Dr.Ion Alexandru Cristian
Definitie
Embolia pulmonara – ocluzia patului arterial pulmonar prin material trombotic(cel mai frecvent)
Diagnosticul rapid este esential, simptomele pot fi inselatoare
Patogeneza
Triada Virchow:1. Staza venoasa
2. Leziune endoteliala
3. Trombofilie
Sta la baza bolii tromboembolice
PatogenezaFactori de risc predispozanti majori OR 10 Fractura sold sau gamba (1,2) Leziuni spinale severe cu imobilizare
prelungita (1,2) Interventii chirurgicale majore (1,2) Traume majore (1,2) Protezare sold/genunchi (1,2)
PatogenezaFactori de risc predispozanti intermediari OR 2-9 Terapia cu contraceptive orale (2,3) Terapia hormonala (2,3) Chimioterapia (2,3) BPOC (1,2,3), ICC, AVC sechelar cu pareza/plegie
(1,2) Neoplazii (1,2,3) Statusul trombofilic (3) Catetere venoase centrale (2) Artroscopia (1,2) Sarcina-postpartum (1,3) Tromboza venoasa profunda in antecedente
PatogenezaFactori de risc predispozanti minori OR 1-2
Laparoscopia (1)
Repausul la pat peste 3 zile (1,2)
Sarcina-perioada prepartun (1,2)
Varsta inaintata (1,2)
Obezitatea (1,2)
Varicele membrelor inferioare
Ghid ESC 2010
PATOGENEZA30 % TEP nu prezinta factori predispozanti!!!
TROMBOFILIADeficit proteina CDeficit proteina SDeficit AT3Sindrom antifosfolipidicFactor V LeydenMutatia genei protrombinei 20210Hiperhomocisteinemie
Patogeneza Chest Journal 2002-Keneth Wood
c
Fiziopatologie
FiziopatologieTEPEliberare citokine ca urmare a trombozei arteriale -eliberare serotonina, TxA2 -Vasoconstrictie pulmonara: hipertensiune
pulmonara, suprasolicitare VD, debit cardiac scazut , hipoxie
Scaderea perfuziei alveolare -Cresterea spatiului mort alveolar: hipoxie,
hipercapnie -bronhoconstrictie reflexa : wheezingPierdere de surfactant -scaderea raportului V/Q: hipoxie -atelectazie, hemoragie alveolara: dispnee,
hemoptizii, durere toracica
EpidemiologiaIncidenta in populatia generala : 70-113 /100000
Incidenta creste cu varsta: 25-35 ani: 25-30/1000000
70-75 ani: 300/100000
Fara diferente legate de sex
Frecventa crescuta la pacientii spitalizati
EpidemiologiaMortalitatea diferita in functie de profilul de
risc
TEP cu risc crescut: Mt 18-20% pe perioada admisiei
TEP cu risc intermediar: 2-20% pe perioada admisiei
TEP cu risc scazut: sub 2%
Semne si simptome in TEPNESEPECIFICE!Pe baza simptomelor se poate elabora o
PROBABILITATE CLINICASimptome si frecventa lor:Dispneea 80%Durerea toracica pleuritica: 52%Tusea 20%Sincopa 19%Durerea toracica substernala(staza hepatica, VD
dilatat)-11%Hemoptizia 11%
Scorul GENEVA-Ghid ESC 2010
Variabila Puncte
Factori predispozanti
DVT sau PE in antecedente
3
Varsta peste 65 ani 1
Interventii chirurgicale majore
2
Neoplazii 2
Simptome
Hemotpizia 2
Durere membru inferior stang si caldura locala
3
Semne Clinice
Tahicardia 95-110/min 5
Tahicardia 75-95 3
Durere, edem, temperatura locala crescuta membru inf
4
Scorul Geneva
Scor 11: probabilitate crescuta TEP
Scor 4-10: probabilitate medie TEP
Scor 0-3: probabilitate scazuta TEP
Scorul WellsGhid ESC 2010Probabilitate crescuta: 7Probabilitate intermediara : 2-6
Factori predispozanti
DVT sau PE in antecedente
1.5
Interventii chirurgicale majore
1.5
Cancer activ 1
Simptome
Hemoptizia 1
Semne clinice
Semne clinice de DVT 3
Tahicardia peste 100/min
1.5
Judecata clinica 3/-3
Semne si simptome in TEPPe baza probabilitatilor calculate in urma
scorurilor clinice se pot stabili schema de investigatii suplimentare
TEP diagnosticat, urmat apoi de incadrarea in categoria de risc
Investigatii paraclinice si imagisticeParaclinic: D dimeri-Sensibilitate 90-95% Specificitate 20-25% BNP si cTnI : pentru stratificarea riscului
TEP. Nt pro BNP peste 500pg/ml, cTnI peste 0.05ng/ml
Leucocitoza: semn de suprainfectie infarct pulmonar
Semne ale unei potentiale boli neoplazice: sindrom inflamator(VSH crescut, trombocitoza), sd.anemic
EAB : Hipoxie, hipocapnie.Acidoza respiratorie
ECGTahicardie sinusalaTulburari de ritm supraventriculare(FIA,
flutter atrial paroxistice)Ax QRS la dreapta peste 90 gradeBRD major acutS1 Q3 T 3-semne ECG de fortare VDS in D1, Q in D3 ca urmare a deplasarii
anterioare a VD si suprasolicitarii de volum si presiune VD-apar inca din momentul acut
T negativ in V3 – subacut, corelat cu miscarea paradoxala SIV ecografic
ECG
ECG
Radiografie CPSemne: Normala-24% Revarsat pleural: 21% Ascensionare hemidiafragm: 20% Atelectazie 18% Semn Westmark-oligohemie locala Hiperemie in pulmonul neafectat Dilatarea hilara a arterei pulmonare
principale cu intreruperea circulatiei pulmonare juxtahilar
VD dilatat
Radiografie CP
EcocardiograficManifestari ale suprasolicitarii VD
Manifestari ale hipertensiunii pulmonare Regurgitare tricuspidiana VCI dilatata Flux inversat in VCI, cu reflux
Ecocardiografic
Ecocardiografic
Ecografie Doppler venos membre inferioareUtilitate in crestere in diagnostic (Ghid ESC
2010)Utila si pentru excluderea TEP, in combinatie
cu CT toracic cu substanta de contrast(Ghid ESC 2010)
Rol in evidentierea DVTSs si Sp bune peste 90% pentru DVT
proximalaSs scazuta 50-55% si Sp buna peste 90%
pentru DVT distala
Ecografie Doppler venos membre inferioareSemne directe: tromb in lumenul venos,
asociat cu semnele indirecte de tromboza venoasa profunda
Semne indirecte: absenta variatiilor calibrului venei cu miscarile inspiratorii
Lipsa compresibilitatii Absenta fluxului distal
Ecografie Doppler venos membre inferioare
Tomografie toracica cu substanta de contrastInvestigatia princeps pentru diagnosticul
emboliei pulmonareRol in diagnosticul emboliilor pulmonare
pana la nivel segmentarNu poate exclude singur o embolie
pulmonara mica, subsegmentara, si nici nu o poate confirma
In combinatie cu ecografia Doppler venos membre inferioare, criteriu de excludere pentru TEP
Tomografie toracica cu substanta de contrast
Limite: pacienti cu IR acutaNecesita timp-30-40 min, de multe ori
esential la pacientii cu TEP cu high riskPacientii cu High Risk – o categorie aparteAlergie la substanta de contrast
Scintigrama ventilatie / perfuzieEvidentierea spatiului mort alveolarUtila in confirmarea TEP, cat si pentru
excludereNeajuns: disponibilitate limitata
Scintigrafia Ventilatie / perfuzie
Arteriografia PulmonaraStandard de aur pentru diagnosticul TEPLimitarea principala legata lipsa
disponibilitatii, de riscurile crescute
STRATIFICAREA RISCULUI EMBOLIEI PULMONARERisc cTnI BNP si Nt
pro BNPCriterii ecografice
Soc (hipoperfuzie periferica si TA sub 80mmHg)
Crescut Mt peste 20%Internat
+/- +/- +/- +
Intermediar + - +/- -
Mt 2-20% - + +/- -
Internat + + +/- -
ScazutMt sub 20%Poate fi tratat ambulator
- - - -
PLAN DIAGNOSTIC TEP NONHIGH RISK GHID ESC 2010
TROMBOEMBOLISM
PULMONAR NONHIGH RISK PRESUPUS
Probabilitate clinica
scazuta/intermediar
Probabilitate clinica crescuta
D dimeri negativi
D dimeri pozitivi
CT toracic multidetector diagnostic
ExclusCT toracic multidetectornegativ,
exclus
CT toracic multidetector
pozitiv,diagnostic
PLAN DIAGNOSTIC TEP HIGH RISK
TEP HIGH RISK
SUSPICIONAT
Pacient stabil, CT toracic disponibil
NUEcocardiograf
ie
DACT toracic cu contrast i.v.
Fara semne fortare VD,
elaboreaza alt drg
Semne eco de fortare VD
Pacient stabilizat
Pacient instabil, aplica
tratament
CRITERII CONFIRMARE TEP
Criteriu Pb.scazuta Pb.medie Pb crescuta
Angiografie pulm.diagnostica
+ + +
Scintigrafie V/Q diagnostica
+/- + +
US evidentiind TVP proximala
+ + +
Ct toracic cu TEP suprasegmentar
+ + +
CT toracic cu TEP subsegmentar
+/- +/- +/-
CRITERII EXCLUDERE DG TEPCriteriu Pb
scazuta
Pb medie
Pb crescuta
D dimeri
Test sensibilit.crescuta + + -
Test ss.medie + - -
V/Q Negativa + + +
V/Q Nondiagnostica + - -
V /Q Nondiagnostica si US fara TVP + + +/-
Ct toracic multidetector negativ + + _
CT toracic single det negativ si fara TVP prin US
+ + -
Arteriografie pulm.negativa + + +
TRATAMENT EMBOLIE PULMONARA CU RISC CRESCUT Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide i.v.
clasa IC Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia hipotensiunii
clasa IB Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut
clasa IA Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii
absolute pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat clasa IB
Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali
indicata ca varianta la embolectomia chirurgicala clasa IIA Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC
scazut si TA normala clasa IIA Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata clasa III
TRATAMENT TROMBOEMBOLISM PULMONAR NON HIGH RISKTerapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine,
UFH trebuie initiata urgent IEnoxaparin sau fondaparinux sunt de electie pentru terapia
anticoagulanta in TEP nonhigh risk IPacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor
fi tratati cu UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal ITerapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5
zile ITrecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de
anticoagulare cu INR eficient IAnticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 ITerapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii
nonhigh risk dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar si disfunctie ecografica VD IIB
Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III
TERAPIA TROMBOLITICARegimul SKActual 2 regimuri SK, unul clasic, pe durata a 24
de ore, altul nou, pe durata a 2 ore, ofera mai buna adaptare situatiei
SK 1500000 U in 2 hSK 250000U bolus apoi 100000U/h timp de 24-30
oreATENTIE! Dozele de SK nu se pot repeta in cazul
recidivei dupa 48 de ore de la administrare, pana la 2 ani
Paralel cu SK se administreaza UFHNeajusnsuri: reactii alergice frecvente, hemoragii,
trombocitopenie
TERAPIA TROMBOLITICARegimul tPA100mg dozate in 2 ore sau regim rapid-
0.6mg/kg in 15 min, nu peste 50mg-Reactii hemoragice noncerebrale mai scazute
ca SkFara incidenta crescuta a reactiilor alergiceParalel cu administrarea UFH
TERAPIA TROMBOLITICAUrokinaza:4400 u/kg bolus, apoi 4400 U/kh/h timp de
12-24hRegim rapid 3000000U in 2 oreReactii hemoragice scazute fata Sk
REACTII HEMORAGICE MAJORE TERAPIA TROMBOLITICAScaderea Hb cu peste 5 g/dl asociata cu
sangerare evidenta Stop trombolitic, anticoagulantAdministrare PPC, MER, crioprecipitat, masa
trombocitara, concentrat factori de coagulareInterventie locala pentru oprirea hemoragiei
CONTRAINDICATIILE TERAPIEI TROMBOLITICEMajore(absolute): AVC hemoragic AVC ischemic in ultimele 6 luni Disectia acuta de aorta Sangerare activa Interventii chirurgicale
majore/traume majore/interv neurochg in ultimele 3 sp
Tumori SNC si traumatisme SNC Sangerare gastrointestinala in
ultima luna
CONTRAINDICATIILE TERAPIEI TROMBOLITlICEMinore(relative) : Boli hepatice in stadiu avansat
cu disfunctie de sinteza hepatica Endocardita bacteriana
acuta Resuscitarea
cardiopulmonara prelungita peste 15 min Hipertensiunea refractara:
TA peste 200mmHg Terapia anticoagulanta
orala Sarcina sau lauzia la 1 luna Ulcer peptic activ AIT in urma cu 6 luni
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FAZA ACUTAPosibilitatea utilizarii UFH (optim la cei cu
TEP cu risc crescut)60 U bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare functie
aPTTaPTT terapeutic 50-70 secReactii adverse: trombocitopenia la
UFH(autoimuna sau nu) solutii: fondaparinux, enoxaparin
osteopenia, hipocalcemia Reactii adverse hemoragice
aPTT DOZA
sub 35s 80 U/kg bolus, apoi creste cu 4U/kg/h
35-45s 40 U/kg bolus apoi creste cu 2U/kg/h
45-70s La fel
70-90s Scade cu 2 U/kg/h
Peste 90s Stop 1h apoi scade cu 3U/kg/h
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FAZA ACUTAEnoxaparin1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA
recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg
la 12 oreVarsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FAZA ACUTATinzaparin 175 U /kg in doza unicaFondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub
50kg 7.5mg s.c. doza unica la 50-
100kg 10mg s.c. doza unica peste
100kgContraindicat la Cl CR sub 30ml/min
TERAPIA ANTICOAGULANTA PE TERMEN LUNG Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu
antivitaminic K 3 luni IA Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita
terapie cu ACO cel putin 3 luni IA Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati
permanent de la primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport beneficiu/risc corespunzator II B
Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele
3-6 luni II A (studiul COLT) IIA Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu
antivitaminic K I Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie
urmariti ca raport risc beneficiu periodic I Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj
INR de 2.5 efectuat lunar indiferent de durata tratamentului I
TERAPIA ANTICOAGULANTA ORALA PE TERMEN LUNGAnticoagulantele noi, inhibitorii de trombina
si fc X nu prezinta dovezi pentru utilizarea in vederea preventiei recidivei TEP
Pot constitui o solutie viabila, o data ce vor avea proba timpului si studii corespunzatoare, mai ales la pacientii trombofilici.
BENEFICIU RISC TERAPIE TROMBOLITICAVan S. , Circulation vol 110 Metaanaliza
Predictor
Studii PE masiv trombolizat
Studii PE masiv cu UFH
Studii PE nonmasiv trombolizat
Studii PE nonmasiv UFH
Recurenta PE sau deces
9.4% 19% 5.3% 4.8%
Recurenta PE
3.4% 7.1% 2% 2.8%
Deces 6.3% 12.7% 3.3% 2.4%
Hemoragii majore
21.9% 11.9% 2.4% 3.2%
EMBOLECTOMIE CHIRURGICALA
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
DEFINITIEObstructia sistemului venos profund prin
trombus, cel mai frecvent format local
Patogeneza, etiologie comune cu embolia pulmonara, cele 2 afectiuni constituind practic un continuum
EPIDEMIOLOGIEIncidenta 80/100000loc (posibil subevaluata)
in US1 din 20 de persoane prezinta episod TVP in
cursul vietii600000 spitalizari anual pentru TVPRaport egal B/FIncidenta la pacientii spitalizati 20-70%Mortalitatea anuala atribuibila continuumului
TEP/TVP 200000/anAbela GS 2004
FIZIOPATOLOGIEPresiune hidrostatica crescuta, incetinirea
fluxului sangvin generata de imobilizareTrombi formati la nivelul valvulelor venoase
sau la confluenta venelorDilatarea peretelui venos, cu cresterea
stresului endotelialFactorii sangvini implicati in coagulare-Tc,
Ne, Fc de coagulare actioneaza asupra endoteliului lezat
Cerc vicios ce permite formarea trombului
CLINICEdemCianoza – secundar stazei venoaseDurere (mai ales la compresia muschilor
posteriori ai gambei-Homans)FunctiolesaTemperatura locala crescuta
CLINICPhlegmatia alba dolensPhlegmatia coerulea dolensManevra Homans
CRITERIILE WELLS peste 2Criteriul Scorul
Cancer activ 1
Paralizie,pareza, aparat gipsat 1
Repaus la pat peste 3 zile sau interventie chirurgicala in ultimele 3 sp ce a necesitat AG sau AL
1
Edem al intregului mb inf 1
Edem al gambei,cu peste 3 cm peste gamba contralaterala
1
Sensibilitate pe traiectul sistemului venos profund
1
Edem limitat la membrul simptomatic
1
Sistem venos superficial dilatat 1
TVP in antecedente1 1
Diagnostic alternativ -2
DETERMINARI PARACLINICE
D dimeri: rol de excludere, prin Ss crescuta de peste 90%, la cei cu probabilitate clinica scazuta.Sp scazuta nu le confera rol diagnostic
Testele de trombofilie, la pacienti tineri, cu AHC pozitive
INVESTIGATII IMAGISTICE DE PRIMA LINIEEcografie Doppler venos membre inferioareSs si Sp 95% pentru TVP proximalaSs 55-60% si Sp 96% pentru TVP distalaTromb intraluminal, lipsa compresibilitatiiModificarile fluxului venos distal si proximalOfera informatii asupra recanalizarii/extensiei,
in cazul episodului acut, prin reevaluare ulterioara si folosirea Doppler pulsat
Reproductibilitate crescuta, timp crescutObligatoriu reevaluare la 3, 6, 12 luni
INVESTIGATII IMAGISTICE DE A DOUA LINIEVENOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRASTStandard de aur in urma cu ani de zile,actual de
rezervaUtila la pacienti cu modificari trofice importante,
edeme masive, la care examenul Doppler nu confera acuratetea corespunzatoare
Poate diferentia o tromboza acuta – fara flux distal- de una subacuta recanalizata-evidentiere stricturi, stenoze locale, fibroza, cu flux distal
INVESTIGATII IMAGISTICE DE A DOUA LINIETOMOGRAFIE COMPUTERIZATAAvantajul posibilei investigatii a patologiei
asociate-patologia neoplazicaCost crescut, posibil rezultate fals pozitiveIndicata in aceleasi situatii ca venografia cu
substanta de contrastEvidentiaza absenta fluxului venos distal si
poate evalua extensia trombozei
ALTE INVESTIGATII PARACLINICEIRM : indicatii pentru pacientii alergici la
substanta de contrast cu examen Doppler venos nefezabil tehnic
Contraindicatiile legate de dispozitive metalice implantate
Acuratete crescuta fara de Doppler venos in diagnosticul TVP a venelor pelvine.
SCINTIGRAFIA VENOASA cu antagonisti de receptori plachetari IIb/III a marcati cu Tc 99m, aprobata pentru diagnosticul TVP , dar cost crescut
ALGORITM DIAGNOSTICSuspiciune TVP
Probabilitate clinica(Wells)
Crescuta, efectueaza US venoasa
Scazuta, efectueaza
Ddimeri
pozitivi
Negativi,
exclus DVT
Pozitiva, incepe tratament
Negativa, exclude TVP sau repeta
peste 2 sapt
TRATAMENT NEFARMACOLOGICProfilaxie primara: evitare imobilizare
prelugita, deshidratare, consum medicamente cu potential trombogen
Tratament: mentinere membru afectat in pozitie procliva
Ciorapi elastici compresivi
TRATAMENTFARMACOLOGIC ANTICOAGULANTUFH sau LMWHUFH: 80 u / KG bolus apoi 18 U/kg/h, cu control aPTT 50-70LMWH: Certoparina 8000 U x 2 /zi Dalteparina 100 U/kg x 2/zi Enoxaparina 1 mg/kg x 2/zi 1.5mg/kg doza unica Nadroparina 85U/kg x 2/zi sau 171 U/kg doza
unica Tinzaparina 175 U/kg doza unica Fondaparinux 5mg(sub 50kg), 7.5mg(50-90kg),
10mg peste 100kg s.c. doza unicaProfilaxia primara TVP: Enoxaparina 60mg/kg doza unica s.c.
TRATAMENTFARMACOLOGIC ANTICOAGULANTTerapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile,
suprapunere cu ACO astfel ca cel putin 2 zile INR eficient 2-3
Ulterior ACO singular, cu INR lunar, 2-3 si perioade diferentiate
6 saptamani pt TVP gambiera3 luni pentru TVP femurala6 luni pentru tromboza de vena cava
extensiva
TRATAMENTFARMACOLOGIC TROMBOLITICSK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de
24-30 ore pentru TVP inalta-femurala comuna si tromboza de vena cava
TRATAMENTINTERVENTIONALFiltre la nivelul VCI la pacienti cu
contraindicatie sau reactii adverse frecvente la terapia ACO, precum si la cei cu recidiva TVP/TEP in ciuda terapiei ACO corect conduse
Incidenta scazuta net a recidivelor embolice la acesti pacienti prin utilizarea filtrelor la nivelul VCI
INDICATII FILTRE VCIIndicatii absolute: 1. Contraindicatii terapie ACO: Metastaze SNC Hemoragii repetate GI, la nivelul SNC,
retroperitoneale Trombocitopenie sub 50000/mm3 Traumatisme SNC Hemoptizii masive AVC masive2. Complicatii ale terapiei ACO3.Recidiva TEP in urma ACO corect conduse
INDICATII FILTRE VCIIndicatii relative:Tvp ileocavaTVP ileocava trombolizataTEP masiv tratat prin
tromboliza/trombembolectomieDificultati de mentinere INR corectComplianta scazuta la terapia ACOTEP cu rezerva cardiopulmonara scazutaTEP in conditiile preexistentei filtrului VCI
INDICATII PROFILACTICE FILTRE VCIPacienti cu afectiune predispozanta pentru
TVP: NeoplaziiPacienti cu risc crescut TVP ce urmeaza sa
fie supusi unei interventii chirurgicalePacienti in imposibilitatea urmarii masurilor
de preventie primaraPacienti cu leziuni medulare cu risc crescut
TVP