SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE(SASN)

SASN sunt reprezentate de un grup de afecţiuni reumatologice -artropatii inflamatorii distincte faţă de PR - care întrunesc următoarele criterii de încadrare:1. Predilecţia pentru afectarea coloanei vertebrale şi a articulaţiilor sacroiliace;2. Artropatii inflamatoare periferice diferite de cele din PR, în sensul afectării asimetrice a articulaţiilor mari, predominant la membrele inferioare;3. Absenţa factorului reumatoid, a anticorpilor antinucleari.4. Absenţa nodulilor reumatoizi;5. Afectarea inflamatorie, frecventă a inserţiilor fasciilor, ligamentelor şi tendoanelor pe os (entezopatie).6. Manifestări frecvente, extraarticulare cutanate, mucoase, oculare, intestinale;7. Agregare strânsă familiară cu incidenţa crescută a (HLA B27).Prefixul "SPONDIL" subliniază afectarea frecventă a coloanei vertebrale, iar termenul "SERONEGATIV" implică absenţa FR.

Sub aceasta denumire de SASN sunt induse:1. Spondilartrita anchilozantă2. Sindromul Reiter3. Artropatiile reactive determinate de : YERSINIA, SALMONELLA, CAMPILOBACTER, BEDSONIA, SHIGELLA, KLEBSIELLA, CHLAMIDIA4. Artropatia psoriazică5. Reumatismele enterale: boala Whipple, boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragică;6. Sindromul Behcet7. DISH (diffuse idiopathic scheletal hyperostosis) Hiperostozascheletală idiopatică difuză.Deşi în SASN sunt incluse boli distincte, termenul de SASN poate fi folosit fie iniţial la debutul bolii când nu poate fi pus un diagnostic cert, timpul fiind arbitrul necesar stabilirii diagnosticului, fie pentru desemnarea pe termen lung al bolii, când aceasta nu evoluează spre o categorie specifică.

SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ (SA)

SA este o boală inflamatorie cronică, progresivă care afecteazăarticulaţiile coloanei vertebrale şi ţesuturile moi adiacente, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi progresând ascendent. Boala evoluează spre fibroză, osificare şi anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii: "SPONDILOS" = vertebră şi "ANCHILOS" = strâmb.Suferinţa mai este cunoscută şi sub numele de boala Marie Strumpell, boala Bechterew ( cu debut cervical) şi pelivispondilita osifiantă. Incidenţa bolii în populaţie variază în jur de 1% fiind mai frecventă la bărbatul tânăr, în al treilea deceniu de viaţă. Raportul de prevalenţă bărbaţi/femei fiind de 2.5-4/1.SA întruneşte criteriile de admitere în SASN. SA poate fi:

1. PRIMITIVĂ - idiopatică sau SA propriu-zisă; 2. Spondilită secundară care evoluează în cadrul unei artrite reactive sau poate fi rezultatul evoluţiei nefavorabile a unui sindrom Reiter etc. la bolnavi cu HLA B27 pozitiv. Studiile epidemiologice au relevat faptul, că în Europa şi America de Nord aproximativ 5-8% din populaţie au antigenul HLA B27; prin studii aprofundate clinice, radiologice , imunologice şi genetice s-a demonstrat că 20% din persoanele cu HLA B27 pozitiv au SA (clinic şi/sau radiologic). În România fenotipul HLA B27 este întâlnit la 8-9% din populaţie. EtiopatogeniaEtiologia SA este necunoscută. Prevalenţa ei este aproximativ egală cu cea a PR .SA este foarte rară înaintea vârstei de 15 ani şi după 50 ani.Spondilitele secundare (din sindromul Reiter, artropatii enterale sau reumatismul psoriazic) pot apare la vârste mai înaintale. Printre factorii declanşatori amintim: traumatismele fizice sau psihice, expunerile la frig, infecţiile: (cu gonococ, TBC, Chlamydia, Klebsiella).Rolul factorilor genetici în etiopatogenia SA este eseţial.

ANATOMIA PATOLOGICĂModificările histopatologice cele mai precoce apar la nivelul articulaţiei sacroiliace.In cazul articulaţiilor diartrodiale (interapofizare, costovertebrale, coxofemurale, scapulohumerale şi articulatii periferice) apare SINOVITA care însă diferă de sinovita reumatoidă şi anume prezintă următoarele particularităti:- absenţa proliferării viloase;- atrofia stratului bordant- discreţia infiltratului limfoplasmocitar.- îngrosarea pereţilor vasculari- importanţa fibrozeiIn cazul articulaţiilor cartilaginoase (discurile intervertebrale, articulaţia manubriosternală, simfiza pubiană) ţesutul de granulaţie ivadeaza fibrocartilajul şi osul subiacent este înlocuit ulterior prin FIBROZĂ şi OSIFICARE. OSIFICAREA straturilor externe ale inelului fibros al discului intervertrebral - în zona sa laterală - determină apariţia sindesmofitelor şi mai târziu aspectul radiologic de "coloană de bambus" la realizarea căreia mai contribuie şi calcificarea ligamentului longitudinal lateral.Osificarea interesează şi porţiunea anterioară a inelului fibros şi straturile interne ale ligamentului longitudinal anterior. Eroziunea juxtadiscală a marginii vertebrale anterioare face să dispară concavitatea anterioară normala a corpului vertebral astfel încât vertebra capătă aspectul “pătrat”,(radiologic semnele LUYOT, ROMANUS).Eroziuni şi neoformaţii osoase se produc şi la locurile de inserţie a tendoaoelor, ligamentelor (pe apofize spinoase, ischion, oase iliace, calcaneu etc.). SA este în esenţă o ENTHESOPATIE care iniţiază osificările ulterioare.

SIMPTOMATOLOGIA SA

DEBUTUL SAEste dominat de L0MBALGIA DE TIP INFLAMATOR:• dureri lombare şi în cadranul fesier supero-extrem cu recrudescenţă în a doua parte a nopţii, trezind bolnavul din somn. Mobilizarea matinală este dificilă. După câteva mişcări sau o baie caldă durerile se remit şi reapar la sfârşitul zilei de lucru.Frecvent SA debutează cu o sciatică în "basculă" mai întâi de-o parte, apoi de partea cealaltă .Această SCIATICĂ are unele particularităţi: durerea iradiată nu depăşeşete fosa popliteedurerea iradiată nu respectă traiectul nervului sciatic (dureri situate şi pe faţa anterioară coapsei) deci este o sciatică atipică;este recidivantădebutează insidios, are o durată mai mare de 3 luni:se asociază cu redoare matinală şi se ameliorează la mişcări:vârsta de debut este sub 40 de ani (l5-35de ani)In debutul SA pot apare şi dureri toracice, prezentând iradieri pe traiectul nervilor intercostali, sau dureri toracice anterioare, pretându-se la confuzii cu durerea coronariană sau cea din pericardită. Aceste dureri prezintă deasemenea caracterele durerilor de tip inflamator. In 20% din cazuri poate debuta printr-o oligoartrită a membrelor inferioare, realizând forma "scandinavă" de SA.Manifestările extraarticulare de la debut pot consta din irite, iridociclite, insuficienţă aortică, cavitaţie pulmonară, sindrom febril prelungit.Manifestările generale pot fi prezente de la debut:

- stare subfebrilă, inapetenţă, pierdere în greutate, astenie, fatigabilitate. Timpul scurs de la debut până la precizarea diagnosticului este de cca 7 luni - 12 luni. Debutul este marcat frecvent de un traumatism, sarcină, expunere la frig.

CLINIC debutul poate fi deci:I. AXIAL - cu rigiditatea coloanei lombare, reducerea inflexiunilor laterale, contractură paravertebrală şi scăderea lordozei lombare fiziologiceLa segmentul cervical apar dureri nucale de tip inflamator iradiate spre inserţia muşchiului trapez. La nivelul coloanei dorsale sunt caracteristice entezitele costovertebrale, costocondrale şi condrosternale precum şi rahialgiile dorsale cu iradiere intercostală mimând "durerile de tip pleuritic". Toracodinia se asociază cu scăderea expansiunii inspiratorii.

II.PERIFERIC – oligo sau poliartită febrilă acută sau subacută persistentă, asimetrică. În această eventualitate se impune diagnosticul diferenţial cu PR şi RAA.

III. ENTEZIT1C - talalgii (tendinită achiliană sau fasciită plantară)IV. Debut VISCERAL: iridociclita, insuficienţă aortică cavitaţie pulmonară sindrom febril prelungit.

PERIOADA DE STARE oferă un tablou clinic complet.Sacroileita - stadiul pelvian sau sacroi1iac este - simetrică, bilaterală. In artritele reactive, sacroleita este asimetrică.

Diagnosticul este dificil datorită situaţiei anatomice profunde a articulaţiei sacroiliace, şi simptomatologiei asemănătoare cu afecţiunile lombare şi coxofemurale. Bolnavul are un mers uşor şchiopătat cu eschivarea pasului de partea afectată. Apar noduli miogelotici şi dureri la presiune pe punctul superior al spinei iliace postero-inferioare şi la nivelul celei de-a II a găuri sacrate. Obiectivizarea clinică a sacroileitei se face prin manevre indirecte, prin mobilizarea osului coxal contra sacrului. Aceste manevre sunt:MENNEL, ERIKSEN, VOLKMANN, ROTES-OVEROL, forfecareasacroiliacelor, semnul trepiedului (ILLOUZCOSTE). LATHAM, GAENSLEN, abducţia forţată a coapselor flectate şi manevra centurii, comprimarea laterală a pelvisului. In faza de anchiloză a articulaţiei sacroiliace, aceste manevre rămân indolore.• Coloana vertebrală lombara - stadiul lombar La examenul obiectiv se constată dispariţia lordozei lombare fiziologice şi chiar deformarea în cifoză:- dureri spontane şi la palparea profundă şi percuţie:- limitarea SIMETRICĂ a mobilităţii coloanei lombare în plan frontal şi sagital spre deosebire de limitarea UNIDIRECŢIONALĂ (asimetrică) din sindromul vertebral al bolii degenerative discovertebrale sau hernia de disc lombară acută laterală.Anteflexia se realizează "dintr-o bucată" cu derularea vizibilă la un nivel mai superior în contrast cu rigiditatea segmentului lombar inferior.Testul SCHOBER care normal depăşeşte 4 cm, in SA este egal sau sub 2 cm (10 cm cranial de L5). Semnul corzii de arc FORESTIER este pozitiv (contractura paradoxală pe partea flexei, concavă la inflexiunea laterală lombară).Alte teste de mobilitate:Testul MACRAE – WRIGHT: Normal 8 cmTestul STIBOR (L5 - C7) N>10 cmTestul OTT (C7 - 30 cm caudal) N=3.5 - 5 cmRotaţia segmentului toraco-lombar se apreciază prin testul VON PAVELKA (distanţa dintre apofiza spinoasă L5 şi foseta jugulară cu centimetrul trecut transaxilar înainte şi după răsucire.

Coloana dorsală - stadiul dorsalApare inflamaţia articulaţiilor costovertebrale. Costocondrale, costosternale, condosternale, sternoclaviculare şi manubriosternale.Sunt caracteristice: toracodiniile difuze sub forma senzaţiei de"presiune toracică”.Insipiraţia profundă, mişcările umărului şi tusea sunt factori deexacerbare a durerilor toracice. Examenul obiectiv relevă:Accentuarea cifozei fiziologice, rigiditatea, sensibilitate la presiune pe manubriul sternal, tumefiere dureroasă a unghiului LOUIS. După Forestier apar 2 tipuri de deformări ale toracelui:1. la bolnavii longilini, emaciaţi, turtire antero-posterioară:2. la picnici, obezi: superior: turtire antero-posterioară şi în segmentul toracic inferior evazare "în clopot". Respiraţia: inspirul este sacadat, repiraţia este de tip abdominal.Afectarea articulaţiilor mici ale toracelui se apreciază prin măsurarea EXPANSIUNII INSPIRATORII MAXIMALE (la nivelul spaţiului intercostal V. Normal: EIM> 5cm, EIM <2,5 cm înseamnă SA. EIM se modifică cu vârsta, în obezitate BPOC. In SA există

o mobilitate diafragmatică rezonabilă sau chiar crescută, spre deosebire de alte cauze care modifică EIM cum este şi BPOC.

Coloana cervicală = stadiul cervicalSe caracterizează prin artrite interapofizare posterioare cu contractura reflexă a musculaturii învecinate:durerea realizează o topografie “în pelerină"scad în special mişcările de lateralitate ale coloanei cervicale Afectarea coloanei cervicale se obiectivează prin: DISTANŢĂ - MENTON-STERN (în flexie şi extensie N=15 cm)- OCCIPUT-PERETE sau săgeată Forestier. Peste 7 cm este o afectare deja severă a coloanei cervicale cu anteproiecţia capului.

Metode moderne:Metoda NEWELL-NICHOLS si MURRAY-LESILIESA în majoritatea cazurilor debutează la nivelul articulaţiilor sacroiliace, realizând în evoluţie forme axiale ascendente. Într-un procent redus poate debuta la nivelul coloanei cervicale, cu crize repetate de torticolis acut, realizând forma Bechterew. Intr-o proporţie şi mai mică se descriu forme strict segmentare, tip KERRIN, care abia ulterior prind şi articulaţiile sacroiliace.

Particularităţi somatice preexistente bolii (genetice) care conferă trăsături comune celor mai mulţi bolnavi cu SA:- tip ectomorfic, statură frecvent scundă (166 cm) cu faţa lună, rectangulară cu bărbia îngustă. Odată apărută, SA conferă bolnavilor în plus o configuraţie cifotică generată mai ales din nevoia de-a descărca articulaţiile posterioare intervertebrale inflamate. Postura în SA este caracterizată prin:protruzia capuluicifoză dorsală înaltă (apexul fiind la C7)rotunjirea umerilor (cădere, protractare)aplatizarea toraceluibombarea abdomenului în "minge de fotbal"ştergerea lordozei lombareamiotrofia feselorstatiune bipodală cu baza lărgită înfăţişare "umilă"hang-dog appearanceBectterews stoop(gărbovire)Scade unghiul vizual HEEP (ridicarea capului creşte lordoza cervicală). Dubla flexie la nivelul membrelor inferioare determină "poziţia de schior", sau "semn de întrebare" sens de "Z" a lui Marie.

Articulaţiile periferice în SAArticulaţiile mobile, rizomelice (coxofemurale şi scapulohumerale) cât şi articulaţia temporomandibulară, reacţionează împreună cu cele ale scheletului axial.

Articulaţiile periferice: glezne, pumn, degete, realizând prin sinovite „forma scandinavă" a SA, apar la bolnavi aparţinând fenotipul HLA DR4.Riscul subiecţilor HLA - DR4 pozitivi de-a face artrite periferice în cadrul SA – DR4 este crescut de 7 ori. În SA forma scandinavă sau generalizată (axială şi periferică) sunt prinse în ordine articulaţiile: CF (coxofemurale), SH (scapulohumerale), genuchi, RC (radiocarpiene, degete, MCF (metacarpofalangiene), MTF (metatarsofalangiene) şi IFP (interfalangiene / proximale). Frecvent prinderea articulaţiilor rizomelice este simetrică. In formele generalizate în cadrul artritelor rizomelice şi periferice se remarcă coexistenţa şi persistenţa entezitelor periartriculare cu sinovitele.Entezitele interesează inserţiile capsuloligamentare şi tendinoase, cele de la debut persistă şi se diversifică. Sunt caracteristice talagiile inflamatoare, bilaterale, caracteristice întregului grup SASN. Talagiile fac parte din aspectul clinic al "piciorului spondilitic". Calcaneita corespunde la:1. talagia posterioară, percepută la inserţia tendonului Achile. Este defapt o entezită cu tendinţă achiliană:2. talagia plantară, localizată pe faţa plantară a călcâiului. Este datăde fasciita plantară. Entezitele dau durere la tracţiune şi sensibilitatea proeminenţelor osoase în SA: marele trohanter ,creasta iliacă, simfiză pubiană, tuberozitatea ischiadică. apofizie spinoase. Episoadele algice lasă sechele hiperostozante.

MODIFICĂRILE VISCERALE din SA

SA fiind o boală potenţial sistemică:I. Modificări viscerale PRECOCE din SA:1. manifestări generale2. Manifestări oculare: uveita anterioară, irita, conjunctivita,3. Manifestări urogenitale: uretrită, prostatită, nefropatia mezangială cu IgAII. Modificări viscerale TARDIVE din SA:1. Manifestări cardiovasculare2. Manifestări pulmonare3. AmiloidozaManifestările oculare şi aortice se datoresc prezenţei în aceste structuri a proteoglicanilor cu structură antigenică similară cu a celor din ţintele articulare ale procesului inflamator spondilitic.

Manifestările cardiovasculare în SA1. Leziuni valvulare – insuf Ao2. Tulburări dc ritm şi conducere3. Pericardita (0.6%): acută sau cronică, adezivă

MANIFESTĂRI RESPIRATORII în SADisfuncţie ventilatorie restrictivă: cu plămân morfologic normal, bolnavii prezentând o hipermobilitate diafragmatică compensatorie la excursii reduse ale plastronului sterno-condro-costal. Spirometria relevă o scădere a capacitătii vitale şi a capacităţii inspiratorii,

cu creşterea moderată a volumului rezidual. Odată cu evoluţia apare dispneea (de efort, progresivă).Se instalează HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ducând în timp la cord pulmonar cronic şi chiar insuficienţă ventriculară dreaptă.

FIBROZE PULMONARE APICALE cu CAVITATE este o manifestare viscerală a SA şi este relativ rară. Boala fibrobuloasă sau fibrochistică apicală este o manifestare tardivă în SA. Poale fi complet asimptomatică sau generează tuse productivă, dispnee, uneori hemoptizie. Radiologic apar opacităţi liniare cu aspect pătat localizate apical, unde şi ventilaţia este precară. La început este unilateral, apoi bilateral, conferind un aspect marmorat difuz al jumătăţii superioare a plămânului, cu îngroşarea fibrotică a pleurei de vecinătate, cu deplasarea cranială a vaselor hilare, cu sau fără cavitaţie. In cavităţi apar frecvent infecţii cu ASPERGILLUS realizând tabloul clinic de micetom. Ţesutul fibrotic pulmonar oferă un teren favorabil pentru neoplazii (adenocarcinom sau carcinom alveolar).

INVESTlGAŢII COMPLEMENTARE ÎN SA

TABLOUL BIOLOGICProcesul inflamator mezenchimal determină un tablou biologic de reacţie de fază acută sau subacută similar cu PR, dar cu diferenţe de ordin cantitativ. Proteinele de fază acută semnificativ crescute în SA sunt:

1.Proteina C reactivă (PCR) - creşte în special în uveite2. Fibrinogenul3 VSH creşte (mai ales în artrite periferice) mult:4. Creşte activitatea fosfatazei alcaline serice fără corelare cu activitatea bolii sau tratament.Se corelează cu GGT (gama glutamil iranspeptidază) şi IgA 5. Scade concentraţia de HgG (hemoglobina) realizând anemia infiamatorie6. Creşte proteinemia cu creşterea alfa 2 şi gama globulinelor IgG şi IgA, IgM=normal.

Examenul radiologic: pentru evidenţierea sacroileitei se folosesc incidenţele: 20-25o Romanus şi 300 Ferguson Radiologic se deosebesc 3 stadii:Stadiul I: ştergerea contururilor osoase, cu pseudo-lărgirea spaţiului articular: regulată, neregulată sau moniliformă.Stadiul II: osteocondensarea juxtaarticulară cu eroziuni, realizând aspectul de "margine de timbru", zimţat, cu micşorarea evidentă a spaţiului articular.Stadiul III: anchiloză osoasăRadiografia joncţiunii dorso-lombare (faţă şi profil) relevă: apariţiasindesmofitelor (Ventz), rectitudinea coloanei lombare şi aspectul de vertebră "pătrată" (Romanus. Luyot), periostoze ishidiace (Krebs).Prin osificările ligamentare apare aspectul de "şina de tramvai" alcoloanei, iar prin generalizarea sindesmofitelor aspectul de "trestie de

bambus". Se disting deasemenea: hipertransparenţa corpilor vertebrali, diastaza atloaxoidiană

DIAGNOSTICUL POZITIV al SA - criteriile elaborate la Roma şiNewYork.1. Durere lombosacrată cu durata de peste 3 luni, care nu cedeaza la repaus:2. Durere şi redoare a regiunii toracice 3. Diminuarea expansiunii toracice4. Diminuarea mobilităţii lombare5. Aspect radiologic de sacroileită bilaterală6. Prezenţa sindesmofitelor la examenul radiologic al coloanei vertebrale UIterior s-au adăugat:7. Antecedente de indociclită8. Prezenţa fenotipului HLA B27Diagnosticul se pune astfel:când sunt întrunite 4 din cele 5 criterii clinice.b. când este prezent criteriul 5 şi unul din celelalte criterii

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL al SA

I. SASN (spondilartropatii seronegative)1. Sindromul Reiter - pentru care este caracteristic: - parasindesmofitul: sindesmofitul nonmarginal- celule Pekin din raclatul uretral = macrofag neutrofilofagocitant2. Artrita psoriazica sine psoriazi- osteoliza tuberozităţii falangelor distale- prezenţa HLA B38. HLA DR4. DR7- frecvenţa redusă a semnelor Romanus, Luyot, a osteitei somaticeşi artritelor posterioare3. Sindromul Bechet- apare frecvent sacroileita de stadiul II alături de patergia şisatelitoza plachetară, pseudoeritemul nodos:4. Enteroartrite: Rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn şiWhipple.5. Hiperostoza multiplă: (DISH) sindrom inflamator cu fuziuni ale articulaţiilor mici ale toracelui.6. Sindromul SONOZAKI - lipsă HLA B277. Sindromul reumatologic din Acneea fulminaus conglobata sau hidrosadenitis supurativa: HLA B27.II. ARTRITE REACTIVE: enterale sau uretrale, unde după 1-3 săptămâni apar artrite acute, frecvent asimetrice la genunchi, MCF, IFD, IFP sindrom de canal carpian.

III. REUMATISME INFLAMATORI1 l.PR- seronegativă - juvenilă - Boala Still relevant este examenul lichidului sinovial cu lipsa plasmocitelor. 2. Febra mediteraneană3. Policondrita recidivantă, asemănătoare cu SA forma periferică, cu afectarea însă a articulaţiilor anterioare ale toracelui, fără sacroileită.

IV. REUMATISME INFECŢIOASE- TBC: morb Pott (febră, cifoză, atrofie musculară)- infecţii vertebrale cu piogeni, brucelozaV. REUMATISMUL DEGENERATIVI. Spondiloza: lipsa sacroileitei, prezenţa osteofitelor ("cioc depapagal“). bolnavi în vârsta, lipsa sindromului inflamator .2. Spondiloza hiperstozantă FORESTIER-ROTES-QUEROL- numeroase (peste 4) osteofite care realizează un aspect asemănătorcu "coloana de bambus".În segmentul dorsal lipsesc aceste osteofite pe partea stângă- se regăseşte un fond dismetabolic (diabet) sau hipersecreţie de hormon somatotrop. 3. Ileita condensantă (Barsony-Polgar) - afectează doar-versantul iliac al articulaţiei sacroiliace. 4. boala Scheuermann - afectează numai coloana dorsală - este caracteristică turtirea anterioară a corpilor vertebrali şi prezenţa noduIilor Schmorl (hernii intraspongioase). 5. Osteocondroza sacroiliacă Roger - apare pe versantul sacral. 6. Stenoza canalului lombar, este caracteristică claudicaţia intermitentă a cozii de cal, lombalgiile inferioare şi sciatica "în basculă".7. Spondiloliză şi spondilisteza: clinic se caracterizează printr-o lombalgie înaltă.8.Boala KUMMEL fracturi vertebrale de compresiune care apar la distanţă de traumatism.9. Dorsalgia benignă.10. Hernia de disc.

VI. BOLl ENDOCRINEI. Hiperparatiroidismul primar: caracterizat prin osteoză, dureri ale articulaţiilor portante, resorbţie osoasă sacroiliacă, calcificări ale părţilor moi, manifestări renale, neurologice, ulcer, astenie, abolirea ROT, tulburări de ritm cardiac.2. Acromegalia: afectează articulaţiile MCF I-II ;mobilitatea este normală sunt însă frecvente durerile; 3. Guta: eroziuni pe sacru, ileon, sacroileită asimetrică, osteofitoză Forestier.4. Osteofluoroza: dinţi pătaţi5. Alcaptonuria: "băţ de bambus" şi calcificări discale,6.Hemodializaţi: prezintă spondilartropatie erozivă, artropatii prin hidroxiapatită amiloid.7. Boala PAGET: este caracteristică bolta craniană îngroşată şi floconoasă, vertebra "în chenar", bazin în "cupă", aspectul radiologic al oaselor de tip "vătos" şi tibia în "iatagan".8. Reticulostiocitoza multicentrică sau dermoartrita lipoidică: Reticulohistocitoza realizează sacroileită erozivă, artrite asemănătoare cu PR, subluxaţii atloaxoidiene.

VII. NEOPLASMELE COLOANEI VERTEBRALE • Primitive

• Metastaze pe osul iliac sau sacru• Mielomul multiplu, care uneori este anunţat cu ani de zile înainte de o sacroileită.

Evoluţia este cronică neregulat progresivă în puseuri. Prognosticul funcţional depinde de determinările spinale şi de apariţiacoxitei. Insuficienţa aortică şi iradierea (Rtg) limitează speranţa de viaţă.Decesul în SA are loc prin: boli cardiovasculare, leucoze, insuficienţarenală ,pneumonia, amiloidoza. ComplicaţiileI. Ortopedice: luxaţii atloaxoidiene, fracturi spinale , fractura C2 aspânzuratului", tulburări circulatorii vertebro bazilare.II. Oncologice:- pulmonar: (carcinom), (bazocelular) al pielii, leucoze postiradiere.III. Alte complicaţii- paraplegii în cadrul anesteziilor prin pierderea protecţiei musculare;- hernii (prin creşterea presiunii abdominale)

TRATAMENTUL în SA - obiectivele tratamentului : I. Suprimarea sau întârzierea proceselor inflamatorii activeII. Prevenirea deformităţilor coloanei.III. Calmarea durerii.Mijloace 1. Igienodietetic:- repaus postural: în decubit ventral- gimnastică respiratorie toată viaţa- dietă alimentară: variată, hipercalorică, hiposodată la bolnavii trataţii cu Fenilbutazon.2 Medicamentos :FENILBUTAZONĂ – a fost medicamentul de elecţie în SA. Doza: 3x1 drajeu (600mg)/zi 7 - l0 zile, apoi 100 - 200 mg/zi sau 3ori pe săptămână. Se vor ţine cont de toate precauţiile şi efectele secundare ale medicamentului. Momentan nu se mai foloseşte în CE (comunitatea europeană)INDOMETACIN -7 - 100 mg/zi 10 zile apoi 25-50 mg/zi. SULFASALAZINA – 500 mg/zi crescând doza până la 2000 mg/zi timp de 4 săptămâni, apoi scăderea treptată a dozei la cea eficientă. În SA: corticoterpia favorizează sau grăbeşte amiloidaza. Se recurge la corticoterapie doar în forme foarte severe şi în iridociclită.In formele axiale – blocantii TNF alfa (infliximab, adalimumab, etanercept)In formele periferice – Sulfasalazina, Metotrexat3. Tratamentul balneofiziokinetic în SA are un rol foarte important. Chiar în prezenţa sindromului inflamator, bolnavilor se prescrie kinetoterapie la sală sau în piscină cu pregătirea prealabilĂ: electroterapie antalgică, fibrolitică (ultrasunet) şi asuplizantă a

musculaturii şi ligamentelor (căldură, masai). Gimnastica respiratorie durează toată viaţa în programul recuperaţional al spondiliticului.4. Tratamentul ortopedicochirugical- corset de tip SWAIM pentru redresare progresivă:- osteotomie vertebrală în SA cu anteflexie marcată:- proteză totală de şold în coxitĂ5. În forme deosebit de grave şi avansate de SA se poate recurgeMEGA PULSE THERAPY cu 1 g metilprednisolon de 3 ori, la 2zile interval, cu monitorizare strictă a bolnavului Această măsurăterapeutică poate induce ameliorări şi remisie de câteva luni.