Sedoanalgesia en el paciente crítico Asesor: Dr. Irwin O. Martinez MBACristina Juárez Núñez R1ALuz Angelica Ramirez Ramirez R1A
Dolor-Analgesia
•Incidencia. •Escalas del dolor aplicables.•Signos vitales o escalas observacionales
del dolor que los incluyan. •Opioides intravenosos.•Analgésicos no opioides. •Gabapentina o carbamazepina + opioides. •Anestésicos locales.
Confort del paciente
“Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño
actual o potencial.”
La incidencia de dolor significativo en los pacientes quirúrgicos es del 50% o mayor.
Respuesta al estrés evocada por dolor
Dolor!!!!
↑ catecolaminas circulantes
Vasoconstricción arteriolar
Perfusión tirular deficiente
↑ de catabolismo
↑glicemia
Lipolisis
Rabdomiolisis
Infe
ccio
nes
•Sueño insuficiente. •77% dolor moderado a severo. •Incidencia de un 38% en los pacientes
quirúrgicos como los no quirúrgicos de presencia de dolor cónico asociado a una estadía dolorosa en la UCI.
Escalas del dolor
.
Celis-Rodríguez E, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.001
Identificación•Gold standard: me duele…! •0-10 escala visual análoga del dolor.•Signos vitales.•Uso de escalas:
▫Manejo y pronóstico.▫Mejor uso de agentes analgésicos y
sedantes.▫Menor tiempo de ventilación mecánica.
Tratamiento •Opioides: dependiendo de sus
propiedades farmacocinéticas, y farmacodinamicas.
•Adyuvantes: moduladores del dolor, anestésicos locales, AINE´s, y anticonvulsivantes. ▫Acetaminofén IV▫Gabapentina ▫Carbamazepina
Alternativos•Musicoterapia•Técnicas de relajación.
Consideraciones
Fármaco
Dosificación
Severidad del dolor
Absorción gastrointestin
al
Regional/ neuroaxial
Sedación.
Cristina Juárez Núñez
•La rápida identificación y tratamiento de posibles causas de agitación:▫Dolor▫Delirio▫Hipoxemia▫Hipoglucemia▫Hipotensión▫Abstinencia
•Los sedantes pueden utilizarse para producir sedación ligera o profunda
•Múltiples estudios ha demostrado las consecuencias negativas de una sedación profunda prolongada.
•El uso de escalas de sedación, sedación ligera y el uso de sedantes diferentes a benzodiacepinas están asociados con un mejor resultado.
•La guía del 2002 recomiendan midazolam para sedación de corto tiempo, lorazepam para sedación por largo tiempo y propofol para pacientes que requieren despertar de forma intermitente.
BENZODIACEPINAS•Activan el receptor GABAa
▫Ansiolisis▫Amnesia▫Sedacíon ▫Hipnosis▫Anticonvulsivos▫NO ANALGESIA
•Depresión respiratoria e hipotensión especialmente administrando en conjunto otros depresores cardiopulmonares como opiodes.
•Inestabilidad cardiopulmonar es mas probable en pacientes críticos y ancianos
•Desarrollan tolerancia
Propofol•Se une a diferentes receptores en el
sistema nervioso central.▫Sedantes▫Hipnótico▫Ansiolítico▫Amnésico▫Antiemético▫Anticonvulsivo▫NO ANALGESIA
•Depresión respiratoria e hipotensión•Síndrome de infusión de propofol
▫Hipertrigliceridemia▫Pancreatitis▫Mioclonus▫Acidosis metabolica▫Hipotension
Dexmedetomidina.•Agonista alfa 2 selectivo
▫Sedante▫Analgésico▫Opiode▫Simpatolítico▫Anticonvulsivo
•Patrón de sedación que difiere de otros sedantes.
•Mínima depresión respiratoria•Los efectos secundarios más comunes son
bradicardia e hipotensión
AGENTE INICIO DE EFECTO
VIDA MEDIA
METABOLITO ACTIVO
DOSIS MANTENIMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
MIDAZOLAM 2-5 mi n 3-11 hrs
SI 0.01-0.05 mg/kg
0.02-0.1 mg/kg/hr
Depresión respiratoria hipotensión
LORAZEPAM 15-20 min
8-15 hrs
NO 0.02-0.04 mg/kg <2
0.02-0.06 mg/kg q2-6 hrs0.01-0.1 mg/kg/hr <10 mg
Acidosis nefrotoxicidad
DIAZEPAM 2-5 min 20-120 hrs
SI 5-10 mg 0.03-0.1 mg/kg q0.5-6hrs
Flebitis
PROPOFOL 1-2 min 3-12 hrs50 +/- 18 hrs
NO 5 mcg/kg/min
5-50 mcg/kg/min
Dolor, síndrome de infusión de propofol
DEXMEDETOMIDINA
5-10 min 1.8-3.1 hrs
NO 1 mcg/kg en 10 min
0.2-0.7 mcg/kg/hr
Bradicardia hipotensión pérdida de reflejos
•Escalas de sedación subjetivas▫RASS▫SAS
•No se recomienda el monitoreo objetivo de la función cerebral (BIS, AEP etc) en pacientes no comatosos, no paralizados.▫Sí en pacientes recibiendo BNM
•Se sugiere sedación con fármacos diferentes a benzodiacepinas para mejorar los resultados en pacientes con ventilación mecánica.
Bibliografía•Barr, Fraser et al: Clinical Practice
Guidelines For The Mnagement Of Pain, Agitation And Delirium In Adult Patients In Th Intensive Care Unit. Critical Care Medicine Journal. January 2013. Volume 41. Number 1,263-306.