.

Maternal-FetalHareketinDeğerlendirilmesi

Bazı vakalarda, fetal hareketlerin anne tarafından algılamasındaki azalma birkaçgün içerisinde olacak fetal ölümün bir belirtisi olabilir. Anne tarafından (tekmesayıları) yapılan bu gözlem,mantıklı bir antepartum fetal izlemdeğerlendirmesisağlar.Çeşitlisaymaprotokollerikullanılmasınarağmen, fetalhareketler içinneoptimalbir sayı, ne de ideal bir süre tanımlanmıştır. Buna bağlı olarak, kabul edilebilirdüzeyde bir çok protokol yayınlanmıştır. Bir yaklaşıma göre, gebeden yanyatmasıvefarklıfetalhareketlerisaymasıistenmiştir.Gebenin2saatlikbirzaman zarfında 10 farklı hareketi algılaması normal kabul edilmiştir. 10hareket algılanınca sayım durdurulmuştur. 10 hareketin algılandığı ortalamazamanaralığı20.9(±18.1)dakikabulunmuştur.Birdiğeryöntemde,kadınlardanhaftada3kez1saatboyuncafetalhareketleri saymaları istenmiştir. Hareket sayımlarının bir önceki fetalhareket sayısına eşit olması veya o sayıyı aşması durumunda sonucungüvenilir olduğu düşünülmüştür. Bu nedenle, kullanılan fetal hareket saymayönteminden bağımsız olarak, fetal hareket sayılarının güvenli olmamasıdurumundaekolarakbirbaşkafetaldeğerlendirmeyöntemiönerilmiştir.

KontraksiyonStresTest(KST)

KST, FHR’in uterin kontraksiyonlara verdiği tepkiye dayanır. Fetaloksijenlenmenin geçici olarak uterin kontraksiyonlar sebebiyle kötüleşebileceğiöngörülür. Suboptimal olarak orta derecede kötü oksijenize durumdaki fetüste,oksijen oranındaki düşüş, FHR paterninde geç deselerasyonla sonuçlanacaktır.Uterin kontraksiyonlar, bazı olgularda oligohidramniyosa neden olan fetalumbilikalkordbasısınedenlideğişkendeselerasyonlaroluşturabilir.

Hastayanyatarpozisyondayken,FHRveuterinkontraksiyonlareşzamanlıolarakdışarıdan fetal monitörle kaydedilir. Yeterli uterin kontraksiyon paterni; 10dakikada,40saniyesürenenaz3kontraksiyonolaraktanımlanır.Eğerhastaspontan kontraksiyonlarını yeterli frekansta hissediyor ise, ayrıca uterinstimülasyonvermeyegerekyoktur.Eğer10dakikada,40saniyelik3’tendahaaz kontraksiyon oluyorsa, meme başı stimülasyonu veya oksitosin ilekontraksiyonlar artırılır. Eğer 10 dakika içerisinde yeterli sayı ve güçtekontraksiyonlarkaydediliyorsaspontanbirKSTyapılabilir.

Meme başı uyarılması, genellikle yeterli kontraksiyonların oluşturulmasındabaşarılı sonuç verir. İntravenöz oksitosin ile oluşturulan kontraksiyonlar içingerekli zamanın yarısında test tamamlanır. KST’de geç deselerasyonların varlığıveyayokluğunagöreyorumyapılır.Geçdeselerasyongörselolaraktanımlanırvegenellikle fetal kalp atımlarının uterin kontraksiyonlar ile simetrik, kademelideselerasyonu ve başlangıç noktasına tekrar dönmesi olarak tanımlanır.Deselerasyon başlangıç zamanı ile fetal kalp atımlarının en alt noktasına inmesiarasındaki zaman 30 saniye veya daha uzundur. Deselerasyon devam eder,deselerasyonun en aşağı noktası kontraksiyonun zirve noktasından sonragerçekleşir. Çoğu durumda deselerasyonun başlangıcı, en dibe vurması vedüzelmesi sırasıyla uterin kontraksiyonun başlangıcı, zirve noktası vesonlanmasındansonraoluşur.KSTsonuçlarışuşekildekategorizeedilebilir:

• Negatif:Geçveyadeğişkendeselerasyonyok.• Pozitif: Geç deselerasyon, %50 veya daha fazla kontraksiyondan sonra(kontraksiyonsıklığı10dakikada3’tenazolsabile)• Belirsiz-Şüpheli: Arasıra gelen geç deselerasyon veya şiddetli variyabıldeselerasyonlar• Belirsiz: İki dakikadan daha sık gelen kasılmalar ile birlikte olan yada 90saniyedendahauzunsürendeselerasyonvarlığı• Yetersiz: 10 dakikada 3’ten daha az olan kontraksiyonlar yadayorumlanamayanfetalkalpatımtraseleri

KST, preterm gebeliklerde FHR non-reaktifliğini araştırmak için güvenli ve etkilibir yöntemdir. KST’ye yönelik rölatif kontraendikasyonlar genel olarak doğumveyavajinaldoğumayönelikkontraendikasyonlardır.NonstresTest(NST)

NST, asidotik olmayan veya nörolojik yönden deprese olmayan fetüsün kalpatışının fetal hareketler sebebiyle geçici olarak hızlanacağı temelinedayanmaktadır. Fetal kalp atımlarının reaktif olması, normal fetal otonomikfonksiyonuniyibelirleyicisidir.Reaktivitekaybı,genelliklefetaluykudöngüsüileilişkilendirilsede, fetalasidemiyide içerenmerkezisinirsistemidepresyonugibinedenlerdendolayıdaoluşabilir.

Hasta, Semi-Fowler pozisyonu (baş 30 derece yukarı kaldırılmış olarakoturma)veyayanyatışpozisyonundayatırılır.Küçükbirrandomizeçalışmada,hastanınSemi-FowlerpozisyonundaolduğudurumdareaktifNSTsonucunualmakdaha az zaman almıştır. FHR eksternal transdüser ile monitörize edilir.Başlangıçtanitibarenenaz15saniyesüren,dakikadaenaz15atımlıkFHRakselarasyonu (sürekli zirve noktasında kalması gerekli değildir)gözlemlenir. NST en az 20 dakika sürmelidir fakat fetal uyku-uyanıklıkdöngüsündekivaryasyonlarıhesabakatabilmekiçin40dakikaveyadahauzundamonitörize etmek gerekebilir. Fetal iyilik halinin tahmininde geçerli olan FHRakselerasyonları,vibroakustikstimülasyonileaçığaçıkabilir.Bustimülasyontesti,non-reaktif NST sıklığının %40 oranında azalması ve asidotik fetüslerinbelirlenmesinin ortalama 7 dakikaya indirilmesinde avantaj sağlar. Vibroakustikstimülasyonuyapmakiçin,aletanneabdomenineyerleştirilirveuyarmaişlemi1-2saniye süresince uygulanır. Eğer vibroakustik stimülasyona cevap alınamazsa, ,uygulamasüresi3saniyeyekadaruzayacakşekildeprogresifolarak3keretekraredilebilir.

Non-Stres Test sonuçları reaktif veya non-reaktif olarak kategorize edilir.Reaktivitenindeğişiktanımlarıkullanılmıştır.ReaktifNSTveyanormalNST’ninenyaygıntanımlaması,20dakikalıkbirsüredeNST’de2veyadahafazlaFHRakselerasyonu (önceden tanımlandığı gibi, fetal hareket ile birlikte)olmasıdır. Non-reaktif NST, 40 dakikadan fazla süren takipte yeterli FHRakselerasyonlarının olmamasıdır. Normal preterm fetüsün NST’si sıklıkla non-reaktiftir. 24. ve 28. gebelik haftaları arasında yapılan NST’lerin%50’ye kadarıreaktif olmayabilir. Gebeliğin 28-32. haftaları arasında NST’lerin %15’i reaktifdeğildir. Dolayısı ile 32. gebelik haftasından önce FHR akselerasyonları içinNST’lerin tahmini değeri (dakikada en az 10 atım ve baseline nokralarıarasındaenaz10saniye)değerlendirilmişvefetaliyilikhalibelirlenmesinde

yeterli bulunmuştur. Değişken deselerasyonlar NST’lerin%50’sinde gözlemlenir.Kısavetekraretmeyendeselerasyonlar(30saniyedendahakısaolan)kötüfetal iyilik hali veya obstetrik müdahale ihtiyacı ile ilişkili değildir.Tekrarlayanvariabledeselerasyonlar (20dakikadaenaz3 tane),hafifdeolsalargüvenliolmayan intrapartumFHRpaterni içinsezeryandoğumunartmışriski ileilişkilidirler. NST sırasında 1 dakika veya daha uzun süren FHRdeselerasyonlarının varlığı, hem artmış sezeryan doğum riski hem de güvenvermeyenFHRpaterniveartmışfetalölümriskiileilişkilidirler.Böylebirtablodadoğumu gerçekleştirme kararı, potansiyel risklerin ve elde edilecek faydanındikkatlicedeğerlendirilmesisonucuverilmelidir.BiyofizikselProfili(BFP)

BFP, gerçek zamanlı ultrasonografi ile elde edilmiş 4 adet gözlem ve NST’ninbirleşiminiiçerir.Böylece,BFP5bileşendenoluşur:1. Non stres test - Eğer BPP’nin 4 gözleminin tüm sonuçları normal iseatlanabilir.2. Fetal solunumhareketleri – 30 dakikada 30 saniye ya da daha fazla sürenritmikfetalsolunumhareketlerininvarlığı3. Fetalhareketler-30dakikaiçindeki3veyadahafazlafarklıvücutveyauzuvhareketi4. Fetal tonus - Fetal ekstremitelerin 1 veya daha fazla bölümlerininekstansiyondanfleksiyonadönmesiileellerininaçılmasıveyakapanması5. Amniyotiksıvıhacminintespiti-Enderintekcepölçümünün2cmdenbüyükolmasıamniyotiksıvınınyeterliolduğununkanıtıdır.

Beşbileşeninherbiri2puan(var,öncedensaptanmış)veya0(yok)puanolarakdeğerlendirilir.Toplamskor,8ile10arasınormal,6şüpheli,4veyadahaazskorlar anormal olarak değerlendirilir. Toplam skordan bağımsız olarak,oligohidramniyos(tekenderinvertikalcepte2cmveyadahaazamniyotiksıvıhacmiolarakdeğerlendirilir)varsailerideğerlendirmeleryapılmalıdır.Oligohidramniyos, tek en derin vertikal cepte (umbilikal kord veya fetalekstremiteleri kapsamaz) 2 cm veya daha az amniyotik sıvı hacmi olması veamniyotik sıvı indeksinin 5 cm veya daha az olması olarak tanımlanmasınarağmen,randomizekontrollüçalışmalardaeldekimevcutveriler,oligohidramniyostanısıiçinenderinvertikalcepteamniyotiksıvıhacminin2cmveyadahaazolmasıolarakkullanılmasınıdesteklemektedir.

ModifiyeBiyofizikselProfil

Geç ikinci trimester ve üçüncü trimesterdaki fetusta, amniyotik sıvı hacmi fetalidrar üretimini gösterir. Plasental yetmezlik azalmış fetal renal perfüzyona vedolayısı ile oligohidramniyosa yol açabilir. Bu yüzden uteroplasentalfonksiyonlarındeğerlendirmesindeamniyotiksıvıdeğerlendirmesiyapılabilir.Bugözlem,antepartumfetal izleminprimerunsuruolarak"modifiyeBFP" teriminingeliştirilmesini sağlamıştır. Modifiye BFP fetal asit-baz durumunundeğerlendirilmesi için kısa dönem indikatörü olarak NST ile kombine edilir veamniyotik sıvı hacmi değerlendirmesi de uzun dönem plasental fonksiyondeğerlendirmesi olarak kullanılır. Böylece modifiye BPP eğer NST reaktif veamniyotiksıvıhacmienderinvertikalcepte2cmdenbüyüksenormal,NSTnon-reaktifveamniyotiksıvıhacmienderinvertikalcepte2cmdenküçükseanormalolarakdeğerlendirilir(oligohidramniyosvarsavb.).UmbilikalArterDopplerVelosimetresi

Doppler ultrasonografi, gebelerde fetal büyüme kısıtlılığı ile komplike olmuşvasküler rezistansın hemodinamik komponentlerinin değerlendirilmesindekullanılan non-invaziv bir tekniktir. Umbilikal arter Doppler velosimetresi,büyümesi normal olan fetüs ile büyüme kısıtlılığı (FGR) olan fetüsler arasındakiumbilikalarterdekivelositerdalgaformlarınınfarklarınıngözlemlenmesitemelinedayalı bir tekniktir. Özellikle büyümesi normal olan fetüsteki umbilikal akımvelosite dalga formları, yüksek velositeli diyastolik akım ile karakterize iken,büyümekısıtlılığı olan fetüslerde, umbilikal arter diyastolik akımı azalır. Şiddetlifetal büyüme kısıtlılığı olan bazı durumlarda, fetüslerde diyastolik akım yoktur,hatta terstir. Perinatal mortalite oranı çoğu gebelerde anlamlı olarak artmıştır.Anormal akım velosite dalga formları, histopatolojik olarak plasental tersiyervilluslardaki küçük arter tıkanıklıkları, perinatal mortalite ve morbidite, fetalhipoksemiveasidemi ile ilişkilidir. SistolTepeAtımHızıve frekansdeğişimi (S),Diastol sonu akım frekans değişimi (D) ve kardiyak dolaşımın siklusuna uyanortalama tepe frekans değişimine (A) bağlı genel akım indeksleri aşağıdakileriiçerir:• Sistol-diastoloranıS/D• Rezistansindeksi(S-D/S)• Pulsatiliteindeksi(S-D/A)Umbilikal arter Doppler velosimetresinin kullanımı üzerine yapılan randomizeçalışmalardaAnormalakım;tersdönmüşyadayokolmuşend-diastolikakım

olarak tanımlanır. Daha sağlıklı yorum yapabilmek için, multible dalga formlarıdeğerlendirilmeli ve duvar filtreleri diyastolik akımın maskelenmesindenkaçınmak adına yeterli derecede düşük ayarlanmalıdır (tipik olarak 150 Hz’dendaha az). Şu anda büyümesi normal olan fetüslerde, umbilikal arter dopplervelosimetresininfetaliyilikhalihakkındabilgisağladığınayönelikbirkanıtyoktur.KlinikdeğerlendirmelerveÖneriler

� NormalAntepartumFetalİzlemSonuçlarınaNeKadarGüvenilir?

Çoğu durumda, normal antepartum fetal test sonuçları yüksek olarak güvenvermektedir. Fetal izlemin düşük yanlış negatif oranı olarak yansıtılan oran,normal test sonucunun 1 hafta içindeki ölü doğum insidansı olarak tanımlanır.Lethal konjenital anomaliler ve öngörülemeyen fetal ölüm nedenleri dışlanarakdüzeltilenÖlüDoğumOranı,enbüyükNSTserisinde(5,861)1000de1.9;12,656olgulukCSTserisinde1000de0.3;44,828BiyofizikProfilserisinde1000'de0.8ve54,617 modifiye Biyofizik Profil serisinde 1000'de 0.8 olarak bildirilmiştir. Buverilere dayanarak, negatif belirleyici değer NST için%99.8 dir ve KST, BFP vemodifiyeBFPiçin%99,9dandahabüyüktür.UmbilikalarterDopplervelosimetresiiçinbüyükserilerdenbenzerverilermevcutolmasada,fetalbüyümekısıtlanmasıilekomplikeolmuşgebekadınlardakirandomizebirklinikçalışmada,214gebedeumbilikal arter Doppler velosimetresi ile gerçekleştirilen antepartum fetal izlemsonucunda hiç ölü doğum görülmemiştir. (%100 negatif belirleyici değer). Butestlerinyanlış-negatifsonuçlarıolması,maternalklinikbozulmayaverilencevababağlıdır ve fetüsün durumunun tekrar değerlendirmesini de içerir. Öncedenbahsedildiği gibi, bu testler genel olarak abrupsiyo plasenta veya umbilikal kordhasarı gibi maternal-fetal durumdaki akut değişikliklere bağlı ölü doğumlarıntahmininde etkili olmayabilir. Dahası, yeni yapılan normal antepartum fetal testsonuçları,intrapartumfetalmonitörizasyonkullanımınıengellememelidir.� Antepartum fetal izlemin fetal ölüm riskini azalttığına veya perinatalsonuçlarıiyileştirdiğinedairbirkanıtvarmıdır?

Antepartum fetal izlemin önemi için kanıt değeri, mevcut durumlara göredeğişmektedir. Temelde antepartum fetal izlem sonucu olan ölüm oranlarının,aynıkurumlardan fetal izlem testleri yapılmamışve şuankullanılanantepartumfetal izlem tekniklerinin ortaya çıkmasından önce yönetilen muhtemelen düşükriskli gebeliklerdeki fetal ölüm oranlarından önemli ölçüde düşük olmasıgözlemine dayanmaktadır (Tarihi kontrollar). Randomize kontrollu çalışmasonuçlarınagörefetalölümoranlarınıazaltanantepartumfetalizlemileilgilieliletutulurkanıtlaryoktur.Antepartumfetalizleminrandomizekontrolluçalışmalar

ile belirgin olarak değerlendirilebilmesi (ki bunun için gebelerin rastgele olarakantepartumfetalizlemiiçermeyen bir doğumöncesi bakıma karşılık, antepartum fetal izlemi içeren birdoğum öncesi bakım modeline randomize edilmeleri gerekir) Amerika BirleşikDevletlerinde halen mevcut obstetrik pratiğe göre böyle bir düzenlemeyapılamayacağı için mümkün görünmemektedir. Henüz kanıtlanmamış olmasınarağmen, antepartum fetal izlem günümüzde gelişmiş dünyadaki klinik pratikuygulamalardayaygınolarakkullanılmaktadır.� Antepartumfetalsürveyansınendikasyonlarınelerdir?

Antepartum fetal izlem sonuçlarının perinatal sonuçları iyileştirdiği kesin olarakbilinmediğinden, antepartum testler için tüm endikasyonlar bir ölçüde göreceliolarakdeğerlendirilmelidir.Genelolarak,antepartumfetalizlem,antepartumfetalölümriskiartmışolangebeliklerdekullanılmıştır.Bunabağlıolaraktestingerekliolduğu bazı durumlar ( ki endikasyonlar bunlar ile sınırlı değildir) Tablo 1. degösterilmiştir.� Antepartumfetalsürveyansgebeliğinhangiaşamasındabaşlatılmalıdır?

Antepartumfetalizlemtestleriiçinuygunzamanıseçmek,neonatalhayattakalım,fetal ölüm riski ve yanlış-pozitif sonuçlardan kaynaklı iatrojenik prematüritekomplikasyonlargibipekçokdurumabağlıdır.Büyükbirmerkezindeneyimlerinegöre abnormal antepartum fetal izlem testi sonuçlarına göre doğurtulanbebeklerin%60'ında, kısa dönemde yada uzun dönemde fetal kötüleşmeye yadabozulmayaaitbirbulgusaptanmamıştır.Hem teorik olarak ve hem de büyük klinik çalışmalarda, risk taşıyan gebelerinçoğunda antepartum fetal testlere 32 0/7 haftadan önce başlanılmamasıönerilmektedir.Ancakbirdenfazlarisktaşıyanyadaözellikleendişevericiyüksekrisk durumlarında, (örneğin fetal büyüme kısıtlılığı kuşkusu ile birlikte kronikhipertansiyon) testler perinatal fayda için doğumun düşünüldüğü gebelikhaftasındabaşlayabilir.� Testhangisıklıktayapılmalıdır?

Bukonudayapılançokfazlagözlemolmadığındanoptimalsıklıkileilgilikesinbiröneri sunulamamaktadır. Bu sorunun cevabı çeşitli faktörlere bağlıdır ve klinikdeğerlendirmesonuçlarınavegebenindurumunagöredeğişiklikgösterebilir.Testendikasyonukalıcıdeğilse(örn.Komplikeolmamışbirgebeliktetekbirfetalhareket azlığı, ve sonrasında güven verici anteğartum fetal testlerin varlığıdurumunda),testintekrarlanmasıgerekmez.Testintekrarınıgerektirenklinikbir

Tablo1:AntepartumFetalİzlemİçinEndikasyonlarMaternalŞartlar• PregestasyonelDM• Hipertansiyon• SLE• Kronikböbrekhastalığı• Antifosfolipidsendrom• Hipertiroidizm(İyikontrolaltındaolmayan)• Hemoglobinopatiler(orak hücre, orak hücre hemoglobin C, veya orakhücretalasemihastalığı)• Siyanotikkalphastalığı

GebelikileİlişkiliŞartlar• Gestasyonelhipertansiyon• Preeklempsi• Azalmışfetalhareket• Gestasyonel DM(İyi kontrol altında olmayan yada medikal olarak tedaviedilen)• Oligohidramniyos• Fetalgelişmegeriliği• Geçtermveyaposttermgebelik• İzoimmünizasyon• Öncekifetalölüm(açıklanmamışveyatekrarlayanrisk)• Monokoryonikçoğulgebelik(anlamlıbüyümefarklılığıilebirlikte)

Data fromListonR, SawchuckD, YoungD. Fetal health surveillance: antepartumand intrapartum consensusguideline. Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada, British Columbia Perinatal Health Program[published erratum appears in J Obstet Gynaecol Can 2007;29:909]. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:S3–56.(LevelIII)

durum oluştuğunda, test doğuma kadar belli aralıklarla tekrarlanabilir. Eğerannenin tıbbi durumu stabil ve test sonuçları güven veriyorsa, fetal iyilikdurumunu gösteren testler (NST, BFP, modified BFP veya KST) her haftatekrarlanabilir. Fakat, yüksek riskli durumlarda, bazı araştırmacıların daha sıkolaraktestiyenilediklerigörülmüştür.

Fetal gelişme geriliği ile komplike olmuş gebeliklerde, fetal gelişimdeğerlendirmesi ve optimal izlem için optimal bir zaman aralığı saptanmamıştır.Çoğugelişimgeriliğibulunanfetüs,her3-4haftadabirseriUSGileyeterliolarakdeğerlendirilebilir; ancak fetal büyümenin ultrasonografik değerlendirmesi 2haftadandahasıkolarakolarakyapılmamalıdır.Çünküultrasonografikölçümlerinhatariski,aradakigelişimdeğerlendirmesiniolumsuzetkileyebilir. Fetusteyadaannenin durumunda gözlenen her değişiklik, daha detaylı incelemegerektirmektedir.� Anormal Antepartum Fetal Test Sonuçları İçin Önerilen Yönetim ŞekliNedir?

Anormal antepartum fetal test sonucu, daima genel klinik tablo bağlamındadeğerlendirilmelidir. Bazı akut maternal durumlar (diyabetik ketoasidoz veyahipoksemili pnömoni) test sonuçlarında normal olmayan bulgulara sebepolabilmektedir. Fakat annenin durumundaki iyileşme test sonuçlarına dayansıyacaktır. Bu durumda,maternal şartları iyileştirmek ve fetüse yeniden testuygulamakgerekebilir.

Anormal test sonuçlarının annenin durumundaki değişiklik ve klinik bulgularabağlıolmadığıdurumlarda,fetalşartlarınaraştırılmasındaadımadımbiryaklaşımkullanılmalıdır. Antepartum fetal izlem testlerinin yüksek yanlış pozitiflik vedüşük-pozitif belirleyici değerlerinin olması nedeni ile, abnormal test sonuçlarıbaşkatestsonuçlarıiledesteklenmeliyadatestsonuçları,annenindurumuveyaşıgözönünealınarakdoğumgerçekleştirilmelidir.Böylebiryaklaşım,yaygınolarakkullanılantümantepartumtestlerdekiyükseknegatifbelirleyicideğerinavantajınıkullanacak ve tek bir yanlış-pozitif (yani yanlış-anormal) test sonucuna dayanangereksiz doğumpotansiyelini en aza indirecektir.Bu nedenle, test sonuçlarındakianormallik,kliniktabloincelenerekdeğerlendirilmelidir.

Annenin fetal hareketlerin azaldığını bildirdiği durumlar NST, KST, BFP vemodifiye BFP ile değerlendirilmelidir. NST’den veya modifiye BFP’denkaynaklanan anormal sonuçlar ekstra olarak yapılacak KST veya BFP iledeğerlendirilmelidir. Bir BFP skoru 6 ile 10 arasında ise şüpheli olarakdeğerlendirilmeliveilerideğerlendirmeyetabitutulmalıveyagebelikyaşınabağlıolarakdoğumgerçekleştirilmelidir.370/7veyadahailerihaftalıkfetüstabuskorgenellikle ileri değerlendirilmeye tabi tutulmalı veya doğum gerçekleştirilmeli;gebeliğin370/7haftasında veyadaha erken zamanındaolan fetüslarda, 24 saatiçerisinde BFP tekrarlanmalıdır. BFP sonucunun 4 olduğu durumlarda doğumgerçekleştirilmelidir ancak 32 0/7 haftalık gebeliklerde hastaya yönelik adımlaratılmalıvedahailerideğerlendirmeyapılmalıdır.Çoğudurumda,4’tenazolanBFP

skoru doğum ile sonuçlanmalıdır. Eğer doğum planlanmamışsa (erken gebelikyaşı), sonrasında antenatal izlem yapılmamalıdır zira bu testlerin sonuçlarınıntedaviüzerindebiretkisiolmayacaktır.

Umbilikal arter Doppler velosimetresi temelinde gelişme geriliği olan fetüslardadoğum zamanlaması için rehberlik edecek randomize bir klinik çalışmabulunmamaktadır.Maternal-fetalTıpDerneği’ninyönergesinegöre,diastolsonuakım yokluğu durumunda, doğum ancak 34 0/7 hafta veya sonrasındadüşünülmeli, diastol sonu tersine akımvarlığında ise doğum320/7haftaveya sonrasında düşünülmelidir (maternal ve fetal koşullar izin veriyorsa,kortikosteroid uygulamasından sonra). S/D oranının yükseldiği(95.persentildenbüyük)fakatdiastolikakımınhalavarolduğudurumlarda,doğum 37 0/7 hafta veya sonrasında yapılabilir. Obstetrikkontraendikasyonların olmadığı durumlarda, test sonucu anormal olan fetüsundoğumu, sürekli fetal kalp atım ve kasılmaların takibi ile birlikte doğumindüksiyonuyapılarakbaşlatılmalıdır.� OligohidramniyozBulgusuDoğumKararınıNasılEtkilemelidir?

Amniyotik sıvı hacmi USG ile tahmin edilir. Oligohidramniyosun pek çoktanımında,amniyotiksıvınınenderinvertikalcepte2cmveyadahaaz(umbilikalkord veya fetal ekstremiteleri içermeyen) olmasının ve de amniyotik sıvıendeksinin 5 cm veya daha az olmasının altı çizilmiştir. Fakat amniyotik sıvıpercentiledeğerlerininkullanılmasıkararvermedeetkiliolmamalıdır.Randomizekontrollu çalışmalardan elde edilen sonuçlar, oligohidramniyos tanısı içinamniyotiksıvıindeksinyerine,enderinvertikalcepölçümükullanımınıngereksizmüdahaleleriazalttığı,kötüperinatalsonuçlarıarttırmadığıgösterilmiştir.

Oligohidramniyosanezamanmüdahaleedileceğininbelirlenmesi,gestasyonelyaş,maternalşartlarvefetüsündurumugibiçeşitlifaktörlerebağlıdır.Fetalmembranrüptürü amniyotik sıvı hacminin azalmasına neden olabileceğinden, membranrüptürününoligohidramniyosolanolgulardadeğerlendirmesiuygunolabilir.Bunakarşılık;eğermembranrüptürübelgelenmişse,düşükamniyotiksıvıhacmiölçümüartık azalmış plasental fonksiyon tahmini için geçerliliğini yitirir. Uzmangörüşüne dayanarak diğer komplike olmayan izole ve persistanoligohidramniyosunvarlığında(enderinvertikalcepölçümü2cmdendahaaz), 36-37 haftada doğum önerilmektedir. 36 0/7 haftadan önceki intaktmembranlıveoligohidramniyoslugebeliklerdebeklenenyönetimveyadoğum iledevam etme kararı gestasyonel yaş, maternal ve fetal şartlara dayanılarakalınmalıdır.Eğerdoğumbaşlatılmamışsa,amniyotiksıvıhacmiölçümü,NSTve

fetal gelişim değerlendirmesi takibi yapılmalıdır. Eğer oligohidramniyos erkenmembranrüptürünedeniyleolmuşsa,amniyotiksıvıhacmiölçümüatlanabilir.� UmbilikalArterRolüVeDiğerDopplerVelosimetresiÇalışmalarınınRolüNedir?

Gelişmegeriliğiolanfetuslarda,NSTveBFPveyaherikisigibistandartfetalizlemile birlikte kullanılan umbilikal arter Doppler velosimetresi iyi sonuçlar eldeedilmesini sağlamaktadır. Umbilikal arter Doppler velosimetresi gelişmegeriliği olmayan fetüslardaki sonuçların tahmini ile ilişkilendirilmemiştir.Umbilikal arter Doppler velosimetresinden başka orta serebral arter ve diğerdamarların araştırılması ve prekordiyal venöz sistem, fetal gelişim geriliğivarlığında kullanıldı. Bu akımölçümlerinin perinatal sonuçları geliştirdiğine dairkanıtyokturvebuölçümlerinklinikpratiktekirolübelirsizdir.(bkz.theAmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin Number 134, FetalGrowthRestriction).� TümKadınlarGünlükFetalHareketTakibiYapmalıMıdır?

Bir çok çalışma, fetal hareketlerin azaldığını bildiren kadınların, kötü perinatalsonuçriskinin artması ilekarşıkarşıyakaldığınıgöstermiştir.Fetal iyilikhalinindeğerlendirilmesi için tekmesayısını takipetmekbasitbir testolmasınarağmen,ölü-doğumuengellemedekietkinliğikesindeğildir(bkz.PracticeBulletinNumber102,ManagementofStillbirth).Düşükrisklikadınlardaki fetalhareket takibifetal ölümdeki azalma ile sonuçlanacağı kesin değildir. Dahası, fetal hareketdeğerlendirmesininplanlanmışolandüzenlifetalizlemprogramınafaydasağlayıpsağlamadığı değerlendirilmemiştir. Rutin fetal hareket değerlendirmesiantepartumkontrolvefetaldeğerlendirmesayılarınıazdaolsaarttırabilir.Fakat,randomizekontrolluçalışmalardadahasıkyapılandeğerlendirmeler,dahayüksekoranda müdahale ile sonuçlanmamıştır. Tüm kadınlar günlük fetal hareketdeğerlendirmesi yapmak durumunda olmasa da, şayet fetal aktivitede azalmahissederlerse, sağlık çalışanları ile irtibata geçmeli ve durumlarınıdeğerlendirtmelidirler.

ÖNERİLERVESONUÇİyiveYeterlibilimselkanıtlaradayananSonuçlar(KanıtSeviyesiA):

• Oligohidramniyostanısıiçinamniyotiksıvıendeksinekarşınenderinvertikalcepölçümününkullanımı, karşıt perinatal sonuçlardaki artış olmaksızın gereksizmüdahalelerdekiazalmaileilişkilidir.

• Gelişim geriliği olan fetuslarda, umbilikal arter Doppler velosimetresininstandart fetal izlem ile birlikte kullanılması (NST,BFP veya her ikisi) başarılısonuçlareldeedilmesinisağlamaktadır.

SınırlıveTutarsızBilimselKanıtlaraDayananÖnerilerveSonuçlar

(DüzeyB).

• NST’den veya modifiye BFP’den elde edilen anormal sonuçlar, ek olarakyapılacakKSTveyaBFPiletakipedilmelidir.

UzmanGörüşlerineveFikirBirliğineDayananÖnerilerveSonuçlar(DüzeyC).

• Antepartum fetal testin 32 0/7 haftadan önce yapılmaması çoğu risklihastalardauygundur.Ancakbirden fazla risk taşıyan yadaözellikle endişe vericiyüksek risk durumlarında, (örneğin fetal büyüme kısıtlılığı kuşkusu ile birliktekronik hipertansiyon) testler perinatal fayda için doğumun düşünüldüğü gebelikhaftasındabaşlayabilir.

• Testyapımınıngerekliolduğuklinikdurumlarda,testdoğumakadarperiyodikolaraktekrarlanmalıdır.Eğermaternalmedikalkoşullarstabilsevetestsonuçlarıgüvenilirse, fetal iyilik hali testleri (NST, BFP, modifiye BFP veya CST) haftalıkaralıklarla tekrarlanır; fakat riskli durumlarda, optimal bir karar olmamasınarağmen,bazıaraştırmacılardahasıktestyapılmasınıgerekligörebilirler.

• Obstetrik kontraendikasyonların olmadığı durumlarda, test sonucu anormalolan fetüsun doğumu, sürekli fetal kalp atımlarının ve kasılmaların takibi ilebirliktedoğumindüksiyonuyapılarakbaşlatılmalıdır.

• Uzman görüşüne göre komplike olmayan izole ve persistanoligohidramniyosunvarlığında (enderinvertikal cepölçümü2 cmdendahaaz),doğum, gebeliğin 36-37.haftalarında önerilir. İntakt membranlı veoligohidramniyoslu360/7haftadanerkengebeliklerde,yapılandoğumplanını

• takip etmek veya doğum kararı almak gestasyonel yaş ve maternal/ fetalşartlarabağlıdır.ÖNERİLENPERFORMANSÖLÇÜMÜ

Eğer doğum tanıdan hemen sonra yapılmayacaksa , umbilikal arter Doppler vefetal gelişim ve iyilik hali izlemi başlatılan fetal büyüme geriliği bulunan gebekadınlarınyüzdesi.KAYNAK1. Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No. 145. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014; 124:182 – 92.