TECHNIQUE OF OPERATIONS
REVIEW (TOR)
REZA BUSHRIYADI
6505 040 021
SejarahSejarah TORTOR
TOR analisa pada awalnya dikenalkan oleh TOR analisa pada awalnya dikenalkan oleh Weaver pada tahun 1973 sebagai alat Weaver pada tahun 1973 sebagai alat pencegahan pencegahan kecelakaankecelakaan dandan pelatihanpelatihandiagnostikdiagnostik. TOR . TOR jugajuga dapatdapat digunakandigunakan sebagaisebagaiteknikteknik investigasiinvestigasi kecelakaankecelakaan..
Fokus analisa TOR adalah pada kegagalan Fokus analisa TOR adalah pada kegagalan sistem, dan pencarian untuk mengidentifikasi sistem, dan pencarian untuk mengidentifikasi kegagalan manajemen.kegagalan manajemen.
LangkahLangkah--langkah dalam TOR langkah dalam TOR
1. Menetapkan fakta.1. Menetapkan fakta.
2. Menyelidiki penyebab utama.2. Menyelidiki penyebab utama.
3. 3. MenghapusMenghapus penyebabpenyebab tidaktidak pentingpenting..
4. 4. MengidentifikasiMengidentifikasi tindakantindakan realistisrealistis..
MenetapkanMenetapkan FaktaFakta
�� Untuk mulai mengusut kegagalan yang Untuk mulai mengusut kegagalan yang systemic melalui Tor worksheetsystemic melalui Tor worksheet
�� Memutuskan kesalahan utama yang Memutuskan kesalahan utama yang menyebabkan atau mengijinkan peristiwa menyebabkan atau mengijinkan peristiwa untuk terjadi.untuk terjadi.
�� Tor worksheet dipusatkan pada manajemen Tor worksheet dipusatkan pada manajemen dan faktor pengawasan di dalam suatu dan faktor pengawasan di dalam suatu sistem operasi. Misalnya suatu kesalahan sistem operasi. Misalnya suatu kesalahan utama adalah Kegagalan untuk menyelidiki utama adalah Kegagalan untuk menyelidiki dan mempelajari dari kecelakaan yang sama dan mempelajari dari kecelakaan yang sama yang sebelumnya sudah terjadi.yang sebelumnya sudah terjadi.
Menyelidiki penyebab utamaMenyelidiki penyebab utama
�� Memutuskan penyebab utama kesalahan Memutuskan penyebab utama kesalahan yang menyebabkan peristiwa itu terjadi.yang menyebabkan peristiwa itu terjadi.
�� Tor worksheet dipusatkan pada Tor worksheet dipusatkan pada manajemen dan faktor pengawasan dalam manajemen dan faktor pengawasan dalam suatu sistem operasi.suatu sistem operasi.
MenghapusMenghapus penyebabpenyebab tidaktidak
pentingpenting..
Salah satu proses yang telah dilengkapi Salah satu proses yang telah dilengkapi dengan daftar sepuluh atau lebih sebab dengan daftar sepuluh atau lebih sebab utama yang mendukung peristiwa utama yang mendukung peristiwa tersebut, kelompok harus mendiskusikan tersebut, kelompok harus mendiskusikan secara lebih detil untuk mengurangi secara lebih detil untuk mengurangi daftar penyebab yang tidak penting.daftar penyebab yang tidak penting.
Mengidentifikasi Tindakan Mengidentifikasi Tindakan
RealistisRealistis
�� Ketika lingkup masalah telah dikenali dan Ketika lingkup masalah telah dikenali dan ditinjau, kelompok harus dapat mengidentifikasi ditinjau, kelompok harus dapat mengidentifikasi tindakan korektif realistis yang diambil. Jika tindakan korektif realistis yang diambil. Jika kelompok terdiri dari karyawan tidak semua kelompok terdiri dari karyawan tidak semua tindakan segera dikendalikantindakan segera dikendalikan
�� Pemimpin kelompok manajemen, melalui Pemimpin kelompok manajemen, melalui organisasi harus mengadakan pelaporan atas organisasi harus mengadakan pelaporan atas tindakan korektif realistis yang diambil tindakan korektif realistis yang diambil tersebuttersebut
TorTor worksheetworksheet
DibagiDibagi menjadimenjadi delapandelapan area area fungsional,yaknifungsional,yakni::1. 1. PelatihanPelatihan (coaching)(coaching)2. 2. TanggungTanggung jawabjawab (responsibility)(responsibility)3. 3. KeputusanKeputusan ArahArah (authority)(authority)4. 4. PengawasanPengawasan (supervision)(supervision)5. 5. KelompokKelompok kerjakerja (disorder)(disorder)6. 6. Kendali(operationalKendali(operational))7. 7. CiriCiri kepribadiankepribadian (personal traits)(personal traits)8. Manajemen (management)8. Manajemen (management)
Case StudyCase Study
KebocoranKebocoran dandan ledakanledakan padapada saluransaluran pipapipaoutlet reactor outlet reactor didi luarluar unit unit bahanbahan bakarbakarhydrodesulfurizationhydrodesulfurization
KurashikiKurashiki, Okayama, Japan , Okayama, Japan
IncidentIncident
Selama operasi normal dari suatu unit Selama operasi normal dari suatu unit desulfurisasi, terdapat kebocoran desulfurisasi, terdapat kebocoran hidrogen dari suatu hidrogen dari suatu capcap pada pipa pada pipa outlet kondensor reaktor "A" yang outlet kondensor reaktor "A" yang menyebar sampai jauh ke arah satu menyebar sampai jauh ke arah satu unit heat exchanger sehingga pada unit heat exchanger sehingga pada sisi saluran reaktor meletus.sisi saluran reaktor meletus.
KeteranganKeterangan lainnyalainnya
�� ProsesProses : : ManufaktrurManufaktrur
�� ReaksiReaksi KimiaKimia : : LainnyaLainnya((hydrodesulfurisasihydrodesulfurisasi))
�� Unsur Unsur : Hidrogen: Hidrogen
�� Jenis Jenis
Kecelakaan Kecelakaan : Kebocoran dan : Kebocoran dan ledakan ledakan HH22
CauseCause
TerbukanyaTerbukanya salahsalah satusatu capcap dari pipa dari pipa berbentukberbentukT di T di saluransaluran pipa pipa outletoutlet reaktantreaktant condensorcondensor "A" "A" padapada saluransaluran terjauhterjauh keke araharah muaramuara heatheatexchangerexchanger di di saluransaluran penghubungpenghubung tidaktidak langsunglangsungoutletoutlet reaktorreaktor desulfurisasidesulfurisasi, dan , dan hidrogenhidrogentekanantekanan tinggitinggi bocorbocor sampaisampai membukamembuka. . Kebocoran gas yang tertinggal tersebut menyala Kebocoran gas yang tertinggal tersebut menyala karena adanya listrik statis, dan meletus. Heat karena adanya listrik statis, dan meletus. Heat exchanger lainnya juga rusak oleh ledakan, exchanger lainnya juga rusak oleh ledakan, minyak bakar di dalam yang dilepaskan, dan di minyak bakar di dalam yang dilepaskan, dan di sana juga terdapat minyak pembakar. Karena sana juga terdapat minyak pembakar. Karena efek panas dari nyala api, sehingga merusakkan efek panas dari nyala api, sehingga merusakkan struktur dan peralatan.struktur dan peralatan.
ResponRespon
Operator menutup pipa outlet dengan Operator menutup pipa outlet dengan seketika setelah terjadi kecelakaan. seketika setelah terjadi kecelakaan. Pasukan pemadam kebakaran mematikan Pasukan pemadam kebakaran mematikan dengan menyemprot pada peralatan dengan menyemprot pada peralatan sekeliling. Sebagai tambahan, pemadaman sekeliling. Sebagai tambahan, pemadaman api busa dilaksanakan dan api dipadamkan.api busa dilaksanakan dan api dipadamkan.
Langkah analisaLangkah analisa
1. Menetapkan fakta1. Menetapkan fakta
FaktaFakta yang yang adaada padapada studistudi kasuskasusdiketahuidiketahui bahwabahwa telahtelah terjaditerjadi kebocorankebocorandandan ledakanledakan padapada saluransaluran pipapipa outlet outlet reactor reactor didi luarluar unit unit bahanbahan bakarbakarhydrodesulfurizationhydrodesulfurization..
2. Menyelidiki penyebab accident2. Menyelidiki penyebab accident
PenyebabPenyebab yang yang ditemukanditemukan adalahadalah ::
�� KenaikanKenaikan konsentrasikonsentrasi H2H2�� TerjadiTerjadi korosikorosi padapada cap cap pipapipa outletoutlet�� KebocoranKebocoran padapada pipapipa outletoutlet�� TerjadiTerjadi listriklistrik statisstatis akibatakibat sisasisa--sisasisa daridari
tetesantetesan H2 H2 padapada capcap�� TerjadiTerjadi spark (spark (percikanpercikan apiapi) ) karenakarena listriklistrik
statisstatis terakumulasiterakumulasi�� TerjadiTerjadi ledakanledakan padapada Heat Exchanger Heat Exchanger �� TerjadiTerjadi kebakarankebakaran unit Heat Exchanger lainunit Heat Exchanger lain�� Struktur perpipaan Struktur perpipaan
3. 3. MenghapusMenghapus penyebabpenyebab tidaktidak
pentingpenting
�� KebocoranKebocoran padapada pipapipa outletoutlet
�� TerjadiTerjadi ledakanledakan padapada Heat Heat Exchanger Exchanger
�� TerjadiTerjadi kebakarankebakaran unit Heat unit Heat Exchanger lainExchanger lain
4. 4. MengidentifikasiMengidentifikasi tindakantindakan
realistisrealistis
�� MemadamkanMemadamkan kebakarankebakaran dengandengansegerasegera dengandengan pemilihanpemilihan bahanbahanpemadamanpemadaman yang yang tepattepat ((pemadamanpemadamandengandengan busabusa))
�� Operator menghentikan operasi dan Operator menghentikan operasi dan menutup plant setelah kecelakaan menutup plant setelah kecelakaan terjaaditerjaadi
ContohContoh PenerapanPenerapan TOR Work Sheet TOR Work Sheet dalamdalam StudiStudi kasuskasus
Manajemen
yang tidak
bekerja
dengan baik
Rek:
Perbaikan
manajemen
dengan
mengadakan
inspeksi
terhadap
perpipaan
secara berkala
-Tidak adanya
kontrol
terhadap
reaksi
hidrogendesulf
udisasi
Rek :
Memperbaiki
prosedur
terhadap
pengontrolan
kosentrasi
reaksi
desulfurisasi
Terjadi
kerusakan
pada heat
exchanger
unit lain
yang
diakibatkan
ledakan oleh
H2
Rek :
Memberika
n sistem
pengaman
(ex.pemutus
an saluran
penghubung
ke unit lain)
Tidak ada
instruksi yang
jelas ketika
operator
mennutup
pipa-pipa
Rek :
Memberikan
pelatihan pada
seluruh
pekerja
Terjadi
kebakaran
yang tidak
dipadamkan
dengan
segera
Rek :
Pemadaman
kebakaran
darurat
dilakukan
dengan
segera,
menggunak
an bahan
yang seuai.
Serta
pemberian
alarm
kebakaran
otomatis
Konsentrasi
dari unsur-
unsur
penyusun air
bersifat
menghancurk
an
Rek :
mengukur
dan
mengontrol
konsentrasi
air
Terjadi
kebocoran
H2 pada
saluran pipa
outlet
Rek :
Melakukan
insspeksi
secara
berkala
pada
instalasi
perpipan
1
ManagementPersonal
traits
OperationalDisorderSupervisionAuthorityResponsibilityCoachingN
o
ReferensiReferensi
�� Modern Accident Investigation And Modern Accident Investigation And Analysis. Ted S. Ferry.Analysis. Ted S. Ferry.
�� Reliability, Quality, and Safety for Reliability, Quality, and Safety for Engineers. B.S. Dhillon, Ph.D.Engineers. B.S. Dhillon, Ph.D.
�� Medical Device Reliability And Medical Device Reliability And Associated Areas. B.S. Associated Areas. B.S. DhillonDhillon, Ph.D., Ph.D.