RESPONSI
Oleh;
Putri Swandayan
Pembimbing:
dr. Bagas Kumoro, Sp.M
BAG/SMF ILMU PENYAKIT MATA
RSD SOEBANDI JEMBER
2013
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 82 Tahun
Alamat : Jl. Mawar No. 57
Pekerjaan : Pensiunan PJKA
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2013
ANAMNESIS Keluhan utama : Mata kanan dan kiri berair mulai 10 hari yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
OD : Pasien mengaku mata kanan berair sejak 10 hari yang lalu. Berair dirasakan saat membaca. Tidak ada keluhan mata merah, tidak gatal, dan tidak terasa ngeres pada mata. Pasien juga mengaku tidak terkena apa-apa sebelum mata berair. Pada tahun 1997, pasien melakukan operasi katarak. Setelah operasi pasien di beri kacamata tebal. Pada tahun 2000 pasien memeriksakan diri ke Surabaya lalu dilakukan penanaman lensa pada mata sebelah kanan. Pada 1 tahun terakir pasien menyatakan bahwa sudah tidak bisa melihat apa-apa. Pasien tidak tau pasti kapan penglihatan mulai berkurang. Menurut pengakuan pasien pada 1,5 tahun saat memeriksakan diri , pasien hanya bisa melihat lambaian tangan. Tidak ada mual atau pun muntah, tidak ada pusing. Pasien mengaku tidak perna melihat seperti kabut putih ataupun bintik hitam yang bergerak pada penglihatannya. Tidak seperti berjalan pada terowongan, tidak terasa silau, tidak seperti melihat pelangi, tidak melihat benda menjadi lebih besar atau kecil, dan penglihatan warna dirasakan normal.
OS : Pasien mengaku mata kanan berair sejak 10 hari yang lalu. Berair dirasakan saat membaca. Tidak ada keluhan mata merah, tidak gatal, dan tidak terasa ngeres pada mata. Pasien juga mengaku tidak terkena apa-apa sebelum mata berair. Pada tahun 2000, pasie dilakukan operasi katarak sekaligus penanaman lensa. Setalah itu pasien mengaku bisa melihat lagi. Tidak ada mual atau pun muntah, tidak ada pusing. Pasien mengaku tidak perna melihat seperti kabut putih ataupun bintik hitam yang bergerak pada penglihatannya. Tidak seperti berjalan pada terowongan, tidak terasa silau, tidak seperti melihat pelangi, tidak melihat benda menjadi lebih besar atau kecil, dan penglihatan warna dirasakan normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit mata sebelumnya (-)
Riwayat DM (+) 6 bulan yang lalu
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Trauma mata sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Pengobatan
Tidak memberikan obat apa-apa pada mata
Konsumsi obat micardis, glucodex, sohobion selama 6 bulan terakir.
PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALISKeadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan darah : 170/80 mmHg
RR : 18 kali/menit
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,6 o C
STATUS OFTALMOLOGI
OD OS
Visus LP (-) 6/10, PH 6/8.5
Palpebra Oedema (-), hematom (-) Oedema (-), hematom (-)
Konjungtiva Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Kornea keruh, lingkaran abu-abu (+) Jernih, lingkaran abu-abu (+)
sklera Putih, hiperemi (-) Putih, hiperemi (-)
BMD sde Cukup dalam
Iris elips, coklat Radier, coklat
Pupil ireguler, RP (-), Leukokoria (+) Ø 3mm regular, RP (+), Leukokoria (+)
Lensa Keruh Jernih, memantulkan cahaya (IOL)
TIO 20,6 mmHg 17,3 mmHg
Ishihara test tdl normal
STATUS OFTALMOLOGI
OD OS
Visus LP (-) 6/10, PH 6/8.5
Pupil ireguler, RP (-), Leukokoria (+) isokor, Ø 6 mm regular, RP (+), Leukokoria (+)
Fundus refleks - +, orange
Iris shadow - -
Pada pemeriksaan Snellen card didapatkan
VOS S -0.5/-2.00 A 95° add +3.00
RESUME
Pasien laki-laki umur 82 tahun, seorang pensiunan PJKA. Datang dengan keluhan mata kanan dan kiri berair sejak 10 hari yang lalu. Tidak ada keluhan mata merah, gatal, maupun ngeres. Tidak terkena apa-apa sebelum mata berair. Pada mata kanan dilakukan operasi katarak pada tahun 1997 dan ditanam lensa pada tahun 2000. Pada mata sebelah kiri, dilakukan operasi sekaligus penanaman lensa pada tahun 2000. Pusing (-), mual (-), muntah (-). Pasien mengaku tidak perna melihat seperti kabut putih ataupun bintik hitam yang bergerak pada penglihatannya. Tidak seperti berjalan pada terowongan, tidak terasa silau, tidak seperti melihat pelangi, tidak melihat benda menjadi lebih besar atau kecil, dan penglihatan warna dirasakan normal.
DIAGNOSIS KERJAOD : pseudofakia + leukoma aderen + arcus senilisOS : pseudofakia + astigmatisma miopi kompusitus + arcus senilis + presbiopi +
astenopia
DIAGNOSIS SKUNDERHipertensi grade 2 menurut JNC 7
DIAGNOSIS BANDING
ODS Retinopati Hipertensi
ODS Retinoati Diabetes
ODS SMD
OD Distrofi kornea
TERAPI
Neurodex 2 x 1 tabletLyteers 5 dd I ODSOS -> kaca mata S - 0.50 cyl-2.00 A 95° add +3.00, OD -> plano
POA DIAGNOSIS
Slit lamp ODS
Funduskopi ODS
USG OD
POA TERAPI
Slit lamp ODS Untuk melihat kelainan pada segmen anterior lebih detail seperti kondisi BMD, kornea.
Funduskopi ODS Untuk melihat kelainan pada segmen posterior, seperti apakah terdapat pelebaran papil saraf optik, dll.
USG OD Untuk melihat segmen posterior saat pemeriksaan funduskopi tidak bisa terlihat.
POA Edukasi1. Mata kanan pasien yang sudah tidak bisa melihat lagi
itu dikarenakan adanya sikatrik pada kornea. Sikatrik tersebut dinamakan lekoma aderen.
2. Mata kiri pasien bisa dibantu dengan kacamata untuk aktifitas sehari-hari seperti membaca, karena pada mata kiri didapatkan kelainan refraksi.
3. Penglihatan pasien yang sudah tidak ada sama sekali merupakan prognosis buruk, mata tidak bisa kembali melihat.
4. Mata kiri yang masih bisa digunakan harus dijaga agar tidak seperti mata kanan. Caranya dengan rajin periksa ke poli mata saat ada keluhan pada mata kirinya.
5. Pasien diingatkan agar rajin kontrol ke poli interna untuk kontrol diabetes melitusnya dan ke poli jantung untuk kontrol hipertensinya agar tidak menimbulkan komplikasi pada mata.
POA REHABILITASI
OS : kacamata S -0.50 cyl -2.00 A 95° add +3.00. OD : plano
TERIMA KASIH
Recommended