“Θεραπευτικές εφαρμογές της Πυρηνικής Ιατρικής
στα νοσήματα του θυρεοειδή:χθές, σήμερα, αύριο”
Ιωάννης Θ. ΚούτσικοςΠυρηνικός Ιατρός
Αν. Δντής τμ. Πυρηνικής Ιατρικής 401 ΓΣΝΑ
Επιστ. Υπεύθυνος τμ. Πυρηνικής Ιατρικής Κεντρικής Κλινικής Αθηνών
Εισαγωγή
Οι βασικές διαταραχές του θυρεοειδή
διαιρούνται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.
– Τις μορφολογικές και
– τις λειτουργικές.
Εισαγωγή
Στις πρώτες υπόκεινται οι ανατομικές διαταραχές, όπως– οι βρογχοκήλες (κάθε διόγκωση του θυρεοειδή αδένα),– οι όζοι του θυρεοειδή (τοπικές διογκώσεις του αδένα)– τα νεοπλάσματα του θυρεοειδή (καλοήθη και κακοήθη).
Στις δεύτερες υπάγονται– ο υποθυρεοειδισμός και– ο υπερθυρεοειδισμός.
Υπερθυρεοειδισμός
Παθολογική κατάσταση που
οφείλεται σε υπερβολική παραγωγή
θυρεοειδικών ορμονών.
Αίτια υπερθυρεοειδισμού
Η νόσος Graves,
η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη,
το τοξικό αδένωμα,
η υποξεία θυρεοειδίτιδα στην οξεία της φάση
(θυρεοειδίτιδα De Quervain) και
η υπερδοσολογία θυροξίνης
Θεραπευτικοί χειρισμοί
Αντιθυρεοειδική αγωγή
(β-αναστολείς)
Χειρουργείο
Χορήγηση Ι-131
U.S.
To 69% των Ενδοκρινολόγων των ΗΠΑ
επιλέγουν το Ι-131 ως πρώτη θεραπεία
έναντι των ATD σε ενήλικες με ν. Graves' και
υπερθυρεοειδισμό.
E.U.
84 % ATD,
10 % θυρεοειδεκτομή
Μόνο 6 % Ι-131
– Ακόμη σπανιότερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής
ηλικίας και σχεδόν ποτέ σε παιδιά
E.U.
Αν η ATD αποτύχει,
– 43 % χειρουργείο
– 32 % έναν ακόμη κύκλο ATD
– 25 % Ι-131
Saul Hertz
Ιανουάριος 1941Ιανουάριος 1941
Αντιθυρεοειδικά φάρμακα
Αρχική θεραπεία
Ενδιάμεση θεραπεία
ATD & Αρχική θεραπεία
Μετά 1-2 έτη, ύφεση ~ 30%
Ύφεση σε ήπιο Υ/Θ ή μικρή βρογχοκήλη
Υψηλότερη συχνότητα υποτροπής σε ασθ. με υψηλούς
τίτλους αντισωμάτων και σοβαρή οφθαλμοπάθεια
---------------------------------------------------------------------
Ανεπιθύμητες Παρενέργειες: δερματικό εξάνθημα, ηπατοτοξικότητα, αρθραλγίες, μυελοκαταστολή, κ.ά.
Cooper, NEJM 05; Nakamura, JCEM 07; Sosa, JCEM 08; Kaguelidou, JCEM 08
ATD & Ενδιάμεση θεραπεία
A) Γρήγορος έλεγχος του Υ/Θ – σταθεροποίηση περιπτώσεων υψηλού κινδύνου
B) Εξάντληση των αποθεμάτων θυρεοειδικών ορμονών σε υψηλού κινδύνου ασθενείς – προλαμβάνοντας ΄΄διάρροια΄΄ θυροξίνης σε θεραπεία με Ι-131 ή προεγχειρητικά.
--------------------------------------------------------------------Διακοπή ATD 2-5 ημ. πριν τη θεραπεία με I-131
McDermott, Am J Med 1983; Sarkar, Semin Nucl Med 2006
Χειρουργείο σε παιδιά & εφήβους(Sherman, Surgery 2006)
78 patients had surgery at age < 18 yr, 1986-2003 Complications: Transient hypoparathyroidism (6%)
and recurrent laryngeal nerve palsy (1%) Hyperthyroidism cured in 75 patients, reoccurred in 3------------------------------------------------------------------------------ Surgery for Graves uncommon in the United States Complication rates
0-6 ετών 22% 7-12 ετών 11% 13-17 ετών 11%
Traditional indications for surgery in Graves: suspicious nodule, failure of PTU in Graves during pregnancy
Ι-131 σε παιδιά & εφήβους
Rivkees, JCEM 2004
Ι-131 σε παιδιά & εφήβους
Long-term safety of I-131 treatment in children
36 χρόνια Follow-up.
116 ασθενείς < 20 ετών, θεραπεία με Ι-131.
1990-91: Όχι καρκίνος θ.α., όχι λευχαιμία
2001-02: Όχι καρκίνος θ.α., όχι λευχαιμία.
1 εμφάνισε υπερπαραθυρεοειδισμό.
Read, JCEM 2004
Swedish and U.S. populations
602 ασθενείς που πήραν Ι-131 < 20 ετών.
10 έτη Follow-up.
Δόση 80 μCi/g (88 Gy).
2 vs. 0,1 αναμενόμενοι Ca θυρεοειδούς
Όχι αυξημένος κίνδυνος λοιπών κακοηθειών.
Shore RE. Radiat Res 1992
Today, surgery is rarely performed in the US,Today, surgery is rarely performed in the US,
but still is in the UK,but still is in the UK,
but it is performed in third-world countriesbut it is performed in third-world countries
that cannot afford the radioiodine. that cannot afford the radioiodine.
http://www.tpa-uk.org.uk/surgery_vs_radioiodinetherapy.phphttp://www.tpa-uk.org.uk/surgery_vs_radioiodinetherapy.php
Clinical Endocrinology, 2008
ATD I-131Χειρ/γείο
Graves’ disease 80 % 19 % 0,4 %
Subclinical hyperthyroidism
35 % 63 % 0,4 %* αν αποφασίζανε
θεραπεία
Nontoxic goitre 5 % 13 % 21 %
Ερωτηματολόγιο σε 698 UK ΕνδοκρινολόγουςΗ χρήση του Ι-131 σε
hyperthyroid Graves’ disease,subclinical hyperthyroidism andnontoxic goitre
Απάντησε το 40 %
Council directive Euratom 97/43
“... for all medical exposure of individuals for
radiotherapeutic purposes exposures of target
volumes should be individually planned”.
Radioiodine therapy of benign thyroid disorders:what are the effective thyroidal half-life and uptake of 131I?
The mean effective half-life of I-131 measured during radioiodine therapy was
– 5.4 days in Graves' disease,– 6.4 days in nontoxic goitre,– 6.6 days in toxic goitre, and– 5.7 days in toxic uninodular adenoma.
The mean maximal uptake of I-131 measured during radioiodine therapy was
– 64% in Graves' disease,– 42% in nontoxic goitre,– 38% in toxic goitre, and– 31% in toxic uninodular adenoma.
Ι-131 στη ν. Graves
“Πόσο” Ι-131
Ι-131 στη ν. Graves
Η επιλογή μικρών δόσεων Ι-131, συνήθως παρατείνει τον Υ/Θ.
Η μεταθεραπευτική ευθυρεοειδική κατάσταση είναι προσωρινή.
Διάφοροι παράγοντες σχετίζονται με την ανθεκτικότητα στη θεραπεία.
Εμμένων Υπερ- ή Υπο- θυρεοειδισμός οδηγεί σε αντίθετες κλινικές καταστάσεις
Υπερθυρεοειδισμός: αρρυθμίες, δυσλειτουργία αρ. κοιλίας, στηθάγχη, απώλεια οστικής μάζας, κατάγματα, κ.ά.
Υποθυρεοειδισμός: Βραδυκαρδία με μείωση της συσταλτικότητας της καρδιάς, υπερλιπιδαιμία, κ.ά.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Μετά τη θεραπεία με I-131, υποκλινικές διαταραχές μπορούν να παραμείνουν χωρίς θεραπεία. Γι’ αυτό προτιμότερο θεωρείται η ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού (που θα διορθώνεται με χορήγηση θυροξίνης).Auer, Am Heart J 2001; Hak, Annals Int Med 2000; Imaizumi, JCEM 2004;Squizzato, Stroke 2005; Kvetny, Clin Endocrinol 2004; Franklyn, JAMA 2005
Ι-131 στη ν. Graves
ν. Graves: Απορροφούμενη δόση & αποτελεσματικότητα
Peters, Euro J Clin Invest 1995
– 15,000 rads (150 Gy): 67%
– 25,000 rads (250 Gy): 84% Reinhardt, EJNM 2002
– 15,000 rads (150 Gy): 27%
– 30,000 rads (300 Gy): 68%
– 42 ml goiter: 25,000 rads 100%
ν. Graves σε 13χρονο αγόρι: δόση I-131?(θυρεοειδής 60g, uptake = 60%)
1. Χορηγούμε 5 mCi (185 MBq) [εμπειρικά]
2. Χορηγούμε 10 mCi (370 MBq) [εμπειρικά]
3. Deliver 50 μCi/g (1.85 MBq/g) = 5 mCi
4. Deliver 150-200 μCi/g (5.5-7.4 MBq) = 15-20 mCi
2010 Annual Meeting, Society of Nuclear Medicine
Lithium & Ι-131
Graves Οφθαλμοπάθεια & I-131
Σε ποσοστό 15% ενεργοποίηση ή επιδείνωση.
Κάπνισμα, βαρύς Υ/Θ, υψηλοί τίτλοι Τ3,
υποθυρεοειδισμός μετά θεραπεία Ι-131.
Υψηλοί τίτλοι TSHR-Ab ανεξάρτητος παράγοντας
κινδύνου.
Κορτιζόνη.
Οφθαλμολογική εξέταση.Tanda, Clin Endocr 2008;
Vannuchi, JCEM 2009;
Prabhakar, Endocr Rev 2003;
Acharya, Clin Endocrinol (Oxf). 2008
Graves Οφθαλμοπάθεια & I-131
Ponto KA, Thyroid. 2010
Graves Οφθαλμοπάθεια & χειρουργείο
Lowery AJ, Surgeon. 2009“…there is increasing evidence that total thyroidectomy may have a
beneficial effect”
Azzam I, Pediatr Endocrinol Rev. 2010“…total thyroid ablation that combines surgery with radioactive iodine,
is increasingly gaining attention for the treatment of patients with
GO, especially those undergoing thyroid surgery, but also for those
with severe unresponsive ophthalmopathy. Studies supporting this
approach are awaited”.
Management of Graves: Key Points
Iodine-131
- increasing preference for near-term hypothyroidism
- dose for large goiter, ATD, severe hyperthyroidism
- may occasionally worsen eye disease, hyperthyroidism
ATD
- to control hyperthyroidism before definitive treatment
- may use as primary therapy of Graves, with limited success
- preferred modality in pregnancy; prevents Graves in fetus
Surgery
- co-existing suspicious mass, ATD failure in pregnancy
2010 Annual Meeting, Society of Nuclear Medicine
Πολυοζώδης βρογχοκήλη
• Μείωση του όγκου
αποσυμφόρηση της τραχείας
αντιμετώπιση δυσκαταποσίας
• Αντιμετώπιση Υ/Θ
Bauer, Ann Intern Med 01; Cooper, JCEM 07; Kang, Surgery 02
Πολυοζώδης βρογχοκήλη
Χορήγηση Ι-131
Χειρουργική αντιμετώπιση
Θυροξίνη Κλινικά Χαρ/κά- μεγαλύτερης ηλικίας- μεγάλος αδένας- πίεση τραχείας- δυσκαταποσία- υποκλινικός Υ/Θ- φυσιολογικό ή ελαφρά uptake 24 hr
Χειρουργική αντιμετώπιση
Τοξική Οζώδης (Kang, Surgery 2002)
– Παράλυση φων. χορδών, υποπαρθυρεοειδσμός σε
2%
– Καρκίνος θ. α. σε 3%
Τοξική Οζώδης & Graves (Senyurek, Surgery 2008)
– Καρκίνος θ.α. σε 6% στην πολυοζώδη, 12% στο
αδένωμα, 3% στη Graves
Ι-131 στην Πολυοζώδη Βρογχοκήλη
Huysmans, Annals Intern Med 1994
Mean dose of 70 mCi (2590 MBq); range 42-98 mCi 40% in goiter volume, 36% in tracheal lumen
Bonnema, JCEM 1999
Mean dose 61.6 mCi (2279 MBq); range 27-125 mCi 34% in goiter volume, 18% in tracheal lumen
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Limitations: large dose, modest volume reduction; rarely, may develop Graves disease after I-131 (Nygaard, JCEM 97)
Toxic Nodular Goiter: Key Points
For large MNG, surgery preferable but may not be feasible because of operative risk. High dose I-131 therapy is an alternative
Surgery may help discover incidental cancer I-131 therapy of single toxic nodule may not
eliminate the neck mass altogether Late hypothyroidism after I-131 therapy not
uncommon
39 patients, age 35-75 years, treated with 100 μCi/g Single dose in 30 patients, > 1 dose in others Volumes
54% decrease in nodule volume at 12 mo18% decrease in non-nodular volume
10% became overtly hypothyroid *
Erdogan, Nucl Med Commun, 2004
------------------------------------------------------------------------------
* Hypothyroidism increases at long term follow-upBurch, Thyroid 98; Ceccarelli, Clin Endocrinol 05
Ι-131 στην Πολυοζώδη Βρογχοκήλη
Η θεραπεία με Ι-131 μειώνει τον όγκο του
αδένα
– 40 % μετά από 1 έτος
– 50 % - 60% μετά από 3 – 5 έτη
Μη Τοξική Πολυοζώδης Βρογχοκήλη
Uptake I-131 είναι συνήθως χαμηλό
Αναγκαιότητα για μεγαλύτερες δόσεις Ι-131
Υψηλότερη ακτινοβόληση λοιπών ιστών
... στόχος να αυξήσουμε την TSH
Μη Τοξική Πολυοζώδης Βρογχοκήλη
Μη Τοξική Πολυοζώδης Βρογχοκήλη Silva MN, et al. Administration of a single dose of recombinant human thyrotrophin enhances the efficacy
of radioiodine treatment of large compressive multinodular goitres. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;60:300–8.
Cohen O, et al. Low-dose recombinant human thyrotropin-aided radioiodine treatment of large,
multinodular goiters in elderly patients. Eur J Endocrinol. 2006 Feb;154(2):243-52.
Nielsen VE, et al. Transient goiter enlargement after administration of 0.3 mg of recombinant human
thyrotropin in patients with benign non-toxic nodular goiter: a randomized, doubleblind, cross-over trial. J
Clin Endocrinol Metab.2006;91:1317–22.
Giusti M, et al. Safety and efficacy of administering 0.2 mg of recombinant human TSH for two consecutive
days as an adjuvant to therapy with low radioiodine doses in elderly out-patients with large nontoxic
multinodular goiter. Minerva Endocrinol. 2006 Sep;31(3):191-209.
Medeiros-Neto G, et al. An outline concerning the potential use of recombinant human thyrotropin for
improving radioiodine therapy of multinodular goiter. Endocrine. 2008 Apr;33(2):109-17.
Bonnema SJ, et al. A 30-year perspective on radioiodine therapy of benign nontoxic multinodular goiter.
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 Oct;16(5):379-84.
Recommended
