Sledování určitých biochemických hodnot u alkoholiků
Absolventská práce
Radka Říhová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant Vedoucí práce: MUDr. Dagmar Holcová
Datum odevzdání práce: 19. 4. 2013 Datum obhajoby:
Praha 2013
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 14. dubna 2013
Podpis ……………………..
Děkuji MUDr. Dagmar Holcové za odborné vedení absolventské práce, cenné rady
a připomínky, MUDr. Šárce Pokorné a laborantkám OKBH Nemocnice Frýdlant s.r.o. za
vstřícnost a pomoc při získávání potřebných informací a podkladů. V neposlední řadě patří
poděkování i Mgr. Barboře Staňkové za trpělivost a užitečné rady v této tématice, a Mgr.
Jaroslavě Škubníkové za pomoc s překladem abstraktu do německého jazyka.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis……………………
ABSTRAKT Radka Říhová Sledování určitých biochemických hodnot u alkoholiků Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Dagmar Holcová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 54 stran Tato práce poskytuje základní přehled o alkoholu a jeho účincích na organismus, především
na játra. V úvodní části je definován etanol (druhý nejnižší alkohol), jeho vstřebávání
zažívacím traktem a různé cesty degradace. Vzhledem k důležitosti v rámci celého systému
byla zvýšená pozornost věnována kapitole o játrech a žlučových cestách, jejich anatomii,
fyziologii i patofyziologii. Alespoň krátce byly zmíněny různé typy jaterních onemocnění.
V dalších kapitolách jsou popisovány účinky alkoholu na organismus jako celek a některé
vybrané orgány. Větší prostor byl dán především alkoholickému poškození jater, které je
ovlivněno množstvím a délkou abúzu alkoholu. Byly popsány různé formy jaterního postižení
a možnosti reparace. Práce dále mapuje působení alkoholu ve specifických situacích
(interakce s léky, těhotenství). Značná část je zaměřena na hodnocení akutních a hlavně
chronických nežádoucích účinků na organismus. Protože alkohol a jeho stoupající spotřeba
představuje závažný společenský problém (odborníci odhadují, že v České republice je
v současnosti přibližně 26 000 alkoholiků), zvýšená pozornost je věnována závislosti na
alkoholu a jeho léčbě. V další části mé práce jsou uvedeny možnosti laboratorní diagnostiky.
Jsou sledovány základní biochemické parametry u alkoholiků a jejich dynamika v závislosti
na stupni jaterního poškození. Okrajově jsou zmíněny i změny v krevním obraze (MCV)
a patologické nálezy v moči. V závěru je práce doplněna kazuistikami vybraných pacientů
s kumulativními laboratorními nálezy, z kterých jsou patrné značné individuální rozdíly.
Klíčová slova: alkohol, alkoholismus, játra, jaterní cirhóza, hepatitida
ABSTRAKT Radka Říhová Sledování určitých biochemických hodnot u alkoholiků Die Verfolgung der bestimmten biochemischen Werte bei den Alkoholikern Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Dagmar Holcová Absolventská práce, Praha: VOSŽ a SZŠ, 2013, 54 stran
Das Thema meiner Abschlussarbeit heißt „Die Verfolgung der bestimmten biochemischen
Werte bei den Alkoholikern“.Diese Arbeit bietet grundlegenden Überblick über Alkohol und
seine Auswirkungen auf den Organismus, vor allem auf die Leber. Im Einleitungsteil wird
Ethanol (zweiten niedrigsten Alkohol), seine Resorption durch den Verdauungstrakt und
andere Wege definiert. Angesichts der Bedeutung des gesamten Systems wurde die erhöhte
Aufmerksamkeit auf die Kapitel über die Leber und die Gallenwege, ihre Anatomie,
Physiologie und Pathophysiologie gewidmet. Zumindest kurz wurden verschiedene Arten von
Lebererkrankungen erwähnt. In den folgenden Kapiteln wurden die Auswirkungen von
Alkohol auf den Organismus als Ganzes und einige ausgewählte Organe beschrieben. Großen
Raum wurde vor allem den alkoholischen Leberschädigungen gegeben, die durch die Menge
und die Länge des Alkoholmissbrauchs beeinflusst werden. Es werden verschiedene Formen
der Lebererkrankung und die Möglichkeit der Reparation beschrieben. Die Arbeit erwähnt
weiter die Alkoholwirkungen in den spezifischen Situationen (Interaktion mit Medikamenten,
in der Schwangerschaft). Der Großteil wird auf die Bewertung von akuten und vor allem
chronischen schädlichen Auswirkungen auf den Organismus konzentriert. Alkohol und sein
steigender Verbrauch stellen heute schwerwiegendes soziales Problem (Experten schätzen,
dass es in der Tschechischen Republik aktuell ca. 26000 Alkoholiker gibt), erhöhte
Aufmerksamkeit wird der Abhängigkeit von Alkohol und seiner Behandlung gewidmet. Im
folgenden Teil meiner Arbeit werden die Möglichkeiten für die Labordiagnostik angegeben.
Es wurden grundlegende biochemische Parameter bei den Alkoholikern und ihre Dynamik in
der Abhängigkeit vom Grad der Leberschädigungen beobachtet. Oberflächig werden auch
Blutbildveränderungen (MCV) und pathologische Befunde im Urin erwähnt. Zum Schluss
wurde die Abschlussarbeit mit Kasuistik von ausgewählten Patienten mit kumulativen
Laborbefunde ergänzt, aus denen erhebliche individuelle Unterschiede evident sind.
Schlüsselwörter: der Alkohol, der Alkoholismus,die Leber, die Hepatitis, die Leberzirrhose
Obsah
Úvod ........................................................................................................................................... 8 1 Etanol .................................................................................................................................. 9
1.1 Metabolismus etanolu .................................................................................................. 9 1.2 Rychlost odbourávání etanolu v organismu ............................................................... 11
2 Játra a žlučové cesty ......................................................................................................... 12 2.1 Základní funkce ......................................................................................................... 12 2.2 Struktura a biochemická topografie ........................................................................... 12
3 Patofyziologie jater ........................................................................................................... 18 3.1 Hepatitidy ................................................................................................................... 18 3.2 Hyperbilirubinémie –ikterus ...................................................................................... 20 3.3 Cirhóza jater ............................................................................................................... 21 3.4 Steatóza ...................................................................................................................... 21
4 Nežádoucí účinky alkoholu .............................................................................................. 22 4.1 Na organismus jako celek .......................................................................................... 22 4.2 Alkohol a nervový systém ......................................................................................... 23 4.3 Alkohol a játra ........................................................................................................... 23 4.4 Alkohol a léčiva ......................................................................................................... 24 4.5 Alkohol a těhotenství ................................................................................................. 24
5 Závislost na alkoholu ........................................................................................................ 25 5.1 Tolerance ................................................................................................................... 25 5.2 Závislost ..................................................................................................................... 25 5.3 Abstinenční příznaky ................................................................................................. 26 5.4 Delirium tremens ....................................................................................................... 27 5.5 Léčba alkoholové závislosti ....................................................................................... 27
6 Rozdělení účinků alkoholu na organismus ....................................................................... 29 7 Akutní účinky alkoholu na organizmus ............................................................................ 30 8 Chronické účinky alkoholu na organismus ...................................................................... 31 9 Alkoholické poškození jater ............................................................................................. 32
9.1 Alkoholická jaterní steatóza ....................................................................................... 32 9.2 Alkoholická hepatitida ............................................................................................... 32 9.3 Alkoholická jaterní cirhóza ........................................................................................ 32
10 Laboratorní diagnostika .................................................................................................... 34 11 Praktická část .................................................................................................................... 38 12 Kazuistika 1 ...................................................................................................................... 39 13 Kazuistika 2 ...................................................................................................................... 41 14 Kazuistika 3 ...................................................................................................................... 43 15 Kazuistika 4 ...................................................................................................................... 45 16 Kazuistika 5 ...................................................................................................................... 47 17 Diskuze ............................................................................................................................. 49 Závěr ......................................................................................................................................... 50 Seznam obrázků a tabulek ........................................................................................................ 51 Seznam zkratek ......................................................................................................................... 52 Seznam použité literatury a zdrojů informací........................................................................... 53
8
Úvod
S alkoholem se lidstvo setkává už odpradávna, v podobě nápoje, jako součást mycích
a dezinfekčních prostředků, v kosmetických výrobcích či lécích. Prakticky není možné se
s ním nesetkat. První doklady o konzumaci alkoholu pochází z Blízkého východu již ze 7. – 5.
tisíciletí před naším letopočtem. Vyobrazení v Egyptě, které popisují výrobu vína a piva
pochází z 3. tisíciletí před naším letopočtem. Alkohol měl i svého boha, boha vína. V Řecku
se jmenoval Dionýsos, v Římě Bakchus. Dokonce i v Chammurapiho zákoníku nalézáme
některé články o trestání opilství nebo výrobu alkoholických nápojů. Konfusius, Buddha
a Mohamed ho zakazovali. Proti alkoholu se bojovalo nejen mravoukou, ale i přísnými
zákony. Čínský císař Vu Vong vydal v roce 1220 před naším letopočtem nařízení, aby
všechny osoby přistižené při pitce byly potrestány. Společnost pití alkoholu ale většinou
tolerovala. Stále více u nás stoupá spotřeba alkoholických nápojů. Česká republika se
umisťuje na horních příčkách světové spotřeby. (8)
Cílem mojí práce je poskytnout ucelený přehled vybraných analytů u alkoholických
onemocnění s názornými kazuistikami sledovaných pacientů.
9
1 Etanol
Chemické vlastnosti etanolu:
C2H5OH – Etanol, etylalkohol (hovorově také líh či alkohol). Patří mezi nižší alkoholy, je to
druhý nejnižší alkohol. Má malou, jednoduchou molekulu. Vzniká kvašením cukrů nebo
průmyslově katalytickou hydratací etylenu. Bod varu etanolu je při 77 °C a bod tání při
117 °C. Molekula etanolu je polární, protože jsou polární vazby C-O i O-H. Proto se velice špatně
rozpouští v nepolárních rozpouštědlech, zatímco s polárními rozpouštědly se mísí neomezeně. (13)
1.1 Metabolismus etanolu
Je důležité sledovat metabolismus etanolu a pozorovat jeho toxické efekty na různé orgány,
především játra a trávicí trakt. Poškození způsobuje nejen samotný etanol, ale i jeho
metabolity. (8)
Z 90–98 % je požitý alkohol odstraněn z organismu třemi metabolickými cestami:
alkoholdehydrogenázou (ADH), mikrosomálním etanolovým oxidačním systémem (MEOS)
a velmi malý význam má oxidace alkoholu katalázou. Viz obr. 1. Zbylé množství alkoholu se
z těla vyloučí dechem, potem a močí. (8)
Alkohol se po konzumaci velmi snadno a rychle vstřebává sliznicemi gastrointestinálního
traktu (GIT). Maximální koncentrace v krvi je dosažena za 33–90 minut po požití. (4)
Poprvé se setká etanol se sliznicí našeho těla v ústech. Množství vstřebané sliznicí úst nevede
k průkaznému zvýšení hladiny alkoholu v krvi. V žaludku se vstřebá cca 20 % požitého
alkoholu. Zbylých 80 % putuje do dvanácterníku a tenkého střeva. Tam se etanol vstřebává
a putuje portální žílou do jater, kde probíhají hlavní metabolické procesy. K resorpci dochází
prostou difuzí. (9)
10
Obrázek 1 Metabolizmus etanolu v hepatocytu (převzato z (8))
Zkratky: ADH – alkoholdehydrogenáza, KC – Krebsův cyklus, MK – mastné kyseliny, AK – aminokyseliny, XOD
– xantindehydrogenáza , XD – xantinoxidáza , GSH/GSSH – redukovaný/oxidovaný glutathion, NAD/NADH –
nikotinamidadenindinukleotid oxidovaná/redukovaná forma, NADP/NADPH – nikotinamidadenindinukleotid
fosfát oxidovaná/redukovaná forma MEOS – mikrosomální etanolový oxidační systém
Hlavním místem odbourávání alkoholu jsou játra, kde se oxidací metabolizuje 60–90 %
alkoholu. Nejvíce etanolu je oxidováno pomocí enzymu alkoholdehydrogenázy (ADH) na
acetylaldehyd. Ten je dále metabolizován na kyselinu octovou a acetylkoenzym A. V játrech
vzniká z kyseliny octové například cholesterol. Acetylkoenzym A se mění v Krebsově cyklu
na vodu a oxid uhličitý. Druhý způsob je mikrosomální etanol oxidující systém (MEOS).
Tento systém nacházíme v agranulárním endoplazmatickém retikulu hepatocytů. V menší
míře se alkohol může oxidovat pomocí systému kataláz. To jsou enzymy urychlující oxidační
reakce například ve svalech. Tímto způsobem metabolizuje jen asi 10 % celkového alkoholu
v organismu. (2)
Odbourání etanolu v organismu je ovlivněno mnoha faktory a může se u jednotlivých jedinců lišit. (8)
11
Obrázek 2 Výpočet hladiny etanolu v krvi (převzato z (8)
1.2 Rychlost odbourávání etanolu v organismu
Rychlost odbourání alkoholu v organismu je u konkrétního jedince vždy konstantní a nezávisí
na dávce užitého alkoholu. Tento typ eliminace nazýváme kinetikou nultého řádu. Rychlost
ovlivňuje hmotnost jedince a pohlaví, proto není u všech stejná. Viz tab. 1(9)
Tabulka 1 Rychlost odbourávání etanolu v organismu (9) u mužů u žen množství odbouraného alkoholu vztaženo na 10kg tělesné hmotnosti
1g/hodinu 0,8g/hodinu
12
2 Játra a žlučové cesty
2.1 Základní funkce
Játra hrají velkou roli v energetickém a intermediárním metabolismu a také mají významnou
činnost inaktivační a exkreční (endogenní látky) a detoxikační (exogenní látky). Podstatná je
proteosyntéza plasmatických bílkovin. Zčásti se účastní na trávení a na homeostáze vnitřního
prostředí. Proteosyntéza hraje významnou roli v krvetvorbě již ve fetálním období. Jaterní
retikuloendotelový systém má význam v imunitních mechanismech a zachytávání cizorodých
antigenů. Játra mají tedy mnohostrannou účast v životně důležitých procesech, a proto jsou
nepostradatelným orgánem. Úplné vyřazení jater z jejich funkce vede nejdříve
k nevyváženému kolísání hladiny krevního cukru, jako jsou hyperglykemické nebo
hypoglykemické stavy. Pokud není glukosa dodána, vyvine se progresivní hypoglykemie. To
znamená, že není možná jaterní glykogenolýza a glukoneogeneze. Progresivní hypoglykemie
je hlavní příčinou smrti organismu. Nedostatek detoxikačních mechanismů jako jsou oxidace,
redukce nebo konjugace, přispívá k nahromadění řady endogenních i exogenních toxických
látek. Další příčinou úmrtí proto může být nadměrné zvýšení hladiny toxického amoniaku
(hyperamonémie). Játra však mají značnou funkční rezervu, proto se porucha v ureogenezi
projevuje až po selhání 90 % jaterního parenchymu. Mnohem dříve se ale prokážou poruchy
exkrece nebo snížení proteosyntézy. (12)
Hmotnost jater u dospělého člověka je 1,2–1,5 kg, a tvoří tak cca 2 % tělesné hmotnosti.
V prvních měsících našeho života to dělá dokonce 5 %. Portální žíla přivádí 75 % krevního
objemu játrům. (12)
2.2 Struktura a biochemická topografie
Jaterní tkáň je tvořena z převážné části hepatocyty. Ostatní buňky, tzv. non-hepatocyty, tvoří
pouze 10 % z celkové tkáně. Do těchto buněk patří endotelie, Kupfferovy buňky, fibroblasty,
tukové tkáně a lymfoidní buňky. Poměr hepatocytů a non-hepatocytů se může lišit, pokud
jako měřítko pro srovnání bereme počet buněk (92 miliónů non-hepatocytů v 1 cm3 na 170–
250 miliónů hepatocytů v 1 cm3), plochu membrán, množství různých buněčných organel
a podobně. Například rozložení lysozomů jsou tvořeny v non-hepatocytech 43 %, ale na
celkovém počtu mitochondrií se podílí non-hepatocyty jen 1,2 %. Proto je z biochemického
hlediska důležitý i význam non-hepatocytů při hodnocení enzymů v diagnostice jaterních
13
poruch. Lamelární uspořádání jaterních trámců, ve kterých pruhy hepatocytů tvoří dvojvrstvu,
je velmi účelné (viz obrázek č. 3) (12)
Obrázek 3 Uspořádání jaterních trámečků (12)
V cytoplasmě najdeme především alaninaminotransferázu (ALT). Ta je pro jaterní buňku
poměrně specifická. Zvýšená propustnost membrán mezi mikrovilli a sinusoidy způsobená již
malým poškozením jaterního parenchymu, vede ke zvýšení aktivity ALT v plasmě.
Aspartátaminotransferáza (AST) je obsažena v cytoplasmě jen v 30 % (cAST), druhá část
v mitochondriích (mAST). Následuje cytoplasmatický enzym laktátdehydrogenáza (LD),
eventuelně hydroxybutyrátdehydrogenáza (HBD). (12)
AST je obsažena v 70 % v mitochondriích, ALT se zde vyskytuje jen ve velmi malém
množství. Také je nestabilní a nedostane se prakticky do krevního oběhu. Mitochondriální
enzymy se ve zvýšené míře dostávají do krevní cirkulace při závažných poruchách
parenchymu, vedoucí k nekróze buněk. Typický mitochondriální enzym je
glutamátdehydrogenáza (GMD), jejíž aktivita se zřetelně zvyšuje při nekrotizujících formách
hepatopatií, to je těžké toxické poškození, hepatodystrofie. Zvýšení GMD v oběhu může být
ovlivněno i zvýšením syntézy enzymu, například drážděním endotelu žlučových cest
cholestázou (tumor, zánět). (12)
V membránách endotelu žlučovodů a v kanalikulární membráně hepatocytů určujeme
enzymy, které při zvýšení v oběhu působí jako ukazatelé cholestázy: alkalická fosfatáza
14
(ALP), 5'–nukleotidáza (NTS) a gama–glutamyltransferáza (GMT). Patologické zvýšení
v oběhu je ovlivňováno detergenčním účinkem žlučových kyselin při městnání žluče, ale také
i zvýšenou produkcí enzymu, hlavně GMT. (12)
Zvýšená tvorba jaterní alkalické fosfatázy a také snížené odbourávání střevního izoenzymu
alkalické fosfatázy, katabolizované zdravou jaterní buňkou, ovlivňuje zvýšení alkalické
fosfatázy u hepatopatií. Pokud se ale jedná o děti, podílí se na zvýšení celkové aktivity
alkalické fosfatázy kostní izoenzym. Naopak patologie nebo zvýšená aktivita jaterního
parenchymu odráží v gama–glutamyltransferáze. Ta je proto více specifičtějším ukazatelem
cholestázy než celková alkalická fosfatáza. Gama–glutamyltransferáza odpovídá zřetelným
zvýšením u všech druhů cholestázy, ale také jeho zvýšená syntéza, a s ní i nápadné zvýšení
v oběhu, jsou způsobeny nadměrnou konzumací alkoholu. (12)
Obrázek 4 Schéma hepatocytu (12)
Lysosomy obsahují hydrolytické enzymy, jako jsou proteinázy (kathapsin) a Beta–
glukuronidáza (GRS). (12)
Bílkoviny se syntetizují v endoplasmatickém retikulu a ribozomech. Pokud dojde k poruše
jaterní buňky, sníží se proteosyntetická činnost. Účinkem je změna tvorby cholinesterázy
(CHS). Ta se od dříve zmíněných enzymů liší tím, že se v oběhu u hepatopatií snižuje. Stejně
účinkují i koagulační faktory, které jsou produkovány játry. Do této skupiny patří F I, II, V,
15
VII, IX, X a XI. Také sem patří plasmatické bílkoviny jako albumin, prealbumin a transferin.
Rozdílem je různý poločas katabolismu proteinových složek. Proto se snížená koncentrace
v krevní cirkulaci nebo jejich aktivity projeví za různý časový interval. Nejpomalejší
katabolismus má albumin, to je 20 dní, CHS přibližně 10 dní a faktory krevní koagulace 2–5
hodin (F VII) až 4,5 dní (F I). Nejčastějším charakteristickým znakem zhoršení jaterní
proteosyntézy je snížení F VII. (12)
Funkční jednotkou jater je acinus, který je ohraničený koncovým větvením vena portae
a terminálními arteriolami arteria hepatica, jaterními sinusoidy a koncovým větvením vena
hepatica. Morfologiecké pojetí jaterního lalůčku je odlišné od této mikrocirkulační formulace
jaterního acinu. (12)
Podle přítomnosti kyslíku a metabolických substrátů můžeme v acinu rozlišit 3 zóny:
1. Periportální: Jaterní buňky nacházející se u terminálního větvení vena portae, zde se
vyskytuje hojné zásobení s bohatě okysličenou krví s přítomností substrátů a hormonů
2. Perivenózní: Jaterní buňka, vyskytující se na periférii acinu v zóně terminálního
větvení vena hepatica
3. Intermediární: Oblast jaterních buněk je mezi oběma předešlými
(12)
16
Obrázek 5 Zonální uspořádání jaterního acinu (12)
Rozložení enzymů v prostorách jaterního lobulu není rovnoměrné. V trámečcích kolem
periportální zóny převažují enzymy, potřebující ke konečné oxidaci kyslík
(cytochromoxidáza) nebo některé enzymy citrátového cyklu (sukcinátdehydrogenáza,
malátdehydrogenáza), avšak také laktátdehydrogenáza, aspartátaminotransferáza
a alaninaminotransferáza. V zóně blízkosti centrální vény je více GMD,
alkoholdehydrogenázy a isocitrátdehydrogenázy. Zvýšená koncentrace GMD v zóně centrální
vény je nejspíše příčinou výrazné zvýšení aktivity enzymu v krevní cirkulaci při lézích, které
jsou způsobené akutním selháním pravého srdce nápadněji než u akutní virové hepatitidy.
(12)
Glukoneogenetické enzymové systémy se umisťují především periportálně
(fosfoenolpyruvátkarboxykináza, fruktosa –1,6 –bifosfatáza a glukosa – 6 –fosfátizomeráza).
Enzymy, které katalyzuje glykolýza, lokalizujeme především perivenózně (podobně jako
enzymy lipogeneze a biotransformace). Rozdělení jaterního parenchymu na
glukoneogenetickou a glykolytickou část představuje model metabolických zón. Je nahrazena
starým pojetím, kde všechny jaterní buňky obsahují stejnou enzymovou výbavu. Oblastní
17
organizace uschopňuje v závislosti na zásobu živin přechod glukoneogenetické fáze
v glykolýzu a naopak útlumem periportální glukoneogeneze nastane dráždění perivenózní
glykolýzy. Důsledkem snížení kyslíkového gradientu mezi periportální a perivenózní oblastí
je perivenózní lokalizace anaerobní glykolýzy. Naopak oxidační metabolismus proběhne
především periportálně. V mitochondriích je zvýšená aktivita sukcinátdehydrogenázy,
malátdehydrogenázy a cytochromoxidázy. Aktivita enzymů glykolýzy je nižší, zatímco
zvýšená je aktivita glukoneogenetických enzymů a zvětšuje se glukoneogenetická zóna při
hladovění. (12)
Detoxikace amoniaku cestou ureogeneze se děje především v periportální zóně (90–95 %
amoniaku). Oproti tomu malé množství (5–10 %) se vychytá prostřednictvím tvorby
glutaminu v centralobulární zóně. (12)
18
3 Patofyziologie jater
3.1 Hepatitidy
Hepatitidy se dělí na akutní a chronické. (11)
Akutní hepatitidy jsou nejčastější příčinou akutního poškození jater. Primární hepatitidy
vyvolávají viry (hepatotropní, EBV, CMV), bakterie (leptospiróza, TBC, salmonelózy),
toxické látky (alkohol, rostlinné jedy), léky. Sekundární hepatitidy bývají komplikací sepsí,
při zánětech v dutině břišní v oblasti vena portae, zánětech žlučových cest. (11)
Hepatotropní viry mají speciální afinitu k játrům. Rozlišujeme hepatotropní viry A, B, C, D, E
a G. Hepatitida probíhá bez signifikantního poškození ostatních orgánů. Viry nenapadají
hepatocyty přímo, ale k jejich poškození dochází následkem imunitní reakce. (11)
Virová hepatitidy A se přenáší fekálně – orální cestou. Virus se vyskytuje ve fekáliích
infikovaných osob 2–3 týdny před klinickou manifestací a týden po ní.
Rozlišujeme dvě fáze virové hepatitidy A:
1. Preikterická (prodromální): trvá asi dva týdny, je provázena všeobecnými příznaky
virózy, s nástupem klinických příznaků se objevují anti HAV třídy IgM, se stoupáním
jejich titru končí fekální vylučování viru, je zvýšená AST
2. Ikterické období: trvá asi 2–3 týdny, dochází ke zvýšení konjugovaného
i nekonjugovaného bilirubinu v krvi, objevuje se bilirubin v moči, roste AST na
nejvyšší hodnoty. U dětí a dospívajících má často anikterický průběh. U starších
pacientů je tendence k výrazné cholestáze, kdy se zvyšuje alkalická fosfatáza.
Virus hepatitidy A mizí po 3-6 týdnech. Onemocnění většinou vede k úplnému uzdravení.
Nepřechází do chronického stádia. Nosičství viru hepatitidy A neexistuje. Několik měsíců po
proběhlé hepatitidě však může přetrvávat slabost, zvýšená únava, dyspeptické poruchy
a artralgie, v rámci tzv. posthepatického syndromu. (11)
Virus hepatitidy B se přenáší parenterální cestou, kůží (transfuze, kontaminovaná jehla),
poraněnou sliznicí nebo spojivkou. Také může dojít k vertikálnímu přenosu z matky na dítě
během porodu. Virus je v akutní fázi obsažen v krvi a ve všech sekretech s výjimkou stolice
(moč, sliny, slzy, pot, mateřské mléko, sperma). Inkubační doba bývá 28–160 dní. Do
19
rizikové skupiny patří hemofilici, narkomani, dialyzovaní pacienti, zdravotničtí pracovníci
a homosexuálové. Před nástupem příznaků pozorujeme vzestup HBsAg, ten vrcholí během
onemocnění a vymizí až po 3–6 měsících. Přetrvávání pozitivity HBsAg déle než šest měsíců
značí chronické nosičství HBV. Nemoc končí ve většině případů plným uzdravením, ale 1 %
mívá fulminantní průběh, 3 % přechází do chronické hepatitidy, 5 % je trvalými nosiči. (11)
Virová hepatitida C se přenáší parentální cestou- krví a krevními výrobky, hemodialýzou,
perinatálně, tetováním, jehlami. Rizikovou skupinou jsou drogově závislí, HIV pozitivní.
Tvoří 8–15 % hepatitid. Inkubace trvá v průměru 50 dní. Akutní průběh je mírnější než
u HAV a HBV, ikterus se vyskytuje vzácně. Na rozdíl od virové hepatitidy B dochází
mnohem častěji k přechodu do chronické fáze, popisuje se 40–50 až 70 %. Je i výrazně vyšší
riziko následné cirhózy nebo hepatocelulárního karcinomu. (7)
Virová hepatitida D potřebuje pro své šíření virus hepatitidy B. Přenáší se krví, krevními
deriváty a pohlavním stykem (u nás vzácně). Zhoršuje průběh HBV. Do rizikové skupiny
patří drogově závislí, hemofilici a dialyzovaní nemocní. (11)
Virová hepatitida E se vyskytuje v zemích třetího světa. Je zde častá, může mít až charakter
epidemie. Přenáší se enterálně. Klinický průběh je podobný hepatitidě A. Chronické stádium
není známo. Průběh v těhotenství bývá velmi těžký, často vede k úmrtí. (11)
Virová hepatitida G se přenáší parentálně. Vyskytuje se nejčastěji v rizikových skupinách
populace. Může být jak akutní, tak i chronická hepatitida. (11)
Následky virových hepatitid:
1. Posthepatický syndrom
2. Posthepatická hyperbilirubinémie: zvýšený nekonjugovaný bilirubin
3. Vironosičství: na světě asi 300 milionů nosičů HBsAg, nejvíce v Asii, Africe a jižní
Evropě, v ČR asi 1,5 %. Vironosičství HCV se předpokládá častější než HBV.
Závažné následky virových hepatitid:
1. Chronická hepatitida: hepatitida B, C a D
2. Jaterní cirhóza: virová hepatitida je příčinou 1/3 cirhóz- hepatitida B až 3 %,
superinfekce D vede ke zvýšenému riziku, hepatitida C 5-15 %
3. Primární hepatocelulární karcinom: až 80 % karcinomů vzniká v cirhotických játrech.
20
Chronické virové hepatitidy se mohou projevovat zvýšenou únavou, nevolností, anorexií,
bolestmi břicha, ikterem, hepatosplenomegalií a encefalopatií. Virová hepatitida A a E nikdy
nepřechází do chronicity, virová hepatitida B ve 3 % a virová hepatitida C až v 50 % (11)
Chronická hepatitida B patří k závažným zdravotnickým problémům. Až 5 % světové
populace, to je 300 milionů lidí, jsou nosiči. To znamená, že po infekci HBV přetrvává
pozitivní HBsAg. Superinfekce virem D akceleruje přechod do cirhózy. (11)
Chronická virová hepatitida C má velmi mírný až asymptomatický průběh nemoci. Vývoj
onemocnění je pomalý, akutní infekce předchází i více než 10 let. Ve srovnání s HBV je však
spojena s vyšším rizikem závažného poškození jaterního parenchymu. Chronická virová
hepatitida C je nejčastější příčinou transplantace jater. (11)
Autoimunitní hepatitidy mají variabilní klinický průběh. Prokazujeme přítomnost
specifických i nespecifických autoprotilátek. Progresivní poškození jater je způsobeno
imunologickou reakcí namířenou proti hepatocytům. Spouštěči mohou být léky nebo viry,
někdy bývá primární příčina nejasná. (7)
3.2 Hyperbilirubinémie –ikterus
Hyperbilirubinémie klasifikujeme podle typu bilirubinu, jehož koncentrace je zvýšena:
1. Nekonjugované: játra nestačí vychytávat bilirubin z krve. Dochází k tomu při
nadměrné tvorbě bilirubinu nebo i při normální tvorbě, ale v případě, že játra nemají
dostatečnou schopnost vychytávání nebo konjugace. Nekonjugovaný bilirubin v moči
není přítomný.
2. Smíšené: při poškození jaterních buněk, které vede ke zvýšení konjugovaného
i nekonjugovaného bilirubinu.
3. Konjugované: nejčastěji při obstrukci žlučových cest (14)
Příčiny hyperbilirubinémie rozlišujeme podle úrovně porušeného metabolismu bilirubinu:
1. Prehepatální: hemolytický ikterus
Příčinou je zvýšená tvorba bilirubinu při zvýšeném rozpadu hemoglobinu. Kapacita jater
nestíhá zpracovat zvýšenou nabídku bilirubinu a transportovat jej do žluče. Převažuje
21
nekonjugovaná hyperbilirubinémie, chybí bilirubinurie. V moči je zvýšená koncentrace
urobilinogenu.
2. Hepatální: parenchymatózní ikterus
Při postižení jaterního parenchymu dochází ke sníženému vychytávání bilirubinu z krve
a nedostatečné konjugaci. Je porušeno i vylučování konjugovaného bilirubinu do žluče.
V séru je proto zvýšený konjugovaný bilirubin, delta- bilirubin i nekonjugovaný bilirubin.
V moči nalézáme bilirubin i urobilinogen.
a. Hepatocelulární ikterus: nedostatečné vychytávání a poruchy metabolismu
bilirubinu v hepatocytu
b. Porušená konjugace v glukuronyltransferázovém systému
c. Porucha vylučování primárními žlučovody
3. Posthepatální: obstrukční ikterus
Příčinou je cholestáza, která vzniká při extrahepatálním uzávěru žlučových cest. Dochází
k pronikání konjugovaného bilirubinu ze žlučových kapilár do jaterních sinusoid.
Hyperbilirubinémie je konjugovaná. Podle doby trvání uzávěru je zvýšený i delta–
bilirubin, v akutní fázi tvoří 20–50 % z celkového bilirubinu. Během uzdravení, kdy klesá
celkový bilirubin, může vzrůst až na 90 %. V moči nalézáme bilirubin, ale ne
urobilinogen. (14)
3.3 Cirhóza jater
Cirhóza jater, lidově nazývaná tvrdnutí jater, je onemocnění, které je nejčastěji spojováno
s nadměrným užíváním alkoholu. Kromě alkoholu může být příčinou i expozice různých
chemikálií, toxinů, předchozí prodělaná onemocnění virové hepatitidy typu B a C, předchozí
onemocnění žlučových cest a srdeční nedostatečnost. (3)
3.4 Steatóza
Steatóza, ztučnění jater, patří k nejčastějším jaterním onemocněním. Příčinou bývá alkohol,
obezita, hyperlipidémie, diabetes mellitus a léky (tetracykliny, kortikoidy). Není provázena
specifickými příznaky. Někdy si nemocní stěžují na zvýšenou únavu, pocit nevýkonnosti, tlak
v nadbřišku nebo pod pravým žeberním obloukem. Jde o nadměrné ukládání tuku
v hepatocytech. Jejich nahromadění způsobuje zvětšení jater, hmotnost může být zvýšena
čtyřikrát. Do závažných forem chronického poškození jater přechází steatóza tam, kde se
přidruží proces nekrotizující, či fibrotizující. (16)
22
4 Nežádoucí účinky alkoholu
4.1 Na organismus jako celek
V menší míře by alkohol člověku neměl ublížit. Jen málokdo si dokáže představit jeho
absenci na různých akcích, jako jsou plesy či oslavy. Většina lidí ho vnímá jako společenský
nápoj. Podle MUDr. Bělašky má alkoholický nápoj v rozumné míře na organismus pozitivní
vliv. Působí proti různým bakteriím, snižuje hladinu cholesterolu v krvi. Víno obsahuje
vysoké množství fenolů, které mají pozitivní vliv na srdce, pivo zase obsahuje vysoké
množství minerálů a vitamínů. Je však důležitá konzumace v rozumné míře. Podle WHO
(světová zdravotnická organizace) je pro zdravého člověka bezpečná dávka alkoholu asi 20 g
100 % alkoholu na den (24 g u mužů, 16 g u ženy), to je cca 0,5 l dvanácti stupňového piva, 2
dcl vína a 0,05 l destilátu. Ženy dosahují vyšší hladiny alkoholu v krvi než muži při stejné
dávce., protože mají nižší obsah vody v těle a méně aktivní alkoholdehydrogenázu v játrech.
Nadměrná spotřeba alkoholu však vede k řadě negativních projevů- akutních i trvalých.
Psychické:
Deprese, panická úzkostná porucha, obsese (chorobně utkvělé nutkavé myšlenky) někdy
i mentální anorexie.
Fyzické:
Poškození jater viz níže, hepatorenální syndrom (poškození jater provázené selháním ledvin),
jaterní encefalopatie, poškození slinivky (akutní nebo chronický zánět, rakovina), hypertenze,
srdeční choroby (hlavně dilatační kardiomyopatie–zvětšení srdce s dysfunkcí), cévní mozkové
příhody, poruchy srážení krve (snížená tvorba funkce srážecích faktorů), ženy mají častější
výskyt rakoviny prsu. Častěji se vyskytuje také rakovina dutiny ústní, jazyka, hltanu, hrtanu,
jícnu, žaludku, podvýživa (malý příjem stavebních látek), žaludeční problémy- dyspepsie
(ztížené trávení), gastritidy (poškození stěny a následná neschopnost resorpce látek),
impotence, u mužů gynekomastie (zvětšení prsu), epileptické záchvaty, neuropatie (poškození
nervů), utlumení imunity. (1)
Alkohol je diuretikum (zvyšuje vylučování vody) a zasahuje do zadního laloku hypofýzy, kde
inhibuje antidiuretický hormon. Následné zahuštění krve vyvolá kompenzačními mechanismy
pocit žízně. Při dlouhodobé konzumaci alkoholu se také zvyšuje pohotovost ke křečím. (1)
23
4.2 Alkohol a nervový systém
Kvůli úbytku neuronů mozek atrofuje (zmenšuje se). Podle CT vyšetření u dlouhodobých
pijanů dochází k největšímu úbytku neuronů v čelním laloku (až 20 %). Následkem je snížení
intelektu. Toxické působení alkoholu vede k vyššímu výskytu epilepsie, častěji typu grand
mal (generalizované křeče). Obvykle těžší stádia jaterního poškození (jaterní cirhóza, ale
i akutní hepatitidy) bývají provázena projevy jaterní encefalopatie. Postižené bývá také
periferní nervstvo. Alkoholici proto trpí různými poruchami citlivosti, třesem, mravenčením
a brněním. S nedostatkem vitamínu B1 je zase spojována Wernickeho encefalopatie, tj.
porucha okohybných svalů, delirantní stav, zkomolená řeč, namáhavá chůze. (1)
Při abstinenci může dojít k opětovnému zvětšení mozku. Úkol zaniklých neuronů převezmou
staré nevyužité, nové však nevzniknou. To vysvětluje možné zlepšení mentálních funkcí.
Náhrada ale není nikdy stoprocentní. Dlouhodobá nadměrná spotřeba alkoholu zanechává
trvalé následky na mozku. (1)
4.3 Alkohol a játra
Alkohol především poškozuje játra. Ty jsou totiž detoxikačním orgánem. O tom, že alkohol
ničí játra se vědělo už i v 16. století. V játrech dochází v závislosti na délce a množství
požitého alkoholu k mnoha změnám. (1)
V první fázi se u pacienta s abúzem alkoholu (nadměrnou konzumací) objevuje jaterní
steatóza, kdy se drobné tukové kapénky ukládají v jaterních buňkách. Játra se zvětšují,
dochází k menším funkčním poruchám. Při abstinenci je tento stav plně reverzibilní. Při
pokračujícím abúzu alkoholu hepatocyty odumírají a jsou nahrazovány vazivovou tkání.
V této fázi jde již o jaterní fibrózu, která je při abstinenci pouze částečně ireverzibilní.
Nejtěžším stádiem jaterního poškození je jaterní cirhóza, kde je fibróza provázená uzlovitou
přestavbou zbývajících jaterních buněk. Vede k těžkému funkčnímu poškození jater
s výraznými změnami v krevním řečišti jater. Tento stav je již ireverzibilní. Objevuje se u 8–
20 % nemocných. (1)
Dalším příkladem postižení je alkoholová hepatitida. Bývá u 10–35 % pacientů s abúzem
alkoholu. Vyléčit se postižený může jen částečně a pouze za podmínky trvalé abstinence. (8)
24
4.4 Alkohol a léčiva
Spojení léků a alkoholu přináší mnoho rizik. Velmi nebezpečné je spojení alkoholu se
sedativy, nebo hypnotiky, které vede k silné opilosti, poruše chování nebo ztrátě vědomí.
Při předávkování může skončit smrtí. Navíc jsou tyto léky, které tlumí nervovou soustavu,
velmi návykové. Také kombinace alkoholu a marihuany zvyšuje negativní působení obojího.
U spojení alkoholu a cigarety je to stejné. (1)
Léky zesilující účinek alkoholu: sedativa a hypnotika (hlavně barbituráty), některá
antihistaminika, fenothiaziny (antipsychotika), morfin a další opiáty. (1)
Léky, které blokují odbourávání alkoholu: disulfiram (Antabus), kalciumkarbimid (Dipsan),
tolbutamid (Rastinon), fenylbutazon (Butazolidin, Irgapyrin, Tanderil). (1)
4.5 Alkohol a těhotenství
Konzumace alkoholu v těhotenství je spojená s vyšším rizikem potratů a nízkou porodní
váhou dítěte. (1)
Nejvážnější komplikace je tzv. FAS (fetální alkoholový syndrom). Vysoce riziková pro vývoj
plodu je konzumace alkoholu, zvláště v prvním trimestru, Do obrazu FAS patří vrozené
vývojové vady v oblasti hlavy a obličeje, zpomalený tělesný růst, postižení mozku
s následným snížením intelektu a mnoho dalších fyzických i duševních poruch. Nejčastějším
důvodem mentální retardace narozených dětí je právě alkohol. Ten se díky matčině užívání
placentou dostane do tkání a buněk plodu. Jeho hladina je stejná v těle matky i dítěte.
Nedostatečně vyvinutá játra dítěte však odbourávají alkohol mnohem déle. Tím jsou
způsobeny nezvratné změny ve strukturách buněk. Plně vyvinutý FAS se projevuje podle
výzkumů u jednoho ze 750 novorozeňat alkoholiček. Jako prevence se doporučuje naprostá
abstinence všech alkoholických nápojů. (1)
25
5 Závislost na alkoholu
5.1 Tolerance
U konzumentů alkoholických nápojů se postupem času vyvíjí tolerance organismu na alkohol.
Aby konzument dosáhl stejných účinků jako dřív, je nutné požít větší množství alkoholu.
Toleranci lze navodit velmi rychle, někdy již po první konzumaci. Při delší abstinenci však
tento efekt rychle odeznívá. (12)
Organismus může neutralizovat účinek alkoholu několika způsoby. Nejznámější je
metabolická tolerance, která se navodí díky dlouhodobému a nadměrnému pití. Organismus
zvyšuje rychlost odbourání alkoholu, aby mohl neutralizovat jeho efekt. (12)
Nejdůležitější je ale nervová tolerance, (tolerance mozku i celého nervového systému). Pokud
je alkohol v organismu, nervový systém má snahu zachovávat všechny své úkoly
v normálním stavu. V mozku dojde k postupné změně struktury GABA receptorů, kdy se
sníží jejich citlivost na alkohol. Konzument tak musí užít více alkoholu, aby dosáhl
předchozího příjemného pocitu uvolnění. K nervové toleranci může dojít nejen při
dlouhodobé konzumaci, ale i u té příležitostné. Dá se říct, že k určité toleranci dochází i
s přihlédnutím na místo, kde alkohol konzumujeme. Pokud pijeme alkohol na určitém místě,
podvědomě si vytvoříme spojitost mezi alkoholem a tímto místem, proto je nervový systém
schopný neutralizovat alkohol jen za určitých okolností. (12)
5.2 Závislost
Potíže s užíváním alkoholu má v České republice cca 25 % mužů a 10 % žen. Přední
odborníci, věnující se tomuto tématu, odhadují, že v naší zemi je v této době asi 26 000
alkoholiků. Podle WHO je alkoholik člověk, jehož závislost na alkoholu dosáhne takového
stupně, že mu způsobuje zřetelné poškození a újmu ve společenských vztazích, ve
společenské činnosti a na tělesném i duševním zdraví. (12)
Podle vztahu k alkoholu se člověk dělí do čtyř skupin:
1. Abstinent: zásadně nekonzumuje alkoholické nápoje, pije jen nápoje nealkoholické
2. Konzument: do této skupiny patří většina lidí, alkohol konzumuje jen příležitostně.
3. Piják: očekává od alkoholu nějaké působení, hlavně euforii
26
4. Alkoholik: alkohol konzumuje denně, je pro něj návykový, konzumuje všechno, co má
k dispozici
Jsou také čtyři vývojová stádia „pijácké kariéry“ :
1. Počáteční: konzument poznal účinky alkoholu, postupem času zvyšuje dávky, aby se
dostavily pocity euforie. Dá se říct, že alkohol mu dává, ale nebere.
2. Varovné: častá podnapilost a opilost, většinou bez tzv. oken (amnézie po pití).
Vyhledávání společnosti ostatních pijanů, aby se stali méně nápadnými a kvůli možné
výmluvě na špatnou společnost.
Rozhodné: zvyšuje se tolerance, tzv. okna se stávají samozřejmostí (odlišnost od
předchozího stádia). Postižený je alkoholem ovládán, je zpozorován společností
a slibuje abstinovat. Abstinenci je možné dodržet, ale člověk nabírá dojmu, že alkohol
má plně pod kontrolou. Obvykle následuje stádium poslední.
3. Konečné: výrazně snížená tolerance. Člověk konzumuje alkohol v průběhu celého dne,
při všech možných příležitostech, i nevhodných. Typické jsou několikadenní
alkoholové tahy. Zde se uvádí: Bez alkoholu to nejde, ale s alkoholem taky ne! (12)
5.3 Abstinenční příznaky
Příležitostné nadměrné požití alkoholu vyvolá kocovinu. Pokud je ale alkohol konzumován
dlouhodobě a ve velké míře, po jeho vynechání může dojít ke vzniku abstinenčních příznaků.
Tato skutečnost nepřímo ukazuje na fyzickou závislost na alkoholu. (12)
Prvotní známky abstinenčních příznaků se projeví asi po 12. hodinách po odnětí alkoholu.
Mohou probíhat ve dvou vlnách. Během prvních dvou dnů se u konzumenta objeví příznaky
spíše mírné, jako je neklid, třes, nespavost, zvracení, občas křeče a halucinace. Díky alkoholu
se v mozku snižuje produkce dopaminu i citlivost na něj. Při nepřítomnosti alkoholu pak jeho
koncentrace v mozku klesá pod potřebnou úroveň, což vede k depresivním stavům. I toto je
důvodem, proč alkoholici sahají po dalším alkoholu. Dostávají se tak postupně do bludného
kruhu. (12)
Za dva až tři dny dojde k dalšímu stádiu abstinenčních příznaků. Ty se projeví silným
pocením, tachykardií (vzestup tepové frekvence), hypertenzí (zvýšený krevní tlak), horečkou,
deliriem nebo halucinacemi. Tento stav ohrožuje život. (12)
27
U postižených s mírnými abstinenčními příznaky, často stačí klid na lůžku. Fyzická aktivita
zvyšuje riziko srdečních arytmií a mozkových příhod. Musí být zajištěn dostatečný přísun
tekutin a cukrů. Hladina cukru v krvi při konzumaci alkoholu klesá, při výrazném poklesu
může dojít až k poškození mozku. Neměli by se podávat léky, eventuelně jen výjimečně
v nejvážnějším případě. Spojení sedativ nebo hypnotik s alkoholem může vést k závislosti,
jejíž léčba je horší, než léčba vlastní závislosti na alkoholu. Pokud jsme nuceni použít léky,
užijeme benzodiazepiny. Ty uvolní fyzicky i psychicky, zároveň působí preventivně na
výskyt křečí. V prevenci mozkových poruch můžeme také podávat vitamin B1. (12)
5.4 Delirium tremens
Delirium tremens je alkoholová psychóza, která nastupuje obvykle 48 až 72 hodin po poslední
konzumaci alkoholu jako abstinenční příznak. Kvůli dysfunkci mozku a celého nervového
systému v důsledku poškození alkoholem může trvat i několik dní. (12)
Objevuje se nejčastěji ve večerních a nočních hodinách. Jedná se o psychotický stav
s kvalitativní poruchou vědomí, psychomotorickým neklidem, úzkostí a halucinacemi. Člověk
je zmatený, dezorientovaný místem, časem. Charakteristická je úzkost a strach spojený
s mikrozoopsií (vidí malá zvířata – bílé myšky). Mnohdy se objevují křeče nebo epileptické
záchvaty. Dochází k nadměrnému pocení, zrychlení srdeční činnosti a nevolnosti. Následkem
špatného zdravotního stavu při dlouhodobé konzumaci alkoholu dojde často k vyčerpání
organismu, které může skončit až úmrtím. Nejčastějším důvodem je dehydratace, srdeční
selhání nebo zápal plic. Léčíme benzodiazepiny, neuroleptiky, vitaminem B1, infuzemi
a celkovým klidem. (12)
5.5 Léčba alkoholové závislosti
Záměrem má být aktivní spolupráce mezi alkoholikem a lékařem. Základem léčby je
psychoterapie. Léčení závislosti může být nařízeno soudem, nebo je dobrovolné. Rozhodne–li
se pacient léčit z vlastní vůle, může docházet ambulantně nebo být hospitalizován.
Hospitalizace trvá většinou tři měsíce. (12)
Ambulantní léčba je založena na principu biologické reakce alkoholu a Antabúzu. Ten
blokuje odbourávání alkoholu v krvi, čímž se zvyšuje hladina acetaldehydu. To vede
k nepříjemným projevům, jako je napětí, zčervenání, hypertenze, tachykardie a zvracení.
28
Pacientovi je podáno prvních pět tablet Antabúzu. Následující den vypije čtvrt litru
desetistupňového piva. Do půl hodiny dochází k výše uvedeným příznakům. Fyzické potíže
způsobené kombinací alkoholu a Antabúzu by měly být prevencí před další konzumací
alkoholu. Pacient si pak dlouhodobě dvakrát týdně dochází pro dvě tablety Antabúzu. (12)
Úspěšnost léčby velmi závisí na motivaci a vůli samotného pacienta, důležitá je však
i podpora okolí, především rodiny. (12)
29
6 Rozdělení účinků alkoholu na organismus
Účinky alkoholu na organismus mohou být akutní, tedy bezprostředně vznikající po užití
alkoholu, a chronické, které jsou spojeny s jeho dlouhodobou konzumací. Obě možnosti se
mohou vzájemně kombinovat. (2)
Účinky alkoholu na organismus jsou závislé na velikosti dávky, jak při krátkodobé, tak
i dlouhodobé konzumaci. Důležitý je nutriční stav, přidružená onemocnění, tolerance jedince,
věk, pohlaví, hmotnost, kombinace alkoholu s dalšími látkami, například léky, drogami, nebo
cigaretami. U chronické konzumace mají vliv i karence živin a vitamínů. (2)
Všeobecně je alkohol vnímán spíše negativně. Dříve se uznával protektivní vliv malého
pravidelného příjmu alkoholu na výskyt kardiovaskulárních onemocnění. V dnešní době se
ale přehodnocuje. Podle současných studií z hlediska prevence kardiovaskulárních chorob
k redukci rizika mírné užívání alkoholu již není doporučováno. Stále se vedou diskuze
o bezpečné hranici konzumace alkoholu, která nepoškodí zdraví. (5)
30
7 Akutní ú činky alkoholu na organizmus
Akutní účinky alkoholu na organizmus jsou dány přímým působením etanolu nebo jeho
metabolitu acetaldehydu. Působí na člověka relativně krátkodobě. Účinek etanolu závisí na
dávce, pohlaví, věku, kombinaci alkoholu s léky, imunitě jedince, stravě, predisponujícím
onemocněním jater, CNS, ledvin a celkovém zdravotním stavu. (2)
Také můžeme zmínit i rozdílnou vnímavost na alkohol mezi národy nebo interindividuální
variabilitu, která je vysvětlená geneticky rozdílnou výkonností alkoholdehydrogenázy.
Geneticky snížená aktivita aldehyddehydrogenázy, může být u některých národů, například
u Indiánů, Inuitů nebo Japonců ve formě intolerance alkoholu. Užití malého množství
alkoholu se projeví zarudnutím v obličeji, zvýšenou teplotou, svalovou slabostí, hypotenzí
nebo tachykardií. (5)
31
8 Chronické účinky alkoholu na organismus
Chronické účinky alkoholu na organismus vznikají jako důsledek dlouhodobé konzumace
alkoholu. Takto vzniklé změny jsou většinou nevratné. Při abstinenci je možné zastavení,
nebo alespoň značné omezení progrese onemocnění. Prognóza onemocnění je proto relativně
dobrá. (2)
Účinek alkoholu je závislý na celkové kumulativní dávce zkonzumovaného alkoholu
(množství a doba konzumace). Není důležitý druh užitého alkoholu. (2)
Při vzniku závislosti na alkohol je předpokládán vliv genetické predispozice. Podle výzkumů
děti alkoholiků mají až čtyřnásobné riziko vzniku alkoholové závislosti, a to i v případě
adopce a přerušení kontaktu s biologickou rodinou. (6)
Genetika se také nejspíše uplatňuje při fyzickém poškození organismu. U srovnatelných
alkoholiků se mohou vyskytovat různé formy orgánového postižení, u některých převažují
příznaky jaterního onemocnění, u jiných onemocnění CNS nebo srdce. (9)
Nadměrná dlouhodobá konzumace alkoholu nemusí vždy vést k těžkému etylickému
poškození organismu. Větší riziko hrozí těžkým chronickým pijanům než těžkým
sporadickým konzumentům. Jen 20 % pijanů dojde do stadia jaterní cirhózy. (9)
32
9 Alkoholické poškození jater
9.1 Alkoholická jaterní steatóza
Jedná se o velkokapénkové ztukovatění jaterních buněk. Alkohol způsobí zahlcení jaterních
enzymů a aktivaci tzv. alternativní cesty jeho odbourávání. Produkty trávení etanolu způsobí
v hepatocytech nadměrnou tvorbu tuku. Rychlost odstranění tukových kapének se při
dlouhotrvající nadměrné konzumaci alkoholu nevyrovná rychlosti přibývání nových buněk.
Proto dochází k tzv. nafukování buněk a vzniku steatózy. (16)
Vzniká u všech alkoholiků. Může probíhat bezpříznakově, eventuelně s nespecifickými
projevy zvýšené únavnosti a břišního dyskomfortu. Jen u delší konzumace vyšších dávek
alkoholu se může objevovat nechutenství a hubnutí. V laboratoři analyzujeme jen lehce
zvýšené jaterní testy (zejména GMT), makrocytózu, klinicky a sonograficky zjišťujeme
hepatomegalii. V tomto stádiu je při abstinenci možná úplná regrese změn v jaterním
parenchymu. (16)
9.2 Alkoholická hepatitida
Jde o onemocnění, rozvíjející se v terénu poškozeném alkoholem, obvykle po větším
alkoholickém excesu nebo při probíhající infekci. Může se projevovat od minimálních
příznaků, přes nevolnost, dyspepsii, hubnutí, bolesti vpravo pod žebry, ikterus, u těžších
forem také s krvácivými projevy, ascitem a otoky DK. V laboratorních výsledcích nacházíme
zvýšené jaterní testy včetně GMT a bilirubinu, vyšší gama globuliny, prodlužuje se
protrombinový čas. Jen na základě kliniky a laboratoře nemůžeme odlišit prostou
alkoholickou jaterní steatózu a mírnou alkoholickou hepatitidu. Diferenciálně diagnosticky
pomůže jaterní biopsie. (15)
U lehkých forem se při naprostém abstinování upraví stav reziduální fibrózou, u nejtěžších
i přes abstinování pokračuje fibrotizace až do stadia cirhózy. (2)
9.3 Alkoholická jaterní cirhóza
Alkoholická jaterní cirhóza nastiňuje konečně stádium poškození jater. Na začátku může být
klinicky němá, tedy asymptomatická. Překvapivá může být tedy relativně dobrá kondice
jedince i v případě pokročilé jaterní cirhózy se známkami jaterního selhávání. Onemocnění se
33
v tomto stádiu často projeví až se svými komplikacemi, hlavně následky portální hypertenze
(krvácení do zažívacího traktu, ascites) a selháváním jater (poruchy metabolismu,
encefalopatie). Laboratorní výsledky ukazují na vyšší hladinu cholestatických enzymů,
zejména GMT, méně aminotransferáz, bilirubinémie kolísá. Klesá hladina albuminu, zvyšuje
se krvácivost a gama- globuliny. Definitivní diagnóza jaterní cirhózy se stanoví biopsií jater.
(2)
U nás je nejčastější příčinou jaterní cirhózy alkohol. Je zajímavé, že absolutní abstinence
může zastavit progresi onemocnění a pacient zůstane dlouhou dobu stabilizován. Dochází
k zlepšení funkčního stavu jater i poklesu portální hypertenze. Toto stádium představuje
zvýšené riziko pro vznik hepatocelulárního karcinomu. (2)
Poruchy jater při alkoholismu probíhají postupně všemi třemi stádii, přes ztukovatění,
hepatitidu až ke konečné cirhóze. V některých případech se ale může ve stádiu steatózy
objevit perivenulární fibrotizace a steatóza progreduje do cirhózy bez předchozího stádia
zánětu. (10)
34
10 Laboratorní diagnostika
Vyšetření funkční zdatnosti jater označujeme jako jaterní testy. Biochemické vyšetření jater
se zaměřuje na testy odrážející prostupnost a integritu membrán hepatocytů, produkci
a vylučování žluče, změny v proteosyntéze hepatocytu, detoxikační funkci, poruchy
v intermediárním metabolismu, poruchy v energetickém metabolismu, změny v non–
hepatocytech a specifické jaterní změny provázející dědičné poruchy metabolismu. (12)
Jaterní testy laboratorně vyšetřují stav jater. Do tohoto vyšetření řadíme zejména stanovení
čtyř jaterních enzymů, které se může ještě doplnit vyšetřením bilirubinu. Jaterní enzymy se
vyskytují ve formách sloučenin a vyskytují se v hepatocytech. Patří sem:
1. AST (aspartátaminotransferáza)
2. ALT (alaninaminotransferáza)
3. GMT (gamaglutamyltransferáza)
4. ALP (alkalická fosfatáza)
Význam: měříme koncentraci těchto enzymů v krvi, do které jsou z jater uvolňovány.
Koncentrace se udávají v jednotkách mikrokatal na litr (ukat/l). (15)
Normální hodnoty u AST, ALT a GMT jsou vždy nižší než 1 ukat/l. Pohybují se v rozmezích:
AST: 0,05–0,75 ukat/l
ALT: 0,1–0,78 ukat/l
GMT: 0,05–0,72 ukat/l
ALP: 0,05–2,2 ukat/l
Zvýšené hodnoty enzymů odrážejí stupeň poškození jaterní tkáně a poruchu odtoku žluči
z jater. Může se jednat o poškození jaterní tkáně toxickými látkami, infekcemi, onemocněním
žlučníku a žlučových cest nebo nádory. K zvýšení jaterních enzymů může vést i užití větší
dávky Paralenu, hromadění krve v játrech při selhávání srdce. Vyskytují se také při
Wilsonově chorobě, hemochromatóze atd. (15)
U postižení jater jsou všechny výše zmíněné enzymy zvýšené. Některé ale mohou být
v konkrétních případech zvýšené více než ostatní. (15)
GMT (spolu s ALP) se zvyšuje u poruch odtoku žluči. Také je typickým ukazatelem
u chronických alkoholiků. Při hospitalizaci díky abstinenci klesá hladina GMT. Během
35
několika dní bývá v normálním rozmezí. Proto u alkoholika, který přestal pít několik dní před
vyšetřením, nemusí být GMT zvýšené. (15)
ALP spolu s GMT bývá zvýšená u poruch odtoku žluči. Izolovaně vyšší ALP není obvyklá
u poškození jater. ALP se kromě jater vyskytuje i v kostech. Vyšší hodnoty proto nacházíme
při onemocnění kostí, eventuelně u dětí v období růstu. (15)
ALT a AST jsou dva základní enzymy, které nám dávají informaci o poškození hepatocytů.
Čím vyšší je hladina těchto enzymů, tím je poškození jater obvykle těžší. Velký význam má
i poměr těchto enzymů. Je–li ALT vyšší než AST, svědčí to o lehčím poškození. V případě
těžšího poškození je AST vyšší než ALT, u alkoholiků bývá poměr obvykle větší než 2. (15)
Bilirubin je vhodné vyšetřit spolu s jaterními enzymy. Koncentrace bilirubinu se udává
v mikromolech na litr (umol/l). Bilirubin vzniká při rozpadu erytrocytů. Stanovení hladiny
bilirubinu je významné pro určení stavu poškození jater (zhoršená schopnost jater bilirubin
metabolizovat) a při poruchách odtoku žluči (bilirubin se nemůže se žlučí vyloučit do střeva).
Normální hodnoty bilirubinu v krvi je pod 17–20 umol/l. Od 20–30 umol/l se zbarví tkáně
dožluta, ale nemusí být okem patrné. Při koncentraci bilirubinu nad 30 umol/l již jde o ikterus.
(15)
Alfa fetoprotein je bílkovina, která je fyziologicky produkována fetálními játry a buňkami
žloutkového vaku. Po narození se jeho hladina v těle rychle snižuje. Typické zvýšení nastane
u hepatocelulárního karcinomu, teratokarcinomů, které obsahují struktury žloutkového vaku.
V těchto případech hodnoty vysoce stoupají a někdy přesahují i 2000 ug/l. U jaterních
onemocnění, kde probíhají výrazné regenerační pochody, může být AFP lehce zvýšen. (12)
Do moči proniká jen konjugovaný bilirubin rozpustný ve vodě. Je nízký ledvinový práh.
Průkaz v moči vždy dokazuje zvýšení přímého bilirubinu. Průkaz zvýšeného vylučování
urobilinogenu v moči může mít příčinu i mimo játra a žlučové cesty. Provádí se zkouška
s Ehrlichovým aldehydovým činidlem. Bez vytřepání není specifická, podobně reagují i jiné
látky (sterkobilinogen, indikan, léky), přesto ho považujeme za orientační vyšetření.
Urobilinogen a sterkobilinogen jsou tvořeny bakteriální redukcí z bilirubinu, hlavně ve střevě
a v malém množství ve žlučovodech. Za fyziologických podmínek je urobilinogen celkově
vstřebaný zpět, vrátnicí se dostane do jater. Sterkobilinogen je vylučován stolicí. Jen malá
36
část obcházející játra cestou plexus versus rectalis, vstupuje do periferní cirkulace a je
vylučována ledvinami. Horní limit fyziologické urobilinogenurie je 17 umol/l. (12)
Střední objem erytrocytů patří mezi užitečné markery abúzu alkoholu. Jeho zvýšení lze
pozorovat již po 6 týdnech abúzu, naopak při abstinenci klesá po
2-3 měsících. Popisuje se závislost velikosti erytrocytů na dávce alkoholu, kdy 10g
etanolu/den zvyšuje objem erytrocytů o 1,7fl (12). Diferenciálně diagnosticky vylučujeme
hypovitaminózu B12, kyseliny listové, hypotyreózu, vliv antiepileptik. (17)
Hypertriacylglycerolémie je pozorována již po 1 týdnu excesivního pití, hladina TAG se
normalizuje za 2 týdny abstinence. Tato změna se nachází asi u 40 % alkoholiků, méně často
je naopak zjišťována hypercholesterolémie. (12)
U 25-40 % alkoholiků se zvyšuje hladina kyseliny močové. Jedná se
o nespecifický marker abúzu alkoholu. Jiným znakem je zvýšení imunoglobulinu A, které
přetrvává i měsíce po začátku abstinence. (12)
Quickův (protrombinový) test udává rychlost přeměny protrombinu na trombin v důsledku
působení tkáňového tromboplastinu (koagulační faktor III). Při testu se k nesrážlivé plazmě
přidá tkáňový tromboplastin a vápenaté ionty. Měříme čas od smíchání všech složek ke
vzniku prvních fibrinových vláken. Tímto testem zjistíme aktivitu protrombinového
komplexu a funkčnost vnější části koagulační kaskády. Nejčastěji je používán při zkoušce
účinnosti antikoagulační léčby antagonisty vitaminu K (Warfarin). Výsledek Quickova testu
se vyjadřuje jako INR (International Normalized Ratio). Jde o poměr koagulačního času
vyšetřovaného vzorku a koagulačního času kontrolní plazmy. Fyziologické rozmezí je 0,8–
1,2. Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivost (např. při léčbě
antivitaminem K, ale i při těžším poškození jater) je INR vyšší. (12)
Ke snížení albuminu v důsledku nedostatečné funkce jater dochází mnohem déle, než
k poklesu některých koagulačních faktorů nebo cholinesterázy. Poločas katabolismu bývá asi
20 dní. Snížení také může být přičteno kompenzačnímu efektu při hypergamaglobulinémii.
Referenční rozmezí v séru je 35–53 g/l. (12)
37
Porucha minerálů je zapříčiněna nevyváženou stravou s podílem poruchy acidobazické
rovnováhy během abúzu i během odnětí alkoholu. Jde o změny v koncentraci magnézia,
fosforu, zinku, kalia, kalcia. Hypomagnezémie souvisí s výskytem neurologických poruch
u alkoholiků, hypofosfatémie spolupůsobí při vzniku srdečního selhání, dysfunkci CNS,
svalové slabosti, včetně respiračního svalstva, dysfunkci leukocytů
a trombocytů, hypokalémie vede k periodické svalové paralýze a areflexii, hypokalcémie
způsobuje tetanii a svalovou slabost, snížená hladina zinku se může podílet na gonadální
dysfunkci a imunoalteraci alkoholiků. U alkoholických cirhóz je nalézán vyšší obsah železa
v játrech, alkohol pravděpodobně zvyšuje jeho resorpci z trávicího traktu. (12)
38
11 Praktická část
Praktická část této práce se týká kazuistik. Kazuistiky jsou zpracovány jako kumulativní
laboratorní nález.
Počáteční stádium alkoholového poškození jater je ve většině případů obtížné určit, vzhledem
k chybějící včasné laboratorní diagnostice.
Tyto kumulativní nálezy nemají konzistentní časový sled, což může být způsobeno špatnou
spoluprací pacienta s lékařem.
Referenční meze vybraných sledovaných analytů v Nemocnici Frýdlant s.r.o.:
Bilirubin: < 20 umol/l
Draslík: 3,8 – 5,6 mmol/l
Sodík: 136 – 145 mmol/l
ALP: 0,70 – 2,20 ukat/l
ALT: < 0,68 ukat/l
AST: < 0.67 ukat/l
GMT: < 1.19 ukat/l
MCV: 82.0 –98.0 fl
INR: 0,80 – 1,20
39
12 Kazuistika 1
Pohlaví: žena Věk: 32 let Diagnóza: K70.0 (alkoholické ztučnění jater) Tabulka 2 Kazuistika 1–naměřené hodnoty
bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR
umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl
2.9.2002 24 3,7 140 0,32 0,56 1,06 104,8 0,99
27.12.2002 11 4,1 143 2,89 1,41 2,87 2,24 93
5.3.2003 19 3,7 139 3,73 1,32 2,08 4,44 100,1
29.6.2004 52 1,99 0,35 0,35 103,9
10.8.2004 25 4,4 141 0,45 3,34 86,7
11.8.2004 38 4,1 144 5,24 0,51 3,65 20,46 100,1 1,29
17.8.2004 34 3,8 0,22 1,23 14,85 102,7 4,25
30.5.2005 665 2,5 137 0,53 3,06 115,2 6,45
31.5.2005 568 2,6 134 2,7 0,48 2,86 3,09 115 5,46
U tohoto pacienta je charakteristické zvýšení hladiny bilirubinu, ALP, AST, GMT, MCV i INR během celé doby sledování. Hladina sodíku se skoro nemění, hladina draslíku kolísala pod referenčním rozmezí. Hladina ALT je mírně zvýšená první dvě měření.
40
Obrázek 6 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 1
41
13 Kazuistika 2
Pohlaví: muž Věk: 50 let Diagnóza: K92.1 (meléna) Tabulka 3 Kazuistika 2 – naměřené hodnoty
bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR
umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl
15.1.2003 3,5 131
16.1.2003 3,3 132
21.1.2003 59 3,4 132 1,65 0,58 0,58 0,68 99,4 1,66
30.1.2003 43 3,7 126 2,43 0,82 1,22 10,5 97,5 1,76
1.2.2003 20 4,3 123 1,14 0,7 0,75 101,3
2.2.2003 34 4,4 124 1,82 0,75 0,89 98,5
5.3.2003 72 2,1 103 5,24 0,91 8,32 15,25 118,6 5,24
U tohoto pacienta je charakteristické zvýšení hladiny bilirubinu, ALT, AST, GMT, MCV i INR. Naopak hladina draslíku a sodíku se snižovala během celé doby sledování. Hladina ALP zůstává téměř celou dobu v referenčním rozmezí.
42
Obrázek 7 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 2
43
14 Kazuistika 3
Pohlaví: muž Věk: 55 let Diagnóza: K70.3 (alkoholická cirhóza jater) Tabulka 4 Kazuistika 3 – naměřené hodnoty
bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR
umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl
16.7.2007 30 3,5 134 1,92 0,39 0,38 97,2 1,28
17.7.2007 30 3,5 133 1,88 0,37 0,48 0,83 98,6
24.7.2007 34 4,7 138 2,68 0,4 0,51 0,92 98,9 1,52
23.8.2007 41 3,9 135 1,83 0,29 0,42 0,72 90,7 1,4
24.8.2007 41 3,9 135 1,83 0,29 0,42 0,72 90,7 1,4
25.8.2007 41 3,9 135 1,83 0,26 0,42 0,72 90,7 1,4
26.8.2007 32 4 134 1,48 0,25 0,37 0,61 91,8 1,55
6.9.2007 28 3,4 129 1,64 0,29 0,46 0,56 88,4 1,68
12.9.2007 32 3,5 125 1,27 0,27 0,37 1,48
13.9.2007 3,9 117
14.9.2007 3,8 107
15.9.2007 3,7 109
16.9.2007 29 3,8 114 1,39 0,31 0,41 89,4
17.9.2007 3,9 119
18.9.2007 3,9 134
27.9.2007 40 4,9 135 1,69 0,38 0,47 1,12 88,2
12.10.2007 80 5 139 1,66 0,27 0,33 0,8 88,8 1,68
13.10.2007 4,9 135 0,31
15.10.2007 65 5,1 136 1,43 0,4 0,79 90,1 2,01
U tohoto pacienta je během celé doby sledování charakteristické zvýšení hladiny bilirubinu a INR. Hladina sodíků je snížená a ostatní analyty se téměř nemění. Hladina ALT zůstává v referenčním rozmezí.
44
Obrázek 8 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 3
45
15 Kazuistika 4
Pohlaví: muž Věk: 58 let Diagnóza: F10.0 (poruchy způsobené alkoholem) Tabulka 5 Kazuistika 4 –naměřené hodnoty
bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR
umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl
8.7.2010 9 4,2 140 1,19 0,39 0,99 1,23 105,8
4.4.2011 11 5,3 135 1,04 0,78 1,77 5,88 117,9
25.9.2011 17 4,7 135 1,27 0,68 1,47 9,49 114,9 1,18
15.10.2011 9 4,2 135 1,06 0,87 2,93 8,91 121 1,26
15.10.2012 9 4,2 135 1,06 0,87 2,93 8,91 121 1,26
24.10.2012 5 4,7 134 0,84 0,36 1 0,72 90,7 1,4
18.3.2013 3 4,4 134 0,8 0,17 0,66
U tohoto pacienta je charakteristické mírné snížení hladiny sodíku během celé doby sledování. Hladina AST, GMT, MCV a INR je zvýšená. Hladina ALT kolísala od referenčního rozmezí k mírnému zvýšení. Ostatní analyty se nemění.
46
Obrázek 9 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 4
47
16 Kazuistika 5
Pohlaví: žena Věk: 46 let Diagnóza: K70.3 (alkoholická cirhóza jater) Tabulka 6 Kazuistika 5 –naměřené hodnoty
bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR
umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl
28.8.2005 72 4,5 128 7,5 1,25 2,6 14,5 105,2 1,98
30.8.2005 76 4,1 121 7,9 1,21 2,4 12,7 102,5
1.9.2005 68 3,8 124 6,8 1,18 1,25 12,6 99,1 1,66
2.9.2005 66 3,9 125 6,5 1,18 1,22 12,8 96,8 1,76
3.9.2005 66 3,8 124 6,5 1,16 0,84 12,1 100,6
5.9.2005 65 3,5 118 6,2 1,22 0,79 12,7 99,4
6.9.2005 61 3,7 112 5,24 1,25 3,12 14,68 120,3 5,24
U tohoto pacienta je charakteristické zvýšení hladiny bilirubinu, ALP, ALT, AST, GMT, MCV i INR během celé doby sledování. Hladina sodíku je snížená. Hladina draslíku se téměř nemění.
48
Obrázek 10 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 5
49
17 Diskuze
V první kazuistice se popisuje žena, ve věku 32 let s diagnózou K70.0 (alkoholické ztučnění
jater). První hodnoty bilirubinu jsou mírně zvýšené až v normě. Poté se ale postupně hladina
zvyšuje, až dosáhne velmi vysokého výsledku. U draslíku se hodnoty u jednotlivých měření
příliš neliší. Hladina mírně kolísá pod referenčním rozmezím a následně se vrací do
normálních hodnot. Sodík je nezměněn, až na poslední měření. Hladina ALT zůstává
v referenčním rozmezí, kromě druhého a třetího měření, kdy jsou hodnoty zvýšené. Hladina
ALP, GMT, MCV a INR zůstávala po většinu měření vyšší, než je referenční rozmezí.
Ve druhé kazuistice je popsán muž ve věku 50 let s diagnózou K92.1 (meléna). Hodnoty
bilirubinu a ALT byly ve všech měřeních zvýšené. Také ostatní analyty- draslík, sodík, ALP,
AST, GMT, MCV a INR se nevešly do referenčního rozmezí. Draslík a sodík se mírně
snižovaly, oproti tomu ostatní analyty se zvyšovaly.
Třetí kazuistika popisuje muže ve věku 55 let s diagnózou K70.3 (alkoholická cirhóza jater).
Zde můžeme pozorovat zvýšení bilirubinu a INR. Zatímco draslík, ALP, AST, GMT a MCV
se téměř nevychylovaly z referenčního rozmezí, hladina sodíku se mírně snižovala. Hladina
ALT zůstala po celou dobu měření v referenčním rozmezí.
Kazuistika číslo 4 popisuje muže ve věku 58 let s diagnózou F10.0 (poruchy způsobené
alkoholem). Zde můžeme pozorovat, že hladina bilirubinu, draslíku a ALP se neměnila
a zůstala v normálních hodnotách. Hladina sodíku se mírně snižovala po všechna měření
a hladina ALT, AST, GMT, MCV a INR byla zvýšená téměř u všech měření.
V poslední kazuistice se zaměříme na ženu ve věku 46 let s diagnózou K70.3 (alkoholická
cirhóza jater). Hodnoty draslíku se téměř po celou dobu neměnily, jen poslední dvě měření se
mírně snížily. Hladina bilirubinu zůstala po celou dobu zvýšená. Stejně tak tomu bylo i
u hladin ALP, ALT, AST, GMT, MCV i INR.
50
Závěr
Ze sledování základních laboratorních parametrů u vybraných alkoholiků je patrné, že
pravidlem bývá zvýšení jaterních enzymů a bilirubinu. Ani ve stádiu jaterní cirhózy však
nemusí být elevace nijak výrazná. U všech nacházíme vyšší hodnoty MCV a INR. Změny
v hladinách minerálů mohou i nemusí být přítomny, ale bývá sklon k hyponatrémii
a hypokalémii. Přes společné rysy při srovnání všech pacientů vidíme i rozdíly- absolutní
hodnoty jaterních enzymů, stupeň hyperbilirubinémie, minerálová dysbalance jen u některých
z nich. Přes obecné zákonitosti v léčbě jaterního onemocnění, proto platí i zde nutnost
individuálního přístupu. V případě alkoholického postižení je však primární abstinence.
51
Seznam obrázků a tabulek
Obrázek 1 Metabolizmus etanolu v hepatocytu (převzato z (8)).............................................. 10 Obrázek 2 Výpočet hladiny etanolu v krvi (převzato z (8) ...................................................... 11 Obrázek 3 Uspořádání jaterních trámečků (12) ........................................................................ 13 Obrázek 4 Schéma hepatocytu (12) .......................................................................................... 14 Obrázek 5 Zonální uspořádání jaterního acinu (12) ................................................................. 16 Obrázek 6 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 1 ........................................ 40 Obrázek 7 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 2 ........................................ 42 Obrázek 8 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 3 ........................................ 44 Obrázek 9 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 4 ........................................ 46 Obrázek 10 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 5 ...................................... 48 Tabulka 1 Rychlost odbourávání etanolu v organismu (9)....................................................... 11 Tabulka 2 Kazuistika 1–naměřené hodnoty ............................................................................. 39 Tabulka 3 Kazuistika 2 – naměřené hodnoty ........................................................................... 41 Tabulka 4 Kazuistika 3 – naměřené hodnoty ........................................................................... 43 Tabulka 5 Kazuistika 4 –naměřené hodnoty ............................................................................ 45 Tabulka 6 Kazuistika 5 –naměřené hodnoty ............................................................................ 47
52
Seznam zkratek
ADH Alkoholdehydrogenáza
ALP Alkalická fosfatáza
ALT Alaninaminotransferáza
AST Aspartátaminotransferáza
CDT Karbohydrát-deficientní transferin
CHS Cholinesteráza
CNS Centrální nervový systém
CMV Lidský cytomegalovirus
CT Počítačová tomografie
EBV Epstein–Barrové virus
FAS Fetální alkoholový syndrom
GABA Kyselina gama-aminomáselná
GIT Gastrointestinální trakt
GMD Glutamátdehydrogenáza
GMT Gama-glutamyltransferáza
GRS Beta-glukuronidáza
HAV Virus hepatitidy A
HBD Hydroxybutyrátdehydrogenáza
HBsAg Povrchový antigen viru hepatitidy B
HBV Virus hepatitidy B
HCV Virus hepatitidy C
HIV Virus lidské imunitní nedostatečnosti
INR Quickův test
JIP Jednotka intenzivní péče
MCV Střední objem erytrocytů
MEOS Mikrosomální etanolový oxidační systém
NTS 5'–nukleotidáza
LD Laktátdehydrogenáza
TBC Tuberkulóza
VLDL Lipidové částice o velmi nízké hustotě
WHO Světová zdravotnická organizace
53
Seznam použité literatury a zdrojů informací
(1) BĚLAŠKA, J. a M. VLČEK Alkoholová závislost. In: alkohol.klobuckamafie.cz
[online]. Valašské Klobouky, 2009 [cit. 2013-02-25].
Dostupné z: http://alkohol.klobuckamafie.cz/html/zavislost.html
(2) BRODANOVÁ, Marie. Klinická hepatologie. Praha: Grada Avicenum, 1993. ISBN
80-716-9069-4.
(3) Cirhóza jater. In: cirhozajater.cz [online]. 2009 [cit. 2013-03-28].
Dostupné z: http://www.cirhozajater.cz/
(4) ČEŠKA, R. a kol. Interna. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-423-0.
(5) Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC). In: eurheartj.oxfordjournals.org
[online]. Milano, 2007 [cit. 2013-02-13].
Dostupné z: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/28/12/1462.full.pdf
(6) ISSELBACHER, K. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. New York:
McGraw-Hill, 1994. ISBN 0-07-113381-X.
(7) KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7262-007-X.
(8) KŘIVÁNEK, J. Alkohol (etanol) a jeho účinky na organizmus. In:
atraktivníbiologie.upol.cz [online]. Olomouc, 2006 [cit. 2013-02-05].
Dostupné z: http://atraktivnibiologie.upol.cz/?stranka=studentske_ppt
(9) KUMAR, P. and M. CLARK. Clinical Medicine. The Fifth Edition. Edinburgh:
Saunders, 2002. ISBN 0-7020-2579-8.
(10) LUKÁŠ, K. a A. ŽÁK. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada, 2007. ISBN
978-80-247-1787-6.
(11) MAČÁKOVÁ, J. Žloutenky. Dna. In: medici2011.ic.cz [online]. 2011 [cit. 2013-03-
12].
Dostupné z: medici2011.ic.cz/patofyziologie/Zloutenky+dna.ppt
(12) MASOPUST, J. Klinická biochemie. Požadování a hodnocení biochemických
vyšetření. Praha: Karolinum, 1998. ISBN 80‑7184‑649‑3.
(13) MLČOCH, Z. Alkohol jako chemikálie. In: alkoholik.cz [online]. Olomouc, 2003–
2013 [cit. 2013-02-05].
Dostupné z: http://www.alkoholik.cz/zavislost/alkohol_jako_chemikalie/index.html
(14) RACEK, J. a kol. Klinická biochemie. Praha: Galén, 1999. ISBN 80‑7262‑023‑1.
54
(15) ŠTEFÁNEK, J. Jaterní testy. In: stefajir.cz [online]. 2011 [cit. 2013-04-05].
Dostupné z http://www.stefajir.cz/?q=jaterni-testy
(16) VILÍMOVSKÝ, M. Steatóza jater. In: medlicker.com [online]. London, 2012 [cit.
2013-04-3].
Dostupné z: http://cs.medlicker.com/71-steatoza-jater-priciny-projevy-diagnostika-a-
lecba/
(17) WOHL, P. Diagnostika abúzu alkoholu s podezřením na alkoholovou závislost. In:
alkoholik.cz [online]. Olomouc, 2003–2013 [cit. 2013-02-05].
Dostupné z: http://www.alkoholik.cz/zavislost/