Terapia Adjuvante do Terapia Adjuvante do
Câncer Inicial da MamaCâncer Inicial da Mama
Terapia Adjuvante do Terapia Adjuvante do
Câncer Inicial da MamaCâncer Inicial da Mama
Maurício Magalhães CostaMaurício Magalhães CostaMestre e Doutor em Ginecologia UFRJMestre e Doutor em Ginecologia UFRJ
MBA Executivo em Saúde IBMECMBA Executivo em Saúde IBMEC
Especialização em Oncologia Ginecológica pelo Especialização em Oncologia Ginecológica pelo Instituto KarolinskaInstituto Karolinska
Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do HUCFF HUCFF
Câncer de Mama - MortalidadeCâncer de Mama - MortalidadeCâncer de Mama - MortalidadeCâncer de Mama - Mortalidade
Peto, Lancet 2000Peto, Lancet 2000
Câncer Inicial da MamaCâncer Inicial da MamaCâncer Inicial da MamaCâncer Inicial da Mama
• Carcinoma ductal Carcinoma ductal in situin situ
• Carcinoma invasivo estadios I e IICarcinoma invasivo estadios I e II
Terapia Adjuvante do Câncer de MamaTerapia Adjuvante do Câncer de MamaBases para decisão terapêuticaBases para decisão terapêutica
Terapia Adjuvante do Câncer de MamaTerapia Adjuvante do Câncer de MamaBases para decisão terapêuticaBases para decisão terapêutica
• Estudos randomizadosEstudos randomizados
• Metanálise (EBCTCG/Oxford)Metanálise (EBCTCG/Oxford)– mais de 300 estudos com 200.000 mulheres e 70.000 óbitosmais de 300 estudos com 200.000 mulheres e 70.000 óbitos
– Ooforectomia: 10.000 ptsOoforectomia: 10.000 pts
– Supressão ovariana: 10.000 ptsSupressão ovariana: 10.000 pts
– Radioterapia: 20.000 ptsRadioterapia: 20.000 pts
– Quimioterapia: 50.000 ptsQuimioterapia: 50.000 pts
– Tamoxifen: 80.000 ptsTamoxifen: 80.000 pts
• Reuniões de consensoReuniões de consenso– St. Gallen (Fev/2001)St. Gallen (Fev/2001)
– NHI (Nov/2000)NHI (Nov/2000)
CDISCDISObjetivos do Tratamento AdjuvanteObjetivos do Tratamento Adjuvante
CDISCDISObjetivos do Tratamento AdjuvanteObjetivos do Tratamento Adjuvante
• Redução da recorrência local e novos Redução da recorrência local e novos
tumores na mama ipsilateral em pacientes tumores na mama ipsilateral em pacientes
submetidas a tratamento conservador:submetidas a tratamento conservador:
– Tumores não invasivos. Tumores não invasivos.
– Tumores invasivos.Tumores invasivos.
• Redução da incidência de tumores malignos Redução da incidência de tumores malignos
na mama contra-lateral.na mama contra-lateral.
CDIS: NSABP B-17CDIS: NSABP B-17CDIS: NSABP B-17CDIS: NSABP B-17• 818 pts818 pts
• CDIS com margens livresCDIS com margens livres
• Lumpectomia (L) versus L + Radioterapia (RT)Lumpectomia (L) versus L + Radioterapia (RT)
• 8 anos de seguimento 8 anos de seguimento
• Câncer de mama ipsilateralCâncer de mama ipsilateral– Redução recorrência ipsilateral de 26% para 12% Redução recorrência ipsilateral de 26% para 12% (p<0,000005)(p<0,000005)
– Não invasivo: redução de 13,4% para 8,2% Não invasivo: redução de 13,4% para 8,2% (p=0,007)(p=0,007)
– Invasivo: redução de 13,4% para 3,9% Invasivo: redução de 13,4% para 3,9% (p<0,000005)(p<0,000005)
– Todas os subgrupos se beneficiaram do tratamento RTTodas os subgrupos se beneficiaram do tratamento RT
• Não houve impacto na SV (94 x 95%)Não houve impacto na SV (94 x 95%)
CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24Lumpectomia (L) + RxT Lumpectomia (L) + RxT vsvs L + RxT + TMX L + RxT + TMX
Características das pacientes e dos tumoresCaracterísticas das pacientes e dos tumores
CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24Lumpectomia (L) + RxT Lumpectomia (L) + RxT vsvs L + RxT + TMX L + RxT + TMX
Características das pacientes e dos tumoresCaracterísticas das pacientes e dos tumores
• 1804 pts (6 exclusões); Placebo ou Tamoxifen 5 anos 1804 pts (6 exclusões); Placebo ou Tamoxifen 5 anos
CaracterísticaCaracterística Placebo (n=899)Placebo (n=899) Tamoxifen (n=899)Tamoxifen (n=899)
Idade Idade << 49 anos 49 anos 33,4%33,4% 33,6%33,6%
Tumor Tumor << 1cm 1cm 82,6%82,6% 85,0%85,0%
CDISCDIS 93,7%93,7% 95,2%95,2%
CDIS + CLISCDIS + CLIS 6,3% 6,3% 4,4% 4,4%
Detecção por mamografiaDetecção por mamografia 84,0%84,0% 81,2%81,2%
Margem positivaMargem positiva 16,1%16,1% 15,5%15,5%
Comedo necroseComedo necrose 48,2%48,2% 46,1%46,1%
CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24ResultadosResultados
CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24ResultadosResultados
• Tempo de seguimento: 5 anosTempo de seguimento: 5 anos
• Redução dos eventos invasivos e não invasivos com Redução dos eventos invasivos e não invasivos com TMX: 13,4% x 8,2% (p=0,0009) = redução da TMX: 13,4% x 8,2% (p=0,0009) = redução da recorrência em recorrência em ~~ 40% 40%
• Redução da recorrência de CDIS em 30%Redução da recorrência de CDIS em 30%
• Redução da incidência de tumores contra-laterais, Redução da incidência de tumores contra-laterais, invasivos e não invasivos em 40%invasivos e não invasivos em 40%
• SV = 97% em ambos os gruposSV = 97% em ambos os grupos
CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24Resultados (2)Resultados (2)
CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24Resultados (2)Resultados (2)
• Redução do risco de recorrênciaRedução do risco de recorrência
idade < 50 aidade < 50 a 38%38%
idade > 50 aidade > 50 a 22%22%
margem neg margem neg 22%22%
margem pos ou descmargem pos ou desc 44%44%
sem comedo necrosesem comedo necrose 23%23%
com comedo necrosecom comedo necrose 31%31%
• Cerca de metade das recorrências ipsilaterais foram Cerca de metade das recorrências ipsilaterais foram tratadas com mastectomia; 22 mastectomias evitadas (1 tratadas com mastectomia; 22 mastectomias evitadas (1 mastectomia evitada para cada 40 mulheres tratadas)mastectomia evitada para cada 40 mulheres tratadas)
CDISCDISRecomendações St. Gallen 2001Recomendações St. Gallen 2001
CDISCDISRecomendações St. Gallen 2001Recomendações St. Gallen 2001
• Tratamento conforme fatores prognósticos estabelecidos:Tratamento conforme fatores prognósticos estabelecidos:
– idade idade
– tamanho tamanho
– margens margens
– necrose/graunecrose/grau
• Linfadenectomia axilar geralmente não é recomendada. Linfadenectomia axilar geralmente não é recomendada.
Avaliação de LN sentinela está sendo investigada.Avaliação de LN sentinela está sendo investigada.
• Não há dados que justifiquem a pesquisa de RE e RPg; Não há dados que justifiquem a pesquisa de RE e RPg;
considerado experimental. considerado experimental.
• Não há indicação de testar HER-2.Não há indicação de testar HER-2.
CDISCDISRecomendações St. Gallen 2001 (2)Recomendações St. Gallen 2001 (2)
CDISCDISRecomendações St. Gallen 2001 (2)Recomendações St. Gallen 2001 (2)
• Todas as pts com tratamento conservador se beneficiam Todas as pts com tratamento conservador se beneficiam
de RT... de RT...
... mas, talvez alguns grupos com tumores muito ... mas, talvez alguns grupos com tumores muito
pequenos não necessitempequenos não necessitem
• Não se pode decidir tratamento com tamoxifen com base Não se pode decidir tratamento com tamoxifen com base
no resultado dos receptores. NSABP B-24 mostrou no resultado dos receptores. NSABP B-24 mostrou
benefício para pacientes com comedo. benefício para pacientes com comedo.
• Considerar tamoxifen para todas as pacientes Considerar tamoxifen para todas as pacientes
submetidas a tratamento conservador.submetidas a tratamento conservador.
Terapia Adjuvante Terapia Adjuvante Câncer de Mama Invasivo Câncer de Mama Invasivo
Terapia Adjuvante Terapia Adjuvante Câncer de Mama Invasivo Câncer de Mama Invasivo
• RadioterapiaRadioterapia
• QuimioterapiaQuimioterapia
• Terapia hormonalTerapia hormonal
• Terapia biológicaTerapia biológica
Terapia Adjuvante do Câncer de Mama InvasivoTerapia Adjuvante do Câncer de Mama Invasivo
ObjetivosObjetivosTerapia Adjuvante do Câncer de Mama InvasivoTerapia Adjuvante do Câncer de Mama Invasivo
ObjetivosObjetivos
• RadioterapiaRadioterapia
– Tratamento de depósitos microscópicos loco-regionais Tratamento de depósitos microscópicos loco-regionais
– Maior controle loco-regionalMaior controle loco-regional
• Tratamento sistêmicoTratamento sistêmico
– Tratamento de depósitos microscópicos metastáticos Tratamento de depósitos microscópicos metastáticos
loco-regionais e à distâncialoco-regionais e à distância
– Redução das recorrências à distânciaRedução das recorrências à distância
– Maior controle loco-regionalMaior controle loco-regional
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama
Impacto da RadioterapiaImpacto da Radioterapia
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama
Impacto da RadioterapiaImpacto da Radioterapia• EBCTCG, Lancet 355: 1739, 2000EBCTCG, Lancet 355: 1739, 2000
• Recorrência localRecorrência local
– 8,8% vs 27,2% em 10 anos8,8% vs 27,2% em 10 anos
• Redução da mortalidade por ca de mama (p=0,0001) Redução da mortalidade por ca de mama (p=0,0001)
• Outras causas de morte aumentaram (pp vascular)Outras causas de morte aumentaram (pp vascular)
• Sobrevida global Sobrevida global
– 37,1% vs 35,9% em 20 anos (p=0,06)37,1% vs 35,9% em 20 anos (p=0,06)
• Estima-se melhora absoluta em 20 anos Estima-se melhora absoluta em 20 anos ~~ 2 - 4% 2 - 4%
Efeito da radioterapia na sobrevida de Efeito da radioterapia na sobrevida de pacientes submetidas a pacientes submetidas a mastectomia parcialmastectomia parcial
Efeito da radioterapia na sobrevida de Efeito da radioterapia na sobrevida de pacientes submetidas a pacientes submetidas a mastectomia parcialmastectomia parcial
• Avaliação retrospectiva SEER (registro de câncer, EUA).Avaliação retrospectiva SEER (registro de câncer, EUA).
• Sobrevida em 5 anos.Sobrevida em 5 anos.
EstadioEstadio RadioterapiaRadioterapia Sem radioterapia Sem radioterapia p p
T1aN0T1aN0 97,1%97,1% 95,8%95,8% .03 .03
T1bN0T1bN0 96,1%96,1% 91,2%91,2% <.001<.001
T1cN0T1cN0 93,4%93,4% 87,1%87,1% <.001<.001
T2N0T2N0 86,6%86,6% 79,6%79,6% <.001<.001
T1aN+T1aN+ 92,7%92,7% 87,7%87,7% .03 .03
T1bN+T1bN+ 89,7%89,7% 85,7%85,7% <.001<.001
T1cN+T1cN+ 86,7%86,7% 78,9%78,9% <.001<.001
T2N+T2N+ 77,1%77,1% 71,0%71,0% .007 .007
Sequência RxT/QTSequência RxT/QTSequência RxT/QTSequência RxT/QT
Resultados em 5 aResultados em 5 a 11oo RT RT 11o o QTQT
Falha localFalha local 5% 5% 14% 14%
Falha à distânciaFalha à distância 32% 32% 20% 20%
Sobrevida globalSobrevida global 73% 73% 81% 81%
Recht et al. NEJM, 1996
Radioterapia AdjuvanteRadioterapia AdjuvanteRecomendaçõesRecomendações
Radioterapia AdjuvanteRadioterapia AdjuvanteRecomendaçõesRecomendações
• Indicações clássicas: cirurgia conservadora, LN+ Indicações clássicas: cirurgia conservadora, LN+ >> 4, 4, estadio III, extravasamento extracapsular.estadio III, extravasamento extracapsular.
• Pacientes com 1 a 3 LN+ submetidas a mastectomia: Pacientes com 1 a 3 LN+ submetidas a mastectomia:
– necessários mais estudos. necessários mais estudos.
– Avaliar o risco de recorrência loco-regional caso a caso para Avaliar o risco de recorrência loco-regional caso a caso para decidir sobre RT.decidir sobre RT.
• Iniciar até 6 meses da cirurgiaIniciar até 6 meses da cirurgia
• Fazer primeiro QT e depois RTFazer primeiro QT e depois RT
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama
Impacto da PoliquimioterapiaImpacto da Poliquimioterapia
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama
Impacto da PoliquimioterapiaImpacto da Poliquimioterapia
tratamentotratamento melhora relativamelhora relativa melhora relativamelhora relativa
SL RecorrênciaSL Recorrência SV Global SV Global
CMF CMF + 24% + 24% + 14%+ 14%
vsvs nada nada
AntraciclínicoAntraciclínico + 12% + 12% + 11%+ 11%
vsvs CMF CMF
EBCTCG: Lancet, 98
CMF adjuvante: ResultadosCMF adjuvante: ResultadosLN+, follow-up 20 anosLN+, follow-up 20 anos
CMF adjuvante: ResultadosCMF adjuvante: ResultadosLN+, follow-up 20 anosLN+, follow-up 20 anos
Bonadonna et al. NEJM 332: 901-6, 1995Bonadonna et al. NEJM 332: 901-6, 1995
Poliquimioterapia: resultados em 10 anos Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG)conforme status nodal e idade (EBCTCG)Poliquimioterapia: resultados em 10 anos Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG)conforme status nodal e idade (EBCTCG)
Lancet, 1998
Poliquimioterapia: resultados em 10 anos Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2
Poliquimioterapia: resultados em 10 anos Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2
Lancet, 1998
Redução relativa do risco de recorrência e morte Redução relativa do risco de recorrência e morte
com poliQT adjuvante conforme idadecom poliQT adjuvante conforme idade
Redução relativa do risco de recorrência e morte Redução relativa do risco de recorrência e morte
com poliQT adjuvante conforme idadecom poliQT adjuvante conforme idade
IdadeIdade % redução RR % redução RR
recorrênciarecorrência mortemorte
< 40< 40 3737 2727
40-4940-49 3434 2727
50-5950-59 2222 1414
60-6960-69 1818 8 8
todas idadestodas idades 2323 1515
pp <0,00001<0,00001 <0,00001<0,00001
EBCTCG: Lancet, 98
Redução relativa do risco de morte com Redução relativa do risco de morte com poliQT adjuvante conforme RE e idadepoliQT adjuvante conforme RE e idade
Redução relativa do risco de morte com Redução relativa do risco de morte com poliQT adjuvante conforme RE e idadepoliQT adjuvante conforme RE e idade
redução da motalidaderedução da motalidade
< 50 a< 50 a
RE+RE+ 35%35%
RE?RE? 23%23%
RE-RE- 20%20%
50-69 a50-69 a
RE+RE+ 17%17%
RE?RE? 11%11%
RE-RE- 9% 9%
EBCTCG: Lancet, 98
Quando Iniciar QT?Quando Iniciar QT?Quando Iniciar QT?Quando Iniciar QT?• IBCSG I, II e VI: 1.788 pts pré-menopausa, LN+IBCSG I, II e VI: 1.788 pts pré-menopausa, LN+
• 599 pts início da QT até 20 dias pós-op (599 pts início da QT até 20 dias pós-op (<< 20 d) 20 d)
• 1.189 pts início entre 21 e 86 dias pós-op (> 20 d)1.189 pts início entre 21 e 86 dias pós-op (> 20 d)
<< 20 d 20 d > 20 d> 20 d pp
SVLD 10 anos SVLD 10 anos
RE ausenteRE ausente 60%60% 34% 34% 0,00030,0003
RE 1-9RE 1-9 57%57% 43% 43% 0,0720,072
RE 10+RE 10+ 46%46% 43% 43% 0,540,54
Colleoni et al. JCO 18: 584, 2000
QT Primária QT Primária vsvs QT Adjuvante QT Adjuvante NSABP B-18NSABP B-18
QT Primária QT Primária vsvs QT Adjuvante QT Adjuvante NSABP B-18NSABP B-18
• 1.523 pts - Estádio I - III; T1 a T3 (70% tu > 2 cm)1.523 pts - Estádio I - III; T1 a T3 (70% tu > 2 cm)
• AC (60/600mg/mAC (60/600mg/m22) 4 ciclos pré ) 4 ciclos pré vsvs pós cirurgia pós cirurgia
• Resultados Resultados
– 80% RO 80% RO
– 36%36% c cRC (10% pRC)RC (10% pRC)
– ““Downstaging” (tu primário e nodal)Downstaging” (tu primário e nodal)
– 68 68 vsvs 60% tratamento conservador (p=0,02) 60% tratamento conservador (p=0,02)
– SV global e livre de doença semelhantesSV global e livre de doença semelhantes
QuimioterapiaQuimioterapiaEsquema TerapêuticoEsquema Terapêutico
QuimioterapiaQuimioterapiaEsquema TerapêuticoEsquema Terapêutico
• Não há esquema padrãoNão há esquema padrão
• Tendência ao uso de combinações com Tendência ao uso de combinações com antraciclínicosantraciclínicos
• Pacientes com menor risco Pacientes com menor risco
– CMF, FEC, FAC, AC, ECCMF, FEC, FAC, AC, EC
• Pacientes maior risco (pp LN+ e RE-)Pacientes maior risco (pp LN+ e RE-)
– FEC100, FAC, AC-Taxol, A-CMFFEC100, FAC, AC-Taxol, A-CMF
INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS = VARIÁVEIS =
DOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVADOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVA
INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS = VARIÁVEIS =
DOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVADOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVA
FEC-100 FEC-50
5-year overall survival rate 76% 65%Log-rank probability p=0.007Relative risk reduction 31%
0 1 2 3 4 50.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Time (years)
FEC-50
FEC-100
Surv
ival
pro
babi
lity
FASG STUDY. J Clin Oncol 19:602-611, 2001FASG STUDY. J Clin Oncol 19:602-611, 2001
CALGB 9344CALGB 9344
13%13%14%14%
22%22%26%26%
22%22%26%26%
Redução do risco de:Redução do risco de: Recorrência Recorrência Morte Morte
901901589589
624624342342
453453200200
NNoo de eventos: de eventos: Recorrência Recorrência Morte Morte
52 meses52 meses30 meses30 meses21 meses21 mesesFollow-up médioFollow-up médio
NIHNIH(Nov 2000)(Nov 2000)
FDAFDA(Abril 1999)(Abril 1999)
ASCOASCO(Maio 1998)(Maio 1998)
CALGB 9344CALGB 9344SV GlobalSV Global
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Pro
por
ção
sob
revi
da
Pro
por
ção
sob
revi
da
0 1 2 3 4 56Anos após entrada no estudoAnos após entrada no estudo
AC AC T TACAC
p-value = 0.0745p-value = 0.0745= 0.0530 (Wilcoxon)= 0.0530 (Wilcoxon)
Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast CancerTherapy for Breast Cancer
AC AC T T 15481548 14631463 13161316 782782 301301 1313ACAC 15111511 14061406 12421242 750750 291291 1414
Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer
NSABP B-28NSABP B-28SV GlobalSV Global
RR = 1.00RR = 1.00p=0.98p=0.98
AC 1525 pacientes, 133 mortes; SG média 92%AC 1525 pacientes, 133 mortes; SG média 92%
ACAC T1528 pacientes, 136 mortes; SG média 90% T1528 pacientes, 136 mortes; SG média 90%
Tempo (meses)Tempo (meses)
Sob
revi
da
Glo
bal
Sob
revi
da
Glo
bal
00 6 12 18 24 30 6 12 18 24 30 36 36 42 42 48 48
100100
8080
6060
4040
2020
00
RE+RE+
RE-RE-
1.001.00
0.750.75
0.500.50
1.001.00
0.750.75
0.500.5000 11 22 33 44 55
66
Pro
por
ção
sob
revi
da
livr
eP
rop
orçã
o s
obre
vid
a li
vre AC AC T T
AC AC
AnosAnos
AC AC T T
AC AC
Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancerfor Breast Cancer
CALGB 9344:CALGB 9344:Sobrevida Livre por Subgrupo Sobrevida Livre por Subgrupo
Quimioterapia AdjuvanteQuimioterapia Adjuvante
Proporciona aumento significativo na sobrevida livre de Proporciona aumento significativo na sobrevida livre de
recaída e sobrevida globalrecaída e sobrevida global
Redução relativa do risco observada, independente do Redução relativa do risco observada, independente do
volume tumoral inicial ou categoria de prognósticovolume tumoral inicial ou categoria de prognóstico
Magnitude do benefício maior em mulheres < 50 anosMagnitude do benefício maior em mulheres < 50 anos
comparado com aquelas comparado com aquelas >> 50 anos 50 anos
Resultados dependentes de RE? grau? esquema?Resultados dependentes de RE? grau? esquema?
Quimioterapia Adjuvante (2)Quimioterapia Adjuvante (2)
• Poliquimioterapia (Poliquimioterapia (2 drogas) superior a droga única2 drogas) superior a droga única
• 4–6 ciclos de tratamento (em 3–6 meses) parecem 4–6 ciclos de tratamento (em 3–6 meses) parecem
proporcionar benefício ótimo proporcionar benefício ótimo
– ciclos adicionais acrescentam toxicidade sem melhora dos ciclos adicionais acrescentam toxicidade sem melhora dos
resultadosresultados
– dados definitivos sobre o benefício de tratamento mais dados definitivos sobre o benefício de tratamento mais
prolongado ausentesprolongado ausentes
• Iniciar precocemente, se possívelIniciar precocemente, se possível
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Metanálise 2000Metanálise 2000
Tamoxifeno por 5 anos pts RH+Tamoxifeno por 5 anos pts RH+
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Metanálise 2000Metanálise 2000
Tamoxifeno por 5 anos pts RH+Tamoxifeno por 5 anos pts RH+
Richard Peto, não publicadoRichard Peto, não publicado
Redução de mortalidade ao longo dos anosRedução de mortalidade ao longo dos anos
TempoTempo Sobrevida Sobrevida
TamTam Controle Controle
5 anos5 anos 91%91% 88% 88% - - 3%3%
10 anos10 anos 81%81% 73% 73% - - 8%8%
15 anos15 anos 73%73% 64% 64% - - 9%9%
Tamoxifeno por 5 anos Tamoxifeno por 5 anos vsvs idade idadeTamoxifeno por 5 anos Tamoxifeno por 5 anos vsvs idade idade
• Redução do risco em 10 anos; pts RE+ (94%)Redução do risco em 10 anos; pts RE+ (94%)
IdadeIdade recorrênciarecorrência mortemorte
< 50< 50 45%45% 32%32%
50-5950-59 37%37% 11%11%
60-6960-69 54%54% 33%33%
> 70> 70 54%54% 34%34%
p=0,00001p=0,00001 p=0,00001p=0,00001
EBCTCG: Lancet, 98
NSABP B-21NSABP B-21NSABP B-21NSABP B-21
• Tumor < 1 cmTumor < 1 cm
• Axila negativaAxila negativa
• TumorectomiaTumorectomia
• N = 1.009N = 1.009
• Randomização:Randomização:
TamoxifenTamoxifen
RadioterapiaRadioterapia
Tamoxifen + RadioterapiaTamoxifen + Radioterapia
NSABP B-21NSABP B-21ResultadosResultadosNSABP B-21NSABP B-21ResultadosResultados TT RTRT RT + T RT + T
336336 336336 337337
Recidiva local Recidiva local 4040 19 19 66
24,4%24,4% 11,7%11,7% 3.6%3.6% p=0,00001 p=0,00001 p=0,05p=0,05 - -
Todas recaídas Todas recaídas 43 43 22 22 1010
26,3%26,3% 13,6%13,6% 6% 6%p=0,0001 p=0,0001 p=0,04 p=0,04 - -
NSABP B-21NSABP B-21ConclusõesConclusõesNSABP B-21NSABP B-21ConclusõesConclusões
•Tamoxifen + RT foi mais eficaz do que Tamoxifen + RT foi mais eficaz do que
qualquer terapia isolada.qualquer terapia isolada.
•Tamoxifen deve ser administrado associado Tamoxifen deve ser administrado associado
à RT em pts submetidas a tumorectomia e à RT em pts submetidas a tumorectomia e
com tumores < 1cm.com tumores < 1cm.
Tamoxifen AdjuvanteTamoxifen AdjuvanteTamoxifen AdjuvanteTamoxifen Adjuvante
Benefício em pacientes RE+ pré e pós-menopausa.
Sem efeito em pts RE - (NSABP B-21).
Diminuição no risco de recorrência de cerca de 40 %.
Duração de 5 anos é melhor do que períodos mais
curtos, porém o tempo ótimo não foi estabelecido.
Efeitos colaterais: tromboembolismo, câncer de
endométrio.
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Ablação Ablação Ovariana AdjuvanteOvariana Adjuvante
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Ablação Ablação Ovariana AdjuvanteOvariana Adjuvante
Redução do Risco Redução do Risco (EBCTCG, 1996)(EBCTCG, 1996)
RecorrênciaRecorrência ÓbitoÓbito
RRel (RAbs) RRel (RAbs) RRel (RAbs)RRel (RAbs)
Idade < 50 aIdade < 50 a 18,5% (5,5%)18,5% (5,5%) 6,5% (2,3%)6,5% (2,3%)
pp 0,00070,0007 0,0010,001
Sem QTSem QT 25% (7%)25% (7%) 24% (7%)24% (7%)
pp 0,00050,0005 0,00060,0006
Ablação Ovariana Ablação Ovariana vsvs Quimioterapia QuimioterapiaAblação Ovariana Ablação Ovariana vsvs Quimioterapia Quimioterapia
EstudoEstudo PTS PTS RE RE HT HT QT QT ResultadoResultado
ItáliaItália 244 244 ++ AO + Tam 5aAO + Tam 5a CMFCMF ==
FrançaFrança 333 333 ++ AO + Tam 5aAO + Tam 5a FEC FEC ==
ZebraZebra 1.6401.640 +/-+/- Z 2aZ 2a CMF CMF = (RE+)= (RE+)
EscóciaEscócia 332 332 +/-+/- AOAO CMFCMF ==
Din./SuéciaDin./Suécia 732 732 ++ O O CMFCMF ==
ÁustriaÁustria 1.0711.071 ++ Z 3a + Tam 5aZ 3a + Tam 5a CMFCMF HT > QT HT > QT
ZEBRAZEBRASV Livre de Doença em pts RE+SV Livre de Doença em pts RE+
‘‘Zoladex’ 3.6mgZoladex’ 3.6mg
CMFCMF
00
0.10.1
0.20.2
0.30.3
0.40.4
0.50.5
0.60.6
0.70.7
0.80.8
0.90.9
1.01.0
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Disease-free survival (years)Disease-free survival (years)
Pro
port
ion
aliv
e an
d fr
ee o
f dis
ease
Pro
port
ion
aliv
e an
d fr
ee o
f dis
ease
Number of events:Number of events:
ER+ve (ER+ve (nn=1,189) 487=1,189) 487
SV com QT exclusiva pts com idade SV com QT exclusiva pts com idade < 35a vs < 35a vs >> 35a 35a
SV com QT exclusiva pts com idade SV com QT exclusiva pts com idade < 35a vs < 35a vs >> 35a 35a
Resultados em 10aResultados em 10a < 35 a < 35 a >> 35 a 35 a
SLDSLD 35%35% 47%47%
SVGSVG 49%49% 62%62%
SLD RE+SLD RE+ 25%25% 45%45%
SLD RE-SLD RE- 47%47% 46%46%
SLD RE+, sem amenorréiaSLD RE+, sem amenorréia 23%23% 38%38%
Aebi et al . Lancet 2000 Aebi et al . Lancet 2000 Goldhirsch e Geber. NHI 2000Goldhirsch e Geber. NHI 2000
INT-0101INT-0101
Quimioterapia Quimioterapia ++ Ablação Ovariana Ablação Ovariana ++ TAM TAM
Pré-menopausa, RE+ e LN+Pré-menopausa, RE+ e LN+
INT-0101INT-0101
Quimioterapia Quimioterapia ++ Ablação Ovariana Ablação Ovariana ++ TAM TAM
Pré-menopausa, RE+ e LN+Pré-menopausa, RE+ e LN+
• 1.504 pts elegíveis.1.504 pts elegíveis.
• Randomização:Randomização:
CAF x 6CAF x 6
CAF x 6 + Goserelina 5 aCAF x 6 + Goserelina 5 a
CAF x 6 + Goserelina 5 a + Tam 5 aCAF x 6 + Goserelina 5 a + Tam 5 a
INT-0101: Resultados 5 anosINT-0101: Resultados 5 anos
** CAF + ZCAF + Z vs vs CAF aloneCAF alone## CAF + Z + T CAF + Z + T vsvs CAF + Z CAF + Z++Análise estatística não publicadaAnálise estatística não publicadaNS = não significativoNS = não significativo
CAFCAF CAF + Z CAF + Z CAF + Z + T CAF + Z + T ((nn=494)=494) ((nn=502)=502) ((nn=507)=507)
SVLD(%)SVLD(%) 67 67 70 ( 70 (pp=0.06)*=0.06)* 77 (77 (pp<0.01)<0.01)##
SVLD pts < 40a (%) SVLD pts < 40a (%) 54 54 6565++ 7272++
SV Global (%) SV Global (%) 85 85 86 (NS)86 (NS) 86 (NS)86 (NS)
Kuter I. Oncologist 1999; 4: 299–308Kuter I. Oncologist 1999; 4: 299–308Davidson NE, et al. Breast 1999; 8: 232–3, Abstr 069 Davidson NE, et al. Breast 1999; 8: 232–3, Abstr 069
Ablação Ovariana AdjuvanteAblação Ovariana AdjuvanteAblação Ovariana AdjuvanteAblação Ovariana Adjuvante
Ablação ovariana parece ser igual a QT (CMF) em Ablação ovariana parece ser igual a QT (CMF) em pts com RE+ na pré-menopausapts com RE+ na pré-menopausa
Ablação ovariana adiciona benefício à QT + Tam?Ablação ovariana adiciona benefício à QT + Tam?
Quando utilizar?Quando utilizar?
Pré-menopausa RE +Pré-menopausa RE +
Opção ao uso de QTOpção ao uso de QT
Pts que não entram em amenorréia com QT Pts que não entram em amenorréia com QT
Idade < 40 anosIdade < 40 anos
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Quimioterapia Quimioterapia
+ Hormonioterapia, pts RH++ Hormonioterapia, pts RH+
Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Quimioterapia Quimioterapia
+ Hormonioterapia, pts RH++ Hormonioterapia, pts RH+
• redução do risco de recorrência e morte conforme idaderedução do risco de recorrência e morte conforme idade
recorrênciarecorrência mortalidademortalidade
< 50 anos< 50 anos
QT vs QT+TAMQT vs QT+TAM 7 7 ++ 4% 4% 3 3 ++ 5% 5%
TAM vs TAM+QTTAM vs TAM+QT 32 32 ++ 16% 16% -6 -6 ++ 23% 23%
QT vs QT+AOQT vs QT+AO 21 21 ++ 9% 9% 19 19 ++ 11% 11%
>> 50 anos 50 anos
QT vs QT+TAMQT vs QT+TAM 28 28 ++ 3% 3% 20 20 ++ 4% 4%
TAM vs TAM+QTTAM vs TAM+QT 26 26 ++ 5% 5% 10 10 ++ 7% 7%
Quimioterapia + HormonioterapiaQuimioterapia + HormonioterapiaRE+/LN-RE+/LN-
Quimioterapia + HormonioterapiaQuimioterapia + HormonioterapiaRE+/LN-RE+/LN-
EstudoEstudo SVLD 5aSVLD 5a SVG 5aSVG 5a
NSABP B-20NSABP B-20
TAMTAM 85%85% 94%94%
TAM + CMFTAM + CMF 89%89% 96%96%
p=0,001p=0,001 p=0,03p=0,03
INT 0102INT 0102
QT QT 82%82% 91%91%
TAM + QTTAM + QT 88%88% 94%94%
p=0,01p=0,01 p=0,01p=0,01
Quimioterapia + HormonioterapiaQuimioterapia + HormonioterapiaRE+/LN+RE+/LN+
Quimioterapia + HormonioterapiaQuimioterapia + HormonioterapiaRE+/LN+RE+/LN+
EstudoEstudo SVLD 5aSVLD 5a SVG 5aSVG 5a
NSABP B-16NSABP B-16
TAMTAM 61%61% 76%76%
TAM + ACTAM + AC 68%68% 83%83%
p=0,01p=0,01 p=0,17p=0,17
SWOG 8814SWOG 8814
TAM TAM 67%67% 79%79%
TAM + FACTAM + FAC 76%76% 84%84%
p=0,0001p=0,0001 p=0,07p=0,07
Tratamento Sistêmico AdjuvanteTratamento Sistêmico AdjuvanteAlternativasAlternativas
Tratamento Sistêmico AdjuvanteTratamento Sistêmico AdjuvanteAlternativasAlternativas
• Receptor hormonal negativo (hormônio-Receptor hormonal negativo (hormônio-independente)independente)– ObservaçãoObservação– Quimioterapia (QT)Quimioterapia (QT)
• Receptor hormonal positivo (hormônio-Receptor hormonal positivo (hormônio-dependente)dependente)– ObservaçãoObservação– Terapia endócrina (HT)Terapia endócrina (HT)– Tratamento combinado (QT + HT)Tratamento combinado (QT + HT)
Grupos de Risco pts LN-Grupos de Risco pts LN-St. Gallen 2001St. Gallen 2001
Grupos de Risco pts LN-Grupos de Risco pts LN-St. Gallen 2001St. Gallen 2001
grupogrupo endócrino-responsivo (ER)endócrino-responsivo (ER) não-ER não-ER
Mínimo/baixo riscoMínimo/baixo risco RE e/ou RPg+RE e/ou RPg+ não aplicávelnão aplicável
com com todostodos critérios abaixo critérios abaixo
pT pT << 2cm, 2cm,
grau I, grau I,
>> 35 anos 35 anos
Médio/alto riscoMédio/alto risco RE e/ou RPg+RE e/ou RPg+ RE e/ou RPg- RE e/ou RPg-
com com um dosum dos critérios abaixo critérios abaixo
pT > 2cm,pT > 2cm,
grau II ou IIIgrau II ou III
< 35 anos< 35 anos
Goldhirsch et al. JCO 18: 3817, 2001
CondutaCondutaLinfonodos NegativosLinfonodos Negativos
CondutaCondutaLinfonodos NegativosLinfonodos Negativos
• ERER
– Pré-menopausaPré-menopausa
• Baixo risco: TAM ou nadaBaixo risco: TAM ou nada
• Alto risco: HT Alto risco: HT ++ QT QT
– Pós-menopausa Pós-menopausa
• Baixo risco: TAM ou nadaBaixo risco: TAM ou nada
• Alto risco: TAM ou QT + TAMAlto risco: TAM ou QT + TAM
• Não-ERNão-ER
– Pré-menopausaPré-menopausa
• QTQT
– Pós-menopausaPós-menopausa
• QTQT
Goldhirsch et al. JCO 18: 3817, 2001
CondutaCondutaLinfonodos PositivosLinfonodos Positivos
CondutaCondutaLinfonodos PositivosLinfonodos Positivos
• ERER
– Pré-menopausaPré-menopausa
• QT QT ++ HT HT
– Pós-menopausa Pós-menopausa
• QT + TAM ou TAMQT + TAM ou TAM
• Não-ERNão-ER
– Pré-menopausaPré-menopausa
• QTQT
– Pós-menopausaPós-menopausa
• QTQT
Goldhirsch et al. JCO 18: 3817, 2001
CondutaCondutaLinfonodos PositivosLinfonodos Positivos
CondutaCondutaLinfonodos PositivosLinfonodos Positivos
• Receptores negativosReceptores negativos
– Pré-menopausa: quimioterapiaPré-menopausa: quimioterapia
– Pós-menopausa: quimioterapiaPós-menopausa: quimioterapia
• Receptores positivosReceptores positivos
– Pré-menopausa: quimioterapia + homonioterapiaPré-menopausa: quimioterapia + homonioterapia
– Pós-menopausa: hormonioterapia + quimioterapiaPós-menopausa: hormonioterapia + quimioterapia
Tratamento de pacientes com Tratamento de pacientes com câncer de mama HER-2+câncer de mama HER-2+
• HER-2+ está associado a um pior prognósticoHER-2+ está associado a um pior prognóstico
• A avaliação do HER-2 auxilia na conduta terapêuticaA avaliação do HER-2 auxilia na conduta terapêutica
• Trastuzumab (Herceptin)Trastuzumab (Herceptin)
– Anticorpo monoclonal: muMAb 4D5 humanizadoAnticorpo monoclonal: muMAb 4D5 humanizado
– Primeiro tratamento específico para pacientes HER-2+Primeiro tratamento específico para pacientes HER-2+
HerceptinHerceptin adjuvante adjuvante Visão geral dos estudos atuaisVisão geral dos estudos atuais
HerceptinHerceptin adjuvante adjuvante Visão geral dos estudos atuaisVisão geral dos estudos atuais
HerceptinHerceptin®® upfront in upfront in combination with combination with
platinum/taxane (BCIRG)platinum/taxane (BCIRG)
HerceptinHerceptin®® after 3 months of after 3 months of AC, in combination with AC, in combination with
taxane (NSABP/US taxane (NSABP/US Intergroup)Intergroup)
HerceptinHerceptin®® monotherapy monotherapy after 6 months of AC after 6 months of AC T T
(US Intergroup)(US Intergroup)
HerceptinHerceptin®® monotherapy monotherapy after 6 months of standard after 6 months of standard chemotherapy (HERA Trial)chemotherapy (HERA Trial)
HerceptinHerceptin®®
weekly weekly
HerceptinHerceptin®®
3-weekly 3-weekly
Total Total 11,000 11,000 womenwomen
Selection of the Selection of the subgroup most subgroup most likely to benefit: likely to benefit: IHC 3+ or FISH IHC 3+ or FISH positive in all positive in all
trials!trials!