Curs 5 NeurologieMIASTENIILE SI POLINEUROPATIILE. VERTIJUL

-Miastenia gravis--este o boală caracterizată prin apariţia unui deficit motor la efort şi ameliorat prin repaus,corectat mai mult sau mai puţin de medicaţie anticolinesterazică (blochează activitatea colinesterazei ce degradează acetilcolina ajunsă la nivelul fantei sinaptice)-manifestările sunt date de reducerea numărului de receptori pt.acetilcolină de pe membrana postsinaptică determinată de un proces autoimun împotriva acestor receptori-fiziopatologie:

-acetilcolina se sintetizează la nivelul butonului presinaptic şi este stocată în vezicule-potenţial de acţiune->deschiderea canalelor de Ca->Ca intră în celule->eliberarea acetilcolinei în

fanta sinaptică-în miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei postsinaptice va fi scăzut->↓ efectul

contractil şi recrutarea unui număr din ce în ce mai mic de fibre musculare în contracţie-etiopatogenie:

1. timusul tumoră timică (10-15% din cazuri)->limfoepiteliom

-malignitatea tumorii este relativă fiind dată de posibilitatea extinderii locale şi invadarea structurilor vasculare ale mediastinului->forme severe de miastenie cu apariţie tardivă fără să existe un sex prevalent

hiperplazie timică (75% din cazuri)->insule timice ce conţin centrii germinativi deşi timusul apare macroscopic normal-în timus are loc selecţia LT;atg.proprii nu declanşează selecţia timică şi nu sunt atacate,cu excepţia bolilor autoimune-la nivelul timusului există celule mioide (pseudomusculare) ce exprimă pe suprafaţă receptori pt.acetilcolină->în miastenie se produce ruptura toleranţei imunitare cu recrutare de LT helper ce vor stimula producţia de atc.antireceptori de acetilcolină

2. susceptibilitate genetică-clinic:

-tulburările musculare evoluează în pusee-topografie electivă-apare la orice vârstă (incidenţă maximă la 15-20 ani)-debut aparent->infecţii,intoxicaţii,traumatisme->produc decompensarea pacientului- deficitul motor nu apare în repaus ci apare în timpul şi în urma unui efort susţinut sau repetat;are

caracter progresiv şi poate duce la paralizie totală-poate exista deficit motor permanent în anumite teritorii ce se ameliorează prin repaus sau se

agravează la efort-există o distribuţie variată a deficitului motor de la un moment la altul;distribuţia este de tip

muscular şi nu de tip nervos;ex.musculatura pleoapelor->ptoză palpebrală;muşchii faringieni->tulburări de deglutiţie şi fonaţie;pacienţii nu pot lucra cu braţele ridicate

-există teritorii mai frecvent atinse:- musculatura oculară extrinsecă (20%)->diplopie şi ptoză asimetrică- musculatura feţei->facies inexpresiv;imposibilitatea suflatului sau fluieratului- musculatura masticatorie- musculatura fonatorie şi a deglutiţiei- musculatura cefei->căderea capului- musculatura proximală la nivelul membrelor

-examen obiectiv neurologic:-ROT normale-nu există tulburări senzitive

-paraclinic:

1. electroneurografia (stimulare nervoasă repetitivă) (3 stimuli/secundă)-pune în evidenţă decrementul miastenic (↓ cu > 10% a amplitudinii potenţialului de acţiune muscular compus (PAMC) la a 4-a sau a 5-a stimulare)->marker al oboselii musculare-amplitudinea ↓ în continuare după care urmează o uşoară revenire dar nu revine la valoarea iniţială

2. EMG cu ac (de detecţie)->evidenţiază activitatea electrică a muşchiului în repaus şi în timpul unei contracţii-la debutul miasteniei->poate să nu existe nici o manifestare-permite dg.diferenţial cu alte boli neuromusculare:

-scleroza laterală amiotrofică-polimiozite

3. teste farmacologice-defectul de transmitere la nivelul sinapsei neuromusculare = bloc miastenic->poate fi de cauză presinaptică (deficit de eliberare a acetilcolinei ) sau de cauză postsinpatică (miastenie)-prin teste farmacologice se realizează diferenţierea blocului miastenic

4. RMN->tumori sau hiperplazii timice5. CT->tumori sau hiperplazii timice6. dozarea titrului de atc.antireceptor

-criza colinergică->administrare în exces de substanţe anticolinesterazice- tulburări respiratorii- hipersecreţie bronşică- tremurături- hipersecreţie salivară

-criza miastenică:- accentuarea deficitului miastenic- tulburări respiratorii + hipoventilaţie- ineficienţa tusei

-evoluţia miasteniei->fluctuantă,capricioasă-tratament:

a) tratamentul blocului neuro-muscular1. anticolinesterazice

-Miostin-Mestinon

2. imunosupresoare-corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile->esp.formele oculare,preoperator sau dacă pacientul nu răspunde la timectomie-azatioprină (Imuran)->2.5 mg/kgc/zi

3. plasmafereză->îndepărtarea din sânge a atc.antireceptor-se utilizează în situaţii critice->pacient deosebit de astenic,tulburări respiratorii

4. Ig->blochează atc.antireceptorb) tratament chirurgical->timectomie

-Sdr.Eaton-Lambert--deficit muscular + oboseală musculară la nivelul trunchiului şi la nivel proximal la membre-poate fi afectată musculatura oro-facială (mai puţin frecvent ca în miastenie)-afectare oculară (ptoză,diplopie)->50% din cazuri-afectarea SNV frecventă:

- ↓ salivaţiei şi a lacrimaţiei- hiposudoraţie- hTA ortostatică şi impotenţă

-rar insuficienţă respiratorie prin implicarea musculaturii respiratorii-forţa musculară ↓ în repaus şi la începutul unei activităţi;ea ↑ dacă pacientul poate efectua mişcarea voluntar-examen obiectiv neurologic:

-ROT ↓ sau absente în musculatura în repaus-ROT ample după un efort voluntar maximal

-epidemiologie->foarte frecvent legat de o neoplazie esp.cancer pulmonar cu celule mici (80%)-există şi sdr.Eaton-Lambert autoimun

-fiziopatologie->defect de eliberare a acetilcolinei de la nivelul butonilor presinaptici-paraclinic:

1. stimulare nervoasă repetitivă (10-20 stimuli/secundă)-potenţial de acţiune < 2 mV la debut-după stimulare ↑ din ce în ce mai mult->increment

2. Rx pulmonar3. CT pulmonar4. consult oncologic

-tratament:-tratamentul neoplaziei sau al bolii autoimune-4-aminopiridina->îmbunătăţeşte transmisia neuromusculară

-Polineuropatiile--sunt boli ce afectează nervii periferici-manifestări clinice:

-depind de:- tipul şi distribuţia populaţiei nervoase ce este afectată- gradul de afectare al acesteia- cursul bolii (evoluţia)

-lezarea nervilor motori se manifestă prin deficit motor şi atrofie musculară-lezarea nervilor senzitivi duce la lipsa senzaţiilor,parestezii şi disestezii,durere,ataxie senzitivă-lezarea componentei vegetative duce la:

- hTA ortostatică- impotenţă- tulburări gastro-intestinale- tulburări genito-urinare- transpiraţii anormale - căderea părului

-implicarea fibrelor subţiri nemielinizate conduce într-o neuropatie senzitivă la :- lipsa senzaţiei dureroase la înţeparea cu acul pe tegument- lipsa senzaţiei termice- furnicături- arsuri dureroase- senzaţie de răceală

-lezarea fibrelor groase se manifestă prin:- ↓ sau abolirea simţului vibrator şi a simţului mioartrokinetic (poziţia în spaţiu a

segmentelor corporale)- ataxie senzitivă- parestezii sub formă de înţepături şi furnicături

-bolile demielinizante afectează învelişul de mielină în timp ce în neuropatiile axonale sunt afectaţi axonii periferici;frecvent ROT sunt diminuate sau absente,mai ales în neuropatiile demielinizante-pt. că majoritatea trunchiurilor nervoase sunt mixte,lezarea nervoasă periferică va afecta mai mult de una din aceste funcţii-polineuropatiile sunt boli în care există o afectare difuză a nervilor periferici,afectarea interesând prima dată porţiunea distală a membrelor inferioare şi superioare-mononeuropatiile (radiculopatiile) implică un singur nerv sau rădăcină iar mononeuropatia multiplex se referă la afectarea focală a 2 sau mai mulţi nervi-termenul de nevrită se referă strict la leziunile inflamatorii ale nervilor-neuropatia se referă la implicarea primară a corpului celulei nervoase,de obicei la nivelul ganglionilor spinali senzitivi şi a celor vegetativi-plexopatia (plexita) se referă la implicarea plexurilor nervoase cum ar fi cel lombar sau brahial-neuropatiile sunt clasificate în funcţie de sdr.clinic,aspectul patologic sau etiologie

-etiologia polineuropatiilor:- infecţii

- ereditatea- traumatisme şi compresiuni- căldură- toxine- anumite alimente şi medicamente- radiaţiile - boli grave epuizante- boli endocrine şi renale- cauze idiopatice- paraneoplazică- cauze inflamatorii şi mediate imun

-clasificarea neuropatiilor:1. neuropatii asociate cu boli endocrine şi renale2. neuropatii inflamatorii sau mediate-imun3. neuropatii infecţioase4. neuropatii asociate cu tumori,neuropatii paraneoplazice5. neuropatii ereditare (boala Charcot-Marie-Tooth)6. neuropatii traumatice7. neuropatii induse de temperaturile scăzute8. neuropatii induse de toxice9. neuropatii de cauze nutriţionale10. neuropatii induse de medicamente11. neuropatii induse de radiaţii12. neuropatii din boli critice13. neuropatii idiopatice

Vertijul

Vertijul este un simptom foarte frecvent întîlnit dar insuficient cunoscut de marea majoritate a medicilor din cauza maladiilor multiple care îl provoacă (neurologice, psihice, cardio-vasculare, oftalmologice, a urechii) şi patogenezei complexe.Vertijul veritabil (vertigo) este condiţionat de o leziune centrală sau periferică a sistemului vestibular. Apare o iluzie a mişcării corpului sau a obiectelor din jur, asociată cu senzaţii de rotire, cădere, înclinare sau balansare.Simptomele vegetative (greaţă, vomă, transpiraţie, tahicardie) şi afective (anxietate, panică), precum şi nistagmusul acompaniază vertijul vestibular. Pacientul e instabil, se clatină.Vertijul nevestibular (“fals”) este evocat de pacienţi în cazul stărilor presincopale, sincopelor la pacienţi cu hipotonie, tulburări vegetative. Instabilitatea posturală la afecţiunile cerebeloase, extrapiramidale ş.a. este înţeleasă de pacienţi ca “vertij”. Aceiaşi situaţie se poate înţîlni în cazul dereglărilor emoţionale (anxietate, isterie) asociate de regulă cu hiperventilaţie, tahicardie, bradicardie, etc.Vertijul fiziologic apare la disocierea a trei sisteme senzitive, responsabile de orientarea şi stabilitatea spaţială:vestibular, vizual şi somatosensor. Exemplu: vertijul de înălţime, vertijul vizual la mişcarea rapidă a obiectelor, în imponderabilitatea cosmică, etc. Vertijul fiziologic fiind foarte exprimat poate deveni un sindrom clinic (vezi vertijul funcţional).Vertijul patologic (vestibular) după cum a fost menţionat poate fi periferic sau central.Sindromul vestibular periferic e condiţionat de leziunea receptorilor labirintici, nervului vestibular, deasemenea căilor vestibulare ascendente şi descendente (fasciculul vestibulospinal). De regulă e brutal la debut fiind asociat cu următoarele semne: Vertij giratoriu sistemic cu semne vegetative Nistagmus orizontal-rotator în acelaşi sens Devierea braţului întins şi proba Romberg pozitivă ipsilaterale adică de aceiaşi parte cu componenta lentă a nistagmusului.Semnele vestibulare obiective sunt proporţionale cu cele funcţionale. Cercetările speciale otoneurologice constată o hipo. Sau areflexie labirintică unilaterală. Poate fi o surditate şi acufene unilaterale. Vertijul periferic se întîlneşte mai frecvent în următoarele stări patologice:1. Neuronita vestibulară este un sindrom de vertij paroxistic asociat cu greaţă, vomă, instabilitate posturală. Simptomele se

amplifică la mişcarea capului sau corpului. Apare nistagmus spontan, acuitatea auditivă nu e scăzută. Vertijul dispare spontan în cîteva ore dar poate recidiva în zilele ce urmează sau peste cîteva luni sau ani. Cauza nu este elucidată. Se presupune etiologia virotică.

2. Vertijul poziţional benign considerat ca cea mai frecventă formă de vertij vestibular, apare doar la mişcările capului, mai ales antero-posterioare. Episodul vertijinos are o durată foarte scurtă de cîteva secunde şi apare la anumite mişcări, în rest el este absent. Acest fapt îl deosebeşte substanţial de neuronita vestibulară. Proba Nylen- Barani permite de a diferenţia vertijul poziţional benign de un vertij condiţionat de afectarea trunchiului cerebral (tumoră, ischemie, scleroză multiplă). Etiologiile cele mai frecvente a vertijului poziţional benign sunt: trauma craniocerebrală, otita medie, intoxicaţiile, virozele. O importanţă mare în tratamentul vertijului poziţional benign (paralel cu medicamentele) are gimnastica vestibulară: menţinerea capului în direcţia ce provoacă vertij timp de 30 secunde, 5 exerciţii pe oră.

3. Sindromul Meniere (vestibulopatia recurentă benignă) se manifestă prin accese de vertij vestibular cu durată de la cîteva minute pînă la cîteva ore. Accesul este precedat de o diminuare tranzitorie a auzului iar după acces urmează o tulburare de

echilibru la mers ce poate persista. Cel mai frecvent sindromul Meniere este cauzat de tulburări vegetative, insuficienţă vertebro-bazilară, stază venoasă. Doar 10% din cazuri evoluează spre maladia Meniere. E necesar de exclus o tumoră ponto-cerebeloasă şi sifilisul congenital. Spre deosebire de sindromul descris mai sus, destul de frecvent boala Meniere reprezintă doar 6% din cauzele vertijului. Este condiţionată de hidropsul endolimfatic al capsulei otice, etiologia maladiei rămînînd necunoscută. Triada calsică a maladiei Meniere este reprezentată prin vertij episodic rotatoriu, acufene unilaterale şi pierderea fluctuantă a auzului. Hipoacuzia unilaterală amplificată de acufene accentuîndu-se anunţă de obicei o mare criză vertijinoasă, care va dura cîteva ore sau cîteva zile. Aceste episoade pot surveni de mai multe ori pe an, lasîmd de fiece dată un deficit audiometric pronunţat.

4. Vertijul fiziologic funcţional apare la stimularea excesivă a sistemelor senzoriale (vezi vertijul fiziologic). Disocierea dintre stimularea puternică a sistemului vestibular (plutirea pe corabie) şi lipsa stimulării vizuale (aflarea în cabină percepută ca fără mişcare) provoacă răul de mare.

Sindromul vestibular central prin leziunea căii vestibuloculogire se caracterizează prin: Vertij nesistemic, de intensitate mică sau moderată Un nistagmus adesea în mai multe direcţii : orizontal, vertical sau rotator. O instabilitate nesistemică în proba Romberg, frecvent retropulsieSemnele fizice nu sunt proporţionale cu datele examenului clinic şi ele nu evoluează paralel cu ele. Pot fi găsite semne neurologice asociate ( în cadrul altor sisteme). Nu este o hiporeflexie labirintică lateralizată şi nici surditate unilaterală. Cel mai frecvent vertijul vestibularcentral se întîlneşte în maladiile ce pot afecta direct sau indirect mai ales trunchiul cerebral şi cerebelul: ischemia trunculara, ictusul cerebelos, scleroza multiplă, tumorile de fosă posterioară, migrena bazilară, ş.a.Atacul ischemic de trunchi cerebral se manifestă prin vertij vestibular şi tulburări de echilibru. Apare la afectarea vaselor sistemului vertebro-bazilar şi de regulă se mai asociază cu alte manifestări trunculare: diplopie, dizartrie, tulburări de sensibilitate, hemipareză, sindromul Claude-Bernard-Horner şi alte semne ce constitue sindromul Wallenberg. Vertijul în acest caz poate fi rotator (asociat cu cefalee, vomismente, sughiţ, ş.a.) e cauzat de atingerea unilaterală a nucleilor vestibulari. Surditatea acută este foarte rar întîlnită în aceste cazuri. Semnele indicate mai sus, prezenţă nistagmusului poziţional şi rotator, rezultatul probei Nylsen-Barani pot diferenţia atacul ischemic truncular de vertijele benigne în special de neuronita vestibulară.Ictusul cerebelos la afctarea a.cerebeli inferior-posterior se poate manifesta printr-un vertij pronunţat şi tulburări de echilibru, care deasemenea necesită un diagnostic diferenţial de neuronită vestibulară. Semnele asociate trunculare (vezi atacul ischemic truncular), rezultatele tomografiei computerizate (în caz de hemoragie) şi a rezonanţei magnetice nucleare (ischemie) permit direcţionarea diagnosticului.Oscilopsia-senzaţie neplăcută de mişcări ritmice, vibraţie a obiectelor nemişcate se asociază de regulă cu vertij vestibular şi se întîlneşte în cazul anomaliilor Arnold-Chiari, în atrofia multisistemică şi sclerozei multiple. Eficacitatea baclofenului în aceste cazuri uneori e vădită. Tumorile fosei cerebrale posterioare. Cele mai frecvente sunt cele de unghi pontocerebelos (neurinomele). Pierderea auzului, acufenele, ataxia, cefaleea, afectarea nervilor VII şi V, creşterii tensiunii intracraniene-toate aceste semne neurologice confirmate şi de metodele neuroimagistice argumentează diagnosticul de tumoră.Migrena bazilară poate fi sursa unui vertij asociat cefaleei violente în timpul atacului migrenos. În acest moment mai pot fi şi tulburări de sensibilitate, dereglări vizuale, tulburări de conştienţă.Epilepsia vestibulară se poate manifesta prin vertij în accesele simple şi complexe cînd focarul epileptic e situat în zona vestibulară a scoarţei lobului temporal. Mai pot fi acufene, nistagmus, parestezii în hemicorpul contralateral. Durata scurtă a acceselor, alte simptome prezente epileptice şi EEG pot favoriza diferenţierea lor de alte maladii asociate cu vertij.Vertijul de origine medicamentoasă poate fi periferic şi central. Cel periferic se manifestă prin tulburări pronunţate de echilibru condiţionate de o labirintită toxică bilaterală şi ireversibilă (aminoglicozidele, gentamicina).Atingerea centrală are ca manifestare tulburări de echilibru uţoare şi moderate asociate cu tulburări oculomotori, nistagmus care sunt reversibile la stoparea medicamentelor (anticonvulsivantele, neurolepticile, anxioliticele, analgezicile, alcoolul).Tratamentul simptomatic. Episodul de vertij, mai ales prima dată este perceput de pacienţi cu groază condiţionată de excitarea afectivă (anxietate, panică, frică de moarte) şi vegetativă (greaţă, vomă, palpitaţii cardiace, senzaţie de sufocare). Deaceea explicarea faptului că starea de vertij a pacientului e trecătoare , că poziţia orizontală nemişcată e necesară şi ca nu există nici un pericol pentru viată poate juca un rol esenţial. Sedativele vestibulare de tipul proclorperazinei (ciclizinei, meclozinei, etc.) vor fi prescrise pacienţilor care au vomismente şi vor fi indicate desigur, după încetarea vomei. În experienţa clinică mai frecvent se indică cinnarizină sau proclorperazina cu o durată de 2-4 săptămîni. În cazul anxietăţii persistente se indică anxiolitice.Tratamentul etiologic în funcţie de maladia respectivă poate fi conservator (preparate vasculare, antimigrenoase, anticonvulsivante, etc.)sau chirurgical (la urechea internă sau medie, nervul vestibular).Tratamentul recuperator este esenţial mai ales în cazul persistenţei vertijului vestibular uneori invalidizant. Se utilizează gimnastica vestibulară:1. Exerciţiile pentru adaptarea vestibulară: repetarea mişcărilor care de regulă provoacă vertij şi tulburări de echilibru. Se va

favoriza o adaptare a structurilor vestibulare cerebrale şi o inhibiţie a reacţiilor vestibulare.2. Exerciţiile pentru antrenamentul echilibruli se bazează în mare măsură pe formarea unui feedback proprioceptiv.