Oleh:
Salimah
TERMASUK:
1. SUHU TUBUH
2. NADI
3. PERNAFASAN
4. TEKANAN DARAH
5. (NYERI : sering disebut tanda-tanda vital yang ke-5)
Status fisiologis fungsi tubuh seseorang dapat direfleksikan oleh indikator TTV perubahan TTV indikasikan perub. kesehatan
Vital sign
Normalnya tanda vital berubah dipengaruhi oleh : umur, sex, berat badan, Aktivitas, dan kondisi (sehat/sakit)
Pengukuran tanda vital:
Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian
Sesuai permintaan dokter
Sekali sehari klien stabil
Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal
Setiap 5 – 15mnt klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op
Ketika kondisi klien tampakberubah
Setiap menit atau lebih sering, bila ada
perubahan signifikan dari hasil
pengukuran sebelumnya
Ketika klien merasa tidak seperti biasa
Sebelum,selama dan setelah transfusi
Sebelum pemberian obat efek
perubahan TTV
SUHU TUBUH
SUHU TUBUH MENUNJUKKAN
KEHANGATANTUBUH MANUSIA
Panas tubuh Diproduksi :
exercise dan
metabolisme
makanan Hilang : melalui kulit,
paru, dan produk
sisa melalui proses
radiasi,
konduksi,konveksi,
evaporasi
Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan
antara produksi panas dan kehilangan
panas, dan diukur dalam unit panas yang
disebut derajat.
Ada 2 macam suhu tubuh:
1. Suhu inti jaringan dalam tubuh: rongga
abdomen dan rongga pelvic Relatif konstan
2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan lemak
SC naik dan turun merespon thd
lingkungan
FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS
1. BMR : jumlah energi yang digunakan
ubuh untuk melakukan aktivitas utama
seperti bernafas
2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil,
meingkatkan metabolisme rate
3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya
output tyroxine akan meningkatkan
metabolisme sel seluruh tubuh
4. Stimulasi/respon Epineprin,
norephinephrine, simpatis. Hormon ini
dengan seketika meningkatkan
metbolisme sel dibeberapa jaringan
tubuh
5. Fever, meningkatkan jumlah
metabolisme tubuh
MEKANISME KEHILANGAN
PANAS
Radiasi adalah pemindahan panas dari
permukaan objek tertentu ke permukaan
onjek yang lain tanpa adanya kontak antara
kedua objek, yang paling sering adalah
dengan sinar inframerah. (atau penyebaran
panas dengan gelombang elektromagnetik)
Konduksi adalah perpindahan panas ke objek
lain melalui kontak langsung
Evaporasi (penguapan) adalah perubahan
dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh
dalam bentuk keringat menguap dari kulit
Konveksi adalah penyebaran panas oleh
karena pergerakan udara dengan kepadatan
yang tidak sama. orang yang
menggunakan kipas angin
Mekanisme perpindahan panas
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
SUHU TUBUH
Circadian Rhythm perubahan fisiologis, seperti
perubahan suhu dan tanda-tanda vital yang lain
secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah
dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi
0,28o – 1,1oC selama periode 24jam
Usia suhu tubuh bayi dan anak-anak
berubah lebih cepat dalam merespon
perubahan panas dan dingin
Hormonal perempuan cenderung
lebih fluktuatif dibandingkan dengan
laki-laki, karena perubahan hormon
Stress respon tubuh terhadap stress
fisik dan emosi akan meningkatkan
produksi epineprin dan nor epineprin
sehingga mengakibatkan
peningkatan metabolisme rate
peningkatan suhu tubuh
SUHU TUBUH NORMAL Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o
F)
Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)
Suhu diukur dengan termometer.
Termometer yang paling dikenal Celsius (C),
Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F),
Kelvin (K), dengan perbandingan antara
satu dan lainnya mengikuti:
C:R:(F-32) = 5:4:9
Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32
PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan
oleh HIPOTHALAMUS
Anterior
hilangnya panas
Vasodilatasi dan
bengkak
Posterior produksi dan
menyimpan panas
1. Menyesuaikan dengan
sirkulasi darah
2. Piloerectile (mengatur
konstriksi atau dilatasi
pori-pori kulit)
3. Respon menggigil
Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis
Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah
Suhu > 41°C, dan < 34°C
indikasi kerusakan di
pusat pengaturan
hipotalamus
Pengaturan Suhu Tubuh oleh
HIPOTALAMUS
PENGUKURAN SUHU
1. ORAL
Termometer diletakkan di
dibawah lidah
sublingual artery
- biasanya hasil
pengukuran 0,5 – 0,8 °C
dibawah suhu inti
KONTRA INDIKASI
PENGUKURAN SUHU DI ORAL:
1. Klien tidak kooperatif
2. Bayi atau todler
3. Tidak sadar
4. Dalam keadaan menggigil
5. Orang yang biasa bernafas dengan mulut
6. Pembedahan pada mulut
7. Pasien tidak bisa menutup mulut
Untuk menjamin keakuratan
hasil pengukuran perlu dikaji:
Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :
1. Mengunyah permen/permen karet
2. Merokok
3. Makan dan minum panas atau dingin
2. Rektal
Berbeda 0,1°C dengan
suhu inti
Kontraindikasi
Diare
Pembedahan rektal
Clotting disorders
Hemorrhoids
3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral
Paling sering dilakukan mudah, nyaman
Kontra indikasi pengukuran suhu aksila:
Pasien kurus
Inflamasi Lokal daerah aksila
Tidak sadar, shock
Konstriksi pembuluh darah perifer
TEMPAT
PENGUKURAN
CELCIUS
Oral 37°
Rektal (setara) 37,5°
Aksila (setara) 36,4 °
Ekuivalen Pengukuran suhu
4. Telinga (Aural)
Riset menunjukkan suhu ditelinga pada
membran timpani paling mendekati suhu
inti tubuh
Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta
anatomi:
1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari
hipotalamus
2. Darah pada arteri karotis interna dan eksterna,
adalah pembuluh darah yang menyuplai
hipotalamus dan membran tympani
Termometer timpani
PENINGKATAN SUHU TUBUH 1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari
set point normal
2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda
dan gejala:
- Kulit kemerahan
- Gelisah,
- irratibilitas (lekas marah)
- Tidak nafsu makan
- Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya
Banyak Keringat
Sakit kepala
Nadi dan RR meningkat
Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)
Kejang pada infant dan anak-anak
3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C
sangat berisiko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan
TAHAPAN DEMAM (FEVER)
1. Prodromal phase : gejala tidak spesifik
sebelum peningkatan suhu
2. Onset or invasion phase (fase
serangan)
peningkatan suhu tubuh, menggigil
3. Stationary phase : demam menetap
4. Resolution phase : suhu kembali normal
PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU
1. Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan)
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien
4. Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai
5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi
6. Pilih letak pemasangan termometer
7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai
pedoman secara berurutan menyesuaikan
dengan jenis termometer
8. Cuci tangan
9. catat hasil pengukuran
PEMERIKSAAN NADI
Nadi adalah sensasi
denyutan seperti gelombang
yang dapat dirasakan/
dipalpasi di arteri perifer,
terjadi karena gerakan atau
aliran darah ketika kontraksi
jantung
Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung
Pada orang dewasa kontraksi jantung 60 – 100 x/mnt saat istirahat
Cardiac output: adalah volume darah yang dipompakan ke dalam arteri oleh jantung = SVxHR
Nadi Perifer: nadi yang berada jauh dari jantung, ex: kaki, radialis, leher
Nadi apical: nadi sentral, lokasinya di apex jantung
KECEPATAN NADI (PULSE RATE)
Pulse Rate:
Jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari
Takikardi:
Nadi >100 -150 x/mnt Kerja jantung berlebihan oksigenasi sel tidak adequat
Palpitasi :
Perasaan berdebar-debar, sering menyertai takikardi
Denyut nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :
1. Latihan
2. Sakit
3. Trauma
4. Emosi
Wanita cenderung lebih tinggi dibandingkan laki-laki.
Atlit, mis. pelari, bisa jadi denyut jantungnya 40 x/mnt dan tidak masalah.
Bradikardi:
Denyut nadi < 60 x/mnt kejadian lebih
sedikit dibandingkan tachycardia
FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI
1. Usia:
Peningkatan usia, nadi berangsur-angsur
menurun
2. Jenis Kelamin:
Pria sedikit lebih rendah daripada wanita
(P: 60-65 x/mnt ketika istirahat, W: 7-8
x/mnt lebih cepat)
3. Circadian rhythm:
Rata-rata menurun pada pagi hari dan
meningkat pada siamg dan sore hari
4. Bentuk tubuh:
Tinggi, langsing, biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk
5. Aktivitas dan latihan:
Nadi akan meningkat dengan aktivitas dan latihan dan menurun dengan istirahat
6. Stress dan emosi:
Rangsangan syaraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi.
Nyeri adalah stressor yang dapat memacu nadi lebih cepat
7. Suhu Tubuh:
Setiap peningkatan 1°F nadi meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C nadi meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun
8. Volume darah:
Kehilanngan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi
9. Obat-obatan:
Beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung.
Golongan digitalis dan sedatif menurunkan HR. Kafein, nikotine,kokain, hormon tiroid, adrenalin meningkatkan HR
Penghitungan nadi normal
USIA RENTANG
NORMAL
RATA-RATA
BBL 120 – 160 140
1 – 12 BL 80 – 140 120
1 – 2 TH 80 – 130 110
3 – 6 TH 75 – 120 100
7 – 12 TH 75 – 110 95
REMAJA 60 – 100 80
DEWASA 60 – 100 80
IRAMA NADI
1. REGULER:
Pola dan jarak waktu denyutan pada
tiap denyutan teraba sama/teratur
Normal
2. IRREGULER:
Arrhythmia/dysrhythmia
Pola dan jarak waktu denyutan pada
tiap denyutan teraba tidak sama / tidak
teratur
ISI DENYUTAN
Adalah kualitas denyutan yang teraba yang
berhubungan dengan jumlah darah yang
dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi
PENGUKURAN NADI
1. Temporal
2. Carotid
3. Apical
4. Brachial
5. Radial
6. Femoral
7. Poplitea
8. Posterior tibial
9. Dorsalis pedis
Adalah jumlah
frekuensi
pernafasan
seseorang selama
satu menit
Frekuensi
pernafasan dihitung
setiap satu gerakan
inhalasi dan
ekshalasi
Pernapasan tidak normal
Pernapasan lebih
dari 25 x / menit
atau kurang dari 12
x / menit (pada saat
istirahat)
kurang 12 x / menit
lebih 25 x / menit
Pernapasan normal
Pernapasan normal
antara 15 – 20 x /
menit.
15
20
Faktor yang dapat meningkatkan
pernapasan:
○Latihan
○Peningkatan metabolisme
○Stres
○Suhu lingkungan yang meningkat
○Konsentrasi oksigen menurun
Faktor yang dapat menurunkan
pernapasan:
Penurunan suhu lingkungan
Mendapatkan obat golongan narkotik
Peningkatan tekanan intra kranial
Irama pernapasan:
1. Pernapasan yang normal adalah antara
inspirasi dan ekspirasi sama disebut
pernapasan teratur/reguler. Bila tidak teratur
disebut irregular.
2. Cheyne-stokes:
Pernafasan dari cepat menjad lambat dan
kemudian berhenti.
Suara napas:
- Stridor
- Whezing
- Rales
- Crackhles
Hasil pengukuran tekanan darah akan
akurat
Anjurkan kepada
pasien untuk tidak
minum kopi, merokok
atau minum obat
simpatomimetik
sebelum dilakukan
pengukuran tekanan
darah
Pertahankan agar
kandung kemih tidak
penuh
Hindari tindakan yang
menyebabkan nyeri .
Bila terpaksa dilakukan,
tunggu sampai 1 jam
setelah dilakukan
tindakan yang
menimbulkan rasa nyeri
Pasien duduk, biarkan
duduk 5 menit sebelum
dilakukan pengukuran
TD.
Melakukan
pengukuran tekanan
darah di ruang yang
tenang dan nyaman
Posisi pasien
Posisi duduk
Posisi lengan supine
Kaki rileks
Kaki tidak boleh
bergoyang-goyang.
Posisi lengan
Lengan agak fleksi.
Lengan bawah disangga setinggi jantung
Telapak tangan menghadap ke atas
Posisi lengan
Lengan agak fleksi.
Lengan bawah disangga setinggi jantung
Telapak tangan menghadap ke atas
Posisi lengan
Telapak tangan menghadap ke atas
Lengan rileks dan agak fleksi
Posisi lengan
Ukuran cuff
Ukuran cuff anak-
anak
Minimum Cuff
berukuran: 2/3
panjang lengan
Ukuran cuff dewasa:
Ukuran Cuff : 40%
dari lingkar lengan
Lengan bawah
pasien dalam posisi
fleksi
Lingkarkan manset
pada lengan atas
Gulung ke atas lengan baju pasien
Posisi cuff 2-3 cm di atas fossa cubiti
Posisi slang pompa tepat di atas arteri brakhialis
Posisi manometer
terletak pada setinggi
titik pandangan mata.
Pengamat lurus
berada kurang dari 1
meter
Raba arteri
brakhialis
Pasang manset
spygmomanometer di
lengan atas setinggi
letak jantung.
Letakkan tepi bawah
manset 2-3 cm di
atas fossa cubiti.
Tutup sekrup balon.
Gunakan tangan
kanan untuk
memompa balon
sehingga tekanan
dalam manset naik
sambl meraba arteri
radialis sampai
denyutnya hilang.
Jika sudah tidak
teraba nadi, tekanan
dinaikkan kurang
lebih 30 mmHg.
Dengan tangan kiri,
letakkan stetoskop
pada arteri brakhialis
pada fossa cubiti
dengan cermat dan
tentukan tekanan
sistoliknya.
Turunkan tekanan dalam
manset dengan
kecepatan 4 mmHg/detik
sambil mendengar
hilangnya bunyi
pembuluh darah yang
mengikuti 5 fase korotkof
Dengarkan suara vibrasi
dari arteri "bump, bump,
bump" (Korotkof)
Ulangi pengukuran satu
kali dengan air raksa
dalam spygmomanometer
dikembalikan pada angka
nol, tunggu sampai 30
detik. Lakukan kembali
tindakan di atas
Ulangi pengukuran
satu kali dengan air
raksa dalam
spygmomanometer
dikembalikan pada
angka nol, tunggu
sampai 30 detik.
Lakukan kembali
tindakan di atas
Tekanan sistolik
adalah terdengarnya
suara nadi yang
pertama kali.
Tekanan diastolik adalah terdengarnya suara
nadi yang terakhir kali.
TEHNIK NAFAS DALAM
Pengertian:
suatu bentuk asuhan keperawatan, yang
dalam hal ini perawat mengajarkan
kepada klien bagaimana cara
melakukan napas dalam, napas lambat
(menahan inspirasi secara maksimal)
dan bagaimana menghembuskan napas
secara perlahan,
Tujuan:
Untuk meningkatkan ventilasi alveoli
Memelihara pertukaran gas
Mencegah atelektasi paru
Meningkatkan efesiensi batuk
Mengurangi stress baik stress fisik
maupun emosional yaitu menurunkan
intensitas nyeri dan menurunkan
kecemasan.
Faktor yang mempengaruhi tehnik
relaksasi nafas dalam thd penurunan nyeri:
Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang
mengalami spasme yang disebabkan oleh
peningkatan prostaglandin sehingga terjadi
vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan
aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan
iskemic.
Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu
merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod
endogen yaitu endorphin dan enkefalin
Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat
Prosedur:
Ciptakan lingkungan yang tenang
Usahakan tetap rileks dan tenang
Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi
paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3
Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut
sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah
rileks
Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
Menarik nafas lagi melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut secara perlahan-
lahan
Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil
terpejam
Membiarkan telapak tangan dan kaki rilek
Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil
terpejam
Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang
nyeri
Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri
terasa berkurang
Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat
singkat setiap 5 kali.
Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas
secara dangkal dan cepat.
Daftar Pustaka
Potter, Perry. 2000. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Edisi
3. Jakarta: EGC.
Suparmi. Yulius, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan,
Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Citra Adi Pratama.
Ester, Monica, S.Kp. 2005. Pedoman Perawatan Pasien.
Jakarta: EGC
http://www.scribd.com/doc/102662515/Kul-Tanda-Tanda-
Vital. diambil tanggal 12 September 2012 pukul 09.30 wib