Semeiologia del torace
Anatomia bronchi e lobi polmonari
Linee di repere anteriori:
verticali: mediosternale margino sternale parasternale: 2 cm dallo sterno emiclaveare
orizzontali clavicolare: margine inf angolo-sternale: angolo di Louis: II
costa sottomammaria: margine inf VI costa
Linee di repere posteriori:
verticali spondiloidea paravertebrale: 3 cm dalla spondiloidea scapolare orizzontali soprascapolare spinosa: spina scapola; T3, scissure
interlobari angolare della scapola: angolo inf
scapola e T7 laterali ascellare anteriore ascellare posteriore ascellare media
Linee di repere laterali:
laterali ascellare anteriore
ascellare posteriore
ascellare media
Angolo del Louis
Prominenza tra manubrio e corpo dello sterno
Corrisponde alla II costa
Lo spazio intercostale corrispondente è il II
Importante punto di riferimento per contare gli spazi intercostali
Anatomia radiologica: polmone destro
Anatomia radiologica: polmone sinistro
Anatomia radiologica
ESAME FISICOIspezione: simmetria e deformazioni
Retrazioni circoscritta di un emitorace pleurite fibrosi
Retrazioni diffuse fibrotorace da pleurite neoplasie pleuriche fibrosi polmonare atelettasia polmonare
Dilatazione diffusa di un emitorace
versamento pleurico pneumotorace massa intratoracica enfisema monolaterale
Dilatazione parziale di emitorace
epatosplenomegalia neoplasie cisti echinococciche aneurismi, ipertrofia
cardiaca
cute sottocute e RVS:
enfisema sottocute circoli venosi collaterali: da
affezioni mediastiniche
edemi compressione o trombosi cava
sup: edema a mantellina: edema
a tinta cianotica dalla faccia, collo, arti e torace superiore
compressione o trombosi cava inf:
RVS torace, addome, dorso e radici arti inf con direzione verso l'alto
Compressione vena porta: RVS toraco-addominale
mediana (caput medusae)con direzione verso l'alto
Palpazione:
asimmetrie, deformità, sporgenze, depressioni pulsazioni toraciche abnormi, crepitii, fremiti, fluttuazioni, direzione
RVS dolorabilità modificazioni FVT empiema necessitatis: empiema pleurico che si fa strada fra gli
spazi intercostali enfisema sottocutaneo: crepitio caratteristico fremito pleurico: equivalente allo sfregamento ascoltatorio ( gatto
che fa le fusa) soprattutto basale Espansibilità toracica Asimmetrie e asincronie della motilità
Fremito vocale tattile (FVT):
Sensazione vibratoria di fremito al tatto mentre il paz. pronuncia 33Esplorato su tutto l'ambito polmonare e simmetricamente per comparazione FVT aumentato
– con aumento densità e consistenza parenchimale
FVT diminuito o assente– versamento– pneumotorace– Patologie laringee con afonia e disfonia da ostruzione bronchiale
PERCUSSIONE
Suono chiaro non timpanico: – campi polmonari normali
Suono chiaro, timpanico:Pneumotorace, cavità
Suono ottuso, non timpanico:Versamento, addensamento a bronchi occlusi
Suono ottuso,timpanico.Addensamento polmonare a bronchi pervi
AUSCULTAZIONE soffi respiratori
Cornage: – Soffio laringo-tracheale trasmesso attraverso stenosi laringo-tracheale o
dei grossi bronchi Soffi bronchiali aspri:
Attraverso addensamento plmonareAttraverso cavità aerea scavata nel parenchimaAttraverso raccolta aerea
Soffi bronchiali dolci:Attrverso un versamento pleurico modesto
Sibili.Attraverso stenosi bronchiale
AUSCULTAZIONE
Ronchi: – Crepitanti (bronchioli terminali)– Sonori( bronchiali)– Sibilanti ( bronchiolari)
Rantoli A piccole e medie bolle ( bronchioli e bronchioli terminali)A grosse bolle( grossi bronchi)
Sfregamenti:Sfregamenti pleurici
Pleurite
asimmetria del torace a riposo ipoespandibilità durante la
respirazione < FVT ottusità mobile e declive rumore di sfregamento < MV broncofonia ( rinforzo della voce
trasmessa) egofonia pettiroloquia afona ( trasmissione di voce bisbigliata)
Versamento pleurico:
Esame obiettivo:
< Espansione emitorace colpito
abolizione FVT > ottusità mobile e
declive
Versamento pleurico:
Suono iperchiaro, iperfonetico, timpanico
< mobilità emitorace abolizione FVT < MV o silenzio
respiratorio
Pneumotoracepresenza di aria nello spazio pleurico
Pneumotoracepresenza di aria nello spazio pleurico
Pneumotoracepresenza di aria nello spazio pleurico
Pneumotorace apertocomunicazione tra spazio pleurico ed atmosfera
Movimento paradosso o pendolare dell’aria ed oscillazioni ad altalena del mediastino
Addensamento polmonare
> escursione > FVT Suono ottuso Soffio bronchiale,
egofonia, pettiroloquia afona
MEDIASTINO
spazio mediano della cavità toracica
compreso fra le due pleure
DEFINIZIONE
Mediastino
DELIMITAZIONE
• LATERALE pleure mediastiniche sx e dx
• ANTERIORE sterno
• POSTERIORE fascia prevertebrale
• INFERIORE diaframma
MEDIASTINO
1) Antero-superiore
2) Antero-medio
3) Antero-inferiore
4) Medio
5) Postero-superiore
6) Postero-medio
7) Postero-inferiore
MEDIASTINO: strutture
Timo Cuore Vasi Trachea Bronchi Linfonodi Dotto toracico Nervi
ENFISEMA MEDIASTINICO
Aria nel mediastino Enfisema sottocutaneo Cianosi < Area di ottusità
cardiaca Sintomo di Hamman
( gorgoglio sincrono con battito cardiaco dovuto a raccolta aerea tra cuore e parete toracica)
Le 4 T del Mediastino anteriore
Timoma Tiroide Teratoma Terribile linfoma
Mediastino anteriore: cisti timica
Mediastino anteriore: TIMOMA
Mediastino anteriore: GOZZO
Mediastino anteriore: TERATOMA
Mediastino anteriore: TERATOMA
Mediastino anteriore: LINFOMA
Mediastino anteriore: Cisti Broncogena
Mediastino anteriore: Cisti Broncogena
LA SINDROME MEDIASTINICA
MANIFESTAZIONI CLINICHE
COMPRESSIONE TRACHEALE O TRACHEO-BRONCHIALECOMPRESSIONE TRACHEALE O TRACHEO-BRONCHIALE
• DISPNEA
continua
ad accessi
• “TIRAGE” ( rientramento inspiratorio degli spazi intercostali)
• “CORNAGE” (rumore aspro da stenosi)
• TOSSE
Sindrome mediastinica
Compressione nervo vago
– SPASMO DELLA GLOTTIDE– CRISI BRADICARDICA– IPERPERISTALTISMO INTESTINALE
Sindrome mediastinica
Compressione nervo ricorrente
• DISFONIA
• AFONIA ( COMPRESSIONE BILATERALE)
Sindrome mediastinica
Compressione nervo frenico
• SINGHIOZZO
• DOLORE IRRADIATO ALLA REGIONE SCALENICA
• PARALISI DI UN EMIDIAFRAMMA
Sindrome mediastinica
Compressione catena simpatica
• SINDROME DI BERNARD-HORNER
• MIOSI
• ENOFTALMO
• PTOSI PALPEBRALE
Sindrome mediastinica
Compressione esofagea
• DISFAGIA
Sindrome mediastinica
Compressione cardiaca
• ARITMIA
• TAMPONAMENTO CARDIACO
• SCOPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
Sindrome mediastinica
COMPRESSIONE VENA CAVA SUPERIORE
Sindrome clinica caratterizzata da un ostacolato deflussodel sangue dal distretto cavale superiore al cuore destro per ostruzione parziale o totale della V.C.S.
SINDROME OSTRUTTIVA DELLA VENA CAVA SUPERIORE
Sindrome mediastinica
COMPRESSIONE VENA CAVA SUPERIORE
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica: SEGNI
• CONGESTIONE E TURGORE INTENSO DELLE VENE
GIUGULARI CHE NON SI MODIFICA CON GLI ATTI
DEL RESPIRO
• CONGESTIONE ED EDEMA DEI TESSUTI MOLLI DEL CAPO E DELLE ESTREMITA’ SUPERIORE DEL TORACE ( “EDEMA A MANTELLINA” )
• CONGESTIONE DELLE VENE DEGLI ARTI SUPERIORI CHENON SI SVUOTANO SOLLEVANDO IL BRACCIO
Sindrome mediastinica: I TIPO
OSTRUZIONE AL DI SOPRA DELLO SBOCCO DELLA VENA AZIGOS
(CIRCOLO CAVA SUPERIORE-CAVA SUPERIORE)Il sangue refluisce dalla
vena succlavia nelle vene
mammarie interne e
toraciche laterali dove il
flusso si inverte .
Da queste raggiunge le
vene intercostali e quindi
la vena azygos il cui
flusso è aumentato ma
con direzione normale
Sindrome mediastinica: II TIPO
OSTRUZIONE A LIVELLO DELLO SBOCCO DELLA VENA AZYGOS
( CIRCOLO CAVA SUPERIORE-CAVA INFERIORE)
L’ ostruzione cavale coinvolge anche la vena azygos e pertantoil sangue dai distretti superiori raggiunge la vena cava inferiore,attraverso le vene superficiali (toracica laterale, mammaria,Intercostali, epigastriche, iliache) in cui il flusso è
invertito.
Sindrome mediastinica: III TIPO
OSTRUZIONE AL DI SOTTO DELLO SBOCCO DELLA VENA AZYGOS
( CIRCOLO CAVA SUPERIORE-AZYGOS-CAVA INFERIORE)
Il sangue della vena cava superiore percorre la vena azygos dove il flusso si inverte e attraverso le vene lombari raggiunge
la vena cava inferiore.
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica
T-N PET
T-N PET
BRONCOSCOPIA
FNAB
•Tipizzazione citologica di noduli polmonari di NDD•tipizzazione di lesioni non biopticabili in broncoscopia•tipizzazione indispensabile in pz inoperabili LIMITI•Alta percentuale di falsi negativi•frequente impossibilità tecniche di esecuzione•non affidabile nella tipizzazione dei lnf mediastinici