Embed Size (px)
Citation preview
28.1.2016 THL / OPER 1
Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Potilastiedon
arkistoon
Seppo Turunen
Kick off 28.1.2016
Esityksen sisältö
• Kysyttyä, mikä suun terveydenhuollon ammattilaista askarruttaa
• Tavoitteet ja keinot
• Rakenteinen kirjaaminen ja suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt
• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus
28.1.2016 THL / OPER 2
Kysyttyä, mikä suun terveydenhuollon ammattilaista askarruttaa
28.1.2016 THL / OPER 3
Kysyttyä, mikä suun terveydenhuollon ammattilaista askarruttaa (1/3)
• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?
• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään?
• Mitä kirjataan mihinkin?
• Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan Kanta-arkiston kirjauksista?
• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon?
28.1.2016 THL / OPER 4
Kysyttyä, mikä suun terveydenhuollon ammattilaista askarruttaa (2/3)
• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa.
• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”?
• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien?
28.1.2016 THL / OPER 5
Kysyttyä, mikä suun terveydenhuollon ammattilaista askarruttaa (3/3)
• Vaatiiko rakenteinen kirjaaminen aina erillisen ”rakennettavan” otsikoinnin ja kirjaukset vai onko suun terveydenhuollossa tällä hetkellä olemassa mitään tietojärjestelmää, missä runko olisi valmiina hoitolehdellä ja kirjaukset voisi tehdä yhteen paikkaan ikään kuin täydentämällä valmiisiin kenttiin ettei kirjaus olisi liikaa aikaa vievää?
• Onko kirjaamistavoista/ -tyylistä jokin suositus olemassa?
28.1.2016 THL / OPER 6
Tavoitteet ja keinot
28.1.2016 THL / OPER 7
Tavoitteet ja keinot
• Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa
– Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy
– Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden tasolta potilaan kokonaistilanteeseen
• Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät
28.1.2016 THL / OPER 8
Potilastiedon arkisto on keino
• Parantaa potilasturvallisuutta
– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan
– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)
• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen laatua
• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)
• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota
• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien käytäntöjen omaksumista
28.1.2016 THL / OPER 9
Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan
• Nopeuta toimintaa (laatu voi silti parantua)
– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa
– Opettelu vie aikansa
– Ohjelmat kehittyvät asteittain
• Korvaa potilastietojärjestelmiä
– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista riippumatta
• Tule kerralla valmiiksi
– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä
• Muutoksenhallinta
28.1.2016 THL / OPER 10
Mikä muuttuu, mikä ei
• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu
– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus
• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen
– Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle
• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat ”taustalla”
• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla
28.1.2016 THL / OPER 11
Rakenteinen kirjaaminen ja suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt
28.1.2016 THL / OPER 12
Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta
• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita
– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista
• Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset
– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th), PTJ:n näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla
• Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo liittyneeseen ydinjärjestelmään
THL / OPER 28.1.2016 13
Toimintamallit, kirjaamisohjeet
28.1.2016 THL / OPER 14
Suun terveydenhuollon kirjaamisesta
• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle tiedolle on oma paikka)
– Status
– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)
• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin
– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja toimenpiteiden kirjaamiseen
– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa
– Nyttemmin järjestelmiin ollaan tuottamassa erilaisia yhteenvetonäkymiä
THL / OPER 15 28.1.2016
Rakenteinen kirjaaminen = määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita
• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti
• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät
• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden välillä helpottuu
• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä (ei pelkästään näyttää) tietoa
• Voi edistää sujuvaa kirjaamista
– Riippuu potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta
THL / OPER 28.1.2016 16
Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua (esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)
28.1.2016 THL / OPER 17
Rakenteisuuden aste
THL / OPER 28.1.2016 18
LeA-Hanke / tilaisuus / päiväys
Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet
• Näkymä (SUU, HAM)
• Hoitoprosessin vaihe
• Otsikko
• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun
th:n rakenteiset tiedot
• Rakenteista tietoa täydennetään
vapaalla tekstillä
THL / OPER 28.1.2016 19
Erikoisalakohtaiset näkymät
• HAM
– Hammasstatus
– Täysin rakenteinen
– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona
– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle
• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä
• HAMK
– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää
28.1.2016 THL / OPER 20
• Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU
˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa
˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä)
˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04)
˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä
SUU NÄKYMÄ
Pelle Potilas
111111-1111
Hannu Hammaslääkäri, HLL
1.3.2014
Hoitoprosessin vaihe: Hoidon toteutus
Tulosyy: Hammassärky
Esitiedot: Yleistervepotilas, jolla aiemmin terveet hampaat. Nyt 3 päivän ajan vihlovaa
hammassärkyä …
Esitiedot: Esitiedot ja omahoito
Harjauskertojen määrä: 1/vrk
Diagnoosi: K08.80 Hammassärky*
Toimenpide: SFA20 Hampaan paikkaus, d35, d36y*
SDA02 Hammaskivenpoisto*
d35 ja ylilukuisessa d36 todettiin syvät reiät… Hampaisiin tehtiin
yhdistelmämuovipaikat… Samalla todettiin runsaasti hammaskiveä 2
sekstantissa, ja tehtiin samalla hammaskiven poistot ...
Nykytila: Hampaiston nykytila (tiedot HAM-näkymällä)**
Tutkimukset: Indeksit ja mittaukset *
DMF = 13
DMFS = 67
CPI = Yläleuka: 1, 2, 2 Alaleuka: 1, 2, 3
GI = 2,0
PI = 1,5
BOP = 50%
28.1.2016 THL / OPER 22
Satu Annika Aalto, Heikki Virkkunen
Suun terveydenhuollon
potilaskertomusmerkintöjen
toiminnalliset määritykset 2016
Status (suun alueen nykytila)
• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä kirjattavaa tietosisältöä syntyy statustietojen kautta
• Statustiedoilla voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:
– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)
– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi
– oikeushammaslääketieteelliset syyt
• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?
– Hoidetaan statusta eikä potilasta?
THL / OPER 23
Toimenpiteet
• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL)
– Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan pintakohtaisuus
– Toimenpiteen vaikutus statukseen
• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä
28.1.2016 THL / OPER 24
Esimerkki kirjaamisohjeesta
THL / OPER 25
Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat
jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten
otsikoiden käyttöön.
Suun terveydenhuollon tietosisällöt
28.1.2016 THL / OPER 26
28.1.2016 THL / OPER 27
Esimerkki luokituksista: STH - STH4 Hampaan kudokset ja hammaskarieksen sijainti (sisältyy tietosisältöön STH01 Hampaiston nykytila)
Luokituksen nimi: STH - STH4 Hampaan kudokset ja hammaskarieksen sijainti
Luokituksen OID: 1.2.246.537.6.654
Luokituksen version nimi: STH - STH4 Hampaan kudokset ja hammaskarieksen sijainti
2010
Luokituksen version OID: 1.2.246.537.6.654.2010 Luokituksen kuvaus: Käyttötarkoitus: STH - STH4 Hampaan kudokset ja hammaskarieksen sijainti -luokitusta käytetään, kun suun
terveydenhuollon rakenteiseen potilaskertomukseen kirjataan tieto siitä, mitä hampaan kudosta havainto tai löydös
koskee. Luokitusta käytetään ensisijaisesti hammaskarieksen sijainnin (etenemisen) kuvaamiseen.
Luokituksen ylläpitotaho: THL
LongName Description Abbreviation ShortName BeginningDate ExpiringDate
Hampaan kiillekudos karies on edennyt hampaan kiillekudokseen tai hampaan
kiillekudoksessa on muu havainto tai löydös KII Kiille 20100501 20991231
Hampaan dentiinikudos karies on edennyt hampaan dentiinikudokseen tai hampaan
dentiinikudoksessa on muu havainto tai löydös DEN Dentiini 20100501 20991231
Hampaan sementtikudos karies on edennyt hampaan sementtikudokseen tai hampaan
sementtikudoksessa on muu havainto tai löydös SEM Sementti 20100501 20991231
Hampaan pulpakudos karies on edennyt hampaan pulpakudokseen tai hampaan
pulpakudoksessa on muu havainto tai löydös PUL Pulpa 20100501 20991231
28.1.2016 THL / OPER 28
THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt
• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1 =hampaiden numerointi)
• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (4 luokitusta)
• STH03 Purentastatus (22 luokitusta)
• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)
• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2 luokitusta)
• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä)
THL / OPER 28.1.2016 29
Määrittelyt
28.1.2016 THL / OPER 30
Tietosisällöt (STH01-STH06, muut luikitukset)
Toiminnalliset määritykset (esim. miten
tietty toimenpidekoodi päivittää statusta)
Tekniset lomakemääritykset
(perustuvat standardeihin)
Määritysten toteutus potilastietojärjestelmiin
Toiminnalliset määritykset, esimerkki
28.1.2016 THL / OPER 31
Suun th:n tietosisältöjen vaiheistus
28.1.2016 THL / OPER 32
Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)
I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältö*
II) Suun alueen nykytila
- Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti
- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa
- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)
- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymä
Vaihe 2 - 2018
Lisää rakenteisuutta
- STH03, STH04 ja Indeksit- ja mittaukset (STH05) rakenteisesti Kantaan
Vaihe 3 - 2020
Oikomishoito (STH07) ja omahoito (STH06,) rakenteisesti Kantaan
Lopuksi
• Vaiheistusasetuksen määräajat ovat takarajoja
• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista (=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä, kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen
– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta
• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä
28.1.2016 THL / OPER 33
