Sarcina gemelaraSarcina gemelara

DefinitieDefinitie

Dezvoltarea concomitenta in Dezvoltarea concomitenta in uter a doua sau mai multor uter a doua sau mai multor

sarcinisarcini

SARCINA MULTIPLASARCINA MULTIPLA

- sarcină gemelară cu doi feţi;- sarcină gemelară cu doi feţi;

- sarcină triplă cu trei feţi;- sarcină triplă cu trei feţi;

- sarcină cvadruplă cu patru feţi;- sarcină cvadruplă cu patru feţi;

- sarcină cvintuplă cu cinci feţi.- sarcină cvintuplă cu cinci feţi.

Prima referire în literatură despre sarcină sixtuplă se Prima referire în literatură despre sarcină sixtuplă se datează din 1888.datează din 1888.

Primii cvintuplii care au supravieţuit s-au născut în Canada Primii cvintuplii care au supravieţuit s-au născut în Canada în 1934. în 1934.

În literatură au fost raportaţi până în prezent două cazuri În literatură au fost raportaţi până în prezent două cazuri de septupli.de septupli.

În funcţie de numǎrul feţilor vorbim despre:În funcţie de numǎrul feţilor vorbim despre:

Frecvenţa sarcinii gemelare Frecvenţa sarcinii gemelare Strict statistic se pot face urmatoarele consideratii ( Childbirth Solutions, 2008)Strict statistic se pot face urmatoarele consideratii ( Childbirth Solutions, 2008)

Frecventa gemenilor fratiFrecventa gemenilor frati (dizigotici) (dizigotici) - - Japonia – 6 / 1000 de nasteri (1 la 166)Japonia – 6 / 1000 de nasteri (1 la 166) - Nigeria – 45 / 1000 de nasteri (1 la 22)- Nigeria – 45 / 1000 de nasteri (1 la 22) - SUA – 11 / 1000 (1 la 90)- SUA – 11 / 1000 (1 la 90)Frecventa gemenilor identici Frecventa gemenilor identici ( monozigotici) – 3,5 / 1000 de nasteri (1 la 190)( monozigotici) – 3,5 / 1000 de nasteri (1 la 190)

Frecventa gemenilor uniti Frecventa gemenilor uniti (conjugati) 1 la 50.000 de nasteri(conjugati) 1 la 50.000 de nasteri

Frecventa generala a nasterilor gemelare Frecventa generala a nasterilor gemelare – – rasa alba, europeni si americani – 14,5 / 1000 de nasteri (1 la 69)rasa alba, europeni si americani – 14,5 / 1000 de nasteri (1 la 69) – – rasa neagra, americani – 1 / 60 de nasterirasa neagra, americani – 1 / 60 de nasteri – – japonezi – 1 / 150 de nasterijaponezi – 1 / 150 de nasteri – – chinezi – 1 / 250 de nasterichinezi – 1 / 250 de nasteri – – nigerieni – 1 / 22 de nasterinigerieni – 1 / 22 de nasteri – – scandinavi – 1 / 49 de nasteriscandinavi – 1 / 49 de nasteri – – englezi – 1 / 76 de nasterienglezi – 1 / 76 de nasteri

Exista o formula matematica inventata de Exista o formula matematica inventata de Hellin,Hellin, care spune ca frecventa sarcinilor care spune ca frecventa sarcinilor gemelare este de gemelare este de 1 / 89, a sarcinii triple 1 / 891 / 89, a sarcinii triple 1 / 8922, a sarcinii quadruple 1 / 89, a sarcinii quadruple 1 / 8933, etc , etc Incidenta reala a sarcinii gemelare este mult mai mare datorita fenomenului Incidenta reala a sarcinii gemelare este mult mai mare datorita fenomenului geamanului tranzitoriugeamanului tranzitoriu( the vanishing twin ),( the vanishing twin ), frecvent in primul trimestru de sarcina, frecvent in primul trimestru de sarcina,

Patogenia sarcinii gemelarePatogenia sarcinii gemelare  

Se descriu două tipuri de sarcini în funcţie de patogenie:Se descriu două tipuri de sarcini în funcţie de patogenie:- sarcina monozigotică (MZ);- sarcina monozigotică (MZ);- sarcina dizigotică (DZ).- sarcina dizigotică (DZ).

  

Sarcina monozigotica Sarcina Sarcina monozigotica Sarcina dizigoticadizigotica

SARCINA MULTIPLASARCINA MULTIPLA

A.Sarcina gemelara dizigoticaA.Sarcina gemelara dizigotica

După modul de producere a fecundaţiei putem vorbi despre După modul de producere a fecundaţiei putem vorbi despre superimpregnaţiesuperimpregnaţie, când fecundaţia se produce în cadrul unui singur , când fecundaţia se produce în cadrul unui singur raport sexual.raport sexual.

Fecundarea a două ovule distincte în timpul aceluiaşi ciclu ovular Fecundarea a două ovule distincte în timpul aceluiaşi ciclu ovular prin spermatozoizi rezultaţi în urmă a două raporturi succesive prin spermatozoizi rezultaţi în urmă a două raporturi succesive defineşte defineşte superfecundaţiasuperfecundaţia cu posibilitatea de a se naşte gemeni de cu posibilitatea de a se naşte gemeni de rasă diferită (alb şi negroid).rasă diferită (alb şi negroid).

SuperfetaţiaSuperfetaţia este procesul prin care se produce o a doua ovulaţie şi este procesul prin care se produce o a doua ovulaţie şi fecundaţie în cadrul unei sarcini preexistente. fecundaţie în cadrul unei sarcini preexistente.

Existenţa superfetaţiei la om este îndoielnică, datorită complexităţii Existenţa superfetaţiei la om este îndoielnică, datorită complexităţii procesului de ovulaţie.procesului de ovulaţie.

Aproximativ 75 – 80 % din sarcinile gemelare sunt DZ.Aproximativ 75 – 80 % din sarcinile gemelare sunt DZ.

  

SARCINA MULTIPLASARCINA MULTIPLA

B. Sarcina gemelară monozigoticăB. Sarcina gemelară monozigotică este rezultatul este rezultatul dedublării unui singur ou fecundat de către un singur dedublării unui singur ou fecundat de către un singur spermatozoid; feţii rezultaţi din asemenea sarcini având spermatozoid; feţii rezultaţi din asemenea sarcini având genotipul şi fenotipul identic sunt numiti gemeni identicigenotipul şi fenotipul identic sunt numiti gemeni identici

MomentulMomentul acestei diviziuni are o importanţă deosebită în acestei diviziuni are o importanţă deosebită în ceea ce priveşte prognosticul sarcinii şi al dezvoltării ceea ce priveşte prognosticul sarcinii şi al dezvoltării anexelor fetale anexelor fetale

Dacă separarea se produce imediat după fecundaţie, înainte să se diferenţieze trofoblastii şi embrioblaştii (în primele 72 ore) vor rezulta două placente si două cavităţi amniotice – sarcina este bicoriala si biamniotica - 40 % din sarcinile MZ;

Dacă diviziunea are loc între zilele 4 - 8 în stadiul de buton embrionar, va rezulta o sarcină gemelară MZ monocorială biamniotică - 60% din MZ;

Dacă diviziunea are loc între zilele 8 - 14 în perioada imediat următoare nidaţiei apare sarcina monocorială monoamniotică -1% din gemeni MZ;

Dacă diviziunea are loc după ziua a 14-a separarea feţilor va fi incompletă şi vor rezulta gemenii conjugaţi.

• Diagnosticul la naştere a tipului de zigotism se face prin studiul amănunţit al anexelor fetale.

- În cazul în care feţii sunt de sex diferit sarcina este sigur DZ. - Existenţa sarcinii monocoriale este un element sigur de MZ. - Problema diagnostice pune situatia sarcinilor bicoriale cu feţi de acelaşi sex.

În asemenea cazuri sunt necesare examinări complementare ca determinarea subgrupelor sanguine ABO, Rh, Duffy etc. şi examinări genetice.

Conditiile de aparitie:- acestea sunt putin cunoscute dar statistic ele ar putea fi:

1.factori rasiali: - sint unanim acceptati

- Myrianthopoulos (1970) afirma pe un lot mare de nasteri , ca frecventa gemelaritatii este de 1/100 de nasteri - la femeile albe si de 1/79 de nasteri la femeile de rasa neagra

- In unele arii din Africa frecventa gemelaritatii este foarte mare : astfel Nylander (1969) comunica frecventa de 1/22 nasteri in unele colectiviti ruraledin Nigeria .

- Spre deosebire de Africa, in Japonia un studiu pe un lot de 10 milioane de nasteri arata frecventa gemelaritatii de 1/155 de nasteri.

2. factori ereditari: -au fost studiati de multi autori:

• White si Wyshak (1964) studiind 4.000 de gemeni ajung la concluzia ca la femeile gemene care au fost gemeni dizigotici rata de gemelaritate este de 1/58 de nasteri, iar daca sotii au fost din sarcini gemelare dizigotice rata de gemelaritate este de 1/126 nasteri.

•Analiza facuta de Bulmer (1960) pe nasteri gemelare arata ca ei provin 4% din mame si ele gemeni dar numai 1,7% din tati gemeni..

33. Varsta si paritatea mamei. Varsta si paritatea mamei: are un efect pozitiv cu cat : are un efect pozitiv cu cat este mai crescuta, fapt demonstrat de Waterhouse (1950) este mai crescuta, fapt demonstrat de Waterhouse (1950) care arata ca, cu cat sarcina survine mai aproape de varsta care arata ca, cu cat sarcina survine mai aproape de varsta de 40 de ani si paritatea peste sau aprope de 7, frecventa de 40 de ani si paritatea peste sau aprope de 7, frecventa sarcinilor gemelare este mai mare.sarcinilor gemelare este mai mare.

Gemelaritatea apare doar in 1/3 din sarcinile sub 20 de ani Gemelaritatea apare doar in 1/3 din sarcinile sub 20 de ani fata de incidenta la femeile cu sarcini intre 35 si 40 de ani. fata de incidenta la femeile cu sarcini intre 35 si 40 de ani.

Pettersson (1976) afirma cresterea sansei de gemelaritate cu Pettersson (1976) afirma cresterea sansei de gemelaritate cu paritatea.paritatea.

- la primipare frecventa de sarcini multiple este de - la primipare frecventa de sarcini multiple este de 1,27%1,27%

- la 4 - pare este de 2,67%.- la 4 - pare este de 2,67%.

4. 4. factori de sezonfactori de sezon: in anotimpurile cu zile lungi se concep un : in anotimpurile cu zile lungi se concep un mai mare numar de gemeni , datorita faptului ca prin mai mare numar de gemeni , datorita faptului ca prin stimularea hipofizei de catre lumina creste productia de stimularea hipofizei de catre lumina creste productia de gonadotropi.gonadotropi.

5. 5. Nivelul de gonadotropineNivelul de gonadotropine::

Benirshke si Kim arata ca nivelul crescut de FSH este Benirshke si Kim arata ca nivelul crescut de FSH este implicat direct in aparitia sarcinii gemelare biovulare, implicat direct in aparitia sarcinii gemelare biovulare, bizigotice. Acest fenomen apare frecvent la femeile care au bizigotice. Acest fenomen apare frecvent la femeile care au sarcini dupa oprirea tratamentului cu contraceptive sarcini dupa oprirea tratamentului cu contraceptive hormonale orale dar nu in primele luni (Rothman 1977). Cauza hormonale orale dar nu in primele luni (Rothman 1977). Cauza pare a fi inaltul nivel de FSH dupa defrenarea lui prin oprirea pare a fi inaltul nivel de FSH dupa defrenarea lui prin oprirea contraceptiei. Stimularea ovulatiei cu Clomifen creste sansa contraceptiei. Stimularea ovulatiei cu Clomifen creste sansa de sarcini multiple de la 6,8% la 17% iar cu gonadotrofine de de sarcini multiple de la 6,8% la 17% iar cu gonadotrofine de la 18 la 53%. la 18 la 53%.

O contributie insemnata la frecventa sarcinilor gemelare si O contributie insemnata la frecventa sarcinilor gemelare si multiple o are utilizarea tehnicilor de reproducere asistata in multiple o are utilizarea tehnicilor de reproducere asistata in special fertilizarea in vitro, 23% dintre sarcinile obtinute pe special fertilizarea in vitro, 23% dintre sarcinile obtinute pe aceasta cale fiind gemelare ( multiple )aceasta cale fiind gemelare ( multiple )

Diagnosticul sarcinii gemelareDiagnosticul sarcinii gemelare

  

Diagnosticul clinic se bazează pe: Diagnosticul clinic se bazează pe:

a. discordanţa dintre volumul uterului şi durata amenoreei; a. discordanţa dintre volumul uterului şi durata amenoreei;

b. creşterea mai rapidă a volumului uterului; b. creşterea mai rapidă a volumului uterului;

c. palparea a trei poli fetali; c. palparea a trei poli fetali;

d. depistarea în acelaşi timp a două focare de BCF-uri cu d. depistarea în acelaşi timp a două focare de BCF-uri cu frecvenţe diferite. frecvenţe diferite.

Dintre metodele de diagnostic paraclinice radiografia se Dintre metodele de diagnostic paraclinice radiografia se recomandă a fi evitată. recomandă a fi evitată.

Dozările biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, AFP, sunt Dozările biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, AFP, sunt uşor accesibile, dar sensitivitatea acestor teste nu o depăşeşte pe uşor accesibile, dar sensitivitatea acestor teste nu o depăşeşte pe cea a examenului clinic.cea a examenului clinic.

In cazul în care există suspiciunea unei sarcini gemelare metoda In cazul în care există suspiciunea unei sarcini gemelare metoda suverană în diagnosticarea prenatală a sarcinii gemelare s-a suverană în diagnosticarea prenatală a sarcinii gemelare s-a dovedit a fi ecografia.dovedit a fi ecografia.

Stabilirea diagnosticului de sarcină gemelară permite luarea Stabilirea diagnosticului de sarcină gemelară permite luarea măsurilor de precauţie pentru evitarea eventualelor complicaţii, măsurilor de precauţie pentru evitarea eventualelor complicaţii, pentru ameliorarea prognosticului şi pregătirea psihica a mamei.pentru ameliorarea prognosticului şi pregătirea psihica a mamei.

Ecografia are un rol major în detectarea eventualelor malformaţii Ecografia are un rol major în detectarea eventualelor malformaţii şi în aprecierea stării intrauterine a feţilor, fiind o metodă mai şi în aprecierea stării intrauterine a feţilor, fiind o metodă mai sensibilă decât dozările hormonale.sensibilă decât dozările hormonale.

Diagnosticul ecograficDiagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii de gestaţie. de gestaţie.

La 5 săptămâniLa 5 săptămâni de gestaţie diagnosticul este încă incert. Sunt frecvente de gestaţie diagnosticul este încă incert. Sunt frecvente rezultatele fals pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, rezultatele fals pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, uter septat cu pseudosac gestaţional etc. Pentru diagnosticul de uter septat cu pseudosac gestaţional etc. Pentru diagnosticul de certitudine este necesară punerea în evidenţă a doi embrioni, cu activitate certitudine este necesară punerea în evidenţă a doi embrioni, cu activitate cardiacă.cardiacă.

În trimestrul II şi IIIÎn trimestrul II şi III de sarcină sunt mai frecvente rezultatele de sarcină sunt mai frecvente rezultatele fals negative. Semne indirecte care ridică suspiciunea de sarcină gemelară fals negative. Semne indirecte care ridică suspiciunea de sarcină gemelară sunt: placenta cu suprafaţă mare de inserţie, prezentaţii vicioase sunt: placenta cu suprafaţă mare de inserţie, prezentaţii vicioase hidramnios etc..hidramnios etc..

Pentru diagnosticul pozitiv este necesară punerea în evidenţă a Pentru diagnosticul pozitiv este necesară punerea în evidenţă a două părţi embrionare sau fetale identice, aşa zisa imagine "în ochelari".două părţi embrionare sau fetale identice, aşa zisa imagine "în ochelari".

Datorită ecografiei s-a demonstrat că sarcina gemelară este mai Datorită ecografiei s-a demonstrat că sarcina gemelară este mai frecventă în primul trimestru de sarcină, incidenţa ei fiind de 5%, iar în 9% frecventă în primul trimestru de sarcină, incidenţa ei fiind de 5%, iar în 9% din aceste cazuri unul se resoarbe în primele săptămâni. din aceste cazuri unul se resoarbe în primele săptămâni.

În cazul în care au fost prezenţi numai doi saci gestaţionali, rata de În cazul în care au fost prezenţi numai doi saci gestaţionali, rata de pierdere este mai mare - 22%.pierdere este mai mare - 22%.

În cazul în care resorbţia se În cazul în care resorbţia se produce în primul produce în primul trimestrutrimestru vorbim despre " vorbim despre "vanishing twinvanishing twin". În asemenea ". În asemenea cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia clinică fiind a unei iminenţe de avort, dar de cele mai multe clinică fiind a unei iminenţe de avort, dar de cele mai multe ori după naşterea fătului rămas în viaţă, la studiul amănunţit ori după naşterea fătului rămas în viaţă, la studiul amănunţit pot fi puse în evidenţă mici insule cu ţesut din embrionul pot fi puse în evidenţă mici insule cu ţesut din embrionul decedat.decedat.

Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz de "vanishing twin" nu sunt, eventual diferenţa în de "vanishing twin" nu sunt, eventual diferenţa în dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni.dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni.

Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt anomalii cromozomiale, existenţa unei competiţii între cei doi anomalii cromozomiale, existenţa unei competiţii între cei doi embrioni pentru substanţe nutritive, iar Nebel vorbeşte embrioni pentru substanţe nutritive, iar Nebel vorbeşte despre implantarea inadecvată a trofoblastului. Acest despre implantarea inadecvată a trofoblastului. Acest fenomen a fost remarcat mai frecvent după tratament cu fenomen a fost remarcat mai frecvent după tratament cu clomifen.clomifen.

Dacă moartea unuia dintre feţi se Dacă moartea unuia dintre feţi se produce în trimestrul II produce în trimestrul II de sarcinăde sarcină se ajunge se ajunge la fătul papiraceula fătul papiraceu. Fătul trece prin . Fătul trece prin gradele de maceraţie şi pe urmă de mumificaţie; pe urmă se gradele de maceraţie şi pe urmă de mumificaţie; pe urmă se alipesc membranele de făt şi se va ajunge la aspectul de alipesc membranele de făt şi se va ajunge la aspectul de papiraceu. Uneori acesta poate trece neobservat la naştere papiraceu. Uneori acesta poate trece neobservat la naştere rămânând în cavitatea uterină putând genera complicaţii în rămânând în cavitatea uterină putând genera complicaţii în lăuzie. lăuzie.

Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui făt Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui făt papiraceu sunt sindromul de transfuzor - transfuzat, malformaţii, papiraceu sunt sindromul de transfuzor - transfuzat, malformaţii, anomalii de cordon.anomalii de cordon.

Dacă moartea unuia dintre feţi se Dacă moartea unuia dintre feţi se produce în trimestrulproduce în trimestrul III III de sarcină vorbim despre "moarte fetală in utero", situaţie în de sarcină vorbim despre "moarte fetală in utero", situaţie în care la mamă se poate dezvolta sindromul de făt mort.care la mamă se poate dezvolta sindromul de făt mort.

Ecografia este utilă şi în stabilirea diagnosticului de mono Ecografia este utilă şi în stabilirea diagnosticului de mono sau dizigotism. Papiernik a descris semnul lambda care este sau dizigotism. Papiernik a descris semnul lambda care este patognomonic pentru placentaţie bicorială. patognomonic pentru placentaţie bicorială.

Alţi autori denumesc acest semn a "twin peak" (Harris şi Alţi autori denumesc acest semn a "twin peak" (Harris şi colab.), care este deja detectabil în săptămânile 13 - 17 şi colab.), care este deja detectabil în săptămânile 13 - 17 şi care reprezintă extensia vilozităţilor coriale în spaţiul care reprezintă extensia vilozităţilor coriale în spaţiul intercorial. intercorial.

La monocoriala corionul continuu este impermeabil pentru La monocoriala corionul continuu este impermeabil pentru vilozităţi. Semnul acesta are o valoare predictivă vilozităţi. Semnul acesta are o valoare predictivă pozitivă de aproape 100% pentru placentaţie bicorială. pozitivă de aproape 100% pentru placentaţie bicorială.

Absenţa lui nu înseamnă că placentaţia ar fi monocorială.Absenţa lui nu înseamnă că placentaţia ar fi monocorială.

Diagnosticul diferenţial se face cu bride amniotice, Diagnosticul diferenţial se face cu bride amniotice, sinechii, artefacte.sinechii, artefacte.

Harris stabileşte următoarele criterii pentru aprecierea Harris stabileşte următoarele criterii pentru aprecierea placentaţiei:placentaţiei:

a. sex diferit = bicorial DZ;a. sex diferit = bicorial DZ;

b. două placente = DZ;b. două placente = DZ;

c. placentă unică cu semnul twin peak = bicorial;c. placentă unică cu semnul twin peak = bicorial;

d. fără twin peak, dar linie groasă = bicorial, linie subţire d. fără twin peak, dar linie groasă = bicorial, linie subţire = monocorial;= monocorial;

e. fără membrană despărţitoare = monoamniotic.e. fără membrană despărţitoare = monoamniotic.

  

Evoluţie, complicaţiiEvoluţie, complicaţii

Complicaţiile sunt mai numeroase decât la sarcinile mono fetale ceea ce justifică Complicaţiile sunt mai numeroase decât la sarcinile mono fetale ceea ce justifică încadrarea sarcinii gemelare în categoria sarcinilor cu risc crescut.încadrarea sarcinii gemelare în categoria sarcinilor cu risc crescut.

Riscurile acestea sunt atât materne, cât şi fetale. Riscurile acestea sunt atât materne, cât şi fetale.

Riscul maternRiscul matern

Mortalitatea maternăMortalitatea maternă nu este influenţată semnificativ în sarcina gemelară, dar nu este influenţată semnificativ în sarcina gemelară, dar morbiditatea maternă este de 3 - 6 ori mai crescută datorită unor complicaţii ca morbiditatea maternă este de 3 - 6 ori mai crescută datorită unor complicaţii ca anemiaanemia datorată spolierii rezervelor materne de fier din cauza consumului exagerat. În datorată spolierii rezervelor materne de fier din cauza consumului exagerat. În sarcina gemelară 37% dintre mame au Hb < 11g, 10% < 10g, la tripleţi 20% au Hb sub sarcina gemelară 37% dintre mame au Hb < 11g, 10% < 10g, la tripleţi 20% au Hb sub 10g.10g.

Alte complicaţiiAlte complicaţii: : - preeclampsia 10 - 12%,preeclampsia 10 - 12%,- sindrom de venă cavă inferioarăsindrom de venă cavă inferioară- DPPNI DPPNI - placenta praeviaplacenta praevia- şi hemoragiile în post partum (26%),şi hemoragiile în post partum (26%),

toate acestea se datorează supradistensiei uterine. toate acestea se datorează supradistensiei uterine.

  

  

Riscul fetalRiscul fetal

Complicaţiile materne se răsfrâng şi asupra feţilor, care sunt Complicaţiile materne se răsfrâng şi asupra feţilor, care sunt ameninţaţi de:ameninţaţi de:

-naşterea prematurănaşterea prematură- ruperea prematură a membranelorruperea prematură a membranelor-insuficienţa cervico-istmicăinsuficienţa cervico-istmică- insuficienţa placentarăinsuficienţa placentară- malformaţiimalformaţii- sindrom transfuzor - transfuzatsindrom transfuzor - transfuzat-moarte fetală in uteromoarte fetală in utero- complicaţii la naştere specifice sarcinii gemelare.complicaţii la naştere specifice sarcinii gemelare.

Toate acestea fac ca mortalitatea perinatală în Germania de Toate acestea fac ca mortalitatea perinatală în Germania de exemplu, să fie de 5 - 8 ori mai mare la gemeni decât la sarcinile exemplu, să fie de 5 - 8 ori mai mare la gemeni decât la sarcinile monofetale, la o mortalitate perinatală globală de 1,1%. În alte ţări monofetale, la o mortalitate perinatală globală de 1,1%. În alte ţări mortalitatea perinatală variază între 5 - 29%, media fiind de 17%.mortalitatea perinatală variază între 5 - 29%, media fiind de 17%.

Cauzele care determină această mortalitate perinatală Cauzele care determină această mortalitate perinatală ridicată sunt:ridicată sunt:

a.a. Ruperea prematură a membranelor Ruperea prematură a membranelor 38%; 38%;

b.b. Naşterea prematură – Naşterea prematură – frecvenţa la sarcina gemelara este frecvenţa la sarcina gemelara este de 1,2%, dar reprezintă 10% din totalul naşterilor premature. de 1,2%, dar reprezintă 10% din totalul naşterilor premature.

Riscul la prematuritate creşte paralel cu numărul de feţi: la Riscul la prematuritate creşte paralel cu numărul de feţi: la gemeni 60%, la tripleţi 96%. Durata medie a sarcinii în gemeni 60%, la tripleţi 96%. Durata medie a sarcinii în sarcina multiplă variază astfel: sarcina multiplă variază astfel:

- 256 zile la gemeni;- 256 zile la gemeni;

- 235 zile la tripleţi;- 235 zile la tripleţi;

- 205 zile la cvadrupli. - 205 zile la cvadrupli.

Urmărirea ecografică a acestor, sarcini a fost benefică, Urmărirea ecografică a acestor, sarcini a fost benefică, scăzând mortalitatea perinatală cu 50% şi mortalitatea cu scăzând mortalitatea perinatală cu 50% şi mortalitatea cu 34%. Se pare că nu influenţează pozitiv prematuritatea, , dar 34%. Se pare că nu influenţează pozitiv prematuritatea, , dar cazurile de ICIU s-au redus semnificativ, probabil prin cazurile de ICIU s-au redus semnificativ, probabil prin repaosul la pat în timp util. repaosul la pat în timp util.

c.c. Greutatea mică la naştere Greutatea mică la naştere este un alt factor de risc care este un alt factor de risc care influenţează negativ mortalitatea perinatală: greutatea medie influenţează negativ mortalitatea perinatală: greutatea medie totală la gemeni este de 4 600 g, la tripleţi, 4760 g, la cvadrupli, 4 totală la gemeni este de 4 600 g, la tripleţi, 4760 g, la cvadrupli, 4 800 g, iar la cvintupli 5 500 g. 800 g, iar la cvintupli 5 500 g.

Până la 32 de săptămâni dezvoltarea feţilor este identică cu cea Până la 32 de săptămâni dezvoltarea feţilor este identică cu cea din sarcina monofetală, după care apare un decalaj . Greutatea la din sarcina monofetală, după care apare un decalaj . Greutatea la naştere sub 10% la 35 de săptămâni se întâlneşte la 18%, la 36 naştere sub 10% la 35 de săptămâni se întâlneşte la 18%, la 36 săptămâni la 30%, la termen în 50%, iar 12 - 17% dintre feţi au săptămâni la 30%, la termen în 50%, iar 12 - 17% dintre feţi au greutate sub 2,5%. În 23% diferenţa de greutate dintre feţi este greutate sub 2,5%. În 23% diferenţa de greutate dintre feţi este mai mare de 400 g iar în 5% mai mare decât 700 g, situaţie mai mare de 400 g iar în 5% mai mare decât 700 g, situaţie specifică sindromului de transfuzor - transfuzat. Tocmai pentru specifică sindromului de transfuzor - transfuzat. Tocmai pentru aceasta unii autori au elaborat curbe ponderale specifice sarcinii aceasta unii autori au elaborat curbe ponderale specifice sarcinii gemelare.gemelare.

Cauzele greutăţii mici laCauzele greutăţii mici la naştere sunt lipsa de loc în uter, naştere sunt lipsa de loc în uter, supradistensia uterului datorită căruia scade perfuzia utero-supradistensia uterului datorită căruia scade perfuzia utero-placentară iar cauza cea mai frecventă este insuficienţa placentară iar cauza cea mai frecventă este insuficienţa placentară, care reprezintă 50% din cauzele morţii fetale "in uter", placentară, care reprezintă 50% din cauzele morţii fetale "in uter", care reprezintă 45% din mortalitatea perinatală (STUCKI).care reprezintă 45% din mortalitatea perinatală (STUCKI).

d.d. Malformaţiile Malformaţiile - frecvenţa malformaţiilor la gemeni este de 2 - - frecvenţa malformaţiilor la gemeni este de 2 - 3 ori mai mare decât la sarcinile monofetale . Riscul genetic 3 ori mai mare decât la sarcinile monofetale . Riscul genetic creşte la mame de peste 35 de ani. Riscul genetic în cazul creşte la mame de peste 35 de ani. Riscul genetic în cazul unei sarcini monofetale este de 0,6% între 35 - 40 ani şi 1,6% unei sarcini monofetale este de 0,6% între 35 - 40 ani şi 1,6% peste 40 de ani, fiind mai mare la MZ.peste 40 de ani, fiind mai mare la MZ.

În cazul sarcinii gemelare acest risc creşte de la 0,6 la 1% între În cazul sarcinii gemelare acest risc creşte de la 0,6 la 1% între 35 şi 40 de ani şi de la 1,6 la 2,7% peste 40 de ani motiv 35 şi 40 de ani şi de la 1,6 la 2,7% peste 40 de ani motiv pentru care la această categorie de gravide se practică pentru care la această categorie de gravide se practică amniocenteza.amniocenteza.

La amniocenteza complicaţii materne sunt minime 1/10 000 - La amniocenteza complicaţii materne sunt minime 1/10 000 - 1/100 000 (embolie, infecţii) dar riscul de avort în urma 1/100 000 (embolie, infecţii) dar riscul de avort în urma amniocentezei la sarcină gemelară este de 6 ori mai mare amniocentezei la sarcină gemelară este de 6 ori mai mare decât la sarcină monofetală. decât la sarcină monofetală. Riscul este mai mic dacă Riscul este mai mic dacă manopera se efectuează sub 16 săptămâni de gestaţie. manopera se efectuează sub 16 săptămâni de gestaţie. (Prompeler).(Prompeler).

  

  

Incidenţa unora dintre malformaţii este mai frecventă la MZ.Incidenţa unora dintre malformaţii este mai frecventă la MZ.

1. 1. O parte din ele se explică prin diviziunea incompletă a O parte din ele se explică prin diviziunea incompletă a embrionului .embrionului .

Malformaţiile care apar frecvent la MZ, dar care apar Malformaţiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant şi a căror cauză se datorează diviziunii discordant şi a căror cauză se datorează diviziunii incomplete a embrionului (secvenţă malformativă):incomplete a embrionului (secvenţă malformativă):

- anencefalie;- anencefalie;

- holoprosencefalie;- holoprosencefalie;

- extrofia vezicii;- extrofia vezicii;

- sindrom de regresie caudală;- sindrom de regresie caudală;

- sirenomielie.- sirenomielie.

2.2. Alte malformaţii se datorează unor anomalii vasculare. Alte malformaţii se datorează unor anomalii vasculare.

Malformaţiile care apar mai frecvent la MZ, apar Malformaţiile care apar mai frecvent la MZ, apar discordant şi se datorează unor embolii sau necroze:discordant şi se datorează unor embolii sau necroze:

- SNC: hidrocefalie, porencefalie, microcefalie, encefalopatie - SNC: hidrocefalie, porencefalie, microcefalie, encefalopatie chistică (swiss cheese brain), necroză de chistică (swiss cheese brain), necroză de cerebel;cerebel;

- gastro - intestinale: atrezie intestinală, - gastro - intestinale: atrezie intestinală, imperforaţie anală;imperforaţie anală;

- renale: necroză corticală, rinichi în potcoavă- renale: necroză corticală, rinichi în potcoavă

- alte: agenezia extremităţii membrelor- alte: agenezia extremităţii membrelor

Dintre aceste malformaţii unele sunt mai frecvente la fătul Dintre aceste malformaţii unele sunt mai frecvente la fătul supravieţuitor în cazul în care celălalt moare; asemenea supravieţuitor în cazul în care celălalt moare; asemenea malformaţii sunt gastroschizis si, atrezie intestinală (teratomul malformaţii sunt gastroschizis si, atrezie intestinală (teratomul sacro – coccigian ?) .sacro – coccigian ?) .

În caz de moarte fetală "in utero" resorbţia substanţelor În caz de moarte fetală "in utero" resorbţia substanţelor în descompunere pot afecta fătul supravieţuitor cauzând în descompunere pot afecta fătul supravieţuitor cauzând hemoliză, anemie, necroză corticală, swiss cheese brain, hemoliză, anemie, necroză corticală, swiss cheese brain, microcefalie. În producerea acestora este profund implicată microcefalie. În producerea acestora este profund implicată existenţa anastomozelor între cele două circulaţii fetale.existenţa anastomozelor între cele două circulaţii fetale.

Malformaţiile specifice gemenilor MZ monoamniotice Malformaţiile specifice gemenilor MZ monoamniotice sunt gemenii conjugaţi (pagi) care pot fi cel mai des toracopagi sunt gemenii conjugaţi (pagi) care pot fi cel mai des toracopagi (uniti sternal) pigopagi (uniti lombar), craniopagi (uniti la (uniti sternal) pigopagi (uniti lombar), craniopagi (uniti la nivelul craniului). Separarea lor postnatală este rareori nivelul craniului). Separarea lor postnatală este rareori realizabilă.realizabilă.

  

e.e. Sindromul transfuzor Sindromul transfuzor - transfuzat - transfuzat este o altă complicaţie specifică gemelaritatii este o altă complicaţie specifică gemelaritatii MZ. Anastomoze între cele două circulaţii la MZ se găsesc în 89%, dar sindromul de MZ. Anastomoze între cele două circulaţii la MZ se găsesc în 89%, dar sindromul de transfuzor - transfuzat se intalneste în 7 - 12%, la gemeni bicoriali si în 55% la transfuzor - transfuzat se intalneste în 7 - 12%, la gemeni bicoriali si în 55% la triamnialitriamniali

Anastomoze posibile între cele două ciculaţii:Anastomoze posibile între cele două ciculaţii: Sunt arteriovenos Sunt arteriovenos în care donorul devine anemic, mai slab dezvoltat, iar în care donorul devine anemic, mai slab dezvoltat, iar

acceptorul mai pletoric. Diagnosticul postnatal se bazează în diferenţa de acceptorul mai pletoric. Diagnosticul postnatal se bazează în diferenţa de concentraţie a Hb între sângele celor doi feţi care trebuie să fie mai mare de 5 g. concentraţie a Hb între sângele celor doi feţi care trebuie să fie mai mare de 5 g. Mortalitatea perinatală în asemenea cazuri este de 60%.Mortalitatea perinatală în asemenea cazuri este de 60%.

Anastomoze arterio-arteriale sau veno-venoaseAnastomoze arterio-arteriale sau veno-venoase, posibilitate când unul dintre , posibilitate când unul dintre gemeni poate fi acardiac.gemeni poate fi acardiac.

Tromboze, embolii Tromboze, embolii care afectează supravieţuitorul.care afectează supravieţuitorul.

Aceste anastomoze sunt de obicei la baza morţii fetale "in utero" a unuia dintre feţi. Aceste anastomoze sunt de obicei la baza morţii fetale "in utero" a unuia dintre feţi.

Anastomozele vasculare stau la baza greutăţii discordante la naştere (diferenţă > Anastomozele vasculare stau la baza greutăţii discordante la naştere (diferenţă > 25%) care la gemeni se întâlnesc în 7,3% iar la tripleţi în 25%.25%) care la gemeni se întâlnesc în 7,3% iar la tripleţi în 25%.

  

Conduita în urmărirea sarcinii gemelareConduita în urmărirea sarcinii gemelare

La toate gravidele la care se ridică suspiciunea de sarcină La toate gravidele la care se ridică suspiciunea de sarcină gemelară se indică examen ecogafic.gemelară se indică examen ecogafic.

În caz de diagnostic pozitiv, se fac examinări succesive pentru În caz de diagnostic pozitiv, se fac examinări succesive pentru aprecierea creşterii intrauterine, punerea în evidenţă a aprecierea creşterii intrauterine, punerea în evidenţă a malformaţiilor, a sindromului de transfuzor - transfuzat, ICIU, şi malformaţiilor, a sindromului de transfuzor - transfuzat, ICIU, şi pentru aprecierea bunăstării fătului (biometrie comparativă NST).pentru aprecierea bunăstării fătului (biometrie comparativă NST).

* Cerclajul s-a aplicat înainte pe scară largă, dar nu s-a * Cerclajul s-a aplicat înainte pe scară largă, dar nu s-a dovedit a avea rezultate benefice.dovedit a avea rezultate benefice.

S-a renunţat şi la tocoliza obligatorie de după 26 de S-a renunţat şi la tocoliza obligatorie de după 26 de săptămâni, acesta instituindu-se de la caz la caz. săptămâni, acesta instituindu-se de la caz la caz.

* Regim hipercaloric bogat în fier şi acid folic.* Regim hipercaloric bogat în fier şi acid folic.

* Cel mai important rămâne repaosul la pat, prin care se * Cel mai important rămâne repaosul la pat, prin care se poate prelungi durata sarcinii, şi astfel se reduce frecvenţa cazurilor poate prelungi durata sarcinii, şi astfel se reduce frecvenţa cazurilor de ICIU.de ICIU.

În caz de moarte fetală "in utero" se determină parametrii de În caz de moarte fetală "in utero" se determină parametrii de crază sanguină pentru evitarea instalării unui sindrom de făt mort. crază sanguină pentru evitarea instalării unui sindrom de făt mort.

După aplicarea pe scara larga a IVF s-a modificat şi După aplicarea pe scara larga a IVF s-a modificat şi "patologia gemelară"frecvenţa gemelarităţii -în RFG între "patologia gemelară"frecvenţa gemelarităţii -în RFG între 1978 - 1988 frecvenţa a crescut de 1,5 ori 1978 - 1988 frecvenţa a crescut de 1,5 ori

- prin IVF a crescut numărul gemenilor DZ;- prin IVF a crescut numărul gemenilor DZ;

- s-au raportat cazuri de reuşite la cvintupli ; se - s-au raportat cazuri de reuşite la cvintupli ; se pare că sixtupli sunt cei care mai au şanse de viaţă, motiv pare că sixtupli sunt cei care mai au şanse de viaţă, motiv pentru care în multe centre se face reducerea artificială a pentru care în multe centre se face reducerea artificială a embrionilor după IVF prin aspiraţie transabdominală.embrionilor după IVF prin aspiraţie transabdominală.

GemelaritateaGemelaritatea MZ s-ar părea că ar fi mai frecventa MZ s-ar părea că ar fi mai frecventa după tratament de stimulare a ovulaţiei; sdupă tratament de stimulare a ovulaţiei; s-au descris cazuri în -au descris cazuri în care s-au implantat doi ovuli şi s-au născut doi gemeni MZ. care s-au implantat doi ovuli şi s-au născut doi gemeni MZ.

Pentru reducerea numarului de embrioni se utilizeaza şi Pentru reducerea numarului de embrioni se utilizeaza şi manevre feticide selective (la anencefali de exemplu), care manevre feticide selective (la anencefali de exemplu), care ridică insa probleme etice şi juridice. ridică insa probleme etice şi juridice.

NASTEREANASTEREA

Travaliul.Travaliul.

In travaliul sarcinii gemelare pot apare diferite complicatii In travaliul sarcinii gemelare pot apare diferite complicatii determinate de :determinate de :

- declansarea prematura a travaliului- declansarea prematura a travaliului

- tulburari ale contractiei uterine- tulburari ale contractiei uterine

- prezentatie- prezentatie

- prolabarea de cordon- prolabarea de cordon

- decolarea prematura a placentei- decolarea prematura a placentei- hemoragie in per 3 si 4 ale nasteriihemoragie in per 3 si 4 ale nasterii

In cazul declansarii premature a travaliului se tenteaza blocarea sa In cazul declansarii premature a travaliului se tenteaza blocarea sa terapeutica folosind diverse tocolitice; gravida va fi pusa in terapeutica folosind diverse tocolitice; gravida va fi pusa in repaus prelungit la pat, se vor monitoriza parametrii fetali, iar repaus prelungit la pat, se vor monitoriza parametrii fetali, iar daca varsta sarcinii este sub 32 de saptamani, pentru daca varsta sarcinii este sub 32 de saptamani, pentru accelerarea maturarii pulmonare se va apela la corticoterapie.accelerarea maturarii pulmonare se va apela la corticoterapie.

Daca travaliul este declansat sau nu poate fi stapanit cu tocolitice Daca travaliul este declansat sau nu poate fi stapanit cu tocolitice (in caz de travaliu prematur) trebuie facute pregatirile pentru (in caz de travaliu prematur) trebuie facute pregatirile pentru asistenta nasteriiasistenta nasterii

Prezentatia si pozitia.Prezentatia si pozitia.

In momentul nasterii, in sarcina gemelara sunt posibile toate In momentul nasterii, in sarcina gemelara sunt posibile toate varietatile de prezentatie si pozitie, mai ales daca fetii sunt mici, varietatile de prezentatie si pozitie, mai ales daca fetii sunt mici, exista un exces de lichid amniotic si parturienta are un grad mai exista un exces de lichid amniotic si parturienta are un grad mai inalt de multiparitate. In mod frecvent se poate produce prolabarea inalt de multiparitate. In mod frecvent se poate produce prolabarea de cordon favorizata de faptul ca fetii sunt mici; pentru evitarea de cordon favorizata de faptul ca fetii sunt mici; pentru evitarea complicatiilor, de un real folos este evaluarea ecografica a asezarii complicatiilor, de un real folos este evaluarea ecografica a asezarii si prezentatiei fetilor.si prezentatiei fetilor.

Inducerea si stimularea travaliului.Inducerea si stimularea travaliului.

De regula, travaliul in nasterea gemelara este scurt, dar poate fi De regula, travaliul in nasterea gemelara este scurt, dar poate fi complicat in orice moment de la ruperea precoce a membranelor complicat in orice moment de la ruperea precoce a membranelor pana la prolabarea de cordon sau contractii uterine disarmonice si pana la prolabarea de cordon sau contractii uterine disarmonice si ineficiente. Posibilitatea aparitiei complicatiilor in cursul travaliului ineficiente. Posibilitatea aparitiei complicatiilor in cursul travaliului obliga la o atitudine de espectativa armata, gata de a interveni in obliga la o atitudine de espectativa armata, gata de a interveni in orice moment pentru terminarea nasterii prin sectiune cezariana.orice moment pentru terminarea nasterii prin sectiune cezariana.

Daca travaliul este declansat iar primul fat evolueaza normal, vom Daca travaliul este declansat iar primul fat evolueaza normal, vom proceda la nastere pe cale vaginala.proceda la nastere pe cale vaginala.

Nasterea pe cale vaginala.Nasterea pe cale vaginala.

Nasterea primului fat.Nasterea primului fat.

Cele mai putine probleme le ridica primul fat care este in Cele mai putine probleme le ridica primul fat care este in prezentatie cefalica; de obicei, fiind destul de mare, el dilata prezentatie cefalica; de obicei, fiind destul de mare, el dilata canalul pelvi-genital suficient pentru o nasterte in parametri canalul pelvi-genital suficient pentru o nasterte in parametri normali.Pentru protectia fatului, care este de obicei un normali.Pentru protectia fatului, care este de obicei un prematur se practica o epiziotomie larga. Dupa expulzia prematur se practica o epiziotomie larga. Dupa expulzia fatului se penseaza cordonul ombilical pentru a evita fatului se penseaza cordonul ombilical pentru a evita afectarea celui de-al doilea fat in caz de anastomoze afectarea celui de-al doilea fat in caz de anastomoze intraplacentare.intraplacentare.

La naşterea gemelară primul făt se găseşte în prezentaţie La naşterea gemelară primul făt se găseşte în prezentaţie craniană în 83%, 14% in pelviană si 3% in transversă. craniană în 83%, 14% in pelviană si 3% in transversă.

Diferitele tipuri de aşezare fetală în sarcina Diferitele tipuri de aşezare fetală în sarcina

gemelară.gemelară.  

După Patricia M. Garcia 1990După Patricia M. Garcia 1990

Daca primul fat este in prezentatie pelviana, apar de obicei Daca primul fat este in prezentatie pelviana, apar de obicei probleme, mai ales daca el este in pelviana decompleta, probleme, mai ales daca el este in pelviana decompleta, modul picioarelor; dilatarea colului nu este suficienta pentru modul picioarelor; dilatarea colului nu este suficienta pentru a se naste trunchiul, umerii si capul, dar de multe ori a se naste trunchiul, umerii si capul, dar de multe ori suficienta pentru a permite prolabrea de cordon.suficienta pentru a permite prolabrea de cordon.

Cel mai grav accident in nasterea primului fat in pelviana Cel mai grav accident in nasterea primului fat in pelviana este este acrosarea gemenilor acrosarea gemenilor care se produce cand al doilea fat care se produce cand al doilea fat este in craniana.este in craniana.

Acest eveniment se produce prin acrosarea mentonului Acest eveniment se produce prin acrosarea mentonului primului fat de regiunea cervicala a celui de-al doilea primului fat de regiunea cervicala a celui de-al doilea (incidenta 1%0). Progresiunea travaliului va fi blocata, (incidenta 1%0). Progresiunea travaliului va fi blocata, nasterea spontana fiind practic imposibila; rezolvarea nasterea spontana fiind practic imposibila; rezolvarea chirurgicala a acestei situatii poate salva de regula numai cel chirurgicala a acestei situatii poate salva de regula numai cel de-al doilea fat.de-al doilea fat.

Pentru evitarea complicatiilor, prezentatia pelviana a Pentru evitarea complicatiilor, prezentatia pelviana a primului fat este considerata de majoritatea obstetricienilor primului fat este considerata de majoritatea obstetricienilor indicatie de sectiune cezariana.indicatie de sectiune cezariana.

Intervalul dintre nasteri. Intervalul dintre nasteri.

Durata intervalului dintre nasteri nu are efecte asupra calitatii Durata intervalului dintre nasteri nu are efecte asupra calitatii biologice a celui de-al doilea fat biologice a celui de-al doilea fat

Este necesar sa se monitorizeze BCF si sa se evalueze ecografic Este necesar sa se monitorizeze BCF si sa se evalueze ecografic prezentatia si starea fatului.prezentatia si starea fatului.

In anumite situatii se impune accelerarea travaliului in scop In anumite situatii se impune accelerarea travaliului in scop vital pentru fat:vital pentru fat:

•DeDezzlipirea prematura a placenteilipirea prematura a placentei•Prolapsul de cordonProlapsul de cordon•Scaderea drastica a ratei BCFScaderea drastica a ratei BCF

Daca intervalul de timp scurs de la nasterea primului fat se Daca intervalul de timp scurs de la nasterea primului fat se prelungeste peste prelungeste peste asteptari, se va proceda la stimularea contractiilor prin perfuzie asteptari, se va proceda la stimularea contractiilor prin perfuzie ocitocica, urmarind ritmul BCF; dupa fixarea prezentatiei se ocitocica, urmarind ritmul BCF; dupa fixarea prezentatiei se face amniotomia, iar daca se impune terminarea rapida a face amniotomia, iar daca se impune terminarea rapida a nasterii se efectueaza versiune interna si marea extractienasterii se efectueaza versiune interna si marea extractie

B. Nasterea celui de-al doilea fat.B. Nasterea celui de-al doilea fat.

Dupa incheierea nasterii primului fat se evalueaza starea Dupa incheierea nasterii primului fat se evalueaza starea canalului pelvi-genital, marimea, prezentatia si starea canalului pelvi-genital, marimea, prezentatia si starea membranelor celui de-al doilea fat. In situatia cand prezentatia membranelor celui de-al doilea fat. In situatia cand prezentatia este fixata se procedeaza la amniotomieeste fixata se procedeaza la amniotomie

Grabirea travaliului se impune daca apar semne de suferinta Grabirea travaliului se impune daca apar semne de suferinta fetala sau hemoragie.fetala sau hemoragie.

Daca contractiile uterine sunt ineficiente sau sunt prea rare se Daca contractiile uterine sunt ineficiente sau sunt prea rare se impune folosirea perfuziei ocitociceimpune folosirea perfuziei ocitocice

Daca asezarea fatului este transversa sau pelviana si daca Daca asezarea fatului este transversa sau pelviana si daca parametrii biologici fetali sunt in limite normale, membranele parametrii biologici fetali sunt in limite normale, membranele sunt prezente, prezentatia este sunt prezente, prezentatia este mobila si se poate asigura o mobila si se poate asigura o relaxare uterina convenabila, relaxare uterina convenabila, se poate incerca versiunea se poate incerca versiunea externa, pentru a obtine o asezare longitudinala, ideal in externa, pentru a obtine o asezare longitudinala, ideal in cefalica, favorabila nasterii naturale.cefalica, favorabila nasterii naturale.

Daca starea fatului nu permite aceasta manopera sau apare Daca starea fatului nu permite aceasta manopera sau apare hemoragie se procedeaza la hemoragie se procedeaza la versiunea interna si marea versiunea interna si marea extractie.extractie.

Dupa extragerea fatului se penseaza cordonul ombilical si se Dupa extragerea fatului se penseaza cordonul ombilical si se asista delivrenta; in caz de hemoragie se efectueaza extractia asista delivrenta; in caz de hemoragie se efectueaza extractia manuala de placenta. manuala de placenta.

Dupa deslipirea placentei se verifica integritatea uterului, se Dupa deslipirea placentei se verifica integritatea uterului, se face masaj pe pumnul intrauterin si se administreaza in face masaj pe pumnul intrauterin si se administreaza in continuare perfuzia cu uterotone.continuare perfuzia cu uterotone.

Se verifica apoi starea partilor moi, suturandu-se eventualele Se verifica apoi starea partilor moi, suturandu-se eventualele rupturi, iar in final se face epiziorafia.rupturi, iar in final se face epiziorafia.

Hemoragia postpartum.Hemoragia postpartum.

Sangerarile in postpartum in sarcina gemelara au loc de Sangerarile in postpartum in sarcina gemelara au loc de obicei prin atonie uterina, consecutiva solicitarii extreme obicei prin atonie uterina, consecutiva solicitarii extreme amiometrului, in special cand sarcina este aproape de termenamiometrului, in special cand sarcina este aproape de termen

Pentru profilaxia acestor complicatii se recomanda Pentru profilaxia acestor complicatii se recomanda dirijarea delivrentei cu ocitocice; de asemenea, de un real dirijarea delivrentei cu ocitocice; de asemenea, de un real folos este si utilizarea in scopul obtinerii unei contractii folos este si utilizarea in scopul obtinerii unei contractii uterine ferme a prostaglandinelor, 15 metil derivate de PG2α uterine ferme a prostaglandinelor, 15 metil derivate de PG2α in doza de 250 mg administrate intramuscular. in doza de 250 mg administrate intramuscular.

Sectiunea cezariana pentru al doilea fat.Sectiunea cezariana pentru al doilea fat.

Sectiunea cezariana pentru nasterea celui de-al doilea Sectiunea cezariana pentru nasterea celui de-al doilea fat in gemelara intra in discutie cand:fat in gemelara intra in discutie cand:

- - exista o suferinta fetala acuta – de exemplu in cazul in exista o suferinta fetala acuta – de exemplu in cazul in care se produce deslipirea placentei celui de-al doilea fat care se produce deslipirea placentei celui de-al doilea fat nenascut incanenascut inca

- in cazul unei hemoragii mari, care poate afecta fatul- in cazul unei hemoragii mari, care poate afecta fatul

- al doilea fat este evident mai mare decat primul, - al doilea fat este evident mai mare decat primul, nascut spontan, dar care nu asigura o dilatare suficienta nascut spontan, dar care nu asigura o dilatare suficienta pentru nasterea celui de-al doileapentru nasterea celui de-al doilea

- retractia colului, care survine de obicei daca timpul - retractia colului, care survine de obicei daca timpul scurs intre nasteri este mare scurs intre nasteri este mare

- al doilea fat este in asezare transversa si nu exista - al doilea fat este in asezare transversa si nu exista conditii pentru versiunea internaconditii pentru versiunea interna

Nasterea sarcinii gemelare prin sectiune cezariana.Nasterea sarcinii gemelare prin sectiune cezariana.

Studii recente (Williams K,2003) demonstreaza ca, o corecta evaluare a Studii recente (Williams K,2003) demonstreaza ca, o corecta evaluare a dinamicii travaliului si a prezentatiei celor doi feti face ca sectiunea dinamicii travaliului si a prezentatiei celor doi feti face ca sectiunea cezariana sa fie necesara intr-un procent rezonabil (sub 30%)cezariana sa fie necesara intr-un procent rezonabil (sub 30%)

De principiu se considera indicatie de sectiune cezariana situatia in De principiu se considera indicatie de sectiune cezariana situatia in care ambii feti sunt in prezentatie pelviana, sau cand primul fat este care ambii feti sunt in prezentatie pelviana, sau cand primul fat este in pelviana, iar celalalt in oricare alta prezentatie .in pelviana, iar celalalt in oricare alta prezentatie .

Alte indicatii majore pentru terminarea nasterii prin sectiune cezariana Alte indicatii majore pentru terminarea nasterii prin sectiune cezariana sunt:sunt:

- ruptura prematura de membraneruptura prematura de membrane

- uterul hipoton-hipokinetic care nu raspunde la ocitocice- uterul hipoton-hipokinetic care nu raspunde la ocitocice

- hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina - hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina

- suferinta fetala acuta- suferinta fetala acuta

- discordanta de volum mare intre feti, in favoarea celui de-al doilea- discordanta de volum mare intre feti, in favoarea celui de-al doilea

- prolabarea de cordon- prolabarea de cordon

S-au conturat mai multe protocoale sugerand algoritmuri de S-au conturat mai multe protocoale sugerand algoritmuri de asistenta nasterii in sarcina gemelara; dintre acestea asistenta nasterii in sarcina gemelara; dintre acestea algoritmul algoritmul propus de Chervenakpropus de Chervenak (1985) are urmatoarele linii directoare: (1985) are urmatoarele linii directoare:

Probleme particulare pune asistenta nasterii celui de-al doilea fat Probleme particulare pune asistenta nasterii celui de-al doilea fat care este non-vertex. Daca fatul are peste 2000 g (evaluare care este non-vertex. Daca fatul are peste 2000 g (evaluare ecografica intrapartum) si are conditii pentru nastere pe cale ecografica intrapartum) si are conditii pentru nastere pe cale vaginalavaginala

( BCF bune, canal pelvi-genital suficient dilatat, travaliu in ( BCF bune, canal pelvi-genital suficient dilatat, travaliu in parametrii normali) se procedeaza la versiune externa. Daca parametrii normali) se procedeaza la versiune externa. Daca versiunea reuseste se procedeaza la nastere in craniana; daca versiunea reuseste se procedeaza la nastere in craniana; daca manopera nu reuseste se naste al doilea fat in pelviana.manopera nu reuseste se naste al doilea fat in pelviana.

Daca greutatea celui de-al doilea fat este sub 2000 g sau fatul nu Daca greutatea celui de-al doilea fat este sub 2000 g sau fatul nu are conditii pentru nastere in pelviana, se pooate tenta o versiune are conditii pentru nastere in pelviana, se pooate tenta o versiune externa, continuata prin nastere in craniana daca manopera externa, continuata prin nastere in craniana daca manopera reuseste; daca nu se poate efectua versiunea, sau apar probleme din reuseste; daca nu se poate efectua versiunea, sau apar probleme din partea fatului, se procedeaza la sectiune cezariana partea fatului, se procedeaza la sectiune cezariana

Nasterea a 3 sau mai multi fetiNasterea a 3 sau mai multi feti

Toate problemele obstetricale care pot surveni in cursul nasterii in Toate problemele obstetricale care pot surveni in cursul nasterii in sarcina gemelara sunt mai frecvente cu cat numarul fetilor creste.sarcina gemelara sunt mai frecvente cu cat numarul fetilor creste.

Nasterea pe cale vaginala.Nasterea pe cale vaginala.

Nasterea pe cale naturala intra teoretic in discutie; primul fat se Nasterea pe cale naturala intra teoretic in discutie; primul fat se naste de obicei spontan dar cei care urmeaza, dupa felul prezentatiei naste de obicei spontan dar cei care urmeaza, dupa felul prezentatiei vor ridica tot felul de probleme care vor necesita toata gama de vor ridica tot felul de probleme care vor necesita toata gama de interventii obstetricale de la asistenta nasterii in pelviana la versiune interventii obstetricale de la asistenta nasterii in pelviana la versiune interna si marea extractie.interna si marea extractie.

Nasterea pe cai naturale afecteaza negativ starea fetilor din Nasterea pe cai naturale afecteaza negativ starea fetilor din sarcina multipla, inainte de toate pentru ca acestia sunt de regula sarcina multipla, inainte de toate pentru ca acestia sunt de regula prematuri, iar orice manopera obstetricala va avea un efect mai mare prematuri, iar orice manopera obstetricala va avea un efect mai mare asupra lor in acest context.asupra lor in acest context.

In practica, nasterea pe cale naturala in sarcina multipla se In practica, nasterea pe cale naturala in sarcina multipla se accepta numai in situatia in care gradul de prematuritate al fetilor nu accepta numai in situatia in care gradul de prematuritate al fetilor nu acorda sanse de recuperare, situatie in care riscul matern al sectiunii acorda sanse de recuperare, situatie in care riscul matern al sectiunii cezariene nu este acceptat.De asemenea riscul nasterii pe cale naturala cezariene nu este acceptat.De asemenea riscul nasterii pe cale naturala este agravat de eventualitatea deslipirii precoce a placentelor , situatie este agravat de eventualitatea deslipirii precoce a placentelor , situatie in care grabirea nasterii vaginale este dificila si cu eficienta limitata de in care grabirea nasterii vaginale este dificila si cu eficienta limitata de numarul fetilor. Hemoragia in perioadele 3 si 4, poate afecta fetii numarul fetilor. Hemoragia in perioadele 3 si 4, poate afecta fetii ramasi in uter si asa afectati de prematuritate.ramasi in uter si asa afectati de prematuritate.

Nasterea prin sectiune cezariana.Nasterea prin sectiune cezariana.

Terminarea nasterii sarcinii multiple prin sectiune cezariana se Terminarea nasterii sarcinii multiple prin sectiune cezariana se impune in momentul in care travaliul este declansat, aproape de impune in momentul in care travaliul este declansat, aproape de termen sau prematur si nu poate fi amanat; ratiunea principala pentru termen sau prematur si nu poate fi amanat; ratiunea principala pentru sectiune cezariana este prematuritatea fetilor, care evuta astfel sectiune cezariana este prematuritatea fetilor, care evuta astfel trumatismul nasterii pe cai naturale..trumatismul nasterii pe cai naturale..

PROGNOSTICUL SARCINII GEMELAREPROGNOSTICUL SARCINII GEMELARE

Rata complicatiilor antenatale in sarcinile multiple este de Rata complicatiilor antenatale in sarcinile multiple este de 83% in comparatie cu sarcinile monofetale unde riscul este de numai 83% in comparatie cu sarcinile monofetale unde riscul este de numai 32%. Aceste complicatii sunt reprezentate de catre decesul 32%. Aceste complicatii sunt reprezentate de catre decesul intrauterin, travaliul prematur , preeclampsia si eclampsia, placenta intrauterin, travaliul prematur , preeclampsia si eclampsia, placenta praevia praevia

Riscul matern:Riscul matern:

Este reprezentat de aparitia mai frecventa in sarcina multipla a Este reprezentat de aparitia mai frecventa in sarcina multipla a preeclampsiei si eclampsiei, a diabetului gestational, a anemiei, a preeclampsiei si eclampsiei, a diabetului gestational, a anemiei, a prezentatiilor vicioase, a apoplexiei utero-placentare , a sangerarilor prezentatiilor vicioase, a apoplexiei utero-placentare , a sangerarilor post partum si de o mai mare incidenta a sectiunilor cezariene.post partum si de o mai mare incidenta a sectiunilor cezariene.

Prognosticul maternPrognosticul matern:- este bun. Mortalitatea materna este redusa dar :- este bun. Mortalitatea materna este redusa dar morbiditatea este crescuta prin solicitarea reprezentata de sarcini si de morbiditatea este crescuta prin solicitarea reprezentata de sarcini si de travaliu.travaliu.

  

Riscul fetal Riscul fetal : :

Este reprezentat de morbiditatea neonatala - 47%, mortalitatea Este reprezentat de morbiditatea neonatala - 47%, mortalitatea perinatala 200 %0, mai mare la primul fat de 9 ori si de 11 ori la al perinatala 200 %0, mai mare la primul fat de 9 ori si de 11 ori la al doilea fat comparativ cu sarcina monofetala, de prematuritate, cu o doilea fat comparativ cu sarcina monofetala, de prematuritate, cu o greutate mai mica la nastere si de anomalii, dublu ca si incidenta fata greutate mai mica la nastere si de anomalii, dublu ca si incidenta fata de sarcina monofetalade sarcina monofetala..

In general, prognosticul sarcinilor monozigotice este mai rezervat In general, prognosticul sarcinilor monozigotice este mai rezervat decat al celor dizigotice fenomen direct dependent de faptul ca din decat al celor dizigotice fenomen direct dependent de faptul ca din punct de vedere embriologic monozigozitatea este de fapt un punct de vedere embriologic monozigozitatea este de fapt un eveniment teratogen, spre deosebire de dizigotism care este eveniment teratogen, spre deosebire de dizigotism care este rezultatul unei variatii fiziologice hormonale.rezultatul unei variatii fiziologice hormonale.

Prognosticul fetalPrognosticul fetal este in general mai rezervat, gemenii fiind de este in general mai rezervat, gemenii fiind de obicei prematuri, iar manevrele obstetricale cresc mortalitatea obicei prematuri, iar manevrele obstetricale cresc mortalitatea perinatala, cel mai expus fiind cel de-al doilea fat.Oricum perinatala, cel mai expus fiind cel de-al doilea fat.Oricum mortalitatea neonatala este de 7 ori mai mare decat la fatul unic, iar mortalitatea neonatala este de 7 ori mai mare decat la fatul unic, iar cea perinatala de 4 ori mai marecea perinatala de 4 ori mai mare