Download pdf - REGISTRATION FORM Step 01 : Form Input Data Diri REGISTRATION FORM Step 01 : Form Input Data Diri Nama Lengkap

REGISTRATION FORM

Step 01 : Form Input Data Diri

Nama Lengkap* : ……………………………………………………………………………………………......

Tempat Lahir* : …………………………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir* : …………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan

Alamat Sesuai Identitas* : …………………………………………………………………………………………………

(KTP/Paspor) …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Provinsi* : …………………………………………………………………………………………………

Kota* : …………………………………………………………………………………………………

No. Telp Rumah : …………………………………………………………………………………………………

No. Handphone : …………………………………………………………………………………………………

No. Fax : …………………………………………………………………………………………………

Identitas Member

User ID* : ………………………………………………………………………………………………..

E-Mail* : …………………………………………………………………………………………………

Step 02 : Form Input Keterangan Pendidikan Terakhir

Asal Lulusan Fakultas Kedokteran* : …………………………………………………………………………………………….

Tahun Lulus* : …………………………………………………………………………………………………

Gelar Depan* : …………………………………………………………………………………………………

Gelar Belakang* : …………………………………………………………………………………………………

Jenis Kompetensi* : Dokter Praktek Umum

Status Keanggotaan

Nomor Pokok Anggota IDI* : …………………………………………………………………………………………………

IDI Wilayah* : …………………………………………………………………………………………………

IDI Cabang* : …………………………………………………………………………………………………

FOTO 3X4

Step 03 : Form Input Pendaftaran Program P2KB Online

Periode Tahun Kegiatan Program P2KB akan disesuaikan dengan Jangka Waktu Surat Tanda Registrasi

yang Berlaku :

Nomor STR * : ……………………………………………………………………………………………..

Tanggal Berlaku * (dd-mm-yyyy) : ……………………………………………………………………………………………….

Tanggal Berakhir *(dd-mm-yyyy) : ……………………………………………………………………………………………….

Status Kepegawaian :

Nomor Pegawai : …………………………………………………………………………………………………

Status Kepegawaian : PTI/POLRI/PNS/Pensiunan/PTT/Swasta/BLU/BUMN

Tempat tugas/Instansi* : Rumah Sakit/Lainnya

Nama Rumah Sakit/Tempat Praktek Lainnya* : ……………………………………………………………………………

Alamat Sesuai Identitas* : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Provinsi* : …………………………………………………………………………………………………

Kota* : …………………………………………………………………………………………………

No. Telp : …………………………………………………………………………………………………

No. Fax : …………………………………………………………………………………………………

No. Ponsel : …………………………………………………………………………………………………

E-Mail : …………………………………………………………………………………………………

Step 04 : Tambah Data Tempat Kerja

SURAT IZIN PRAKTEK I

No. sip* : …………………………………………………………………………………………………

Status Rekomendasi IDI* : …………………………………………………………………………………………………



Alamat * : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Provinsi* : …………………………………………………………………………………………………

Kota* : …………………………………………………………………………………………………

No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………

No. Fax : …………………………………………………………………………………………………

No. Ponsel : …………………………………………………………………………………………………

E-Mail : …………………………………………………………………………………………………

SURAT IZIN PRAKTEK II

No. sip* : …………………………………………………………………………………………………




Alamat * : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Provinsi* : …………………………………………………………………………………………………

Kota* : …………………………………………………………………………………………………

No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………

No. Fax : …………………………………………………………………………………………………

No. Ponsel : …………………………………………………………………………………………………

E-Mail : …………………………………………………………………………………………………

SURAT IZIN PRAKTEK III

No. sip* : …………………………………………………………………………………………………




Alamat * : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Provinsi* : …………………………………………………………………………………………………

Kota* : …………………………………………………………………………………………………

No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………

No. Fax : …………………………………………………………………………………………………

No. Ponsel : …………………………………………………………………………………………………

E-Mail : …………………………………………………………………………………………………

Data ini saya buat dengan sebenar-benarnya , jika ada data yang tidak benar dikemudian hari saya

bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku

Bersama ini saya mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB Dokter Praktek Umum

Jakarta, ………………………………………..20….

Materai Rp. 6.000,-

(_______________________________)

PERSETUJUAN DOKTER UMUM

Sebelum anda melakukan registrasi online terdapat beberapa hal yang wajib anda ketahui antara lain :

1. Registrasi Online Program Pendidikan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) atau Continuing Profesional Development (CPD) ini bertujuan untuk mempermudah proses registrasi anda sebagai peserta Program P2KB dengan metode On-line. Dengan Memanfaatkan metode ini maka seluruh dokumen akan berupa dokumen elektronik (electronic document)

2. Bagi anda yang mempunyai keterbatasan dalam mengakses P2KB Online melalui internet harap menghubungi administrator cabang dimana keanggotaan IDI anda terdaftar

3. Halaman ini hanya ditujukan bagi Dokter Umum, jika anda Dokter Spesialis harap menghubungi harap menghubungi Perhimpunan anda

4. Biaya pendaftaran untuk mengikuti program ini sebagaimana tercantum pada surat edaran PB IDI No.2439/PB/A.7-BP2KB/01/2009 yaitu sebesar Rp. 200.000,- dapat langsung ditransfer ke rekening PB IDI : PB IDI BNI Cabang Menteng

No. Rek. 0010729521Bukti Transfer mohon dikirim dalam bentuk Scanned Copy via email ke alamat [email protected]

5. Biaya diatas wajib anda bayarkan setelah dua bulan anda terdaftar sebagai member, jika pada saat yang ditentukan anda tidak menyelesaikan pembayaran maka untuk sementara log book anda akan kami blokir (akan ada pemberitahuan melalui email). Untuk saat ini anda dapat melakukan registrasi online tanpa terlebih dahulu melakukan pembayaran.

6. Seluruh data yang anda masukkan hanya akan dapat diakses oleh Administrator pusat dan cabang yang telah ditunjuk oleh IDI cabang masing-masing

7. Data Pribadi sepenuhnya merupakan tanggungjawab anda. Administrator tidak berhak merubah data tersebut. Namun data dalam log book dapat dirubah oleh Verifikator sesuai ketentuan yang ada tanpa memberitahukan terlebih dahulu kepada anda

8. Untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan sebaiknya anda memiliki memori pribadi dalam bentuk apapun mengenai data anda

9. Harap melampirkan pasfoto 3x4, fotokopi KTP, KTA IDI, Ijazah, STR dan SIP untuk registrasi secara online

Jika anda setuju mengenai ketentuan diatas silahkan anda lingkari Saya setuju kemudian anda dapat langsung melakukan registrasi online. Jika anda tidak setuju silahkan lingkari Saya tidak setuju. Dengan memilih ini berarti anda tidak dapat melakukan registrasi online

Keluhan dan Saran, dapat menghubungi : Sekretariat Portal IDI, Jl. Sam Ratulangi No. 29 Menteng, Jakarta Pusat 10350, Telp/Fax : 021 – 3158726

Saya Setuju Saya Tidak Setuju

Yang Menyetujui,

___________________