SANITA’ PUBBLICA E ERRORI
Quali sono gli Quali sono gli attori coinvoltiattori coinvolti? ?
E ... quale specifico E ... quale specifico ruoloruolo hanno i hanno i
sanitari nella gestione dell’errore?sanitari nella gestione dell’errore?
Esito di una azione che non raggiunge i
risultati che erano stati prefissati
Evento Avverso
Raramente vengono indagate le cause sottostanti, come, per esempio, un sovraccarico di lavoro nel reparto nel quale l’incidente si è verificato.
un operatore sanitario
che ammette un grave
errore non ha certo la
comprensione ed il conforto
dei colleghi e dei parenti
del paziente.
“le cose vanno per il verso giusto se sono ben pianificate, e gli sbagli invece succedono quando le cose sono lasciate andare per se stesse”.
L’85% dei errori sono derivati da difetti nei sistemi organizzativi e non da incompetenza degli operatori.
Una ricerca americana afferma che il 20% di errori deriva da orari di lavoro innaturali
(pubblicata da Accident Analisys and Prevention)
Ricerca effettuata dalla ASL 11 di Empoli Il 55% delle segnalazioni di errore è relativo al
trattamento dei pazienti da parte del personale infermieristico
Nel 61% dei casi vi è stata una trascrizione errata della terapia
Nel 15% una preparazione non corretta del paziente per gli esami diagnostici
Nel 13% cadute accidentali
Nel 6% prelievi ematici non eseguiti
Nel 5% smarrimento delle provette
Ministero della SaluteDIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA
UFFICIO III
Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella
Eventi Sentinella
Evento avverso di particolare gravità, Indicativi di un serio malfunzionamento di sistema
Il principio su cui si basano è che tali eventi non dovrebbero verificarsi e il loro verificarsi èindice di per sé di una qualità insufficiente che richiede immediate indagini (per individuarne le cause) e interventi migliorativi.
LISTA EVENTI SENTINELLA•Procedura in paziente sbagliato;
•Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);
•Suicidio in paziente ricoverato;
•Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure;
•Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO ;
•Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci;
•Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;•Abuso su paziente ricoverato;
•Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita;• Altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema
RISCHIO CLINICO DA FARMACO
Evento avverso da farmaco
Errore di terapia
Si intende un avvenimento prevedibile che può portare ad un uso inappropriato del farmaco o a pericolo per il pz
Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla sanità italiana rivelano che:Su 8.000.000 di persone ricoverate ogni anno, 340.000(circa il 4%) sono dimesse dall’ospedale con danni dovuti ad errori di terapia
Vengono riconosciuti 5 categorie di errore:
Errore di prescrizione
Errore di trascrizione/interpretazione
Errore di distribuzione
Errore di preparazione
Errore di somministrazione
Come garantire una terapia sicura al paziente
Raccomandazioni:
Invio diretto delle prescrizioni attraverso un sistema informatizzato
Introduzione dei codici a barre nei processi di utilizzo del farmaco
Sviluppo dei sistemi di monitoraggio delle reazioni avverse
Adozione della dose unitaria e miscelazione centralizzata dei
farmaci endovena
Collaborazione diretta del farmacista con i medici prescrittori e con
gli infermieri
Segnalazione degli erroritrasfusionali
Nei reparti, in sala operatoria e in terapia intensivaPer evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del paziente da trasfondere verificare sempre, da parte di due operatori, che:
• nome e cognome del paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano all’identità del paziente da trasfondere, come da cartella clinica, consenso informato e richiesta;
• il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata dalla ST, corrisponda al gruppo sanguigno indicato sull’etichetta dell’emocomponente da trasfondere.
Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportunochiedere al paziente il nome ed il cognome immediatamenteprima di effettuare la trasfusione.
Numerosi studi sottolineano l’importanza di garantire un ambiente che renda facile la comunicazione e che si crei un buon
clima di lavoro
Raccomandazione n. 1, Aprile 2005
Gli errori che più frequentemente si associano all’uso improprio di KCL sono:
•Scambio di fiala
•Mancata diluizione
•Non corretta preparazione del prodotto da infondere
•Errata identificazione del paziente
Conservazione delle soluzioni concentrate di KCL ed altre soluzione ed elevato contenuto di K
Prescrizione delle soluzioni contenenti K
Controllo della corretta preparazione e somministrazione delle soluzioni contenenti K
Raccamandazione n. 2, luglio 2006
Il materiale più frequentemente ritenuto è rappresentato
da garze e da strumentario chirurgico, ad esempio aghi, lame da bisturi, pinze o loro parti
Il materiale estraneo ritenuto può determinare ampio spettro di esiti clinici che variano da casi asintomatici a casi con gravi complicanze, quali perforazione intestinale, sepsi , danno d’organo
sino alla morte;Si stima un tasso di mortalità compresa tra l’11%
e il 35%
FORMAZIONE INTEGRAZIONE
Procedure
Protocolli
Linee guida
Schema di comportamentopredefinito che si rivolge
a professionisti o ad operatori predefiniti
Situazione assistenziale
Situazione organizzativa
Fornire indicazioni di comportamento validate e piuttosto rigide in situazioni definite
e in contesti specifici (lasciano un margine di discrezionalità professionale limitato)
Il riconoscimento sociale delle professioni dipende dal comportamento dei professionisti.
Documentazione infermieristica e qualitàLa qualità per essere espressa, valutata, confrontata, modificata, deve poter essere misurata.
Per farlo è necessario disporre di dati attendibili, la cui provenienza può essere ricondotta a fonti diverse e differentemente caratterizzate.
Tra queste, la Documentazione infermieristica assume un peso indiscutibilmente significativo
Bisogna capire come e quando cambiare i contenuti - le modalità – ed i tempi del loro lavoro
Quasi tutti pensiamo di sapere in che cosa siamo bravi !
Capita di fermarsi a pensare in che cosa non siamo bravi ? No !
Non possiamo più costruire la nostra competenza individuale senza conoscere il gap che esiste tra questi due punti .
Senza sapere quali sono le lacune da colmare .
E’ un complesso di procedure organizzate per identificare, E’ un complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione.visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione.
E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne deriva.deriva.
[ F. Kavaler e A.D. Spiegel ][ F. Kavaler e A.D. Spiegel ]
Clinical GovernanceClinical Governance
Risk Risk ManagementManagement
Responsabilità Responsabilità professionaleprofessionale
Maggiore efficacia della programmazioneMaggiore efficacia della programmazione Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioniEfficiente ed efficace erogazione delle prestazioni Efficiente ed efficace allocazione delle risorseEfficiente ed efficace allocazione delle risorse Elevato standard delle prestazioni, orientate al clienteElevato standard delle prestazioni, orientate al cliente Elevato standard di responsabilità nell’organizzazioneElevato standard di responsabilità nell’organizzazione Creatività e innovazione organizzativaCreatività e innovazione organizzativa Miglioramento della capacità competitivaMiglioramento della capacità competitiva Miglioramento del morale dell’organizzazioneMiglioramento del morale dell’organizzazione Flessibilità nella gestione degli obiettiviFlessibilità nella gestione degli obiettivi
[ [ Australian / New Zealand StandardAustralian / New Zealand Standard Risk Management AS/NZS 4360:1999Risk Management AS/NZS 4360:1999 ] ]
Incident Reporting
Screening e Revisione cartelle cliniche
Uso di dati amministrativi (SDO)
Gestione dei reclami e dei risarcimenti
IDENTIFICAZIONERISCHIO
FMEA – FMECA
Root cause analysis
ANALISI RISCHIO
Gli strumenti del ‘rischio clinico’
Metodica standardizzata di segnalazione Metodica standardizzata di segnalazione spontanea di eventi indesiderati, spontanea di eventi indesiderati,
finalizzata alla rilevazione di criticità del finalizzata alla rilevazione di criticità del sistema o delle procedure sistema o delle procedure
Incident ReportingIncident Reporting
esistono sistemi di incident reporting obbligatori: -segnalazione di eventi avversi da farmaci o da dispositivi medici
Incident ReportingIncident Reporting[ classificazione degli eventi da segnalare ][ classificazione degli eventi da segnalare ]
Adverse Adverse eventsevents
Eventi che causano: morte, Eventi che causano: morte, malattia, menomazione, malattia, menomazione, disabilità, sofferenza transitoriadisabilità, sofferenza transitoria
Es.: reazione anafilattica a un Es.: reazione anafilattica a un farmacofarmaco
No harm No harm eventsevents
Procedura potenzialmente Procedura potenzialmente lesiva, ma che non ha causato un lesiva, ma che non ha causato un dannodanno
Es.: somministrazione di Es.: somministrazione di cefalosporina a paziente cefalosporina a paziente allergico alla penicillina, allergico alla penicillina, senza alcuna conseguenzasenza alcuna conseguenza
Near Near missesmisses
Procedura potenzialmente Procedura potenzialmente lesiva, interrotta prima che si lesiva, interrotta prima che si concretizzi il dannoconcretizzi il danno
Es.: rilevazione di un errore Es.: rilevazione di un errore di prescrizione, prima della di prescrizione, prima della somministrazione di un somministrazione di un farmacofarmaco
Incident ReportingIncident Reporting[ ostacoli alla realizzazione ][ ostacoli alla realizzazione ]
Percezione della procedura:Percezione della procedura:
a)a) riservatezza della segnalazione (?)riservatezza della segnalazione (?)
b)b) sanzioni disciplinari (?)sanzioni disciplinari (?)
Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che dovrebbero essere segnalati.dovrebbero essere segnalati.
[ American College of Surgeons ][ American College of Surgeons ]
a) a) riservatezzariservatezza
Il report non deve essere inserito nella cartella Il report non deve essere inserito nella cartella clinica o in documenti destinati all’utenteclinica o in documenti destinati all’utente[ Garante Privacy, [ Garante Privacy, 3 settembre 19993 settembre 1999: “: “Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra l.n. 675/96 e l.n. 241/90” ]l.n. 675/96 e l.n. 241/90” ]
b) b) responsabilitàresponsabilità
Deve essere garantita l’impunità dell’estensoreDeve essere garantita l’impunità dell’estensore
Incident ReportingIncident Reporting Risk ManagerRisk Manager
elementi “anagrafici” dove, quando, a
chi,
è occorso l’evento
elementi “oggettivi descrittivi”
descrizione, classificazione evento, fattori contribuenti
elementi di valutazione dell’evento
stima esito evento
stima rischio futuro
incremento dei costi
attività intraprese
lezioni apprese
Gestione del caso
Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda)
Responsabile UO (valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi)
Referente di Risk management aziendale(classifica gli eventi per
tipologia e cause e li registra nel database)
ASR-RER(invia report aggregati alle Aziende/
Case di cura)
Analisi delle cause e
proposte di migliorament
o
(GRUPPO DI RISK
MANAGEMENT
AZIENDALE )
NS5%
Medico in formaz.
1%
Infermiere29%
Medico65%
Anestesia
Medici anestesisti 65%
Infermieri di SO 29%
Medico in formazione 1%
Non segnalato 5%
Ospedali privati
Medici 16%
Infermieri 74%
Tecnico 1%
Medico in form. 0,5%
Altro 6%
Non segnalato 2,5%
Incident Reporting generale Ospedali privati – AIOP - Report Febbraio 2005
DirettoriDistretti Socio - Sanitari
Dirigente Responsabile RMdel Dipartimento
Servizi
Dirigente Responsabile RMdel Dipartimento
Chirurgico
ResponsabileServizi Infermieristici
SegreteriaAmministrativa
eInformatica
DirigenteUfficio Legale
Dirigente Responsabile RMdel Dipartimento
Internistico
UNITA’ AZIENDALEGestione Rischio Clinico
Responsabile Medico-legale Aziendale
Identificazione sistematica degli errori (o quasi errori) e delle loro cause:
Organizzative (fasi del lavoro, personale, clima lavoro) Legate alla conoscenza (nuovi farmaci, nuovi pazienti,
nuove procedure) Legate alla comunicazione (tra infermieri, tra medici ed
infermieri, mancanza di continuità…) Attivazione-proposta di soluzioni Formazione specifica/aggiornamento
Dagli errori bisogna imparareDagli errori bisogna imparare
K. Popper