Esityksen sisältö
• Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta
• Potilastiedon arkiston käyttöönotosta kysyttyä
• Mihin tällä kaikella pyritään?
• Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen
• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus
4.11.2016 THL / OPER 2
Keskeisimmät normit ja ohjeet
• Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, potilaslaki)
• STM:n asetus potilasasiakirjoista (298/2009, potilasasiakirja-asetus)
• STM:n asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010)
• Henkilötietolaki (523/1999)
• Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999, julkisuuslaki)
• Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely, opas terveydenhuollolle (STM:n julkaisuja 2012:4)
4.11.2016 THL / OPER 4
Potilasasiakirjojen tehtävä ja tarkoitus
Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen (ensisijainen tehtävä)
• Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva
• Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva
• Terveydenhuollon palvelujen turvallisuus ja laadunvalvonta
• Toiminnan suunnittelu ja arviointi sekä tutkimus ja opetus
4.11.2016 THL / OPER 5
Keskeiset hoitotiedot: jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta
(esim. avohoitokäynti, kotikäynti, osastohoitojakso, puhelu)
• Tulosyy, esitiedot, nykytila
• Havainnot, tutkimustulokset
• Ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski
• Johtopäätökset
• Hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta
• Sairauden kulku ja loppulausunto
Mitä kirjataan?
THL / OPER 4.11.2016 6
Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat yleiset periaatteet ja vaatimukset
Merkinnöistä on käytävä ilmi
• miksi ja mitä on tehty
• miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu
• millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on tehty
• ratkaisujen perusteet
• kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut
• tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä
Merkinnöissä saadaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä (esim. viralliset koodistot) ja lyhenteitä.
4.11.2016 THL / OPER 7
Kysyttyä (1/3)
• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?
• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään?
• Mitä kirjataan mihinkin?
• Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan Kanta-arkiston kirjauksista?
• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon?
4.11.2016 THL / OPER 9
Kysyttyä (2/3)
• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa.
• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”?
• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien?
4.11.2016 THL / OPER 10
Kysyttyä (3/3)
• Vaatiiko rakenteinen kirjaaminen aina erillisen ”rakennettavan” otsikoinnin ja kirjaukset vai onko suun terveydenhuollossa tällä hetkellä olemassa mitään tietojärjestelmää, missä runko olisi valmiina hoitolehdellä ja kirjaukset voisi tehdä yhteen paikkaan ikään kuin täydentämällä valmiisiin kenttiin ettei kirjaus olisi liikaa aikaa vievää?
• Onko kirjaamistavoista/ -tyylistä jokin suositus olemassa?
4.11.2016 THL / OPER 11
Tavoite (OPERin toiminta-ajatus)
• Varmistamme, että asiakkaan terveys- ja hyvinvointitieto on hyödynnettävissä, kun sitä tarvitaan.
4.11.2016 THL / OPER 13
SOTE-reformi ja Kanta-palvelut
• ICT-ratkaisujen lähtökohtana on, että asiakkaan tietoja voidaan käyttää organisaatio- ja aluerajoista riippumattomasti
• Maakuntien ja palveluntuottajien tietojärjestelmät sovitetaan yhteen, asiakas- ja potilastieto liikkuu
4.11.2016 THL / OPER 14
Avainsana on yhteentoimivuus
• Organisaatioiden ja prosessien yhteentoimivuus
– Työnkulut ja järjestelmien toiminta mukautuvat
• Semanttinen yhteentoimivuus
– Kyky ymmärtää vaihdettavaa tietoa
• Toiminnallinen yhteentoimivuus
– Kyky vaihtaa tietoa
4.11.2016 THL / OPER 15
Tavoitteet ja keinot
Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa
• Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy
• Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden tasolta potilaan kokonaistilanteeseen
- Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät
4.11.2016 THL / OPER 16
Potilastiedon arkisto on keino
• Parantaa potilasturvallisuutta
– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan
– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)
• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen laatua
• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)
• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota
• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien käytäntöjen omaksumista
4.11.2016 THL / OPER 17
Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan
• Nopeuta toimintaa
– Laatu voi silti parantua
– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä
– Ohjelmat kehittyvät asteittain
• Korvaa potilastietojärjestelmiä
– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista riippumatta
• Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki
• Tule kerralla valmiiksi
– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä
• Muutoksenhallinta
4.11.2016 THL / OPER 18
Mikä muuttuu, mikä ei
• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu
– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus
• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen
– Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle
• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat ”taustalla”
• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla
4.11.2016 THL / OPER 19
Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 1(3)
• Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suuri osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista (määrämuotoista):
– Toimenpiteet (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus)
– Statusmerkinnät (hampaiston nykytila)
– Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2)
• Luokitusten käyttö on tuttua, mutta tulkinnallista vaihtelua esiintyy erityisesti toimenpiteiden kohdalla
– Ei aina tiedosteta, mistä luokituksesta on kyse
THL / OPER 21 4.11.2016
Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 2 (3)
• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle tiedolle on oma paikka)
– Status
– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)
• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin
– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja toimenpiteiden kirjaamiseen
– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa
– Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä
THL / OPER 22 4.11.2016
Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 3 (3)
• Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi
• Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille
• Sairauden hoito vs. sairauden aiheuttamien vaurioiden korjaaminen
• Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan laatu
• Suun th:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen
• Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin
THL / OPER 23 4.11.2016
Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla
• Julkinen suun perusterveydenhuolto
– Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot)
– Kansallinen tilastointi (AvoHILMO)
• Käyntisyy (ICD10, ICPC2)
• Erikoissairaanhoito
– Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus erikoisalakohtaisine näkymineen)
– Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus)
– Statustietojen kirjaamisalusta voi puuttua
• Yksityinen suun terveydenhuolto
– Kela-korvaukset
– Potilaslaskutus
THL / OPER 24 4.11.2016
Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1 (2)
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta
• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita
– Joitakin poikkeuksia
• Otsikoiden käyttöä ei ole rajattu, kaikki suun th:n ammattihenkilöt käyttävät samoja otsikoita
• Tietyt otsikot eivät sovellu suun terveydenhuollon avohoitoon
• Palvelutapahtuma (=käynti)
– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista
THL / OPER 4.11.2016 25
Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2 (2)
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset
– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th), potilastietojärjestelmän näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla
• Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo liittyneeseen ydinjärjestelmään
THL / OPER 4.11.2016 26
Rakenteinen kirjaaminen = määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita
• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti
• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät
• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden välillä helpottuu
• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä (ei pelkästään näyttää) tietoa
• Voi edistää sujuvaa kirjaamista
– Riippuu myös potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta
THL / OPER 4.11.2016 27
Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua (esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)
4.11.2016 THL / OPER 29
Rakenteinen tietosisältö laajenee
• Mahdollisuus kirjata vs. tiedon pakollisuus
• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla
• Järjestelmiltä edellytetään graafista käyttöliittymää statustietojen hyödyntämiseen
THL / OPER 4.11.2016 30
Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet
• Näkymä (SUU, HAM)
• Hoitoprosessin vaihe
• Otsikko
• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun
th:n rakenteiset tiedot
• Rakenteista tietoa täydennetään
vapaalla tekstillä
THL / OPER 4.11.2016 31
SUU NÄKYMÄ
Pelle Potilas
111111-1111
Hannu Hammaslääkäri, HLL
1.3.2014
Hoitoprosessin vaihe: Hoidon toteutus
Tulosyy: Hammassärky
Esitiedot: Yleistervepotilas, jolla aiemmin terveet hampaat. Nyt 3 päivän ajan vihlovaa
hammassärkyä …
Esitiedot: Esitiedot ja omahoito
Harjauskertojen määrä: 1/vrk
Diagnoosi: K08.80 Hammassärky*
Toimenpide: SFA20 Hampaan paikkaus, d35, d36y*
SDA02 Hammaskivenpoisto*
d35 ja ylilukuisessa d36 todettiin syvät reiät… Hampaisiin tehtiin
yhdistelmämuovipaikat… Samalla todettiin runsaasti hammaskiveä 2
sekstantissa, ja tehtiin samalla hammaskiven poistot ...
Nykytila: Hampaiston nykytila (tiedot HAM-näkymällä)**
Tutkimukset: Indeksit ja mittaukset *
DMF = 13
DMFS = 67
CPI = Yläleuka: 1, 2, 2 Alaleuka: 1, 2, 3
GI = 2,0
PI = 1,5
BOP = 50%
4.11.2016 THL / OPER 32
Satu Annika Aalto, Heikki Virkkunen
Suun terveydenhuollon
potilaskertomusmerkintöjen
toiminnalliset määritykset 2016
Erikoisalakohtaiset näkymät
• HAM
– Hammasstatus
– Täysin rakenteinen
– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona
– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle
• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä
• HAMK
– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää
4.11.2016 THL / OPER 33
• Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU
˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa
˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä)
˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04)
˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä
Näyttömuoto
4.11.2016 THL / OPER 35
Hammas-, suu- ja leukasairaudet XXX Terveysasema
HLL Pekka Päivystäjä
Hammashoitaja Hellä Hoitaja
01.06.2015
Hoidon toteutus
Nykytila (status) Purennan havainnot: Maksimaalinen avaus: 30 mm
Leukanivel: Vasen puoli; Naksuminen; Sulkemisliikkeessä
Purentalihasten havainnot ja löydökset: Purentalihas: Temporalis anterior; Oikea puoli; Koko: Dystrofinen;
Purentalihaksen kipu
Kasvojen havainnot ja löydökset: Retrusiivinen kasvojen profiili; Keskikasvojen asymmetria; Alakasvojen
asymmetria; Tylppä nasolabiaalikulma
Purentastatus tekstimuotoisesti: tekstimuotoiset tiedot tähän
Status (hampaiston nykytila)
• Suun terveydenhuollon spesifit tiedot
• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä kirjattavaa tietosisältöä
• Voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:
– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)
– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi
– oikeushammaslääketieteelliset syyt
• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?
– Esim. hoitosuunnitelmaan nähden
THL / OPER 36 4.11.2016
Toimenpiteet
• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL)
– Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan pintakohtaisuus
– Toimenpiteen vaikutus statukseen
• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä
• Tarkoittaa käytännössä sitä, että esim. jo hyväksytyt muutokset protetiikan koodeihin toteutetaan Kanta-julkaisuaikataulun mukaisesti (Kanta-julkaisu 1.10.2018)
4.11.2016 THL / OPER 37
Määrittelyt
4.11.2016 THL / OPER 40
Tietosisällöt (STH01-STH06, muut luokitukset)
Toiminnalliset määritykset (esim. miten
tietty toimenpidekoodi päivittää statusta)
Tekniset lomakemääritykset
(perustuvat standardeihin)
Määritysten toteutus potilastietojärjestelmiin
THL Kela Järjestelmä-
valmistajat
THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt
• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1 =hampaiden numerointi)
• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (4 luokitusta)
• STH03 Purentastatus (22 luokitusta)
• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)
• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2 luokitusta)
– DMF, CPI, GI, PI, BOP
• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä)
THL / OPER 4.11.2016 41
Esimerkki kirjaamisohjeesta 1 (2)
THL / OPER 44
Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat
jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten
otsikoiden käyttöön.
Suun th:n tietosisältöjen vaiheistussuunnitelma
4.11.2016 THL / OPER 49
Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)
I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältö
II) Suun alueen nykytila
- Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti
- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa
- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)
- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymät
Vaihe 2 (1.10.2018)
Lisää rakenteisuutta, korjauksia ja uutta sisältöä
- STH03, STH04 rakenteisesti Kantaan
-1. vaiheen määrittelyiden tarkennnuksia (ml. protetiikan uudet koodit) -Oikomishoito (STH07)
Vaihe 3 (Myöhemmin)
Tietosisällön täydennystä
-Esitiedot
• Huomioidaan tietosisältömäärittelyssä kaikkien erikoisalojen tarpeet ml. suunth)
-Omahoito (STH06)
• Huomioidaan yhteys Omatietovarantoon
Lopuksi
• Vaiheistusasetuksen määräajat ovat takarajoja
• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista (=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä, kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen
– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta
• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä
4.11.2016 THL / OPER 50