SARCINA GEMELARA SI SARCINA MULTIPLA

Sarcina multipl se definete prin apariia i evoluia simultan n cavitatea uterin a doi sau mai muli fei provenii din fecundarea unuia sau mai multor ovule.

n ultimii ani, ca urmare a dezvoltrii programelor de reproducere uman asistat, a crescut semnificativ incidena sarcinilor gemelare i multiple.

Adevarata inciden a sarcinilor gemelare/multiple este mai mare datorit fenomenului geamanului tranzitoriu (vanishing twin) frecvent ntlnit n trimestrul I.

Peste 20% din gemeni dispar n trimestrul I de sarcin nainte de sptmna 14-a, fr nici o consecin asupra geamnului restant.

De aceea, orice diagnostic de sarcin multipl efectuat naintea acestei vrste trebuie reconfirmat printr-un diagnostic ecografic ulterior, mai ales dac femeia a prezentat episoade de sngerare vaginal minor, tranzitorie.

n funcie de numrul de fei se pot ntlni: Sarcina gemelar cea mai frecvent ntlnit form, care const n apariia, dezvoltarea, evoluia i naterea a doi fei; Sarcina multipl tripl, cvadrupl, cvintrupl etc. mult mai rar, care const n apariia, dezvoltarea, evoluia i naterea a mai mult de doi fei.

Sarcinile multiple pot fi: Polizigotice feii provin din mai multe ovule, fiecare fecundat de un spermatozoid; Monozigotice feii provin din acelai ou, separat prin diviziune n 2-4 mase embrionare.

Importana sarcinilor multiple rezid din multitudinea riscurilor pentru mam comparativ cu o sarcin monofetal: - Preeclampsie/eclampsie - Placente jos inserate - Vrsturi gravidice - Anemie - Atonie uterin - Infecii urinare - Insuficien venoas - Travaliu i natere prematur - Complicaii la natere - Diabet gestaional - Ctig ponderal excesiv.

Se descriu dou tipuri de sarcin gemelar, diferite prin origine i patogeneza: - Sarcinagemelardizigotic rezult n urma fecundrii a dou ovule distincte (fenomen de poliovulaie simultan) de ctre doi spermatozoizi diferii. Sunt sarcini diamniotice dicoriale. Gemenii pot s fie de sexe diferite i au bagaj genetic diferit. Fecundarea celor dou ovule poate s survin la acelai act sexual sau nu. - Sarcinagemelarmonozigotic aceast form de sarcin apare n urma fecundrii unui singur ovul de ctre un singur spermatozoid. Gemenii sunt de acelai sex i au bagaj genetic identic. Reprezint 1/3 din totalul sarcinilor gemelare. Dei fenotipic i genotipic aceti gemeni par a fi identici, sub aciunea unor factori iatrogeni i a unor mutaii spontane care acioneaz asupra oului surprins n diferite etape ale diviziunii sale, pot aprea fenotipuri/genotipuri diferite ntre gemenii monozigoi (amprentele digitale nu sunt niciodat identice).

Exist mai multe varieti de monozigoi n funcie de momentul diviziunii oului: - DIAMNIOTIC - DICORIAL - DIAMNIOTIC MONOCORIAL - MONOAMNIOTIC-MONOCORIAL - GEMENI SIAMEZI

1.Sarcina gemelara biamniotic, bicorial 2. sarcina gemelar biamniotic, monocorial

ETIOLOGIE : Incidena sarcinilor gemelare/multiple variaz n funcie de o serie de factori etiologici: 1.Rasa predomin la rasa neagr i este minim la rasa galben; 2. Vrsta mamei i paritatea frecvena crete proporional cu vrsta mamei (peste 35 ani) i cu paritatea (peste patru nateri n antecedente); 3. Ereditatea dac unul din prini provine din sarcina multipl incidena crete. 4. Aria geografic, condiii climatice n zonele climatice calde crete incidena, ca i n cele cu anotimpuri calde i zile lungi. Mecanismul ar fi hormonal: lumina puternic i prelungit inhib sinteza melatoninei, anulnd aciunea ei frntoare asupra hipofizei, care deverseaz gonadotrofine endogene avnd ca rezultat creterea incidenei poliovulaiei; 5. Talia mamei gemenii bizigoi apar mai frecvent la mame cu talie mare; 6. Teoria genetic se presupune c exist o gen responsabil de apariia sarcinilor gemelare, care ar produce un raport FSH/LH mai mare n unele familii (nivel crescut de FSH induce recrutarea mai multor foliculi ovarieni maturi n acelai ciclu, care favorizeaz ovulaia, fecundarea i concepia multipl); 7. Tehnicile artificiale de reproducere asistat alturi de alte tratamente ale infertilitii au crescut de 2-3 ori frecvena sarcinilor multiple;

RISCURI MATERNE Mai importante ar fi : - Anemia - Hipertensiunea indus de sarcin - Avort sau natere prematur - Hemoragii acute postpartum - Complicaii infecioase.

1. Anemia matern apare prin spolierea rezervelor materne de fier i acid folic, datorit unui consum exagerat. 2. Hipertensiunea indus de sarcin este cea mai grav complicaie a sarcinii multiple, aprnd cu o frecven de 15-20% (fa de 6-8% n sarcina monofetal). Incidena preeclampsiei este dubl n sarcina gemelar fa de cea monofetal, cauza fiind probabil volumul placentar crescut (hiperplacentoza). n preeclampsia sever, naterea se impune indiferent de vrsta sarcinii. Incidena eclampsiei este de 3-6 ori mai mare dect n sarcinile monofetale.

3. Avortul sau natere prematur sunt complicaii aprute de 3 ori mai frecvent dect n sarcina monofetal. Declanarea spontan a travaliului n sarcina gemelar are loc n medie la 35-37 sptmni gestaionale .

Factorii predispozani pentru naterea preamatur sunt: - Supradistensia uterin - Incidena crescut a: - polihidramniosului - preeclampsiei - ruptura prematur a membranelor. Mortalitatea i morbiditatea perinatal sunt influenate de vrsta sarcinii, greutatea fetal la natere i numrul feilor. Prezena unui ft malformat ntr-o sarcin gemelar crete riscul naterii premature.

4. Apoplexia utero-placentar pe studii efectuate are o inciden de 2,2% n sarcinile gemelare fa de 0,8% n cele monofetale. Se poate instala brusc prin scderea dimensiunilor uterului dup naterea primului ft.

5. Hemoragia postpartum are o prevalen de pn la 27,8% n sarcinile gemelare. Riscul hemoragic este crescut datorit mrimii placentei, supradistensiei uterine i a accidentelor vasculare (vasa praevia, inserie velamentoas a cordonului).

6. Morbiditatea febril matern dup operaiile cezariene este mai crescut n sarcinile multiple. Endometrita postoperatorie este de trei ori mai frecvent, iar rata infeciei plgii operatorii de aproape dou ori mai mare (5,6%), fr a se cunoate cauza acestor diferene (se incrimineaz factori imunologici sau patul placentar crescut). Morbiditatea i mortalitatea matern cresc paralel cu numrul de fei din uter. Muli autori au recomandat reducia sarcinilor multiple de ordin nalt la sarcini gemelare prin eliminarea feilor supranumerari.

RISCURI FETALE

Mortalitatea perinatal este de 3-11 ori mai ridicat ca n sarcinile unice i reprezint 10% din totalul deceselor n aceast perioad, fiind maxim n cazul sarcinilor monoamniotice. Mortalitatea neonatal se datoreaz n principiu naterilor premature (60% din naterile gemelare). La o vrst a gestaiei i la o greutate echivalent, gemenii prezint mai multe complicaii neonatale dect copii care provin din sarcini unice .

Riscurile pentru fei sunt diverse: - Avortul - Hidramnios (10%) - Sindrom transfuzor-transfuzat - Nateri premature (50%) - Prezentaii atipice - Malformaii congenitale - Restricie a creterii intrauterine (15-35%) - Ruptura prematur de membrane - Geamn acardiac - Moarte intrauterin (0,5-7%) - Procciden de cordon ombilical.

Sindrom transfuzor-transfuzat Apare n principal n sarcinile monozigotice, specific gemenilor monocorionici datorit anastomozelor arterio-venoase placentare profunde care unesc cele dou circulaii fetale. Gradul de dezechilibru hemodinamic ntre cei doi fei variaz semnificativ n funcie de numrul i dimensiunile anastomozelor. Transfuzorul este mic, hipotrofic i anemic, putnd chiar deceda n caz de anemie sever prin hidrops fetal sau insuficien cardiac cu debit crescut. Transfuzatul este mai mare i datorit creterii excesive a volumului intravascular dezvolt hidramnios, cardiomegalie i insuficien cardiac congestiv. El poate muri n utero, iar la cei care se nasc vii, se institue n primele ore insuficien respiratorie i cardiac grav care duce la exitus. n cazuri severe poate fi observat sindromul stuck twin: hidramnios i suprancarcare accentuat la transfuzat, ntrziere a creterii intrauterine i oligohidramnios la transfuzor.

Hidramniosul Apare cel mai frecvent ntre 20 i 30 sptmni i, fr tratament, mortalitatea fetal este foarte ridicat (80%). Diagnosticul pozitiv se stabilete postpartum prin depistarea unor diferene semnificative ntre concentraiile de hemoglobin ale celor doi fei (diferena peste 5 g%). Amniocenteze de descrcare repetate i tocoliza fac posibil ameliorarea net a prognosticului (70% supravieuiri), dar se pot produce complicaii la supravieuitori. Alternativa const n coagularea anastomozelor cu laser prin fetoscopie .

Malformaiilecongenitale Malformaiile congenitale sunt de dou ori mai frecvente ca n sarcinile monofetale, iar n cazurile monozigoilor este dublu comparativ cu dizigoii. Nu exist malformaie specific. n caz de anomalii majore discordante (prezente doar la un ft) n sarcinile dizigotice exist posibilitatea avortrii selective n loc de avortarea sarcinii n ntregime.

Cretereaintrauterindiscordant Creterea gemenilor este pn la 30 sptmni identic cu aceea a copiilor provenii din sarcini unice, dup care curba greutii lor se aplatizeaz. Dac s-a stabilit diagnosticul de restricie de cretere intrauterin, sarcina va trebui monitorizat mai atent prin ecografii seriate la 2-3 sptmni urmrindu-se parametrii multipli. Se impune declanarea naterii la 33-36 sptmni de sarcin n cazul gemenilor discordani (funcie de maturitatea pulmonar fetal), dar nu mai trziu de sptmna 37.

Rupereaprematuramembranelor Apare mai frecvent n sarcina gemelar. Geamnul neprezentat are mult mai frecvent boala membranelor hilaine, complicaii respiratorii i necesit oxigenoterapie .

Moarteaintrauterin Moartea intrauterin a unuia dintre fei, ntr-o sarcin multipl, poate apare oricnd n cursul evoluiei acesteia, dar se refer n special la decesul unui ft n trimestrele II i III. n caz de deces precoce al unui ft, acesta va fi comprimat de ctre ftul viu i apare aspectul de ft papiraceu. n peste 50% din sarcinile gemelare diagnosticate n primul trimestru, unul din fei dispare (vanishing twin syndrome) fr ca evoluia celui de-al doilea ft s fie periclitat. Aceast situaie nu necesit un tratament special. Morbiditatea amintit depinde de cauza morii intrauterine, de existena unor anastomoze vasculare, de vrsta sarcinii i de intervalul ntre deces i natere. Ea se datoreaz probabil unor tromboze . Pentru al doilea ft i pentru mam exist un risc crescut de CID. n absena suferinei fetale, se recomand nainte de 34 sptmni atitudinea de expectativ. Prognosticul geamnului supravieuitor este realtiv bun n sarcinile dizigotice.

DIAGNOSTICUL I SUPRAVEGHEREA ANTEPARTUM: Anamneaza amnunit cu precizarea eventualilor factori de risc, existena n familie de sarcini gemelare sau chiar n istoricul gravidei, asociate cu o disgravidie de prim trimestru marcat , sau HTA indus de sarcina aprut precoce, atrage atenia asupra unei sarcini multiple.

Examenul obstetrical evideniaz: - Discoradana ntre vrsta sarcinii n sptmni de amenoree i nlimea fundului uterin, prezent nc de la sfritul trimestrului I; - Catigul ponderal matern exagerat; - Palparea a trei poli fetali, din care doi pot fi similari, n special n trimestrul III; - Prezena a dou focare de auscultaie cu frecvena diferit a btilor cardiace.

Diagnosticul de certitudine este cel ecografic, care evideniaz mai muli saci gestaionali sau mai muli poli fetali.

Electrocardiografia fetal permite diagnosticul de la 28-30 sptmni, prin nregistrarea a dou focare cardiace diferite (cu diferena de cel puin 10 bti/min).

Diagnosticul precoce i ct mai corect este esenial n combaterea riscurilor feto-materne din sarcina multipl, cu necesitatea dispensarizrii gravidelor din primul trimestru de sarcin. Se recomand ca aportul nutritiv matern s fie suplimentat cu circa 300Kcal/zi. Suplimetarea ar trebui s includ i aportul de fier i acid folic. Este preferabil creterea perioadelor de repaus, chiar dac eficiena lor nu este clar demonstrat. Cu ocazia fiecrui control trebuie monitorizat TA , tiut fiind c exist riscul crescut de apariie a preeclampsiei. Supravegherea creterii fetale antepartum prin teste de rutin se recomand a fi efectuat sptmnal dup saptmna 34 de sarcin. Profilul biofizic efectuat sptmnal este indicat dup sptmna 28 n sarcinile triple sau de grad mai nalt. Mortalitatea perinatal cea mai redus se constat n cazul naterilor survenite ntre sptmnile 37 i 38. Dup aceast perioad sarcina trebuie supravegheat ca o sarcin depit.

CONDUITAOBSTETRICAL: n general, naterea trebuie s fie asigurat de o echip complex alcatuit din obstetrician, anestezist i neonatolog. Modul de natere al feilor va fi stabilit n funcie de prezentaie i amniocitate. Obstetricianul trebuie s decid n primul rnd calea de natere, joas (vaginal) cu sau fr intervenie obstetrical, sau nalt (abdominal) prin operaie cezarian. Cnd se opteaz pentru calea vaginal, trebuie tiut c travaliul este mai lung, epuizant pentru mam.

Dup naterea primului ft, datorit condiiilor locale diferite, prezentaia celui de-al doilea ft se poate modifica spontan sau cu un mic ajutor extern (de exemplu din oblic sau chiar transversal n longitudinal) pe membrane intacte (versiunea extern). Destul de frecvent apar distocii de dinamic, de prezentaie, rupere prematur a membranelor, prolabare de cordon sau prolabare compus, decolare prematur de placent, fiecare accident enumerat necesitnd o conduit adecvat. Medicaia folosit n travaliul unei sarcini gemelare este ca cea uzual.

Naterea primului ft Naterea de obicei se desfoar normal, uneori destul de uor datorit dimensiunilor fetale mici.

Se ntlnesc urmtoarele situaii: a) cnd este n prezentaie cranian, dup epiziotomie se produce o expulzie spontan, far incidente. Sunt cazuri cnd se poate recurge la aplicaia de forceps, fie n scop matern, fie mai frecvent fetal; b) cnd ftul este n prezentaie pelvin, naterea poate fi simpl cnd cel de-al doilea copil este n prezentaie cranian exist riscul acrorii, motiv pentru care unii autori indic din start operaia cezarian. Manevra Zavanelli sau decapitarea primului copil sunt situaii de excepie.

Naterea celui de-al doilea ft Este momentul care ridic cele mai multe probleme. Durata dintre cele dou nateri se apreciaz a fi ntre 10-45 minute, cu o medie optim de 15-20 minute. Cnd naterea celui de-al doilea copil se face spontan, au fost i cazuri cand a durat mai multe zile sau chiar sptmni. Aceast perioad lung poate fi grevat de o serie de complicaii materne (oc septic, hemoragie, CID) i fetale (septicemie, suferin fetal, moarte intrauterin). Cele mai multe complicaii i accidente apar la naterea celui de-al doilea ft n special n condiiile n care conduita obstetricianului este pasiv. Nu este indicat s se atepte evoluia spontan a naterii. Este important diagnosticul corect al prezentaiei i este foarte important s nu se rup intempestiv membranele.

DELIVRENA: Poate fi grevat de diferite complicaii, n special de hemoragie. Cauzele pot fi: - placenta voluminoas - hiperplacentoza - inserie placentar pe segmentul inferior - aderena placentar crescut - contractilitate i tonus uterin deficitar - fibr muscular supradestins - manevre obstetricale laborioase sau incorecte. Dup naterea celui de-al doilea ft, cea mai indicat conduit este de a extrage manual placenta, urmat de control manual i medicaie uteroton.

OPERAIACEZARIAN: Atitudinea fa de operaia cezarian n sarcina gemelar este diferit dup diveri autori. Sunt autori care indic operaia cezarian ntr-un procent foarte ridicat din cazuri (pn la 50%) , iar pentru cel de-al doilea ft pn la 15%. Sunt i autori care consider c operaia cezarian trebuie s fie o raritate, indicat numai n urgene sau n cazuri cu accidente iminente.

COMPLICAIILESPECIFICESARCINIIGEMELARE: Aceste complicaii sunt legate de: - raporturile dintre cei doi fei - situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar.

Acroarea: agarea mentonului primului ft n prezentaie pelvian de mentonul celui de-al doilea ft aflat n prezentaie cranian. Coliziunea: contactul dintre cei doi poli fetali la strmtoarea superioar, care implic angajarea, ducnd la distensia maxim a segmentului inferior. Impacia: compresiunea unui pol fetal asupra unei pri a celuilalt ft, mpiedicnd evoluia normal a naterii. Compacia: angajarea concomitent a celor doi poli fetali, mpiedicnd progresiunea naterii.

n aceste situaii exist numai dou soluii, ambele excepionale: - Manevra Zavanelli: reintroducerea ftului n cavitatea uterin i extragerea feilor prin operaie cezarian - Sacrificarea deliberat a primului ft (decapitare), naterea celui de-al doilea i apoi extragerea capului primului ft.

DIAGNOSTICULDEZIGOTISMLANATERE: Diagnosticul de gemeni adevrai sau fali este important pentru prini. Cnd copii sunt de sexe diferite, diagnosticul de dizigoti este nendoielnic. Cnd exist o singur mas placentar (monocorial) cu una sau dou caviti (mono sau diamniotic), gemenii sunt monozigoi. n caz de dubiu privind caracterul monocorial al unei placente diamniotice, examenul histologic permite stabilirea diagnosticului (membrane cu dou foie = monozigoi; membrane cu patru foie = dizigoi). Mai exist i gemeni de acelai sex cu placente separate la care diagnosticul nu poate fi stabilit dect prin studii biologice. Grupele sanguine diferite permit s se afirme diagnosicul de dizigoi. n caz contrar doar markerii cromozomiali pot fi utilizai pentru diagnostic.

Sarcina multifetal Definiie: este sarcina cu trei sau mai muli fei.

Incidena: este n cretere evident datorit tehnicilor de procreere asistate medical. Peste 70% din sarcinile multifetale provin din stimularea ovulaiei.

Pacientele cu sarcini multiple se pot confrunta cu posibilitatea ducerii la bun sfrit a sarcinii, continuarea sarcinii i asumarea riscului naterii premature.

Sarcinile multiple ridic probleme deosebite de supraveghere antenatal, marea majoritate fiind nscute la vrste de sarcin cu att mai mici cu ct numrul feilor este mai mare.

Pentru mam riscurile sunt multiple, dar prognosticul n general este bun. Pentru fei, problemele sunt grave. Prognosticul fetal vital i funcional este rezervat. Mortalitatea perinatal este de 4 ori mai mare, iar mortalitatea neonatal de 7 ori mai mare ca n sarcinile monofetale.

Reducerea embrionar: Teoretic acest procedeu se ia n considerare ncepnd de la sarcinile cvadruple. Se practic n jurul sptmnilor 11-13 pe mai multe ci de abord i prin mai multe procedee, cel mai frecvent pe cale transabdominal prin injectarea intratoracic de KCl. Orice reducere embrionar implic riscul de avort complet. De acest procedeu sunt legate probleme etice considerabile. Indicaiile pentru suprimarea selectiv fetal au fost: Gemeni cu anomalii cromozomiale discordante Anomalii fetale structurale Unul din gemeni prezint o afeciune mendelian. n caz de placent monocorial sarcina se pierde n totalitate.

Naterea n sarcinile mutiple: Pentru naterile n sarcini cu trei sau mai muli fei, modul preponderent de natere este operaia cezarian. Unii autori europeni susin naterea vaginal n cazuri bine selecionate (multipare cu vrsta gestaional de cel puin 32 sptmni i greutate concordant a feilor), aducnd ca argumente dimensiunile mici ale feilor i faptul c stressul naterii are efect benefic pe maturizarea pulmonar fetal. Complicaiile probabile sunt suficient de mari ca s existe ns rezerve pentru aceast cale de natere.