SÍNDROME CORONARIO SÍNDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
Irene Jiménez Rodríguez, MFyC.
ETIOPATOGENIA
CLINICA
PRESIÓN RETROESTERNAL
Irradiación a brazos, hombros y mandíbula
Acompañado o no: -Diaforesis-Síncope-Disnea
Síntomas atípicos o equivalentes anginosos: -Debilidad-Palpitaciones-Náuseas o vómitos-Dolor epigástrico-Sensación de indigestión-Dolor pleurítico-Disnea creciente o insuficiencia cardíaca
OJO! A las presentaciones atípicas: -Jóvenes de 25-40 años-≥ 75 años-Mujeres-Diabéticos-Enfermedad Renal Crónica
CLASIFICACIÓN DE GELEIJNSE
FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES
• Edad• Sexo• Historia familiar
MODIFICABLES
• Hta• Tabaquismo• Hipercolesterolemia• DM• Historia previa de
cardiopatía• Algún evento
ateroesclerótico en territorio no coronario
INCIERTOS
• Hiperhomicistinemia• Hiperuricemia• Hiperfosfatemia• Factores procoagulantes• Marcadores de inflamación• HVI• SAOS• Infecciones por C.
pneumoniae, CMV, y H. pylori• Enfermedades del colágeno• Otros, …
ANGINA ESTABLE
Clasificación de la gravedad de la angina según la Canadian Cardiovascular Society
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SCACEST
ANGINA INESTABLE
SCASEST
SCA
SCACEST
ANGINA INESTABLE
SCASEST
TIPOS DE ANGINA INESTABLE
SCASEST o SCACEST
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
TIMI RISK SCORE (CADA VARIABLE VALE 1 PUNTO)Edad > 65 años
≥ 3 FRCV (DM, HTA, Hipercolesterolemia, fumador)
Enfermedad coronaria conocida (> 50 % estenosis coronaria en angiografía)
Cambios dinámicos en el ST > 0.5 mm
≥ 2 episodios anginosos en las 24 h previas
Presencia significativa de marcadores de daño miocárdico
Uso de aspirina en los 7 días previos
ESCALA GRACE
CLASE KILLIPKILLIP I: Normotensión y AP normal (sin crepitantes ni tercer ruido cardíaco)
KILLIP II: Normotensión y AP con crepitantes hasta campos medios o tercer ruido cardíaco
KILLIP III: Normotensión y AP con EAP (crepitantes en más de 2/3 de ambos campos pulmonares)
KILLIP IV: Shock cardiogénico (hipotensión mantenida y signos de bajo gasto)
¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS
EN NUESTRO SERVICIO DE URGENCIAS?
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DIAGNÓSTICO ECGANGINA INESTABLE No cambios ECG
SCASEST
SCACEST
- Cambios transitorios del ST (ascenso o descenso) ≥ 0.5 mm (0.05 mV)- T invertida simétrica (sugerente de isquemia) > 2 mm en 2 o más derivaciones
contiguas
- 1 mm en 2 derivaciones de miembros adyacentes y/o 2mm en 2 derivaciones precordiales adyacentes.
- ≥ 2,5 mm (0,25 mV) en menores de 40 años y de 2mm (0,2 mV) en más de 40 años para los hombres en las derivaciones V2-V3.
- ≥ 1,5 mm (0,15 mV) en las derivaciones V2-V3 en mujeres.- BCRI de reciente aparición.- Onda Q patológica.
DIAGNÓSTICO ECGANGINA INESTABLE No cambios ECG
SCASEST
SCACEST
- Cambios transitorios del ST (ascenso o descenso) ≥ 0.5 mm (0.05 mV)- T invertida simétrica (sugerente de isquemia) > 2 mm en 2 o más derivaciones
contiguas
- 1 mm en 2 derivaciones de miembros adyacentes y/o 2mm en 2 derivaciones precordiales adyacentes.
- ≥ 2,5 mm (0,25 mV) en menores de 40 años y de 2mm (0,2 mV) en más de 40 años para los hombres en las derivaciones V2-V3.
- ≥ 1,5 mm (0,15 mV) en las derivaciones V2-V3 en mujeres.- BCRI de reciente aparición.- Onda Q patológica.
NO OLVIDAR:¡REALIZAR ECG EN LOS 10 PRIMEROS MINUTOS DE LA LLEGADA A URGENCIAS!
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
MEDIDAS GENERALES
• Reposo absoluto. • Dieta absoluta. • Monitorización electrocardiográfica continua. • Canalización de una vía venosa periférica, perfusión inicial de SG al 5% a 21 ml/h. • Sondaje vesical con medición horaria. • Oxigenoterapia si la saturación arterial de oxígeno es <94 %, el paciente presenta hipoxia, disnea o insuficiencia cardíaca. • Medición de la presión arterial con periodicidad horaria.
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO
NITROGLICERINA•Sublingual: hasta 3 comp 0,4 mgr/ 5 min.•Oral/parches: angina recurrente o ICC.•IV (50 mg en 500 ml SG 5%: 10-30 ml/h).
BETABLOQUEANTES• Iv: Atenolol (2,5-5 mgr lento, se puede
repetir a los 10 min) o Esmolol.• Oral: Atenolol 50-100 mgr/día.
ANALGESIA
CLORURO MORFICO
MEPERIDINA
TRAMADOL
• 25-40 mg cada 5-10 min.
• 50-100 mg iv lentos cada 6-8 h (máximo 400 mg / día).
ANTIAGREGACIÓN
ACIDO ACETILSALICILICO
• Inicial: 150-325 mg lo más precoz posible.• Mantenimiento: 75-162 mg / día.• AAS previamente: dosis adicional al ingreso.
CLOPIDOGREL
TICAGRELOR
PRASUGREL
• Carga: 180 mg.• Mantenimiento: 90 mg / 12 h.
• Carga: 60 mg.• Mantenimiento: 10 mg / día.
ANTICOAGULANTES
ENOXAPARINA•1 mg / kgr / 12 horas sc.•Trombolisis (tecneplasa): 30 mgr iv inicial.•Precauciones en > 75 años y FG < 30 ml/min.
SCACEST
TERAPIA REPERFUSION
INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO (ICP)
1ª Elección
SCAEST < 12 horas ICP primaria* SI PCM – ICP < 120 min y lunes a viernes de 08 a 20 horas* Si contraindicación fibrinólisis
TROMBOLISISINTRAVENOSA (TIV)
* < 3 horas* No Lunes a Viernes de 08 a 20 h
ESTRATEGIA DE REPERFUSION
ESTRATEGIA DE REPERFUSION
ESTRATEGIA DE REPERFUSION: FIBRINOLISIS
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVASACV de origen hemorrágico u origen desconocido
ACV isquémico en los últimos 6 mesesTraumatismo o neoplasia del SNC o
malformación AVTraumatismo/cirugía/daño encefálico en las
últimas 3 semanasSangrado gastrointestinal en el último mes
Alteración hemorrágica conocidaDisección aórtica
Punciones no compresibles en las últimas 24h (lumbar, bx hepática)
AIT en los últimos 6 mesesTratamiento anticoagulante oral
Embarazo o primera semana posterior al partoHTA refractaria (PAS > 180 mmHg o PAD >110
mmHg)Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosaÚlcera péptica activa
Resucitación refractaria
OTRAS CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS
¡AINES! Contraindicados en el SCA por su efecto trombótico
ANTICOAGULANTES ORALES: En la fase aguda del SCASEST se interrumpe la administración de AVK y se administra doble antiagregación y HBPM si INR < 2.
Unidad de Dolor Torácico (UDT)VALORACIÓN POR UDT:
Dolor torácico sospechoso de riesgo bajo-intermedio de complicaciones coronarias posteriores, con ECG normal o no diagnóstico y marcadores cardíacos negativos.
DEBILIDAD: Dolor torácico típico y descenso del ST o alteración de la onda T indicativo de isquemia con riesgo bajo-intermedio de complicaciones coronarias posteriores, asintomático desde su ingreso en Observación.
LIMITACIONES: mecánicas (imposibilidad para caminar), ECG (BR, HVI, efecto digitálico, etc), fármacos (NTG, B-bloq: no retirar si son tratamiento de mantenimiento).
REQUISITOS: 1. Seriación ECG y enzimática2. Perfil CARDIO-1 + TSH3. TRATAMIENTO: Dieta adecuada, no absoluta
AAS 160-325 mgr HBPM (si hay alta sospecha o certeza de SCA) Evitar Nitratos y B-bloqueantes
BIBLIOGRAFÍA
• Protocolo Unidad Dolor Torácico. Jacinto Benítez Gil. Diciembre 2011.• Recomendaciones sobre el manejo del Síndrome Coronario Agudo en el Servicio de Urgencias de
Hospital Poniente. Guillermo Jiménez Portillo. Mayo 2013.• ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. European Heart Journal Advance Access published August 29, 2015.• Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.• Procesos asistenciales compartidos entre Atención primaria y Cardiología. Sociedad Española• de Cardiología (SEC) y Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFyC). 2015.• Recomendaciones para la Resucitación 2015 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC).• Procesos Cardiológicos. 3ª Edición 061. Consejería de Igualdad, salud y políticas sociales. 2013.
GRACIAS POR LA ATENCIÓN