Sledování určitých biochemických hodnot u alkoholiků

Absolventská práce

Radka Říhová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant Vedoucí práce: MUDr. Dagmar Holcová

Datum odevzdání práce: 19. 4. 2013 Datum obhajoby:

Praha 2013

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 14. dubna 2013

Podpis ……………………..

Děkuji MUDr. Dagmar Holcové za odborné vedení absolventské práce, cenné rady

a připomínky, MUDr. Šárce Pokorné a laborantkám OKBH Nemocnice Frýdlant s.r.o. za

vstřícnost a pomoc při získávání potřebných informací a podkladů. V neposlední řadě patří

poděkování i Mgr. Barboře Staňkové za trpělivost a užitečné rady v této tématice, a Mgr.

Jaroslavě Škubníkové za pomoc s překladem abstraktu do německého jazyka.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis……………………

ABSTRAKT Radka Říhová Sledování určitých biochemických hodnot u alkoholiků Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Dagmar Holcová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 54 stran Tato práce poskytuje základní přehled o alkoholu a jeho účincích na organismus, především

na játra. V úvodní části je definován etanol (druhý nejnižší alkohol), jeho vstřebávání

zažívacím traktem a různé cesty degradace. Vzhledem k důležitosti v rámci celého systému

byla zvýšená pozornost věnována kapitole o játrech a žlučových cestách, jejich anatomii,

fyziologii i patofyziologii. Alespoň krátce byly zmíněny různé typy jaterních onemocnění.

V dalších kapitolách jsou popisovány účinky alkoholu na organismus jako celek a některé

vybrané orgány. Větší prostor byl dán především alkoholickému poškození jater, které je

ovlivněno množstvím a délkou abúzu alkoholu. Byly popsány různé formy jaterního postižení

a možnosti reparace. Práce dále mapuje působení alkoholu ve specifických situacích

(interakce s léky, těhotenství). Značná část je zaměřena na hodnocení akutních a hlavně

chronických nežádoucích účinků na organismus. Protože alkohol a jeho stoupající spotřeba

představuje závažný společenský problém (odborníci odhadují, že v České republice je

v současnosti přibližně 26 000 alkoholiků), zvýšená pozornost je věnována závislosti na

alkoholu a jeho léčbě. V další části mé práce jsou uvedeny možnosti laboratorní diagnostiky.

Jsou sledovány základní biochemické parametry u alkoholiků a jejich dynamika v závislosti

na stupni jaterního poškození. Okrajově jsou zmíněny i změny v krevním obraze (MCV)

a patologické nálezy v moči. V závěru je práce doplněna kazuistikami vybraných pacientů

s kumulativními laboratorními nálezy, z kterých jsou patrné značné individuální rozdíly.

Klíčová slova: alkohol, alkoholismus, játra, jaterní cirhóza, hepatitida

ABSTRAKT Radka Říhová Sledování určitých biochemických hodnot u alkoholiků Die Verfolgung der bestimmten biochemischen Werte bei den Alkoholikern Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Dagmar Holcová Absolventská práce, Praha: VOSŽ a SZŠ, 2013, 54 stran

Das Thema meiner Abschlussarbeit heißt „Die Verfolgung der bestimmten biochemischen

Werte bei den Alkoholikern“.Diese Arbeit bietet grundlegenden Überblick über Alkohol und

seine Auswirkungen auf den Organismus, vor allem auf die Leber. Im Einleitungsteil wird

Ethanol (zweiten niedrigsten Alkohol), seine Resorption durch den Verdauungstrakt und

andere Wege definiert. Angesichts der Bedeutung des gesamten Systems wurde die erhöhte

Aufmerksamkeit auf die Kapitel über die Leber und die Gallenwege, ihre Anatomie,

Physiologie und Pathophysiologie gewidmet. Zumindest kurz wurden verschiedene Arten von

Lebererkrankungen erwähnt. In den folgenden Kapiteln wurden die Auswirkungen von

Alkohol auf den Organismus als Ganzes und einige ausgewählte Organe beschrieben. Großen

Raum wurde vor allem den alkoholischen Leberschädigungen gegeben, die durch die Menge

und die Länge des Alkoholmissbrauchs beeinflusst werden. Es werden verschiedene Formen

der Lebererkrankung und die Möglichkeit der Reparation beschrieben. Die Arbeit erwähnt

weiter die Alkoholwirkungen in den spezifischen Situationen (Interaktion mit Medikamenten,

in der Schwangerschaft). Der Großteil wird auf die Bewertung von akuten und vor allem

chronischen schädlichen Auswirkungen auf den Organismus konzentriert. Alkohol und sein

steigender Verbrauch stellen heute schwerwiegendes soziales Problem (Experten schätzen,

dass es in der Tschechischen Republik aktuell ca. 26000 Alkoholiker gibt), erhöhte

Aufmerksamkeit wird der Abhängigkeit von Alkohol und seiner Behandlung gewidmet. Im

folgenden Teil meiner Arbeit werden die Möglichkeiten für die Labordiagnostik angegeben.

Es wurden grundlegende biochemische Parameter bei den Alkoholikern und ihre Dynamik in

der Abhängigkeit vom Grad der Leberschädigungen beobachtet. Oberflächig werden auch

Blutbildveränderungen (MCV) und pathologische Befunde im Urin erwähnt. Zum Schluss

wurde die Abschlussarbeit mit Kasuistik von ausgewählten Patienten mit kumulativen

Laborbefunde ergänzt, aus denen erhebliche individuelle Unterschiede evident sind.

Schlüsselwörter: der Alkohol, der Alkoholismus,die Leber, die Hepatitis, die Leberzirrhose

Obsah

Úvod ........................................................................................................................................... 8 1 Etanol .................................................................................................................................. 9

1.1 Metabolismus etanolu .................................................................................................. 9 1.2 Rychlost odbourávání etanolu v organismu ............................................................... 11

2 Játra a žlučové cesty ......................................................................................................... 12 2.1 Základní funkce ......................................................................................................... 12 2.2 Struktura a biochemická topografie ........................................................................... 12

3 Patofyziologie jater ........................................................................................................... 18 3.1 Hepatitidy ................................................................................................................... 18 3.2 Hyperbilirubinémie –ikterus ...................................................................................... 20 3.3 Cirhóza jater ............................................................................................................... 21 3.4 Steatóza ...................................................................................................................... 21

4 Nežádoucí účinky alkoholu .............................................................................................. 22 4.1 Na organismus jako celek .......................................................................................... 22 4.2 Alkohol a nervový systém ......................................................................................... 23 4.3 Alkohol a játra ........................................................................................................... 23 4.4 Alkohol a léčiva ......................................................................................................... 24 4.5 Alkohol a těhotenství ................................................................................................. 24

5 Závislost na alkoholu ........................................................................................................ 25 5.1 Tolerance ................................................................................................................... 25 5.2 Závislost ..................................................................................................................... 25 5.3 Abstinenční příznaky ................................................................................................. 26 5.4 Delirium tremens ....................................................................................................... 27 5.5 Léčba alkoholové závislosti ....................................................................................... 27

6 Rozdělení účinků alkoholu na organismus ....................................................................... 29 7 Akutní účinky alkoholu na organizmus ............................................................................ 30 8 Chronické účinky alkoholu na organismus ...................................................................... 31 9 Alkoholické poškození jater ............................................................................................. 32

9.1 Alkoholická jaterní steatóza ....................................................................................... 32 9.2 Alkoholická hepatitida ............................................................................................... 32 9.3 Alkoholická jaterní cirhóza ........................................................................................ 32

10 Laboratorní diagnostika .................................................................................................... 34 11 Praktická část .................................................................................................................... 38 12 Kazuistika 1 ...................................................................................................................... 39 13 Kazuistika 2 ...................................................................................................................... 41 14 Kazuistika 3 ...................................................................................................................... 43 15 Kazuistika 4 ...................................................................................................................... 45 16 Kazuistika 5 ...................................................................................................................... 47 17 Diskuze ............................................................................................................................. 49 Závěr ......................................................................................................................................... 50 Seznam obrázků a tabulek ........................................................................................................ 51 Seznam zkratek ......................................................................................................................... 52 Seznam použité literatury a zdrojů informací........................................................................... 53

8

Úvod

S alkoholem se lidstvo setkává už odpradávna, v podobě nápoje, jako součást mycích

a dezinfekčních prostředků, v kosmetických výrobcích či lécích. Prakticky není možné se

s ním nesetkat. První doklady o konzumaci alkoholu pochází z Blízkého východu již ze 7. – 5.

tisíciletí před naším letopočtem. Vyobrazení v Egyptě, které popisují výrobu vína a piva

pochází z 3. tisíciletí před naším letopočtem. Alkohol měl i svého boha, boha vína. V Řecku

se jmenoval Dionýsos, v Římě Bakchus. Dokonce i v Chammurapiho zákoníku nalézáme

některé články o trestání opilství nebo výrobu alkoholických nápojů. Konfusius, Buddha

a Mohamed ho zakazovali. Proti alkoholu se bojovalo nejen mravoukou, ale i přísnými

zákony. Čínský císař Vu Vong vydal v roce 1220 před naším letopočtem nařízení, aby

všechny osoby přistižené při pitce byly potrestány. Společnost pití alkoholu ale většinou

tolerovala. Stále více u nás stoupá spotřeba alkoholických nápojů. Česká republika se

umisťuje na horních příčkách světové spotřeby. (8)

Cílem mojí práce je poskytnout ucelený přehled vybraných analytů u alkoholických

onemocnění s názornými kazuistikami sledovaných pacientů.

9

1 Etanol

Chemické vlastnosti etanolu:

C2H5OH – Etanol, etylalkohol (hovorově také líh či alkohol). Patří mezi nižší alkoholy, je to

druhý nejnižší alkohol. Má malou, jednoduchou molekulu. Vzniká kvašením cukrů nebo

průmyslově katalytickou hydratací etylenu. Bod varu etanolu je při 77 °C a bod tání při

117 °C. Molekula etanolu je polární, protože jsou polární vazby C-O i O-H. Proto se velice špatně

rozpouští v nepolárních rozpouštědlech, zatímco s polárními rozpouštědly se mísí neomezeně. (13)

1.1 Metabolismus etanolu

Je důležité sledovat metabolismus etanolu a pozorovat jeho toxické efekty na různé orgány,

především játra a trávicí trakt. Poškození způsobuje nejen samotný etanol, ale i jeho

metabolity. (8)

Z 90–98 % je požitý alkohol odstraněn z organismu třemi metabolickými cestami:

alkoholdehydrogenázou (ADH), mikrosomálním etanolovým oxidačním systémem (MEOS)

a velmi malý význam má oxidace alkoholu katalázou. Viz obr. 1. Zbylé množství alkoholu se

z těla vyloučí dechem, potem a močí. (8)

Alkohol se po konzumaci velmi snadno a rychle vstřebává sliznicemi gastrointestinálního

traktu (GIT). Maximální koncentrace v krvi je dosažena za 33–90 minut po požití. (4)

Poprvé se setká etanol se sliznicí našeho těla v ústech. Množství vstřebané sliznicí úst nevede

k průkaznému zvýšení hladiny alkoholu v krvi. V žaludku se vstřebá cca 20 % požitého

alkoholu. Zbylých 80 % putuje do dvanácterníku a tenkého střeva. Tam se etanol vstřebává

a putuje portální žílou do jater, kde probíhají hlavní metabolické procesy. K resorpci dochází

prostou difuzí. (9)

10

Obrázek 1 Metabolizmus etanolu v hepatocytu (převzato z (8))

Zkratky: ADH – alkoholdehydrogenáza, KC – Krebsův cyklus, MK – mastné kyseliny, AK – aminokyseliny, XOD

– xantindehydrogenáza , XD – xantinoxidáza , GSH/GSSH – redukovaný/oxidovaný glutathion, NAD/NADH –

nikotinamidadenindinukleotid oxidovaná/redukovaná forma, NADP/NADPH – nikotinamidadenindinukleotid

fosfát oxidovaná/redukovaná forma MEOS – mikrosomální etanolový oxidační systém

Hlavním místem odbourávání alkoholu jsou játra, kde se oxidací metabolizuje 60–90 %

alkoholu. Nejvíce etanolu je oxidováno pomocí enzymu alkoholdehydrogenázy (ADH) na

acetylaldehyd. Ten je dále metabolizován na kyselinu octovou a acetylkoenzym A. V játrech

vzniká z kyseliny octové například cholesterol. Acetylkoenzym A se mění v Krebsově cyklu

na vodu a oxid uhličitý. Druhý způsob je mikrosomální etanol oxidující systém (MEOS).

Tento systém nacházíme v agranulárním endoplazmatickém retikulu hepatocytů. V menší

míře se alkohol může oxidovat pomocí systému kataláz. To jsou enzymy urychlující oxidační

reakce například ve svalech. Tímto způsobem metabolizuje jen asi 10 % celkového alkoholu

v organismu. (2)

Odbourání etanolu v organismu je ovlivněno mnoha faktory a může se u jednotlivých jedinců lišit. (8)

11

Obrázek 2 Výpočet hladiny etanolu v krvi (převzato z (8)

1.2 Rychlost odbourávání etanolu v organismu

Rychlost odbourání alkoholu v organismu je u konkrétního jedince vždy konstantní a nezávisí

na dávce užitého alkoholu. Tento typ eliminace nazýváme kinetikou nultého řádu. Rychlost

ovlivňuje hmotnost jedince a pohlaví, proto není u všech stejná. Viz tab. 1(9)

Tabulka 1 Rychlost odbourávání etanolu v organismu (9) u mužů u žen množství odbouraného alkoholu vztaženo na 10kg tělesné hmotnosti

1g/hodinu 0,8g/hodinu

12

2 Játra a žlučové cesty

2.1 Základní funkce

Játra hrají velkou roli v energetickém a intermediárním metabolismu a také mají významnou

činnost inaktivační a exkreční (endogenní látky) a detoxikační (exogenní látky). Podstatná je

proteosyntéza plasmatických bílkovin. Zčásti se účastní na trávení a na homeostáze vnitřního

prostředí. Proteosyntéza hraje významnou roli v krvetvorbě již ve fetálním období. Jaterní

retikuloendotelový systém má význam v imunitních mechanismech a zachytávání cizorodých

antigenů. Játra mají tedy mnohostrannou účast v životně důležitých procesech, a proto jsou

nepostradatelným orgánem. Úplné vyřazení jater z jejich funkce vede nejdříve

k nevyváženému kolísání hladiny krevního cukru, jako jsou hyperglykemické nebo

hypoglykemické stavy. Pokud není glukosa dodána, vyvine se progresivní hypoglykemie. To

znamená, že není možná jaterní glykogenolýza a glukoneogeneze. Progresivní hypoglykemie

je hlavní příčinou smrti organismu. Nedostatek detoxikačních mechanismů jako jsou oxidace,

redukce nebo konjugace, přispívá k nahromadění řady endogenních i exogenních toxických

látek. Další příčinou úmrtí proto může být nadměrné zvýšení hladiny toxického amoniaku

(hyperamonémie). Játra však mají značnou funkční rezervu, proto se porucha v ureogenezi

projevuje až po selhání 90 % jaterního parenchymu. Mnohem dříve se ale prokážou poruchy

exkrece nebo snížení proteosyntézy. (12)

Hmotnost jater u dospělého člověka je 1,2–1,5 kg, a tvoří tak cca 2 % tělesné hmotnosti.

V prvních měsících našeho života to dělá dokonce 5 %. Portální žíla přivádí 75 % krevního

objemu játrům. (12)

2.2 Struktura a biochemická topografie

Jaterní tkáň je tvořena z převážné části hepatocyty. Ostatní buňky, tzv. non-hepatocyty, tvoří

pouze 10 % z celkové tkáně. Do těchto buněk patří endotelie, Kupfferovy buňky, fibroblasty,

tukové tkáně a lymfoidní buňky. Poměr hepatocytů a non-hepatocytů se může lišit, pokud

jako měřítko pro srovnání bereme počet buněk (92 miliónů non-hepatocytů v 1 cm3 na 170–

250 miliónů hepatocytů v 1 cm3), plochu membrán, množství různých buněčných organel

a podobně. Například rozložení lysozomů jsou tvořeny v non-hepatocytech 43 %, ale na

celkovém počtu mitochondrií se podílí non-hepatocyty jen 1,2 %. Proto je z biochemického

hlediska důležitý i význam non-hepatocytů při hodnocení enzymů v diagnostice jaterních

13

poruch. Lamelární uspořádání jaterních trámců, ve kterých pruhy hepatocytů tvoří dvojvrstvu,

je velmi účelné (viz obrázek č. 3) (12)

Obrázek 3 Uspořádání jaterních trámečků (12)

V cytoplasmě najdeme především alaninaminotransferázu (ALT). Ta je pro jaterní buňku

poměrně specifická. Zvýšená propustnost membrán mezi mikrovilli a sinusoidy způsobená již

malým poškozením jaterního parenchymu, vede ke zvýšení aktivity ALT v plasmě.

Aspartátaminotransferáza (AST) je obsažena v cytoplasmě jen v 30 % (cAST), druhá část

v mitochondriích (mAST). Následuje cytoplasmatický enzym laktátdehydrogenáza (LD),

eventuelně hydroxybutyrátdehydrogenáza (HBD). (12)

AST je obsažena v 70 % v mitochondriích, ALT se zde vyskytuje jen ve velmi malém

množství. Také je nestabilní a nedostane se prakticky do krevního oběhu. Mitochondriální

enzymy se ve zvýšené míře dostávají do krevní cirkulace při závažných poruchách

parenchymu, vedoucí k nekróze buněk. Typický mitochondriální enzym je

glutamátdehydrogenáza (GMD), jejíž aktivita se zřetelně zvyšuje při nekrotizujících formách

hepatopatií, to je těžké toxické poškození, hepatodystrofie. Zvýšení GMD v oběhu může být

ovlivněno i zvýšením syntézy enzymu, například drážděním endotelu žlučových cest

cholestázou (tumor, zánět). (12)

V membránách endotelu žlučovodů a v kanalikulární membráně hepatocytů určujeme

enzymy, které při zvýšení v oběhu působí jako ukazatelé cholestázy: alkalická fosfatáza

14

(ALP), 5'–nukleotidáza (NTS) a gama–glutamyltransferáza (GMT). Patologické zvýšení

v oběhu je ovlivňováno detergenčním účinkem žlučových kyselin při městnání žluče, ale také

i zvýšenou produkcí enzymu, hlavně GMT. (12)

Zvýšená tvorba jaterní alkalické fosfatázy a také snížené odbourávání střevního izoenzymu

alkalické fosfatázy, katabolizované zdravou jaterní buňkou, ovlivňuje zvýšení alkalické

fosfatázy u hepatopatií. Pokud se ale jedná o děti, podílí se na zvýšení celkové aktivity

alkalické fosfatázy kostní izoenzym. Naopak patologie nebo zvýšená aktivita jaterního

parenchymu odráží v gama–glutamyltransferáze. Ta je proto více specifičtějším ukazatelem

cholestázy než celková alkalická fosfatáza. Gama–glutamyltransferáza odpovídá zřetelným

zvýšením u všech druhů cholestázy, ale také jeho zvýšená syntéza, a s ní i nápadné zvýšení

v oběhu, jsou způsobeny nadměrnou konzumací alkoholu. (12)

Obrázek 4 Schéma hepatocytu (12)

Lysosomy obsahují hydrolytické enzymy, jako jsou proteinázy (kathapsin) a Beta–

glukuronidáza (GRS). (12)

Bílkoviny se syntetizují v endoplasmatickém retikulu a ribozomech. Pokud dojde k poruše

jaterní buňky, sníží se proteosyntetická činnost. Účinkem je změna tvorby cholinesterázy

(CHS). Ta se od dříve zmíněných enzymů liší tím, že se v oběhu u hepatopatií snižuje. Stejně

účinkují i koagulační faktory, které jsou produkovány játry. Do této skupiny patří F I, II, V,

15

VII, IX, X a XI. Také sem patří plasmatické bílkoviny jako albumin, prealbumin a transferin.

Rozdílem je různý poločas katabolismu proteinových složek. Proto se snížená koncentrace

v krevní cirkulaci nebo jejich aktivity projeví za různý časový interval. Nejpomalejší

katabolismus má albumin, to je 20 dní, CHS přibližně 10 dní a faktory krevní koagulace 2–5

hodin (F VII) až 4,5 dní (F I). Nejčastějším charakteristickým znakem zhoršení jaterní

proteosyntézy je snížení F VII. (12)

Funkční jednotkou jater je acinus, který je ohraničený koncovým větvením vena portae

a terminálními arteriolami arteria hepatica, jaterními sinusoidy a koncovým větvením vena

hepatica. Morfologiecké pojetí jaterního lalůčku je odlišné od této mikrocirkulační formulace

jaterního acinu. (12)

Podle přítomnosti kyslíku a metabolických substrátů můžeme v acinu rozlišit 3 zóny:

1. Periportální: Jaterní buňky nacházející se u terminálního větvení vena portae, zde se

vyskytuje hojné zásobení s bohatě okysličenou krví s přítomností substrátů a hormonů

2. Perivenózní: Jaterní buňka, vyskytující se na periférii acinu v zóně terminálního

větvení vena hepatica

3. Intermediární: Oblast jaterních buněk je mezi oběma předešlými

(12)

16

Obrázek 5 Zonální uspořádání jaterního acinu (12)

Rozložení enzymů v prostorách jaterního lobulu není rovnoměrné. V trámečcích kolem

periportální zóny převažují enzymy, potřebující ke konečné oxidaci kyslík

(cytochromoxidáza) nebo některé enzymy citrátového cyklu (sukcinátdehydrogenáza,

malátdehydrogenáza), avšak také laktátdehydrogenáza, aspartátaminotransferáza

a alaninaminotransferáza. V zóně blízkosti centrální vény je více GMD,

alkoholdehydrogenázy a isocitrátdehydrogenázy. Zvýšená koncentrace GMD v zóně centrální

vény je nejspíše příčinou výrazné zvýšení aktivity enzymu v krevní cirkulaci při lézích, které

jsou způsobené akutním selháním pravého srdce nápadněji než u akutní virové hepatitidy.

(12)

Glukoneogenetické enzymové systémy se umisťují především periportálně

(fosfoenolpyruvátkarboxykináza, fruktosa –1,6 –bifosfatáza a glukosa – 6 –fosfátizomeráza).

Enzymy, které katalyzuje glykolýza, lokalizujeme především perivenózně (podobně jako

enzymy lipogeneze a biotransformace). Rozdělení jaterního parenchymu na

glukoneogenetickou a glykolytickou část představuje model metabolických zón. Je nahrazena

starým pojetím, kde všechny jaterní buňky obsahují stejnou enzymovou výbavu. Oblastní

17

organizace uschopňuje v závislosti na zásobu živin přechod glukoneogenetické fáze

v glykolýzu a naopak útlumem periportální glukoneogeneze nastane dráždění perivenózní

glykolýzy. Důsledkem snížení kyslíkového gradientu mezi periportální a perivenózní oblastí

je perivenózní lokalizace anaerobní glykolýzy. Naopak oxidační metabolismus proběhne

především periportálně. V mitochondriích je zvýšená aktivita sukcinátdehydrogenázy,

malátdehydrogenázy a cytochromoxidázy. Aktivita enzymů glykolýzy je nižší, zatímco

zvýšená je aktivita glukoneogenetických enzymů a zvětšuje se glukoneogenetická zóna při

hladovění. (12)

Detoxikace amoniaku cestou ureogeneze se děje především v periportální zóně (90–95 %

amoniaku). Oproti tomu malé množství (5–10 %) se vychytá prostřednictvím tvorby

glutaminu v centralobulární zóně. (12)

18

3 Patofyziologie jater

3.1 Hepatitidy

Hepatitidy se dělí na akutní a chronické. (11)

Akutní hepatitidy jsou nejčastější příčinou akutního poškození jater. Primární hepatitidy

vyvolávají viry (hepatotropní, EBV, CMV), bakterie (leptospiróza, TBC, salmonelózy),

toxické látky (alkohol, rostlinné jedy), léky. Sekundární hepatitidy bývají komplikací sepsí,

při zánětech v dutině břišní v oblasti vena portae, zánětech žlučových cest. (11)

Hepatotropní viry mají speciální afinitu k játrům. Rozlišujeme hepatotropní viry A, B, C, D, E

a G. Hepatitida probíhá bez signifikantního poškození ostatních orgánů. Viry nenapadají

hepatocyty přímo, ale k jejich poškození dochází následkem imunitní reakce. (11)

Virová hepatitidy A se přenáší fekálně – orální cestou. Virus se vyskytuje ve fekáliích

infikovaných osob 2–3 týdny před klinickou manifestací a týden po ní.

Rozlišujeme dvě fáze virové hepatitidy A:

1. Preikterická (prodromální): trvá asi dva týdny, je provázena všeobecnými příznaky

virózy, s nástupem klinických příznaků se objevují anti HAV třídy IgM, se stoupáním

jejich titru končí fekální vylučování viru, je zvýšená AST

2. Ikterické období: trvá asi 2–3 týdny, dochází ke zvýšení konjugovaného

i nekonjugovaného bilirubinu v krvi, objevuje se bilirubin v moči, roste AST na

nejvyšší hodnoty. U dětí a dospívajících má často anikterický průběh. U starších

pacientů je tendence k výrazné cholestáze, kdy se zvyšuje alkalická fosfatáza.

Virus hepatitidy A mizí po 3-6 týdnech. Onemocnění většinou vede k úplnému uzdravení.

Nepřechází do chronického stádia. Nosičství viru hepatitidy A neexistuje. Několik měsíců po

proběhlé hepatitidě však může přetrvávat slabost, zvýšená únava, dyspeptické poruchy

a artralgie, v rámci tzv. posthepatického syndromu. (11)

Virus hepatitidy B se přenáší parenterální cestou, kůží (transfuze, kontaminovaná jehla),

poraněnou sliznicí nebo spojivkou. Také může dojít k vertikálnímu přenosu z matky na dítě

během porodu. Virus je v akutní fázi obsažen v krvi a ve všech sekretech s výjimkou stolice

(moč, sliny, slzy, pot, mateřské mléko, sperma). Inkubační doba bývá 28–160 dní. Do

19

rizikové skupiny patří hemofilici, narkomani, dialyzovaní pacienti, zdravotničtí pracovníci

a homosexuálové. Před nástupem příznaků pozorujeme vzestup HBsAg, ten vrcholí během

onemocnění a vymizí až po 3–6 měsících. Přetrvávání pozitivity HBsAg déle než šest měsíců

značí chronické nosičství HBV. Nemoc končí ve většině případů plným uzdravením, ale 1 %

mívá fulminantní průběh, 3 % přechází do chronické hepatitidy, 5 % je trvalými nosiči. (11)

Virová hepatitida C se přenáší parentální cestou- krví a krevními výrobky, hemodialýzou,

perinatálně, tetováním, jehlami. Rizikovou skupinou jsou drogově závislí, HIV pozitivní.

Tvoří 8–15 % hepatitid. Inkubace trvá v průměru 50 dní. Akutní průběh je mírnější než

u HAV a HBV, ikterus se vyskytuje vzácně. Na rozdíl od virové hepatitidy B dochází

mnohem častěji k přechodu do chronické fáze, popisuje se 40–50 až 70 %. Je i výrazně vyšší

riziko následné cirhózy nebo hepatocelulárního karcinomu. (7)

Virová hepatitida D potřebuje pro své šíření virus hepatitidy B. Přenáší se krví, krevními

deriváty a pohlavním stykem (u nás vzácně). Zhoršuje průběh HBV. Do rizikové skupiny

patří drogově závislí, hemofilici a dialyzovaní nemocní. (11)

Virová hepatitida E se vyskytuje v zemích třetího světa. Je zde častá, může mít až charakter

epidemie. Přenáší se enterálně. Klinický průběh je podobný hepatitidě A. Chronické stádium

není známo. Průběh v těhotenství bývá velmi těžký, často vede k úmrtí. (11)

Virová hepatitida G se přenáší parentálně. Vyskytuje se nejčastěji v rizikových skupinách

populace. Může být jak akutní, tak i chronická hepatitida. (11)

Následky virových hepatitid:

1. Posthepatický syndrom

2. Posthepatická hyperbilirubinémie: zvýšený nekonjugovaný bilirubin

3. Vironosičství: na světě asi 300 milionů nosičů HBsAg, nejvíce v Asii, Africe a jižní

Evropě, v ČR asi 1,5 %. Vironosičství HCV se předpokládá častější než HBV.

Závažné následky virových hepatitid:

1. Chronická hepatitida: hepatitida B, C a D

2. Jaterní cirhóza: virová hepatitida je příčinou 1/3 cirhóz- hepatitida B až 3 %,

superinfekce D vede ke zvýšenému riziku, hepatitida C 5-15 %

3. Primární hepatocelulární karcinom: až 80 % karcinomů vzniká v cirhotických játrech.

20

Chronické virové hepatitidy se mohou projevovat zvýšenou únavou, nevolností, anorexií,

bolestmi břicha, ikterem, hepatosplenomegalií a encefalopatií. Virová hepatitida A a E nikdy

nepřechází do chronicity, virová hepatitida B ve 3 % a virová hepatitida C až v 50 % (11)

Chronická hepatitida B patří k závažným zdravotnickým problémům. Až 5 % světové

populace, to je 300 milionů lidí, jsou nosiči. To znamená, že po infekci HBV přetrvává

pozitivní HBsAg. Superinfekce virem D akceleruje přechod do cirhózy. (11)

Chronická virová hepatitida C má velmi mírný až asymptomatický průběh nemoci. Vývoj

onemocnění je pomalý, akutní infekce předchází i více než 10 let. Ve srovnání s HBV je však

spojena s vyšším rizikem závažného poškození jaterního parenchymu. Chronická virová

hepatitida C je nejčastější příčinou transplantace jater. (11)

Autoimunitní hepatitidy mají variabilní klinický průběh. Prokazujeme přítomnost

specifických i nespecifických autoprotilátek. Progresivní poškození jater je způsobeno

imunologickou reakcí namířenou proti hepatocytům. Spouštěči mohou být léky nebo viry,

někdy bývá primární příčina nejasná. (7)

3.2 Hyperbilirubinémie –ikterus

Hyperbilirubinémie klasifikujeme podle typu bilirubinu, jehož koncentrace je zvýšena:

1. Nekonjugované: játra nestačí vychytávat bilirubin z krve. Dochází k tomu při

nadměrné tvorbě bilirubinu nebo i při normální tvorbě, ale v případě, že játra nemají

dostatečnou schopnost vychytávání nebo konjugace. Nekonjugovaný bilirubin v moči

není přítomný.

2. Smíšené: při poškození jaterních buněk, které vede ke zvýšení konjugovaného

i nekonjugovaného bilirubinu.

3. Konjugované: nejčastěji při obstrukci žlučových cest (14)

Příčiny hyperbilirubinémie rozlišujeme podle úrovně porušeného metabolismu bilirubinu:

1. Prehepatální: hemolytický ikterus

Příčinou je zvýšená tvorba bilirubinu při zvýšeném rozpadu hemoglobinu. Kapacita jater

nestíhá zpracovat zvýšenou nabídku bilirubinu a transportovat jej do žluče. Převažuje

21

nekonjugovaná hyperbilirubinémie, chybí bilirubinurie. V moči je zvýšená koncentrace

urobilinogenu.

2. Hepatální: parenchymatózní ikterus

Při postižení jaterního parenchymu dochází ke sníženému vychytávání bilirubinu z krve

a nedostatečné konjugaci. Je porušeno i vylučování konjugovaného bilirubinu do žluče.

V séru je proto zvýšený konjugovaný bilirubin, delta- bilirubin i nekonjugovaný bilirubin.

V moči nalézáme bilirubin i urobilinogen.

a. Hepatocelulární ikterus: nedostatečné vychytávání a poruchy metabolismu

bilirubinu v hepatocytu

b. Porušená konjugace v glukuronyltransferázovém systému

c. Porucha vylučování primárními žlučovody

3. Posthepatální: obstrukční ikterus

Příčinou je cholestáza, která vzniká při extrahepatálním uzávěru žlučových cest. Dochází

k pronikání konjugovaného bilirubinu ze žlučových kapilár do jaterních sinusoid.

Hyperbilirubinémie je konjugovaná. Podle doby trvání uzávěru je zvýšený i delta–

bilirubin, v akutní fázi tvoří 20–50 % z celkového bilirubinu. Během uzdravení, kdy klesá

celkový bilirubin, může vzrůst až na 90 %. V moči nalézáme bilirubin, ale ne

urobilinogen. (14)

3.3 Cirhóza jater

Cirhóza jater, lidově nazývaná tvrdnutí jater, je onemocnění, které je nejčastěji spojováno

s nadměrným užíváním alkoholu. Kromě alkoholu může být příčinou i expozice různých

chemikálií, toxinů, předchozí prodělaná onemocnění virové hepatitidy typu B a C, předchozí

onemocnění žlučových cest a srdeční nedostatečnost. (3)

3.4 Steatóza

Steatóza, ztučnění jater, patří k nejčastějším jaterním onemocněním. Příčinou bývá alkohol,

obezita, hyperlipidémie, diabetes mellitus a léky (tetracykliny, kortikoidy). Není provázena

specifickými příznaky. Někdy si nemocní stěžují na zvýšenou únavu, pocit nevýkonnosti, tlak

v nadbřišku nebo pod pravým žeberním obloukem. Jde o nadměrné ukládání tuku

v hepatocytech. Jejich nahromadění způsobuje zvětšení jater, hmotnost může být zvýšena

čtyřikrát. Do závažných forem chronického poškození jater přechází steatóza tam, kde se

přidruží proces nekrotizující, či fibrotizující. (16)

22

4 Nežádoucí účinky alkoholu

4.1 Na organismus jako celek

V menší míře by alkohol člověku neměl ublížit. Jen málokdo si dokáže představit jeho

absenci na různých akcích, jako jsou plesy či oslavy. Většina lidí ho vnímá jako společenský

nápoj. Podle MUDr. Bělašky má alkoholický nápoj v rozumné míře na organismus pozitivní

vliv. Působí proti různým bakteriím, snižuje hladinu cholesterolu v krvi. Víno obsahuje

vysoké množství fenolů, které mají pozitivní vliv na srdce, pivo zase obsahuje vysoké

množství minerálů a vitamínů. Je však důležitá konzumace v rozumné míře. Podle WHO

(světová zdravotnická organizace) je pro zdravého člověka bezpečná dávka alkoholu asi 20 g

100 % alkoholu na den (24 g u mužů, 16 g u ženy), to je cca 0,5 l dvanácti stupňového piva, 2

dcl vína a 0,05 l destilátu. Ženy dosahují vyšší hladiny alkoholu v krvi než muži při stejné

dávce., protože mají nižší obsah vody v těle a méně aktivní alkoholdehydrogenázu v játrech.

Nadměrná spotřeba alkoholu však vede k řadě negativních projevů- akutních i trvalých.

Psychické:

Deprese, panická úzkostná porucha, obsese (chorobně utkvělé nutkavé myšlenky) někdy

i mentální anorexie.

Fyzické:

Poškození jater viz níže, hepatorenální syndrom (poškození jater provázené selháním ledvin),

jaterní encefalopatie, poškození slinivky (akutní nebo chronický zánět, rakovina), hypertenze,

srdeční choroby (hlavně dilatační kardiomyopatie–zvětšení srdce s dysfunkcí), cévní mozkové

příhody, poruchy srážení krve (snížená tvorba funkce srážecích faktorů), ženy mají častější

výskyt rakoviny prsu. Častěji se vyskytuje také rakovina dutiny ústní, jazyka, hltanu, hrtanu,

jícnu, žaludku, podvýživa (malý příjem stavebních látek), žaludeční problémy- dyspepsie

(ztížené trávení), gastritidy (poškození stěny a následná neschopnost resorpce látek),

impotence, u mužů gynekomastie (zvětšení prsu), epileptické záchvaty, neuropatie (poškození

nervů), utlumení imunity. (1)

Alkohol je diuretikum (zvyšuje vylučování vody) a zasahuje do zadního laloku hypofýzy, kde

inhibuje antidiuretický hormon. Následné zahuštění krve vyvolá kompenzačními mechanismy

pocit žízně. Při dlouhodobé konzumaci alkoholu se také zvyšuje pohotovost ke křečím. (1)

23

4.2 Alkohol a nervový systém

Kvůli úbytku neuronů mozek atrofuje (zmenšuje se). Podle CT vyšetření u dlouhodobých

pijanů dochází k největšímu úbytku neuronů v čelním laloku (až 20 %). Následkem je snížení

intelektu. Toxické působení alkoholu vede k vyššímu výskytu epilepsie, častěji typu grand

mal (generalizované křeče). Obvykle těžší stádia jaterního poškození (jaterní cirhóza, ale

i akutní hepatitidy) bývají provázena projevy jaterní encefalopatie. Postižené bývá také

periferní nervstvo. Alkoholici proto trpí různými poruchami citlivosti, třesem, mravenčením

a brněním. S nedostatkem vitamínu B1 je zase spojována Wernickeho encefalopatie, tj.

porucha okohybných svalů, delirantní stav, zkomolená řeč, namáhavá chůze. (1)

Při abstinenci může dojít k opětovnému zvětšení mozku. Úkol zaniklých neuronů převezmou

staré nevyužité, nové však nevzniknou. To vysvětluje možné zlepšení mentálních funkcí.

Náhrada ale není nikdy stoprocentní. Dlouhodobá nadměrná spotřeba alkoholu zanechává

trvalé následky na mozku. (1)

4.3 Alkohol a játra

Alkohol především poškozuje játra. Ty jsou totiž detoxikačním orgánem. O tom, že alkohol

ničí játra se vědělo už i v 16. století. V játrech dochází v závislosti na délce a množství

požitého alkoholu k mnoha změnám. (1)

V první fázi se u pacienta s abúzem alkoholu (nadměrnou konzumací) objevuje jaterní

steatóza, kdy se drobné tukové kapénky ukládají v jaterních buňkách. Játra se zvětšují,

dochází k menším funkčním poruchám. Při abstinenci je tento stav plně reverzibilní. Při

pokračujícím abúzu alkoholu hepatocyty odumírají a jsou nahrazovány vazivovou tkání.

V této fázi jde již o jaterní fibrózu, která je při abstinenci pouze částečně ireverzibilní.

Nejtěžším stádiem jaterního poškození je jaterní cirhóza, kde je fibróza provázená uzlovitou

přestavbou zbývajících jaterních buněk. Vede k těžkému funkčnímu poškození jater

s výraznými změnami v krevním řečišti jater. Tento stav je již ireverzibilní. Objevuje se u 8–

20 % nemocných. (1)

Dalším příkladem postižení je alkoholová hepatitida. Bývá u 10–35 % pacientů s abúzem

alkoholu. Vyléčit se postižený může jen částečně a pouze za podmínky trvalé abstinence. (8)

24

4.4 Alkohol a léčiva

Spojení léků a alkoholu přináší mnoho rizik. Velmi nebezpečné je spojení alkoholu se

sedativy, nebo hypnotiky, které vede k silné opilosti, poruše chování nebo ztrátě vědomí.

Při předávkování může skončit smrtí. Navíc jsou tyto léky, které tlumí nervovou soustavu,

velmi návykové. Také kombinace alkoholu a marihuany zvyšuje negativní působení obojího.

U spojení alkoholu a cigarety je to stejné. (1)

Léky zesilující účinek alkoholu: sedativa a hypnotika (hlavně barbituráty), některá

antihistaminika, fenothiaziny (antipsychotika), morfin a další opiáty. (1)

Léky, které blokují odbourávání alkoholu: disulfiram (Antabus), kalciumkarbimid (Dipsan),

tolbutamid (Rastinon), fenylbutazon (Butazolidin, Irgapyrin, Tanderil). (1)

4.5 Alkohol a těhotenství

Konzumace alkoholu v těhotenství je spojená s vyšším rizikem potratů a nízkou porodní

váhou dítěte. (1)

Nejvážnější komplikace je tzv. FAS (fetální alkoholový syndrom). Vysoce riziková pro vývoj

plodu je konzumace alkoholu, zvláště v prvním trimestru, Do obrazu FAS patří vrozené

vývojové vady v oblasti hlavy a obličeje, zpomalený tělesný růst, postižení mozku

s následným snížením intelektu a mnoho dalších fyzických i duševních poruch. Nejčastějším

důvodem mentální retardace narozených dětí je právě alkohol. Ten se díky matčině užívání

placentou dostane do tkání a buněk plodu. Jeho hladina je stejná v těle matky i dítěte.

Nedostatečně vyvinutá játra dítěte však odbourávají alkohol mnohem déle. Tím jsou

způsobeny nezvratné změny ve strukturách buněk. Plně vyvinutý FAS se projevuje podle

výzkumů u jednoho ze 750 novorozeňat alkoholiček. Jako prevence se doporučuje naprostá

abstinence všech alkoholických nápojů. (1)

25

5 Závislost na alkoholu

5.1 Tolerance

U konzumentů alkoholických nápojů se postupem času vyvíjí tolerance organismu na alkohol.

Aby konzument dosáhl stejných účinků jako dřív, je nutné požít větší množství alkoholu.

Toleranci lze navodit velmi rychle, někdy již po první konzumaci. Při delší abstinenci však

tento efekt rychle odeznívá. (12)

Organismus může neutralizovat účinek alkoholu několika způsoby. Nejznámější je

metabolická tolerance, která se navodí díky dlouhodobému a nadměrnému pití. Organismus

zvyšuje rychlost odbourání alkoholu, aby mohl neutralizovat jeho efekt. (12)

Nejdůležitější je ale nervová tolerance, (tolerance mozku i celého nervového systému). Pokud

je alkohol v organismu, nervový systém má snahu zachovávat všechny své úkoly

v normálním stavu. V mozku dojde k postupné změně struktury GABA receptorů, kdy se

sníží jejich citlivost na alkohol. Konzument tak musí užít více alkoholu, aby dosáhl

předchozího příjemného pocitu uvolnění. K nervové toleranci může dojít nejen při

dlouhodobé konzumaci, ale i u té příležitostné. Dá se říct, že k určité toleranci dochází i

s přihlédnutím na místo, kde alkohol konzumujeme. Pokud pijeme alkohol na určitém místě,

podvědomě si vytvoříme spojitost mezi alkoholem a tímto místem, proto je nervový systém

schopný neutralizovat alkohol jen za určitých okolností. (12)

5.2 Závislost

Potíže s užíváním alkoholu má v České republice cca 25 % mužů a 10 % žen. Přední

odborníci, věnující se tomuto tématu, odhadují, že v naší zemi je v této době asi 26 000

alkoholiků. Podle WHO je alkoholik člověk, jehož závislost na alkoholu dosáhne takového

stupně, že mu způsobuje zřetelné poškození a újmu ve společenských vztazích, ve

společenské činnosti a na tělesném i duševním zdraví. (12)

Podle vztahu k alkoholu se člověk dělí do čtyř skupin:

1. Abstinent: zásadně nekonzumuje alkoholické nápoje, pije jen nápoje nealkoholické

2. Konzument: do této skupiny patří většina lidí, alkohol konzumuje jen příležitostně.

3. Piják: očekává od alkoholu nějaké působení, hlavně euforii

26

4. Alkoholik: alkohol konzumuje denně, je pro něj návykový, konzumuje všechno, co má

k dispozici

Jsou také čtyři vývojová stádia „pijácké kariéry“ :

1. Počáteční: konzument poznal účinky alkoholu, postupem času zvyšuje dávky, aby se

dostavily pocity euforie. Dá se říct, že alkohol mu dává, ale nebere.

2. Varovné: častá podnapilost a opilost, většinou bez tzv. oken (amnézie po pití).

Vyhledávání společnosti ostatních pijanů, aby se stali méně nápadnými a kvůli možné

výmluvě na špatnou společnost.

Rozhodné: zvyšuje se tolerance, tzv. okna se stávají samozřejmostí (odlišnost od

předchozího stádia). Postižený je alkoholem ovládán, je zpozorován společností

a slibuje abstinovat. Abstinenci je možné dodržet, ale člověk nabírá dojmu, že alkohol

má plně pod kontrolou. Obvykle následuje stádium poslední.

3. Konečné: výrazně snížená tolerance. Člověk konzumuje alkohol v průběhu celého dne,

při všech možných příležitostech, i nevhodných. Typické jsou několikadenní

alkoholové tahy. Zde se uvádí: Bez alkoholu to nejde, ale s alkoholem taky ne! (12)

5.3 Abstinenční příznaky

Příležitostné nadměrné požití alkoholu vyvolá kocovinu. Pokud je ale alkohol konzumován

dlouhodobě a ve velké míře, po jeho vynechání může dojít ke vzniku abstinenčních příznaků.

Tato skutečnost nepřímo ukazuje na fyzickou závislost na alkoholu. (12)

Prvotní známky abstinenčních příznaků se projeví asi po 12. hodinách po odnětí alkoholu.

Mohou probíhat ve dvou vlnách. Během prvních dvou dnů se u konzumenta objeví příznaky

spíše mírné, jako je neklid, třes, nespavost, zvracení, občas křeče a halucinace. Díky alkoholu

se v mozku snižuje produkce dopaminu i citlivost na něj. Při nepřítomnosti alkoholu pak jeho

koncentrace v mozku klesá pod potřebnou úroveň, což vede k depresivním stavům. I toto je

důvodem, proč alkoholici sahají po dalším alkoholu. Dostávají se tak postupně do bludného

kruhu. (12)

Za dva až tři dny dojde k dalšímu stádiu abstinenčních příznaků. Ty se projeví silným

pocením, tachykardií (vzestup tepové frekvence), hypertenzí (zvýšený krevní tlak), horečkou,

deliriem nebo halucinacemi. Tento stav ohrožuje život. (12)

27

U postižených s mírnými abstinenčními příznaky, často stačí klid na lůžku. Fyzická aktivita

zvyšuje riziko srdečních arytmií a mozkových příhod. Musí být zajištěn dostatečný přísun

tekutin a cukrů. Hladina cukru v krvi při konzumaci alkoholu klesá, při výrazném poklesu

může dojít až k poškození mozku. Neměli by se podávat léky, eventuelně jen výjimečně

v nejvážnějším případě. Spojení sedativ nebo hypnotik s alkoholem může vést k závislosti,

jejíž léčba je horší, než léčba vlastní závislosti na alkoholu. Pokud jsme nuceni použít léky,

užijeme benzodiazepiny. Ty uvolní fyzicky i psychicky, zároveň působí preventivně na

výskyt křečí. V prevenci mozkových poruch můžeme také podávat vitamin B1. (12)

5.4 Delirium tremens

Delirium tremens je alkoholová psychóza, která nastupuje obvykle 48 až 72 hodin po poslední

konzumaci alkoholu jako abstinenční příznak. Kvůli dysfunkci mozku a celého nervového

systému v důsledku poškození alkoholem může trvat i několik dní. (12)

Objevuje se nejčastěji ve večerních a nočních hodinách. Jedná se o psychotický stav

s kvalitativní poruchou vědomí, psychomotorickým neklidem, úzkostí a halucinacemi. Člověk

je zmatený, dezorientovaný místem, časem. Charakteristická je úzkost a strach spojený

s mikrozoopsií (vidí malá zvířata – bílé myšky). Mnohdy se objevují křeče nebo epileptické

záchvaty. Dochází k nadměrnému pocení, zrychlení srdeční činnosti a nevolnosti. Následkem

špatného zdravotního stavu při dlouhodobé konzumaci alkoholu dojde často k vyčerpání

organismu, které může skončit až úmrtím. Nejčastějším důvodem je dehydratace, srdeční

selhání nebo zápal plic. Léčíme benzodiazepiny, neuroleptiky, vitaminem B1, infuzemi

a celkovým klidem. (12)

5.5 Léčba alkoholové závislosti

Záměrem má být aktivní spolupráce mezi alkoholikem a lékařem. Základem léčby je

psychoterapie. Léčení závislosti může být nařízeno soudem, nebo je dobrovolné. Rozhodne–li

se pacient léčit z vlastní vůle, může docházet ambulantně nebo být hospitalizován.

Hospitalizace trvá většinou tři měsíce. (12)

Ambulantní léčba je založena na principu biologické reakce alkoholu a Antabúzu. Ten

blokuje odbourávání alkoholu v krvi, čímž se zvyšuje hladina acetaldehydu. To vede

k nepříjemným projevům, jako je napětí, zčervenání, hypertenze, tachykardie a zvracení.

28

Pacientovi je podáno prvních pět tablet Antabúzu. Následující den vypije čtvrt litru

desetistupňového piva. Do půl hodiny dochází k výše uvedeným příznakům. Fyzické potíže

způsobené kombinací alkoholu a Antabúzu by měly být prevencí před další konzumací

alkoholu. Pacient si pak dlouhodobě dvakrát týdně dochází pro dvě tablety Antabúzu. (12)

Úspěšnost léčby velmi závisí na motivaci a vůli samotného pacienta, důležitá je však

i podpora okolí, především rodiny. (12)

29

6 Rozdělení účinků alkoholu na organismus

Účinky alkoholu na organismus mohou být akutní, tedy bezprostředně vznikající po užití

alkoholu, a chronické, které jsou spojeny s jeho dlouhodobou konzumací. Obě možnosti se

mohou vzájemně kombinovat. (2)

Účinky alkoholu na organismus jsou závislé na velikosti dávky, jak při krátkodobé, tak

i dlouhodobé konzumaci. Důležitý je nutriční stav, přidružená onemocnění, tolerance jedince,

věk, pohlaví, hmotnost, kombinace alkoholu s dalšími látkami, například léky, drogami, nebo

cigaretami. U chronické konzumace mají vliv i karence živin a vitamínů. (2)

Všeobecně je alkohol vnímán spíše negativně. Dříve se uznával protektivní vliv malého

pravidelného příjmu alkoholu na výskyt kardiovaskulárních onemocnění. V dnešní době se

ale přehodnocuje. Podle současných studií z hlediska prevence kardiovaskulárních chorob

k redukci rizika mírné užívání alkoholu již není doporučováno. Stále se vedou diskuze

o bezpečné hranici konzumace alkoholu, která nepoškodí zdraví. (5)

30

7 Akutní ú činky alkoholu na organizmus

Akutní účinky alkoholu na organizmus jsou dány přímým působením etanolu nebo jeho

metabolitu acetaldehydu. Působí na člověka relativně krátkodobě. Účinek etanolu závisí na

dávce, pohlaví, věku, kombinaci alkoholu s léky, imunitě jedince, stravě, predisponujícím

onemocněním jater, CNS, ledvin a celkovém zdravotním stavu. (2)

Také můžeme zmínit i rozdílnou vnímavost na alkohol mezi národy nebo interindividuální

variabilitu, která je vysvětlená geneticky rozdílnou výkonností alkoholdehydrogenázy.

Geneticky snížená aktivita aldehyddehydrogenázy, může být u některých národů, například

u Indiánů, Inuitů nebo Japonců ve formě intolerance alkoholu. Užití malého množství

alkoholu se projeví zarudnutím v obličeji, zvýšenou teplotou, svalovou slabostí, hypotenzí

nebo tachykardií. (5)

31

8 Chronické účinky alkoholu na organismus

Chronické účinky alkoholu na organismus vznikají jako důsledek dlouhodobé konzumace

alkoholu. Takto vzniklé změny jsou většinou nevratné. Při abstinenci je možné zastavení,

nebo alespoň značné omezení progrese onemocnění. Prognóza onemocnění je proto relativně

dobrá. (2)

Účinek alkoholu je závislý na celkové kumulativní dávce zkonzumovaného alkoholu

(množství a doba konzumace). Není důležitý druh užitého alkoholu. (2)

Při vzniku závislosti na alkohol je předpokládán vliv genetické predispozice. Podle výzkumů

děti alkoholiků mají až čtyřnásobné riziko vzniku alkoholové závislosti, a to i v případě

adopce a přerušení kontaktu s biologickou rodinou. (6)

Genetika se také nejspíše uplatňuje při fyzickém poškození organismu. U srovnatelných

alkoholiků se mohou vyskytovat různé formy orgánového postižení, u některých převažují

příznaky jaterního onemocnění, u jiných onemocnění CNS nebo srdce. (9)

Nadměrná dlouhodobá konzumace alkoholu nemusí vždy vést k těžkému etylickému

poškození organismu. Větší riziko hrozí těžkým chronickým pijanům než těžkým

sporadickým konzumentům. Jen 20 % pijanů dojde do stadia jaterní cirhózy. (9)

32

9 Alkoholické poškození jater

9.1 Alkoholická jaterní steatóza

Jedná se o velkokapénkové ztukovatění jaterních buněk. Alkohol způsobí zahlcení jaterních

enzymů a aktivaci tzv. alternativní cesty jeho odbourávání. Produkty trávení etanolu způsobí

v hepatocytech nadměrnou tvorbu tuku. Rychlost odstranění tukových kapének se při

dlouhotrvající nadměrné konzumaci alkoholu nevyrovná rychlosti přibývání nových buněk.

Proto dochází k tzv. nafukování buněk a vzniku steatózy. (16)

Vzniká u všech alkoholiků. Může probíhat bezpříznakově, eventuelně s nespecifickými

projevy zvýšené únavnosti a břišního dyskomfortu. Jen u delší konzumace vyšších dávek

alkoholu se může objevovat nechutenství a hubnutí. V laboratoři analyzujeme jen lehce

zvýšené jaterní testy (zejména GMT), makrocytózu, klinicky a sonograficky zjišťujeme

hepatomegalii. V tomto stádiu je při abstinenci možná úplná regrese změn v jaterním

parenchymu. (16)

9.2 Alkoholická hepatitida

Jde o onemocnění, rozvíjející se v terénu poškozeném alkoholem, obvykle po větším

alkoholickém excesu nebo při probíhající infekci. Může se projevovat od minimálních

příznaků, přes nevolnost, dyspepsii, hubnutí, bolesti vpravo pod žebry, ikterus, u těžších

forem také s krvácivými projevy, ascitem a otoky DK. V laboratorních výsledcích nacházíme

zvýšené jaterní testy včetně GMT a bilirubinu, vyšší gama globuliny, prodlužuje se

protrombinový čas. Jen na základě kliniky a laboratoře nemůžeme odlišit prostou

alkoholickou jaterní steatózu a mírnou alkoholickou hepatitidu. Diferenciálně diagnosticky

pomůže jaterní biopsie. (15)

U lehkých forem se při naprostém abstinování upraví stav reziduální fibrózou, u nejtěžších

i přes abstinování pokračuje fibrotizace až do stadia cirhózy. (2)

9.3 Alkoholická jaterní cirhóza

Alkoholická jaterní cirhóza nastiňuje konečně stádium poškození jater. Na začátku může být

klinicky němá, tedy asymptomatická. Překvapivá může být tedy relativně dobrá kondice

jedince i v případě pokročilé jaterní cirhózy se známkami jaterního selhávání. Onemocnění se

33

v tomto stádiu často projeví až se svými komplikacemi, hlavně následky portální hypertenze

(krvácení do zažívacího traktu, ascites) a selháváním jater (poruchy metabolismu,

encefalopatie). Laboratorní výsledky ukazují na vyšší hladinu cholestatických enzymů,

zejména GMT, méně aminotransferáz, bilirubinémie kolísá. Klesá hladina albuminu, zvyšuje

se krvácivost a gama- globuliny. Definitivní diagnóza jaterní cirhózy se stanoví biopsií jater.

(2)

U nás je nejčastější příčinou jaterní cirhózy alkohol. Je zajímavé, že absolutní abstinence

může zastavit progresi onemocnění a pacient zůstane dlouhou dobu stabilizován. Dochází

k zlepšení funkčního stavu jater i poklesu portální hypertenze. Toto stádium představuje

zvýšené riziko pro vznik hepatocelulárního karcinomu. (2)

Poruchy jater při alkoholismu probíhají postupně všemi třemi stádii, přes ztukovatění,

hepatitidu až ke konečné cirhóze. V některých případech se ale může ve stádiu steatózy

objevit perivenulární fibrotizace a steatóza progreduje do cirhózy bez předchozího stádia

zánětu. (10)

34

10 Laboratorní diagnostika

Vyšetření funkční zdatnosti jater označujeme jako jaterní testy. Biochemické vyšetření jater

se zaměřuje na testy odrážející prostupnost a integritu membrán hepatocytů, produkci

a vylučování žluče, změny v proteosyntéze hepatocytu, detoxikační funkci, poruchy

v intermediárním metabolismu, poruchy v energetickém metabolismu, změny v non–

hepatocytech a specifické jaterní změny provázející dědičné poruchy metabolismu. (12)

Jaterní testy laboratorně vyšetřují stav jater. Do tohoto vyšetření řadíme zejména stanovení

čtyř jaterních enzymů, které se může ještě doplnit vyšetřením bilirubinu. Jaterní enzymy se

vyskytují ve formách sloučenin a vyskytují se v hepatocytech. Patří sem:

1. AST (aspartátaminotransferáza)

2. ALT (alaninaminotransferáza)

3. GMT (gamaglutamyltransferáza)

4. ALP (alkalická fosfatáza)

Význam: měříme koncentraci těchto enzymů v krvi, do které jsou z jater uvolňovány.

Koncentrace se udávají v jednotkách mikrokatal na litr (ukat/l). (15)

Normální hodnoty u AST, ALT a GMT jsou vždy nižší než 1 ukat/l. Pohybují se v rozmezích:

AST: 0,05–0,75 ukat/l

ALT: 0,1–0,78 ukat/l

GMT: 0,05–0,72 ukat/l

ALP: 0,05–2,2 ukat/l

Zvýšené hodnoty enzymů odrážejí stupeň poškození jaterní tkáně a poruchu odtoku žluči

z jater. Může se jednat o poškození jaterní tkáně toxickými látkami, infekcemi, onemocněním

žlučníku a žlučových cest nebo nádory. K zvýšení jaterních enzymů může vést i užití větší

dávky Paralenu, hromadění krve v játrech při selhávání srdce. Vyskytují se také při

Wilsonově chorobě, hemochromatóze atd. (15)

U postižení jater jsou všechny výše zmíněné enzymy zvýšené. Některé ale mohou být

v konkrétních případech zvýšené více než ostatní. (15)

GMT (spolu s ALP) se zvyšuje u poruch odtoku žluči. Také je typickým ukazatelem

u chronických alkoholiků. Při hospitalizaci díky abstinenci klesá hladina GMT. Během

35

několika dní bývá v normálním rozmezí. Proto u alkoholika, který přestal pít několik dní před

vyšetřením, nemusí být GMT zvýšené. (15)

ALP spolu s GMT bývá zvýšená u poruch odtoku žluči. Izolovaně vyšší ALP není obvyklá

u poškození jater. ALP se kromě jater vyskytuje i v kostech. Vyšší hodnoty proto nacházíme

při onemocnění kostí, eventuelně u dětí v období růstu. (15)

ALT a AST jsou dva základní enzymy, které nám dávají informaci o poškození hepatocytů.

Čím vyšší je hladina těchto enzymů, tím je poškození jater obvykle těžší. Velký význam má

i poměr těchto enzymů. Je–li ALT vyšší než AST, svědčí to o lehčím poškození. V případě

těžšího poškození je AST vyšší než ALT, u alkoholiků bývá poměr obvykle větší než 2. (15)

Bilirubin je vhodné vyšetřit spolu s jaterními enzymy. Koncentrace bilirubinu se udává

v mikromolech na litr (umol/l). Bilirubin vzniká při rozpadu erytrocytů. Stanovení hladiny

bilirubinu je významné pro určení stavu poškození jater (zhoršená schopnost jater bilirubin

metabolizovat) a při poruchách odtoku žluči (bilirubin se nemůže se žlučí vyloučit do střeva).

Normální hodnoty bilirubinu v krvi je pod 17–20 umol/l. Od 20–30 umol/l se zbarví tkáně

dožluta, ale nemusí být okem patrné. Při koncentraci bilirubinu nad 30 umol/l již jde o ikterus.

(15)

Alfa fetoprotein je bílkovina, která je fyziologicky produkována fetálními játry a buňkami

žloutkového vaku. Po narození se jeho hladina v těle rychle snižuje. Typické zvýšení nastane

u hepatocelulárního karcinomu, teratokarcinomů, které obsahují struktury žloutkového vaku.

V těchto případech hodnoty vysoce stoupají a někdy přesahují i 2000 ug/l. U jaterních

onemocnění, kde probíhají výrazné regenerační pochody, může být AFP lehce zvýšen. (12)

Do moči proniká jen konjugovaný bilirubin rozpustný ve vodě. Je nízký ledvinový práh.

Průkaz v moči vždy dokazuje zvýšení přímého bilirubinu. Průkaz zvýšeného vylučování

urobilinogenu v moči může mít příčinu i mimo játra a žlučové cesty. Provádí se zkouška

s Ehrlichovým aldehydovým činidlem. Bez vytřepání není specifická, podobně reagují i jiné

látky (sterkobilinogen, indikan, léky), přesto ho považujeme za orientační vyšetření.

Urobilinogen a sterkobilinogen jsou tvořeny bakteriální redukcí z bilirubinu, hlavně ve střevě

a v malém množství ve žlučovodech. Za fyziologických podmínek je urobilinogen celkově

vstřebaný zpět, vrátnicí se dostane do jater. Sterkobilinogen je vylučován stolicí. Jen malá

36

část obcházející játra cestou plexus versus rectalis, vstupuje do periferní cirkulace a je

vylučována ledvinami. Horní limit fyziologické urobilinogenurie je 17 umol/l. (12)

Střední objem erytrocytů patří mezi užitečné markery abúzu alkoholu. Jeho zvýšení lze

pozorovat již po 6 týdnech abúzu, naopak při abstinenci klesá po

2-3 měsících. Popisuje se závislost velikosti erytrocytů na dávce alkoholu, kdy 10g

etanolu/den zvyšuje objem erytrocytů o 1,7fl (12). Diferenciálně diagnosticky vylučujeme

hypovitaminózu B12, kyseliny listové, hypotyreózu, vliv antiepileptik. (17)

Hypertriacylglycerolémie je pozorována již po 1 týdnu excesivního pití, hladina TAG se

normalizuje za 2 týdny abstinence. Tato změna se nachází asi u 40 % alkoholiků, méně často

je naopak zjišťována hypercholesterolémie. (12)

U 25-40 % alkoholiků se zvyšuje hladina kyseliny močové. Jedná se

o nespecifický marker abúzu alkoholu. Jiným znakem je zvýšení imunoglobulinu A, které

přetrvává i měsíce po začátku abstinence. (12)

Quickův (protrombinový) test udává rychlost přeměny protrombinu na trombin v důsledku

působení tkáňového tromboplastinu (koagulační faktor III). Při testu se k nesrážlivé plazmě

přidá tkáňový tromboplastin a vápenaté ionty. Měříme čas od smíchání všech složek ke

vzniku prvních fibrinových vláken. Tímto testem zjistíme aktivitu protrombinového

komplexu a funkčnost vnější části koagulační kaskády. Nejčastěji je používán při zkoušce

účinnosti antikoagulační léčby antagonisty vitaminu K (Warfarin). Výsledek Quickova testu

se vyjadřuje jako INR (International Normalized Ratio). Jde o poměr koagulačního času

vyšetřovaného vzorku a koagulačního času kontrolní plazmy. Fyziologické rozmezí je 0,8–

1,2. Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivost (např. při léčbě

antivitaminem K, ale i při těžším poškození jater) je INR vyšší. (12)

Ke snížení albuminu v důsledku nedostatečné funkce jater dochází mnohem déle, než

k poklesu některých koagulačních faktorů nebo cholinesterázy. Poločas katabolismu bývá asi

20 dní. Snížení také může být přičteno kompenzačnímu efektu při hypergamaglobulinémii.

Referenční rozmezí v séru je 35–53 g/l. (12)

37

Porucha minerálů je zapříčiněna nevyváženou stravou s podílem poruchy acidobazické

rovnováhy během abúzu i během odnětí alkoholu. Jde o změny v koncentraci magnézia,

fosforu, zinku, kalia, kalcia. Hypomagnezémie souvisí s výskytem neurologických poruch

u alkoholiků, hypofosfatémie spolupůsobí při vzniku srdečního selhání, dysfunkci CNS,

svalové slabosti, včetně respiračního svalstva, dysfunkci leukocytů

a trombocytů, hypokalémie vede k periodické svalové paralýze a areflexii, hypokalcémie

způsobuje tetanii a svalovou slabost, snížená hladina zinku se může podílet na gonadální

dysfunkci a imunoalteraci alkoholiků. U alkoholických cirhóz je nalézán vyšší obsah železa

v játrech, alkohol pravděpodobně zvyšuje jeho resorpci z trávicího traktu. (12)

38

11 Praktická část

Praktická část této práce se týká kazuistik. Kazuistiky jsou zpracovány jako kumulativní

laboratorní nález.

Počáteční stádium alkoholového poškození jater je ve většině případů obtížné určit, vzhledem

k chybějící včasné laboratorní diagnostice.

Tyto kumulativní nálezy nemají konzistentní časový sled, což může být způsobeno špatnou

spoluprací pacienta s lékařem.

Referenční meze vybraných sledovaných analytů v Nemocnici Frýdlant s.r.o.:

Bilirubin: < 20 umol/l

Draslík: 3,8 – 5,6 mmol/l

Sodík: 136 – 145 mmol/l

ALP: 0,70 – 2,20 ukat/l

ALT: < 0,68 ukat/l

AST: < 0.67 ukat/l

GMT: < 1.19 ukat/l

MCV: 82.0 –98.0 fl

INR: 0,80 – 1,20

39

12 Kazuistika 1

Pohlaví: žena Věk: 32 let Diagnóza: K70.0 (alkoholické ztučnění jater) Tabulka 2 Kazuistika 1–naměřené hodnoty

bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR

umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl

2.9.2002 24 3,7 140 0,32 0,56 1,06 104,8 0,99

27.12.2002 11 4,1 143 2,89 1,41 2,87 2,24 93

5.3.2003 19 3,7 139 3,73 1,32 2,08 4,44 100,1

29.6.2004 52 1,99 0,35 0,35 103,9

10.8.2004 25 4,4 141 0,45 3,34 86,7

11.8.2004 38 4,1 144 5,24 0,51 3,65 20,46 100,1 1,29

17.8.2004 34 3,8 0,22 1,23 14,85 102,7 4,25

30.5.2005 665 2,5 137 0,53 3,06 115,2 6,45

31.5.2005 568 2,6 134 2,7 0,48 2,86 3,09 115 5,46

U tohoto pacienta je charakteristické zvýšení hladiny bilirubinu, ALP, AST, GMT, MCV i INR během celé doby sledování. Hladina sodíku se skoro nemění, hladina draslíku kolísala pod referenčním rozmezí. Hladina ALT je mírně zvýšená první dvě měření.

40

Obrázek 6 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 1

41

13 Kazuistika 2

Pohlaví: muž Věk: 50 let Diagnóza: K92.1 (meléna) Tabulka 3 Kazuistika 2 – naměřené hodnoty

bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR

umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl

15.1.2003 3,5 131

16.1.2003 3,3 132

21.1.2003 59 3,4 132 1,65 0,58 0,58 0,68 99,4 1,66

30.1.2003 43 3,7 126 2,43 0,82 1,22 10,5 97,5 1,76

1.2.2003 20 4,3 123 1,14 0,7 0,75 101,3

2.2.2003 34 4,4 124 1,82 0,75 0,89 98,5

5.3.2003 72 2,1 103 5,24 0,91 8,32 15,25 118,6 5,24

U tohoto pacienta je charakteristické zvýšení hladiny bilirubinu, ALT, AST, GMT, MCV i INR. Naopak hladina draslíku a sodíku se snižovala během celé doby sledování. Hladina ALP zůstává téměř celou dobu v referenčním rozmezí.

42

Obrázek 7 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 2

43

14 Kazuistika 3

Pohlaví: muž Věk: 55 let Diagnóza: K70.3 (alkoholická cirhóza jater) Tabulka 4 Kazuistika 3 – naměřené hodnoty

bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR

umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl

16.7.2007 30 3,5 134 1,92 0,39 0,38 97,2 1,28

17.7.2007 30 3,5 133 1,88 0,37 0,48 0,83 98,6

24.7.2007 34 4,7 138 2,68 0,4 0,51 0,92 98,9 1,52

23.8.2007 41 3,9 135 1,83 0,29 0,42 0,72 90,7 1,4

24.8.2007 41 3,9 135 1,83 0,29 0,42 0,72 90,7 1,4

25.8.2007 41 3,9 135 1,83 0,26 0,42 0,72 90,7 1,4

26.8.2007 32 4 134 1,48 0,25 0,37 0,61 91,8 1,55

6.9.2007 28 3,4 129 1,64 0,29 0,46 0,56 88,4 1,68

12.9.2007 32 3,5 125 1,27 0,27 0,37 1,48

13.9.2007 3,9 117

14.9.2007 3,8 107

15.9.2007 3,7 109

16.9.2007 29 3,8 114 1,39 0,31 0,41 89,4

17.9.2007 3,9 119

18.9.2007 3,9 134

27.9.2007 40 4,9 135 1,69 0,38 0,47 1,12 88,2

12.10.2007 80 5 139 1,66 0,27 0,33 0,8 88,8 1,68

13.10.2007 4,9 135 0,31

15.10.2007 65 5,1 136 1,43 0,4 0,79 90,1 2,01

U tohoto pacienta je během celé doby sledování charakteristické zvýšení hladiny bilirubinu a INR. Hladina sodíků je snížená a ostatní analyty se téměř nemění. Hladina ALT zůstává v referenčním rozmezí.

44

Obrázek 8 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 3

45

15 Kazuistika 4

Pohlaví: muž Věk: 58 let Diagnóza: F10.0 (poruchy způsobené alkoholem) Tabulka 5 Kazuistika 4 –naměřené hodnoty

bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR

umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl

8.7.2010 9 4,2 140 1,19 0,39 0,99 1,23 105,8

4.4.2011 11 5,3 135 1,04 0,78 1,77 5,88 117,9

25.9.2011 17 4,7 135 1,27 0,68 1,47 9,49 114,9 1,18

15.10.2011 9 4,2 135 1,06 0,87 2,93 8,91 121 1,26

15.10.2012 9 4,2 135 1,06 0,87 2,93 8,91 121 1,26

24.10.2012 5 4,7 134 0,84 0,36 1 0,72 90,7 1,4

18.3.2013 3 4,4 134 0,8 0,17 0,66

U tohoto pacienta je charakteristické mírné snížení hladiny sodíku během celé doby sledování. Hladina AST, GMT, MCV a INR je zvýšená. Hladina ALT kolísala od referenčního rozmezí k mírnému zvýšení. Ostatní analyty se nemění.

46

Obrázek 9 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 4

47

16 Kazuistika 5

Pohlaví: žena Věk: 46 let Diagnóza: K70.3 (alkoholická cirhóza jater) Tabulka 6 Kazuistika 5 –naměřené hodnoty

bilirubin draslík sodík ALP ALT AST GMT MCV INR

umol/l mmol/l mmol/l ukat/l ukat/l ukat/l ukat/l fl

28.8.2005 72 4,5 128 7,5 1,25 2,6 14,5 105,2 1,98

30.8.2005 76 4,1 121 7,9 1,21 2,4 12,7 102,5

1.9.2005 68 3,8 124 6,8 1,18 1,25 12,6 99,1 1,66

2.9.2005 66 3,9 125 6,5 1,18 1,22 12,8 96,8 1,76

3.9.2005 66 3,8 124 6,5 1,16 0,84 12,1 100,6

5.9.2005 65 3,5 118 6,2 1,22 0,79 12,7 99,4

6.9.2005 61 3,7 112 5,24 1,25 3,12 14,68 120,3 5,24

U tohoto pacienta je charakteristické zvýšení hladiny bilirubinu, ALP, ALT, AST, GMT, MCV i INR během celé doby sledování. Hladina sodíku je snížená. Hladina draslíku se téměř nemění.

48

Obrázek 10 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 5

49

17 Diskuze

V první kazuistice se popisuje žena, ve věku 32 let s diagnózou K70.0 (alkoholické ztučnění

jater). První hodnoty bilirubinu jsou mírně zvýšené až v normě. Poté se ale postupně hladina

zvyšuje, až dosáhne velmi vysokého výsledku. U draslíku se hodnoty u jednotlivých měření

příliš neliší. Hladina mírně kolísá pod referenčním rozmezím a následně se vrací do

normálních hodnot. Sodík je nezměněn, až na poslední měření. Hladina ALT zůstává

v referenčním rozmezí, kromě druhého a třetího měření, kdy jsou hodnoty zvýšené. Hladina

ALP, GMT, MCV a INR zůstávala po většinu měření vyšší, než je referenční rozmezí.

Ve druhé kazuistice je popsán muž ve věku 50 let s diagnózou K92.1 (meléna). Hodnoty

bilirubinu a ALT byly ve všech měřeních zvýšené. Také ostatní analyty- draslík, sodík, ALP,

AST, GMT, MCV a INR se nevešly do referenčního rozmezí. Draslík a sodík se mírně

snižovaly, oproti tomu ostatní analyty se zvyšovaly.

Třetí kazuistika popisuje muže ve věku 55 let s diagnózou K70.3 (alkoholická cirhóza jater).

Zde můžeme pozorovat zvýšení bilirubinu a INR. Zatímco draslík, ALP, AST, GMT a MCV

se téměř nevychylovaly z referenčního rozmezí, hladina sodíku se mírně snižovala. Hladina

ALT zůstala po celou dobu měření v referenčním rozmezí.

Kazuistika číslo 4 popisuje muže ve věku 58 let s diagnózou F10.0 (poruchy způsobené

alkoholem). Zde můžeme pozorovat, že hladina bilirubinu, draslíku a ALP se neměnila

a zůstala v normálních hodnotách. Hladina sodíku se mírně snižovala po všechna měření

a hladina ALT, AST, GMT, MCV a INR byla zvýšená téměř u všech měření.

V poslední kazuistice se zaměříme na ženu ve věku 46 let s diagnózou K70.3 (alkoholická

cirhóza jater). Hodnoty draslíku se téměř po celou dobu neměnily, jen poslední dvě měření se

mírně snížily. Hladina bilirubinu zůstala po celou dobu zvýšená. Stejně tak tomu bylo i

u hladin ALP, ALT, AST, GMT, MCV i INR.

50

Závěr

Ze sledování základních laboratorních parametrů u vybraných alkoholiků je patrné, že

pravidlem bývá zvýšení jaterních enzymů a bilirubinu. Ani ve stádiu jaterní cirhózy však

nemusí být elevace nijak výrazná. U všech nacházíme vyšší hodnoty MCV a INR. Změny

v hladinách minerálů mohou i nemusí být přítomny, ale bývá sklon k hyponatrémii

a hypokalémii. Přes společné rysy při srovnání všech pacientů vidíme i rozdíly- absolutní

hodnoty jaterních enzymů, stupeň hyperbilirubinémie, minerálová dysbalance jen u některých

z nich. Přes obecné zákonitosti v léčbě jaterního onemocnění, proto platí i zde nutnost

individuálního přístupu. V případě alkoholického postižení je však primární abstinence.

51

Seznam obrázků a tabulek

Obrázek 1 Metabolizmus etanolu v hepatocytu (převzato z (8)).............................................. 10 Obrázek 2 Výpočet hladiny etanolu v krvi (převzato z (8) ...................................................... 11 Obrázek 3 Uspořádání jaterních trámečků (12) ........................................................................ 13 Obrázek 4 Schéma hepatocytu (12) .......................................................................................... 14 Obrázek 5 Zonální uspořádání jaterního acinu (12) ................................................................. 16 Obrázek 6 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 1 ........................................ 40 Obrázek 7 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 2 ........................................ 42 Obrázek 8 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 3 ........................................ 44 Obrázek 9 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 4 ........................................ 46 Obrázek 10 Grafické znázornění kumulativního nálezu kazuistiky 5 ...................................... 48 Tabulka 1 Rychlost odbourávání etanolu v organismu (9)....................................................... 11 Tabulka 2 Kazuistika 1–naměřené hodnoty ............................................................................. 39 Tabulka 3 Kazuistika 2 – naměřené hodnoty ........................................................................... 41 Tabulka 4 Kazuistika 3 – naměřené hodnoty ........................................................................... 43 Tabulka 5 Kazuistika 4 –naměřené hodnoty ............................................................................ 45 Tabulka 6 Kazuistika 5 –naměřené hodnoty ............................................................................ 47

52

Seznam zkratek

ADH Alkoholdehydrogenáza

ALP Alkalická fosfatáza

ALT Alaninaminotransferáza

AST Aspartátaminotransferáza

CDT Karbohydrát-deficientní transferin

CHS Cholinesteráza

CNS Centrální nervový systém

CMV Lidský cytomegalovirus

CT Počítačová tomografie

EBV Epstein–Barrové virus

FAS Fetální alkoholový syndrom

GABA Kyselina gama-aminomáselná

GIT Gastrointestinální trakt

GMD Glutamátdehydrogenáza

GMT Gama-glutamyltransferáza

GRS Beta-glukuronidáza

HAV Virus hepatitidy A

HBD Hydroxybutyrátdehydrogenáza

HBsAg Povrchový antigen viru hepatitidy B

HBV Virus hepatitidy B

HCV Virus hepatitidy C

HIV Virus lidské imunitní nedostatečnosti

INR Quickův test

JIP Jednotka intenzivní péče

MCV Střední objem erytrocytů

MEOS Mikrosomální etanolový oxidační systém

NTS 5'–nukleotidáza

LD Laktátdehydrogenáza

TBC Tuberkulóza

VLDL Lipidové částice o velmi nízké hustotě

WHO Světová zdravotnická organizace

53

Seznam použité literatury a zdrojů informací

(1) BĚLAŠKA, J. a M. VLČEK Alkoholová závislost. In: alkohol.klobuckamafie.cz

[online]. Valašské Klobouky, 2009 [cit. 2013-02-25].

Dostupné z: http://alkohol.klobuckamafie.cz/html/zavislost.html

(2) BRODANOVÁ, Marie. Klinická hepatologie. Praha: Grada Avicenum, 1993. ISBN

80-716-9069-4.

(3) Cirhóza jater. In: cirhozajater.cz [online]. 2009 [cit. 2013-03-28].

Dostupné z: http://www.cirhozajater.cz/

(4) ČEŠKA, R. a kol. Interna. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-423-0.

(5) Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the

Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)

and of the European Society of Cardiology (ESC). In: eurheartj.oxfordjournals.org

[online]. Milano, 2007 [cit. 2013-02-13].

Dostupné z: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/28/12/1462.full.pdf

(6) ISSELBACHER, K. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. New York:

McGraw-Hill, 1994. ISBN 0-07-113381-X.

(7) KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7262-007-X.

(8) KŘIVÁNEK, J. Alkohol (etanol) a jeho účinky na organizmus. In:

atraktivníbiologie.upol.cz [online]. Olomouc, 2006 [cit. 2013-02-05].

Dostupné z: http://atraktivnibiologie.upol.cz/?stranka=studentske_ppt

(9) KUMAR, P. and M. CLARK. Clinical Medicine. The Fifth Edition. Edinburgh:

Saunders, 2002. ISBN 0-7020-2579-8.

(10) LUKÁŠ, K. a A. ŽÁK. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada, 2007. ISBN

978-80-247-1787-6.

(11) MAČÁKOVÁ, J. Žloutenky. Dna. In: medici2011.ic.cz [online]. 2011 [cit. 2013-03-

12].

Dostupné z: medici2011.ic.cz/patofyziologie/Zloutenky+dna.ppt

(12) MASOPUST, J. Klinická biochemie. Požadování a hodnocení biochemických

vyšetření. Praha: Karolinum, 1998. ISBN 80‑7184‑649‑3.

(13) MLČOCH, Z. Alkohol jako chemikálie. In: alkoholik.cz [online]. Olomouc, 2003–

2013 [cit. 2013-02-05].

Dostupné z: http://www.alkoholik.cz/zavislost/alkohol_jako_chemikalie/index.html

(14) RACEK, J. a kol. Klinická biochemie. Praha: Galén, 1999. ISBN 80‑7262‑023‑1.

54

(15) ŠTEFÁNEK, J. Jaterní testy. In: stefajir.cz [online]. 2011 [cit. 2013-04-05].

Dostupné z http://www.stefajir.cz/?q=jaterni-testy

(16) VILÍMOVSKÝ, M. Steatóza jater. In: medlicker.com [online]. London, 2012 [cit.

2013-04-3].

Dostupné z: http://cs.medlicker.com/71-steatoza-jater-priciny-projevy-diagnostika-a-

lecba/

(17) WOHL, P. Diagnostika abúzu alkoholu s podezřením na alkoholovou závislost. In:

alkoholik.cz [online]. Olomouc, 2003–2013 [cit. 2013-02-05].

Dostupné z: http://www.alkoholik.cz/zavislost/