sarcina gemelara

  • View
    26

  • Download
    7

Embed Size (px)

DESCRIPTION

1

Transcript

  • SARCINA GEMELARA SI SARCINA MULTIPLA

  • Sarcina multipl se definete prin apariia i evoluia simultan n cavitatea uterin a doi sau mai muli fei provenii din fecundarea unuia sau mai multor ovule.

    n ultimii ani, ca urmare a dezvoltrii programelor de reproducere uman asistat, a crescut semnificativ incidena sarcinilor gemelare i multiple.

  • Adevarata inciden a sarcinilor gemelare/multiple este mai mare datorit fenomenului geamanului tranzitoriu (vanishing twin) frecvent ntlnit n trimestrul I.

    Peste 20% din gemeni dispar n trimestrul I de sarcin nainte de sptmna 14-a, fr nici o consecin asupra geamnului restant.

    De aceea, orice diagnostic de sarcin multipl efectuat naintea acestei vrste trebuie reconfirmat printr-un diagnostic ecografic ulterior, mai ales dac femeia a prezentat episoade de sngerare vaginal minor, tranzitorie.

  • n funcie de numrul de fei se pot ntlni: Sarcina gemelar cea mai frecvent ntlnit form, care const n apariia, dezvoltarea, evoluia i naterea a doi fei; Sarcina multipl tripl, cvadrupl, cvintrupl etc. mult mai rar, care const n apariia, dezvoltarea, evoluia i naterea a mai mult de doi fei.

    Sarcinile multiple pot fi: Polizigotice feii provin din mai multe ovule, fiecare fecundat de un spermatozoid; Monozigotice feii provin din acelai ou, separat prin diviziune n 2-4 mase embrionare.

  • Importana sarcinilor multiple rezid din multitudinea riscurilor pentru mam comparativ cu o sarcin monofetal: - Preeclampsie/eclampsie - Placente jos inserate - Vrsturi gravidice - Anemie - Atonie uterin - Infecii urinare - Insuficien venoas - Travaliu i natere prematur - Complicaii la natere - Diabet gestaional - Ctig ponderal excesiv.

  • Se descriu dou tipuri de sarcin gemelar, diferite prin origine i patogeneza: - Sarcinagemelardizigotic rezult n urma fecundrii a dou ovule distincte (fenomen de poliovulaie simultan) de ctre doi spermatozoizi diferii. Sunt sarcini diamniotice dicoriale. Gemenii pot s fie de sexe diferite i au bagaj genetic diferit. Fecundarea celor dou ovule poate s survin la acelai act sexual sau nu. - Sarcinagemelarmonozigotic aceast form de sarcin apare n urma fecundrii unui singur ovul de ctre un singur spermatozoid. Gemenii sunt de acelai sex i au bagaj genetic identic. Reprezint 1/3 din totalul sarcinilor gemelare. Dei fenotipic i genotipic aceti gemeni par a fi identici, sub aciunea unor factori iatrogeni i a unor mutaii spontane care acioneaz asupra oului surprins n diferite etape ale diviziunii sale, pot aprea fenotipuri/genotipuri diferite ntre gemenii monozigoi (amprentele digitale nu sunt niciodat identice).

  • Exist mai multe varieti de monozigoi n funcie de momentul diviziunii oului: - DIAMNIOTIC - DICORIAL - DIAMNIOTIC MONOCORIAL - MONOAMNIOTIC-MONOCORIAL - GEMENI SIAMEZI

  • 1.Sarcina gemelara biamniotic, bicorial 2. sarcina gemelar biamniotic, monocorial

  • ETIOLOGIE : Incidena sarcinilor gemelare/multiple variaz n funcie de o serie de factori etiologici: 1.Rasa predomin la rasa neagr i este minim la rasa galben; 2. Vrsta mamei i paritatea frecvena crete proporional cu vrsta mamei (peste 35 ani) i cu paritatea (peste patru nateri n antecedente); 3. Ereditatea dac unul din prini provine din sarcina multipl incidena crete. 4. Aria geografic, condiii climatice n zonele climatice calde crete incidena, ca i n cele cu anotimpuri calde i zile lungi. Mecanismul ar fi hormonal: lumina puternic i prelungit inhib sinteza melatoninei, anulnd aciunea ei frntoare asupra hipofizei, care deverseaz gonadotrofine endogene avnd ca rezultat creterea incidenei poliovulaiei; 5. Talia mamei gemenii bizigoi apar mai frecvent la mame cu talie mare; 6. Teoria genetic se presupune c exist o gen responsabil de apariia sarcinilor gemelare, care ar produce un raport FSH/LH mai mare n unele familii (nivel crescut de FSH induce recrutarea mai multor foliculi ovarieni maturi n acelai ciclu, care favorizeaz ovulaia, fecundarea i concepia multipl); 7. Tehnicile artificiale de reproducere asistat alturi de alte tratamente ale infertilitii au crescut de 2-3 ori frecvena sarcinilor multiple;

  • RISCURI MATERNE Mai importante ar fi : - Anemia - Hipertensiunea indus de sarcin - Avort sau natere prematur - Hemoragii acute postpartum - Complicaii infecioase.

  • 1. Anemia matern apare prin spolierea rezervelor materne de fier i acid folic, datorit unui consum exagerat. 2. Hipertensiunea indus de sarcin este cea mai grav complicaie a sarcinii multiple, aprnd cu o frecven de 15-20% (fa de 6-8% n sarcina monofetal). Incidena preeclampsiei este dubl n sarcina gemelar fa de cea monofetal, cauza fiind probabil volumul placentar crescut (hiperplacentoza). n preeclampsia sever, naterea se impune indiferent de vrsta sarcinii. Incidena eclampsiei este de 3-6 ori mai mare dect n sarcinile monofetale.

  • 3. Avortul sau natere prematur sunt complicaii aprute de 3 ori mai frecvent dect n sarcina monofetal. Declanarea spontan a travaliului n sarcina gemelar are loc n medie la 35-37 sptmni gestaionale .

    Factorii predispozani pentru naterea preamatur sunt: - Supradistensia uterin - Incidena crescut a: - polihidramniosului - preeclampsiei - ruptura prematur a membranelor. Mortalitatea i morbiditatea perinatal sunt influenate de vrsta sarcinii, greutatea fetal la natere i numrul feilor. Prezena unui ft malformat ntr-o sarcin gemelar crete riscul naterii premature.

  • 4. Apoplexia utero-placentar pe studii efectuate are o inciden de 2,2% n sarcinile gemelare fa de 0,8% n cele monofetale. Se poate instala brusc prin scderea dimensiunilor uterului dup naterea primului ft.

    5. Hemoragia postpartum are o prevalen de pn la 27,8% n sarcinile gemelare. Riscul hemoragic este crescut datorit mrimii placentei, supradistensiei uterine i a accidentelor vasculare (vasa praevia, inserie velamentoas a cordonului).

  • 6. Morbiditatea febril matern dup operaiile cezariene este mai crescut n sarcinile multiple. Endometrita postoperatorie este de trei ori mai frecvent, iar rata infeciei plgii operatorii de aproape dou ori mai mare (5,6%), fr a se cunoate cauza acestor diferene (se incrimineaz factori imunologici sau patul placentar crescut). Morbiditatea i mortalitatea matern cresc paralel cu numrul de fei din uter. Muli autori au recomandat reducia sarcinilor multiple de ordin nalt la sarcini gemelare prin eliminarea feilor supranumerari.

  • RISCURI FETALE

    Mortalitatea perinatal este de 3-11 ori mai ridicat ca n sarcinile unice i reprezint 10% din totalul deceselor n aceast perioad, fiind maxim n cazul sarcinilor monoamniotice. Mortalitatea neonatal se datoreaz n principiu naterilor premature (60% din naterile gemelare). La o vrst a gestaiei i la o greutate echivalent, gemenii prezint mai multe complicaii neonatale dect copii care provin din sarcini unice .

  • Riscurile pentru fei sunt diverse: - Avortul - Hidramnios (10%) - Sindrom transfuzor-transfuzat - Nateri premature (50%) - Prezentaii atipice - Malformaii congenitale - Restricie a creterii intrauterine (15-35%) - Ruptura prematur de membrane - Geamn acardiac - Moarte intrauterin (0,5-7%) - Procciden de cordon ombilical.

  • Sindrom transfuzor-transfuzat Apare n principal n sarcinile monozigotice, specific gemenilor monocorionici datorit anastomozelor arterio-venoase placentare profunde care unesc cele dou circulaii fetale. Gradul de dezechilibru hemodinamic ntre cei doi fei variaz semnificativ n funcie de numrul i dimensiunile anastomozelor. Transfuzorul este mic, hipotrofic i anemic, putnd chiar deceda n caz de anemie sever prin hidrops fetal sau insuficien cardiac cu debit crescut. Transfuzatul este mai mare i datorit creterii excesive a volumului intravascular dezvolt hidramnios, cardiomegalie i insuficien cardiac congestiv. El poate muri n utero, iar la cei care se nasc vii, se institue n primele ore insuficien respiratorie i cardiac grav care duce la exitus. n cazuri severe poate fi observat sindromul stuck twin: hidramnios i suprancarcare accentuat la transfuzat, ntrziere a creterii intrauterine i oligohidramnios la transfuzor.

  • Hidramniosul Apare cel mai frecvent ntre 20 i 30 sptmni i, fr tratament, mortalitatea fetal este foarte ridicat (80%). Diagnosticul pozitiv se stabilete postpartum prin depistarea unor diferene semnificative ntre concentraiile de hemoglobin ale celor doi fei (diferena peste 5 g%). Amniocenteze de descrcare repetate i tocoliza fac posibil ameliorarea net a prognosticului (70% supravieuiri), dar se pot produce complicaii la supravieuitori. Alternativa const n coagularea anastomozelor cu laser prin fetoscopie .

  • Malformaiilecongenitale Malformaiile congenitale sunt de dou ori mai frecvente ca n sarcinile monofetale, iar n cazurile monozigoilor este dublu comparativ cu dizigoii. Nu exist malformaie specific. n caz de anomalii majore discordante (prezente doar la un ft) n sarcinile dizigotice exist posibilitatea avortrii selective n loc de avortarea sarcinii n ntregime.

  • Cretereaintrauterindiscordant Creterea gemenilor este pn la 30 sptmni identic cu aceea a copiilor provenii din sarcini unice, dup care curba greutii lor se aplatizeaz. Dac s-a stabilit diagnosticul de restricie de cretere intrauterin, sarcina va trebui monitorizat mai atent prin ecografii seriate la 2-3 sptmni urmrindu-se parametrii multipli. Se impune declanarea naterii la 33-36 sptmni de sarcin n cazul gemenilor discordani (funcie de maturitatea pulmonar fetal), dar nu mai trziu de sptmna 37.

  • Rupereapremat