Sindromul miastenicLambert–Eaton

• Sindromul miastenic Eaton-Lambert este o tulburare autoimuna rara care afecteaza canalele de calciu de pe membrana pre-sinaptica a jonctiunii neuromusculare. Tabloul clinic al sindromului poate fi similar cu cel al miasteniei gravis, dar exista diferente substantiale intre caracterele patogenice ale celor doua conditii. 

• Patogenie • Sindromul Eaton Lambert este o conditie rara, in care

slabiciunea rezulta prin o anomalie a eliberarii acetilcolinei din jonctiunea neuromusculara. Este rezultatul unui atac autoimun impotriva canalelor de calciu voltaj dependente de pe terminalul motor nervos presinaptic. Numarul de quante eliberate de impulsul nervos este diminuat. Totusi, datorita depozitelor presinaptice de acetilcolina, stimularea repetitiva rapida sau activarea voluntara ajuta la eliberarea acestor rezerve care vor ridica potentialul de actiune si vor permite generarea unui potential de actiune muscular. Pe masura ce transmiterea neuromusculara este completa, la jonctiunile neuromusculare vecine va apare o crestere tranzitorie a puterii musculare. Neuronii parasimpatici, simpatici si enterici sunt toti afectati. Clinic acest fenomen este observant prin aparitia unui reflex tendinos anterior absent, urmat de o perioada de contractie musculara puternica. 

• Semne si simptome• Simptomele debuteaza de obicei insidios, multi

pacienti au simptome pentru luni sau ani inainte de diagnostic. Slabiciunea este simptomul major, cu afectarea muschilor proximali mai mult decit a celor distali, mai ales la membrele inferioare. 

Pacientul tipic cu sindrom Eaton-Lambert prezinta slabiciune proximala lenta progresiva a membrelor inferioare: - muschii fara putere pot prezenta crampe dureroase si sunt ocazional sensibili - muschii oculari si orofaringiali pot fi usor afectati - muschii respiratori nu sunt de obicei afectati dar cazuri cu compromitere respiratorie severa au fost raportate. 

• Cei mai multi pacienti au gura uscata care precede de obicei celelalte simptome: - multi pacienti raporteaza un gust metalic neplacut in gura - unii pacienti au alte manifestari ale disfunctiei autonome incluzind impotenta la barbati si hipotensiune posturala. 

• Examen fizic: - slabiciunea este de obicei usoara comparabila cu acuzele pacientilor - puterea musculara este redusa in muschii proximali ai picioarelor si bratelor producind un mers leganat si dificultate in ridicarea bratelor - un grad de ptoza a pleoapelor sau diplopie de obicei usoara este descoperit la 25% dintre pacienti; ocazional mestecat dificil, disfagie sau dizartrie prezente - cei mai multi pacienti au gura, ochii sau pielea uscate - la unii pacienti puterea musculara se poate ameliora dupa exercitii fizice si sa slabeasca daca activitatea este sustinuta, acest fenomen este demonstrabil la aproximativ jumatate din pacienti - reflexele tendinoase sunt reduse sau absente dar pot fi frecvent provocate sau crescute prin activarea muschilor adecvati sau prin lovirea repetata a tendonului - examinarea senzoriala este normala 

• Diagnostic

• Studii de laborator: - anticorpii anti canalele de calciu au fost raportati la 75% dintre pacientii cu cancer si 90% la cei fara cancer; se gasesc si la pacientii cu miastenie gravis - 5%; sensibilitatea si specificitatea evaluarii anticorpilor sunt afectate de sursa antigenului. 

• Studii imagistice:  CT,RNM,Electromiografie.

• Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: neuropatia paraneoplazica, miozita cu corpi de incluziune, atrofia musculara spinal, dermatomiozita, miastenia gravis, poliradiculoneuropatia acuta inflamatorie si cronica.

Tratament• Tratamentul simptomatic constă în

administrarea de 3,4-diaminopiridină •  Agentii blocanti competitiv neuromusculari cum

este tubocurarina si pancuronium  • Unele antibiotice, mai ales aminoglicozidele,

fluoroquinolonele si eritromicina, au efecte blocante neuromusculare semnificative

• - Corticoterapie• - Imunglobuline i.v.• - Imunosupresive Azothioprina• 2,5mg/kg corp• Plasmafereza

• La 60% dintre pacienţii cu sindrom Lambert-Eaton se detectează o tumoră asociată, în special cancer pulmonar cu celule mici sau un limfom. Cancerul pulmonar cu celule mici are un prognostic semnificativ mai bun dacă este asociat cu sindrom Lambert-Eaton. La 3% dintre pacienţii cu cancer pulmonar cu celule mici apare sindromul Lambert-Eaton 

Miastenia gravis

• Definitie -este o boală autoimună relativ rară care afectează receptorii nicotinici postsinaptic de la nivelul plăcilor neuromusculare

• din cauza producţiei de anticorpi anti-receptor,  numărul de receptori diminuează, în timp şi acetilcolina

eliberată în fanta sinaptică nu găseşte receptori disponibili pe care să acţioneze

• aceasta se traduce clinic prindeficit motor care se instalează progresiv odată  cu activarea repetată a muşchilor  şi prin reactia de ăpatarea forţei musculare după repaus.

• Femeile sunt afectate putin mai frecvent decât barbatii cu un raport de 6:4. Incidenta mai mare a miasteniei la femei se observa în jurul vârstei de 30 de ani, în timp ce incidenta maxima la barbati este atinsa la vârsta de 50-60 de ani.

Fiziopatogenie

Miastenia gravis se produce datorita unei reactii imune anormale, in cadrul careia prin mecanismele imune naturale de aparare ale organismului (de exemplu generarea de anticorpi) sunt atacati necorespunzator si distrusi progresiv anumiti receptori musculari, care primesc impulsuri nervoase (raspuns autoimun mediat prin anticorpi).

Simptomele •  Elementul clinic esential in recunoasterea

afectiunii este slabiciunea musculara.   primele semne sunt cele oculare: diplopia si

ptoza palpebrala, care pot fi asimetrice.Hipotonia muschilor fetei produce o expresie de ,,ranjet'' cand pacientul incearca sa zambeasca. Alte manifestari timpurii sunt rezultatul afectarii muschilor bulbari:tulburari de deglutitie, dizartrie, voce nazonata. In cele mai multe cazuri apar tulburari de masticatie si mimica, adesea gura si ochii ramanand intredeschisi.Muschii inspiratori pot fi la randul lor afectati, ducand la riscul aspiratiei lichidelor si alimentelor. 

• Diagnostic • Pentru punerea diagnosticului de Miastenie

gravis este necesară examinarea fizică şi neurologică a pacientului. Alte teste necesare fac referire la:

• ·         Testele de sânge în urma cărora se identifică Acantir acetilcolinici

• ·         Testul la edrofonium – substanţă administrată intravenos. Substanţa blochează degradarea acetilcolinei şi creşte temporar nivelul de acetilcolină la joncţiunile neuromusculare. La persoanele bolnave substanţa va îndepărta slăbiciunea.

• ·         Teste care să evidenţieze capacitatea pulmonară• ·         Computer tomografia• ·         Electromiografie

TRATAMENT: • - Anticolinesterazice - Piridostigmina

(Mestinon)60-600mg/zi, p.oral- Neostigmina (Prostigmid)

• - Corticoterapie• - Imunglobuline i.v.• - Imunosupresive Azothioprina – 2,5mg/kg

corp• - Plasmafereza ( in criza sau

pretimectomie)• - Timectomie• - Ventilatie mecanica in criza

respiratoriemiastenica

• CLASIFICAREA OSSERMAN• I = F. OCULARĂ• II A = F. GENERALIZATĂ UŞOARĂ CU• SEMNE OCULARE• II B = F. GENERALIZATĂ MODERATĂ

CUSEMNE BULBARE UŞOARE ŞI OCULARE• III = F. SEVERĂ CU COMPLICAŢII

BULBAREŞI RESPIRTORII ( TRAHEOSTOMĂ)• IV = F. SEVERĂ, CU EVOLUŢIE DIN ORICARE DINTRE FORMELE DE MAI SUS