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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Logopedia
Presidente: Prof. Paolo Frigio Nichelli
PROGETTO TERAPEUTICO
PER LE DISFONIE INFANTILI:
ESPERIENZA CON UN GRUPPO DI BAMBINI
DAI 6 AI 10 ANNI
Relatore: Laureanda:
Dott. Angelo Ghidini Maria Letizia Lombardi
Correlatore:
Dott.ssa Elisabetta Losi
Anno Accademico 2004/2005
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Alla mia famiglia
e a Giuseppe
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
‘‘Le corde vocal sono come ali di farfalla...
Le corde vocali abitano nella laringe, sono
due lamine membranose ed elastiche. Le possiamo paragonare
ad ali di farfalla per la loro preziosità, delicatezza ed agilità.
L’aria che le attraversa le fa aprire, vibrare, sfiorare tra loro.
Se tu non respiri correttamente ed usi male la tua voce, le sforzi,
le fai urtare ripetutamente una contro l’altra e così le indebolisci,
le strapazzi e favorisci l’insorgere di deformazioni, come ad
esempio il nodulo, che è una piccola sporgenza callosa sul bordo
della corda vocale.
Per guarire è necessario che tu faccia degli esercizi di
rieducazione e impari a parlare respirando in modo corretto.
Solo se tu collabori attivamente con il logopedista -eseguendo
regolarmente e con costanza gli esercizi necessari anche a
casa- puoi ridare vitalità a queste preziose strutture, che ti
permettono di parlare, cantare, bisbigliare, gridare, scherzare,
recitare, ridacchiare, pettegolare, strillare…’’.
“Logos –MN, 6/83”
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Indice
Indice.....................................................................................................................................3
INTRODUZIONE................................................................................................................4
CAPITOLO I: La comunicazione verbale e la voce .........................................................6
La prossemica vocale .....................................................................................................10
CAPITOLO II: Anatomia e fisiologia della laringe infantile ........................................16
Sviluppo ed evoluzione della laringe ............................................................................16
Caratteristiche della laringe infantile ..........................................................................21
CAPITOLO III: Inquadramento delle disfonie infantili ...............................................25
Eziologia delle turbe vocali nel bambino .....................................................................27
Eziopatogenesi delle disfonie croniche infantili(45)
......................................................30
I bambini e il canto(46)
....................................................................................................32CAPITOLO IV: Orientamenti di terapia in materia di disfonie croniche infantili ....35
Scuola di Catania(10, 11, 68)
..............................................................................................38
Scuola di Padova(49, 55)
....................................................................................................39
Scuola di Ravenna(30)
.....................................................................................................41
Scuola Polacca(53, 54)
........................................................................................................42
Scuola Giapponese(51)
.....................................................................................................42
Il metodo propriocettivo elastico di Alfonso Borragàn Torre(13)
...............................43
Esercizi di equilibrio instabile: ....................................................................................44
Trattamento della voce infantile di Silvia Magnani(45, 46)
...........................................47
Trattamento farmacologico(30)
......................................................................................57
Chirurgia: la microlaringoscopia in sospensione(30) ...................................................59CAPITOLO V: Patologie associate ..................................................................................60
Disfonia cronica infantile e diatesi allergica................................................................60
Disfonia cronica infantile e disfunzionalità tubarica(47, 59)
.........................................60
Disfonia cronica infantile e GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) ...................61
Disfonia cronica infantile, malocclusione e deglutizione atipica(39)
...........................62
Disfonia cronica infantile e disequilibri della postura corporea ...............................63
Disfonia cronica infantile e deficit di attenzione e iperattività ..................................64
CAPITOLO VI: Materiali e metodi.................................................................................67
Valutazione clinica pre e post terapia ..........................................................................67
Valutazione psicologica .................................................................................................75
Disegno e racconto della voce pre e post terapia (62) ...................................................80
Trattamento logopedico ................................................................................................81
CAPITOLO VII: Casistica e risultati ..............................................................................92
Diagnosi...........................................................................................................................94
Analisi acustica della voce .............................................................................................95
VHI ................................................................................................................................103
Disegno e racconto della voce .....................................................................................104
CONCLUSIONI...............................................................................................................113
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................118
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
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INTRODUZIONE
I disturbi di voce in età pediatrica, noti come disfonie infantili,
colpiscono oltre un milione di bambini di diverse nazioni del
mondo; i maschi, solitamente più agitati e “urlatori abituali”, sono
colpiti da patologia nodulare delle corde vocali con un rapporto
di 2:1 rispetto alle femmine(1). Risulta però difficile stimare con
precisione l’incidenza delle turbe vocali nei bambini, a causa dei
diversi metodi di indagine utilizzati dalla ricerca e dei diversi
criteri applicati ai protocolli di valutazione(10).
È ancora diffusa l’idea che la voce sia solo uno strumento per
parlare, la modalità di elezione per esprimere contenuti; pochi la
considerano come un dono prezioso, in grado di prodezze infinite
e straordinarie. Da questo pensiero risulta un pericoloso
atteggiamento di indifferenza nei confronti della voce, anche
quando si tratta della delicata voce di un bambino(45).
L’attenzione dei genitori e degli insegnanti è infatti concentrata
su che cosa il bambino dice e non su come lo dice, tanto che il
problema vocale risulta essere decisamente sottovalutato
rispetto ad altre patologie, considerate dall’adulto più
invalidanti(10,45) . A volte anche i pediatri non mostrano
un’adeguata sensibilizzazione al problema, in quanto ancora
legati all’antica convinzione di un miglioramento spontaneo della
voce con la crescita e all’idea che la visita foniatrica sia
sconsigliabile in età pediatrica.
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In questa sede saranno prese in esame soltanto le disfonie
acquisite, caratterizzate da una forte componente disfunzionale,
e legate a variabili come la personalità del bambino e l’ambiente
in cui vive. Attraverso uno studio su un gruppo di bambini in età
scolare, compresi tra i 6 e i 10 anni d’età, si è voluto valutare, a
breve termine, l’efficacia della terapia logopedica su lesioni
organiche secondarie a malmenage e surmenage vocale. Come
prima esperienza in ambito di disfonie infantili a Modena,
obiettivo dello screening è stato compiere un’osservazione
globale del bambino disfonico per individuare eventuali
caratteristiche comuni ai pazienti, verificare il ruolo del
trattamento logopedico, sia nell’ambito dell’evoluzione del
quadro clinico obiettivo, sia della percezione soggettiva della
voce, e ottenere una buona collaborazione da parte della
famiglia, fornendo istruzioni sulle corrette modalità
comunicative.
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CAPITOLO I: La comunicazione verbale e la voce
Il linguaggio simbolico e l’utilizzo dell’emissione sonora a scopo
comunicativo sono prerogative esclusive dell’uomo; l’attività
prosodica costituisce la prima vera forma comunicativa, data dal
desiderio di interagire con gli altri e di farsi capire(31).
Sia nella filogenesi, sia nell’ontogenesi del genere umano la voce
precede l’uso a scopo comunicativo della parola. Mentre la
comunicazione attraverso il linguaggio si configura come la
trasmissione di conoscenze e di contenuti razionali, la
comunicazione mediante la voce assume una connotazione di tipo
sostanzialmente emotivo. Da questo presupposto gli studiosi di
psicofonetica operano una precisa distinzione tra ora tà ,
funzionamento della voce in quanto portatrice di
li
linguaggio, e
vocalità , l'insieme delle attività e dei valori che le sono propri,
indipendentemente dal significato dei suoni che vengono
emessi(3).
La voce, che offre all’uomo la possibilità di relazionarsi con gli
altri e con se stesso, "è " la persona nella sua interezza psichica
e spirituale, con tutte le sue pulsioni affettive, i suoi desideri, le
sue contraddizioni: è il “corpo dell’anima”(17). La voce è in primo
luogo veicolo di emozioni, espressione del vissuto interiore del
parlante, la prima manifestazione dell'Essere uomo: il neonato
grida al momento della nascita una presenza viva, l’affermazione
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della propria identità di individuo. Durante i primi mesi di vita il
pianto è il suo unico strumento per comunicare bisogni e
sentimenti; dotato di corde vocali molto corte e con una massa
molto ridotta, il neonato produce un pianto acuto (350-400 Hz) e
assordante (80-90 dB), praticamente privo di modulazione
tonale. Già nella primissima infanzia, grazie alla maturazione
dell’apparato fonatorio, il bambino riesce a gestire una vasta
gamma di suoni, in risposta a diverse situazioni fisiche ed
emotive: produce grida di dolore di tonalità sgradevole e rauca,
attraverso la chiusura forzata di tutta la laringe, e sonore grida
di piacere, attraverso il rilassamento della muscolatura laringea
e faringea. Il bambino inizia a controllare a livello corticale i
suoni che emette intorno al terzo mese, al comparire dei primi
suoni gutturali: in situazione di benessere il bambino compiemovimenti con la bocca e con la glottide producendo dei suoni,
che poi tende a ripetere per puro divertimento, fino alla
conquista delle prime parole e dell’uso intenzionale del
linguaggio(46).
La scienza della vocalità apre la strada alla comprensionedell'uomo attraverso la sua espressione vocale dal momento che,
più ancora che dallo sguardo o dall'espressione del viso,
possiamo essere traditi dalla voce.
Lo stile vocale è una delle infinite modalità di utilizzo della
propria voce, che ciascuno di noi sceglie in base allecaratteristiche di personalità più profonde, a dimostrazione di
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come il parlare sia specchio dell'inserimento perfetto
dell'individuo nella società. Gli studi di L. Anolli e R. Ciceri(3)
hanno dimostrato che gli stati emotivi ad alto livello di
attivazione psicofisiologica, come paura, collera e gioia,
presentano una durata di frase più breve e una velocità di
eloquio maggiore; viceversa, emozioni come il disprezzo o la
tristezza sono caratterizzate da velocità d'espressione più lenta
rispetto alla durata della frase standard , che è stata
scientificamente calcolata. A ciascun sentimento corrisponde un
livello timbrico-musicale: il timbro "chiaro" e squillante è proprio
della gioia, mentre un timbro monotono è indice di tristezza.
Nella vita quotidiana una voce gridata è una voce che si vuole
imporre, che colpisce per attirare l'attenzione, per offendere
volutamente o per sovrastare l'altro in una discussione
dimostrando, come in una lotta, la propria superiorità fisica e di
personalità.
Difficilmente quando l'uomo si esprime vocalmente, tiene la
medesima nota, cioè la medesima altezza del suono, per tutta
l'esposizione. Anche quando parla, intona la propria pronuncia,
disegnando curve melodiche, seppur minime: l'interrogazione,
l'affermazione e il comando hanno curve melodiche proprie e
socialmente codificate(17).
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Da queste convenzioni nascono le voci stereotipate dei
personaggi delle fiabe: la voce scura, rauca e profonda del
cattivo, la voce virile e ferma dell’eroe, la voce stridula della
strega e la voce melodiosa e leggera della principessa. Nei
moderni cartoni animati, che fungono da modelli vocali scorretti
per i bambini(5,10,45), si ha una prevalenza di voci urlate e non
armoniose, legate ai contenuti di violenza narrati, e di voce a-
timbriche, artificiali e sintetiche, taglienti e metalliche, tipiche
dei robots e dei computers, voci senza personalità né emozioni.
Alla luce dei fatti, non è quindi possibile considerare, studiare e
in un secondo momento intervenire sulla voce, senza considerare
il bagaglio emozionale che porta con sé. Già gli antichi definivano
la voce come un corpo danzante, in continuo movimento, un
corpo capace di atteggiarsi nelle diverse situazioni, il risultato
dell’unione di corpo e personalità(12). Un disturbo di voce può
quindi essere anche la manifestazione di un disagio, di un
profondo malessere interiore che il bambino sta vivendo; in
questo caso, la singola terapia logopedica non otterrà risultato se
non si risolve il conflitto emotivo di base con l’aiuto di altri
professionisti.
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La prossemica vocale
La comunicazione, come ogni attività umana, è soggetta a precise
regole; ai fini di questo studio assumono particolare importanzale norme della prossemica vocale.
Per “prossemica vocale” si intende l’insieme delle norme che
regolano la capacità di gestire l’intensità della propria voce in
relazione alla distanza con l’interlocutore e alla situazione
comunicativa(46,61). Nello studio della distanza tra i comunicanti è
di particolare interesse osservare il ruolo dei vari sistemi
sensoriali(61).
La distanza intima (50 cm circa) delimita una zona all’interno
della quale ci sentiamo particolarmente sicuri e protetti. Tutti i
canali sensoriali sono attivati e l’individuo è profondamente
coinvolto nella relazione che si instaura con l’interlocutore;
pertanto, ognuno di noi avrà facoltà di decidere chi ammettere a
tale distanza e chi tenere invece più distante. Si instaura un
comportamento deviante quando uno dei due interlocutori,
nonostante la minima distanza con l’altro, mantiene un elevata
intensità del messaggio verbale, con conseguente sfogo
dell’aggressività.
Alla distanza personale (1,5 m circa) sono ammessi amici,
colleghi e tutte le persone che non sono estranee, ma con le
quali non c’è sufficiente confidenza perché abbiano accesso alla
zona intima. A questa distanza si discute di argomenti di
interesse e carattere personale; sono attivati i canali uditivo e
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visivo e ci si trova nell’ambito della corretta espressione
verbale. Ci si trova nella situazione ideale per la comunicazione
(distanza di 1,5 m circa) quando si ha un doppio controllo, uditivo
e visivo, sull’interlocutore; in questo caso non si è nelle
condizione di abuso vocale. La voce parlata si basa sul principio
fondamentale di risparmio energetico al fine della massima
funzionalità comunicativa: in queste condizioni l’intensità rimane
pressoché costante per tutta la durata dell’eloquio. Tra gli 1,5 e i
5 metri di distanza ci si trova nella cosiddetta zona sociale,
all’interno della quale si svolgono contatti superficiali e
conversazioni disimpegnate. A questa distanza non è possibile
portare avanti una conversazione vera e propria, ma ci si può
scambiare esclusivamente brevi messaggi. È attivato in
particolar modo il canale uditivo l’eventuale affaticamento vocaleè proporzionato al rumore ambientale. La scuola è oggi
l’ambiente in cui i bambini trascorrono la maggior parte della
giornata e in cui si verificano in percentuale maggiore situazioni
di malmenage vocale: entrando in una classe, ad esempio, si può
notare che i dialoghi tra compagni vengono portati avanti anche
a 10 m di distanza tra i vari interlocutori e la ricreazione, in
assenza di regole conversazionali, è vissuta dai bambini non
tanto come un momento di riposo, quanto un’occasione per
sfogarsi, secondo l’erronea convinzione degli insegnanti che se
un bambino corre, salta e urla, scarica energie e sarà poi più
facilmente contenibile durante la lezione(45,46).
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La distanza pubblica (> 5 m) è la situazione in cui ci si trova
quando si deve parlare di fronte a una platea (es. insegnante). Il
parlante deve obbligatoriamente aumentare l’intensità
dell’eloquio quanto più desidera farsi udire da un interlocutore
lontano e deve, se necessario, avvalersi del canale gestuale per
catturare l’attenzione dell’altro. Chi non rispetta la prossemica
non trae vantaggio dall’utilizzo del gesto, ma urla in modo
ostinato finchè non ha raggiunto il proprio obiettivo, mettendo in
atto un comportamento vocale deviante.
Nella tabella che segue si illustra come a differenti
situazioni comunicative corrispondano l’attivazione di diversi
canali sensoriali, un diverso utilizzo della voce e il
corrispondente comportamento vocale deviante.
DISTANZA
(cm)
RELAZIONE
TIPO
DI VOCE
CANALI
ATTIVATI
COMPORTA-
MENTO
DEVIANTE
50 cm intima sussurrata uditivo
visivo
tattile
olfattivo
termico
gustativo
urlare in faccia
all’interlocutore
per sfogare la
propria
aggressività
1,5 m colloquio
interpersonale
voce di
conversazione
uditivo
visivo
corretta
espressione vocale
1,5-5 m distanze
intermedie di
interazione sociale
affaticamento
in relazione al
rumore
ambientale
uditivo
> 5 m distanza
pubblica
potenziamento
dell’intensità
ed eventuale
sostituzione
con il canale
gestuale
uditivo
urlare in modo
ostinato finchè non
si è ottenuta
l’attenzione di un
interlocutore
lontano
Tabella 1. La prossemica vocale
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Per loro natura, i bambini non rispettano la prossemica
vocale, pertanto sarà l’adulto che dovrà richiamare l’attenzione
verso un buon uso della voce, prima di tutto fornendo egli stesso
un modello vocale adeguato, affinchè il bambino, per
modellamento, impari naturalmente il corretto atteggiamento
fonatorio e comunicativo(46).
Frequentemente gli adulti, nel tentativo di frenare un
comportamento scorretto, tendono, erroneamente, a rispondere
alla provocazione del bambino utilizzando lo stesso canale di
comunicazione. In realtà, su un comportamento scorretto ha
maggior effetto frenante una comunicazione che avvenga su un
canale alternativo rispetto a quello utilizzato nello specifico
comportamento disfunzionale. Urlare “…e smettila di
urlareeee!..” è molto meno efficace di un gesto perentorio di
ammonimento: quando canale non verbale e significato
dell’enunciato sono in contraddizione, il primo ha sempre effetto
maggiore sull’interlocutore rispetto al secondo. Il bambino,
quindi, nel tono della voce dell’adulto che lo sta sgridando,
percepisce subito l’evidente contraddizione e la
raccomandazione perde di efficacia. In questo caso l’adulto
dovrebbe avvicinare il bambino e fargli capire, con un gesto o
con il semplice sguardo, che deve interrompere quel fastidioso
comportamento. La tecnica di nterruzione di canale i (45,46) , che è
uno dei primi strumenti che il terapista deve fornire agli
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insegnanti e alla famiglia, prevede l’interruzione del segnale
abusivo tramite un messaggio che sfrutta un canale alternativo;
se così non fosse, si entrerebbe in competizione sullo stesso
canale, trovandosi costretti a un’intensificazione del segnale per
superare quello già presente. Certamente si tratta di un concetto
semplicissimo da comprendere, ma molto difficile da mettere in
atto, soprattutto per i bambini, che per natura tendono ad essere
impulsivi. Se il genitore comunica con i propri figli urlando, a
lungo andare ottiene da parte loro un’assuefazione al canale
sbagliato e un innalzamento della soglia uditiva di attenzione: il
bambino, cioè, sarà attento alle parole dell’adulto solo quando
vengono superati gli 85 dB. In questo modo, però, il genitore non
potrà più aumentare il segnale vocale per sottolineare unelemento importante di comunicazione, che già normalmente si
tiene a volumi molto elevati. Se invece il genitore è solito usare
un livello di intensità basso, nel momento in cui alzerà la voce il
bambino lo guarderà con maggiore attenzione. Il genitore, quindi,
in un più ampio progetto educativo, ha anche il dovere di educare
i figli alla comunicazione e ad un uso corretto della propria voce.
Innanzitutto, compito del genitore è dedicare al bambino
l’attenzione di cui ha bisogno per crescere in modo armonioso ed
evitargli tutte quelle situazioni stressanti che si manifestano con
l’abuso vocale; non è raro che un bambino, non sentendosi
ascoltato, preso dall’ansia informativa del dire, ripeta con
insistenza le medesime richieste, acceleri la velocità dell’eloquio
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o aumenti l’intensità della voce, pensando che in quel modo il
genitore possa essere più attento alle sue esigenze.
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CAPITOLO II: Anatomia e fisiologia della laringe infantile
La voce nasce dalla complessa attività del sistema pneumo-
fono-articolatorio. L’aria che proviene dai polmoni, durante l’atto
espiratorio, mette in vibrazione le corde vocali, che sono la fonte
primaria del suono. Il suono così ottenuto a livello laringeo viene
poi amplificato e modulato grazie alle cavità di risonanza e
articolato in parole a livello della bocca(41).
L’anatomia e la fisiologia della laringe infantile e il
particolare meccanismo respiratorio rendono il sistema fonatorio
del bambino estremamente delicato e ne giustificano una
maggiore fragilità in caso di traumi fonatori ripetuti, con il
conseguente instaurarsi della disfonia(45).
Sviluppo ed evoluzione della laringe
Lo sviluppo embriologico della laringe è connesso a quello
delle strutture che originano dall’intestino cefalico e all’apparato
branchiale. Le cartilagini laringee derivano dal IV arco
branchiale, mentre l’epiglottide ha verosimilmente un’origine
extra-branchiale: essa deriverebbe dalla condrificazione della
parte mediana della lamina elastica quadrangolare, situata nella
regione sopraglottica(15). Il tratto respiratorio inizia a formarsi già
dalla terza settimana intrauterina, ma è solo dalla quinta
settimana gestazionale che si osserva l’abbozzo dell’orifizio
laringeo. Alla sesta settimana le cartilagini e i muscoli iniziano a
differenziarsi e a modificare i loro rapporti anatomici, fino al
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terzo mese, quando la laringe assume un aspetto relativamente
definito(41).
Figura 1. Sviluppo embriologico della laringe
Alla nascita la laringe è circa un terzo della laringe adulta e
occupa una posizione molto alta nel collo del bambino (la parte
inferiore della cricoide è a livello della 3° vertebra cervicale)(7),
particolare che, malgrado una immaturità nella coordinazione
neurologica, permette al neonato di deglutire e respirare
contemporaneamente, mentre la protezione delle vie aeree è
ulteriormente garantita da un’epiglottide particolarmente
voluminosa, che prende contatto con il palato molle. La
respirazione del neonato è totalmente toracica a causa
dell’ipotonia dei muscoli addominali, che inizieranno a rinforzarsi
con l’acquisizione del mantenimento posturale e del cammino. In
assenza di coordinazione pneumofonica, nella vita del lattante si
riscontrano diversi momenti di apnea e il pianto, in particolar
modo se prolungato, può presentare dei momenti di non sonorità,
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dovuti alla necessità del bambino di fare una pausa e compiere
un’inspirazione forzata(46).
Durante l’infanzia la laringe aumenta di volume
sviluppandosi in senso longitudinale ed è possibile distinguere
una parte glottica-sottoglottica ancora compatta e una parte
sovraglottica più espansa. Contemporaneamente compie un
progressivo movimento cranio-caudale: a 5 anni la cartilagine
cricoide è posizionata a livello della 5° vertebra cervicale; già
con lo svezzamento, quindi, al bambino sarà impossibile
compiere un atto deglutitorio e un contemporaneo atto
respiratorio senza innescare il riflesso della tosse(7,15). Migliora
di conseguenza con il passare degli anni la coordinazionepneumofonica: a tre anni è abituale l’inspirazione fonatoria,
atteggiamento che resta tollerabile fino ai sei anni di età, oltre i
quali deve essere corretto al più presto, prima che diventi
un’abitudine, che lo porterà ad essere un adulto disfonico(45).
Le pliche vocali misurano alla nascita circa 5 mm; durante
la seconda infanzia si allungano velocemente per raggiungere
con la pubertà la dimensione adulta, che va dai 16 ai 23 mm
nell’uomo e dai 12 ai 17 mm nella donna. Dal punto di vista dei
parametri acustici, durante la prima infanzia la voce di un
bambino e di una bambina sono pressoché sovrapponibili; con il
passare degli anni, a causa dell’aumento della massa cordale e
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
dell’abbassamento della laringe, la frequenza fondamentale si
aggrava e si differenzia nei due sessi, fino ad assumere le
caratteristiche acustiche della voce adulta, più grave nell’uomo e
più acuta nella donna(41).
Alla fine degli anni ’70 Wilson(66) ha studiato i mutamenti nel
tempo della frequenza fondamentale e classificato il range
frequenziale in base al sesso e all’età, dalla nascita fino
all’adolescenza.
19
MASCHI FEMMINE
ETA’ FREQUENZA
FONDAMENTALE
LIMITI DI
ACCETTABILITA’
FREQUENZA
FONDAMENTALE
LIMITI DI
ACCETTABILITA’
1-2 445 370-525 445 370-525
3 400 340-460 380 335-475
4 375 320-425 355 310-450
5 350 300-390 335 290-425
6 325 280-365 315 270-395
7 295 260-330 290 245-350
8 295 260-300 280 245-350
9 260 220-300 275 235-335
10 235 195-275 265 225-320
11 225 185-260 265 220-310
12 210 170-245 260 220-310
13 195 155-230 245 210-295
14 190 155-220 235 195-270
15 155 130-195 220 185-260
16 150 120-180 215 185-260
17 135 110-170 210 175-245
18 125 100-155 205 175-245
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Tabella 2. Classificazione della F0 di Wilson (1979)
Si può notare come tra i 7 e gli 11 anni si assista a un
graduale aggravamento della frequenza, sia nei maschi che nelle
femmine, mentre i maggiori cambiamenti si attuano
essenzialmente con la pubertà.
La respirazione, pur mantenendosi prevalentemente
toracica, inizia a giovare del supporto diaframmatico, che si
stabilizzerà durante la preadolescenza. Con la pubertà la
respirazione tende ad abbassarsi, ad avere quindi un’evoluzione
naturale verso la respirazione fisiologica dell’adulto; in questo
periodo inizia anche un processo di osteo integrazione delle
cartilagini laringee che termina intorno ai 60 anni nell’uomo e
resta incompleto nella donna(41).
Figura 2. Confronto strutturale di una laringe
infantile e una laringe adulta
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Caratteristiche della laringe infantile
Benché la laringe presenti già alla nascita tutte le parti
costitutive dell’organo vocale di un soggetto adulto, la laringe
infantile non può essere considerata una “laringe adulta in
miniatura”. È possibile, infatti, individuare almeno quattro
caratteristiche specifiche, che fanno di essa un organo del tutto
particolare(45):
- estrema compattezza della struttura anatomica
- abbondante presenza di liquidi nei tessuti
- rigidità del legamento cordale
- immaturità del sistema muscolare
1. Estrema compattezza della struttura anatomica
Alla nascita la struttura laringea è estremamente compatta e
tale compattezza permane per i primi anni di vita del bambino,
fino alla seconda infanzia (8-9 anni circa), quando il collo si
allunga e il sistema diventa, dal punto di vista anatomico, del
tutto simile a quello dell’adulto. Inizialmente le strutture
cartilaginee sono molto ravvicinate e le varie componenti del
sistema pneumo-fono-articolatorio sono piccole e corte: il
collo, ad esempio, è quasi sproporzionato in rapporto ad una
testa invece molto grossa. Per questo motivo la laringe, molto
compatta e impossibilitata a fare una buona escursione per
mancanza di spazio, è poco adattabile dal punto di vista tonale:
nel bambino la cartilagine tiroide ha un basculamento ridotto
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sulla cricoide, fenomeno che nell’adulto regola la tensione delle
corde vocali ed è causa di gran parte dell’adattabilità
frequenziale. Di conseguenza, al bambino risulta difficile anche
gestire quegli adattamenti della struttura laringea necessari per
modificare l’intensità dell’emissione vocale: il bambino, infatti, a
differenza dell’adulto, non ha le capacità anatomiche né lo spazio
per abbassare la laringe quanto basta per produrre un urlo
sostenuto. Tale rigidità di sistema comporta un range di
escursione frequenziale molto ridotto e fa sì che il bambino per
urlare sia costretto ad alzare anche la frequenza, producendo
una voce gridata.
2. Abbondante presenza di liquidi nei tessutiLa laringe infantile è caratterizzata da un’importante presenza
di liquidi nei tessuti, che tendono a diventare rapidamente
edematosi in caso di infiammazione. Per questo motivo è facile
che un bambino molto piccolo, durante un episodio di laringite
acuta, vada incontro ad una pericolosa situazione di dispnea, per
la quale ci si deve rivolgere al medico con tempestività. A causa
di questa ritenzione, inoltre, la laringe risponde gonfiandosi ai
traumi contusivi, anche spontanei: infatti, se un bambino ha la
scorretta abitudine al colpo di glottide, il comparto capillare
perde liquidi che vanno a incarcerarsi nella sottomucosa;
quest’ultima si gonfia e si vasodilata, dando così origine a una
più estesa reazione infiammatoria.
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3. Rigidità del legamento cordale
Il legamento vocale è una struttura elastica con la funzione di
ammortizzatore, che è molto importante per la difesa della salute
cordale. Il legamento elastico assume funzionalmente il proprio
ruolo solo con la pubertà: è pressoché inesistente alla nascita,
rudimentale a 4 anni, chiaramente visibile, ma non ancora
funzionante, intorno ai 10 anni. La tendenza all’edema e la
mancanza del legamento elastico mette il bambino, fino all’età di
7-8 anni, in una situazione di suscettibilità estrema ai traumi
adduttori. Un adulto, grazie alla presenza del legamento elastico,
può fino ad un certo punto sopportare meglio le chiusure violente
delle corde; grazie ad un più sofisticato sistema di ritorno
audiofonatorio può meglio gestire l’intensità della voce emessa.Nel bambino, dal momento che il legamento elastico è poco
presente e c’è una tendenza a vasodilatare, è difficile gestire
frequenza e intensità della voce, incorrendo nel sistematico
abuso vocale.
4. Immaturità del sistema muscolare
La laringe, che è un organo sessuale, vede la completa
maturazione del proprio sistema muscolare soltanto alla pubertà,
sotto il controllo ormonale; la laringe del bambino è quindi
strutturalmente più delicata e soggetta all’affaticamento. I
sintomi percettivi della bassa resistenza muscolare sono
l’aggravamento della frequenza fondamentale, non per aumento
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della massa, ma per riduzione adduttoria, e successivamente
l’impossibilità ad ottenere un suono limpido. Comportamenti
ipercinetici, per eccesso di tensione, sono spesso compresenti:
un bambino tenderà infatti a parlare ad alta intensità e troppo in
fretta.
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
CAPITOLO III: Inquadramento delle disfonie infantili
Con il termine “disfonia” (dal greco δυσ-ϕωνìα = asprezza
di suono) si vuole indicare un’alterazione quantitativa e/o
qualitativa della voce, conseguente a una modificazione
strutturale e/o funzionale delle componenti dell’apparato
pneumo-fono-risonanziale. La “sindrome disfonica” comprende
sia sintomi oggettivi di tipo acustico (alterazioni di intensità,
frequenza e timbro) e clinico (alterazioni morfologiche e
dinamiche rilevabili all’endoscopia), sia sintomi soggettivi di tipo
fisico (fonastenia, parestesie faringo-laringee) e di tipo
psicologico (sensazione di sgradevolezza e vergogna per la
propria voce)(8).
I disturbi della voce possono essere raggruppati in quattro
grandi categorie(23):
• Problemi di qualità vocale: valori patologici agli esami
elettroacustici
• Problemi di risonanza: ipernasalità, voce ingolata
• Alterazione del pitch: alterata percezione della frequenza
(es. voce in falsetto)
• Alterazione della loudness: alterata percezione di intensità,
solitamente in eccesso
Nei bambini i disturbi della fonazione possono presentarsi
già alla nascita oppure comparire in un secondo momento, in un
arco di tempo variabile dai primi anni di vita fino all’adolescenza:
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si parlerà quindi di disfonia congenita (a carattere organico) e
disfonia acquisita (a carattere organico e/o disfunzionale). Gli
orientamenti più recenti in letteratura(8) propongono una
classificazione etiologica che si basa su due categorie principali:
disfonie organiche e disfonie disfunzionali o muscolo-tensive.
Questa classificazione non prevede più le cosiddette disfonie
miste, in quanto queste ultime rappresentano piuttosto
un’evoluzione di una disfonia organica o disfunzionale, che nel
tempo si caratterizza per una compenetrazione dei due aspetti.
Dal punto di vista clinico le disfonie muscolo-tensive possono
essere ulteriormente classificate in disfonie disfunzionali
primarie, da surmenage o malmenage vocale, e disfonie
disfunzionali secondarie a patologia organica o a malessere
psicologico(8)
.Le patologie congenite sono riconoscibili già alla nascita, in
quanto il pianto del bambino risulta acusticamente alterato; nella
maggior parte dei casi si tratta di situazioni di una certa gravità
(alterazioni della maturazione fisiologica degli elementi
cartilaginei, alterazioni della organogenesi, patologie
neurologiche…) e il primo sintomo del disturbo a livello laringeo
non è tanto caratterizzato dall’alterazione vocale, quanto da
problemi di carattere respiratorio(23). Tali patologie richiedono un
trattamento medico-chirurgico; in ogni caso, trattandosi di
condizioni il più delle volte sindromiche, non si crede che vi sia
la necessità di programmare un trattamento logopedico specifico
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per il problema vocale. Le uniche lesioni congenite che giovano
di trattamento logopedico, dopo exeresi chirurgica, sono la cisti
e la vergature, imperfezioni bordo libero della corda vocale, che
causano nel tempo un’alterazione della frequenza, voce soffiata e
fonastenia.
Alla base di un problema di voce acquisito si riconoscono
eventi infiammatori o infettivi, traumi laringei, masse tumorali
laringee (nei bambini il più delle volte a carattere benigno, v.
papillomatosi laringea), problemi psicologici legati a turbe della
muta vocale o cause iatrogeniche (stenosi laringee per eventi
cicatriziali)(23). All’eventuale approccio medico-chirurgico segue
training logopedico.
Eziologia delle turbe vocali nel bambinoAlla base dell’insorgenza della disfonia infantile, si
individuano diverse componenti ben distinte, tra cui fattori di
rischio, fattori aggravanti il rischio e fattori scatenanti(45, 46).
Un fattore di rischio è un’evenienza che fa sì che in un dato
bambino ci sia una maggior probabilità di sviluppare una disfonia,
rendendo il soggetto più suscettibile di altri al problema vocale. I
principali fattori di rischio sono l’abitudine familiare all’abuso
vocale e situazioni ad alta competitività verbale fra coetanei che
si instaurano in una situazione di predisposizione biologica alla
patologia vocale. Quest’ultimo dato spiega, ad esempio, perché
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all’interno della stessa famiglia solo un figlio soffra di turbe
vocali o perché un bambino con una comunicazione
apparentemente equilibrata sviluppi un disturbo di voce, a
differenza del coetaneo che non subisce alterazioni nonostante
l’atteggiamento di aggressività vocale. Quando si parla di abuso
vocale si fa riferimento soprattutto all’eccesso di intensità; in
casa si urla comunemente per varie ragioni: per particolari
caratteristiche abitative (i componenti della famiglia si chiamano
da una stanza all’altra, da un piano all’altro o dall’interno al
giardino), per abitudini comunicative errate (uso della vocalità
come unico canale di comunicazione e come punto di forza, non
rispetto dei turni nella comunicazione) e infine per
l’inquinamento da rumore (tv troppo alta, chiacchiericcio di molte
persone). Situazioni ad alta competitività verbale si riscontranoin un gruppo classe non adeguatamente gestito dall’insegnante,
nei litigi tra coetanei e nel caso tipico del “bambino che fa i
capricci”: il pianto continuo fa accelerare e aumentare di
intensità dell’eloquio e impedisce di fare le fisiologiche pause
respiratorie per non perdere l’attenzione da parte dell’adulto.
I fattori aggravanti il rischio sono tutte quelle
caratteristiche individuali del bambino di introversione o
aggressività, derivanti da situazioni conflittuali domestiche
(carenza d’ascolto, scarsa fiducia nel proprio ruolo di
interlocutore interessante, desiderio di attrarre l’attenzione,
competitività tra fratelli) o scolastiche all’interno del gruppo
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classe (competitività tra compagni, situazioni di derisione,
bullismo). In questi casi ogni situazione è vissuta dal bambino
come un confronto di forza e la voce, che è una delle espressioni
più forti dell’Io, permette al bambino di imporre la propria
presenza in quel contesto.
I fattori scatenanti sono quegli eventi durante i quali o a
seguito dei quali la disfonia si manifesta; nonostante la presenza
di fattori rischio e delle relative aggravanti, se tali eventi non si
verificano, il bambino non andrà incontro a patologie della voce.
Tali fattori scatenanti sono il costante abuso vocale da parte del
bambino e quadri di laringiti ricorrenti (causate da un clima
troppo secco e dall’aspirazione di fumo passivo), durante i quali
l’abuso vocale non si configura come un’abitudine scorretta, ma
come una necessità.Alcuni eccessi di funzione e un uso della voce ad alto costo
sono una possibilità di rischio facente parte delle esigenze
comunicative di ciascuno di noi: è normale, infatti, dare un colpo
di glottide per dimostrare sorpresa, allertare una persona
utilizzando una voce iperacuta o urlare in occasioni particolari. Il
fatto di gridare piuttosto che urlare porta il bambino a utilizzare
quotidianamente modalità a cui si dovrebbe ricorrere solo in
situazioni emotive estreme; l’instaurarsi della disfonia è dovuto
al permanere nel tempo di queste situazioni di malmenage e
surmenage vocale. I sintomi principali della disfonia infantile
sono legati all’aumento della massa cordale e all’ipotonia
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muscolare compensata dall’edema e sono l’aggravamento della
frequenza fondamentale e la fonoastenia.
Eziopatogenesi delle disfonie croniche infantili(45)
In fase precocissima all’esame obiettivo si rilevano una
situazione di vasodilatazione ed edema e un evento
infiammatorio diffuso; progressivamente si ha la formazione di
macchie nodulari edematose e rossastre, a larga base di
impianto(38)
. La laringe del bambino reagisce all’abuso
gonfiandosi e arrossandosi, formando lesioni estese a tutto il
bordo libero cordale.
Man mano che il bambino cresce, nel caso in cui permanga
la condizione di abuso vocale, la corda si allunga, ma
contemporaneamente i noduli si ingrossano, riducendo la base di
impianto, fino ad assumere quell’aspetto compatto dei noduli
dell’adulto. I noduli nel bambino sono rosati, perché
vascolarizzati, molli, perché edematosi, e grossi; nell’adulto,
invece, le corde sono più tese e il trauma contusivo si scarica in
un punto, causando la formazione di noduli più piccoli, ma più
spessi e difficilmente riassorbibili, a causa dell’innescarsi di
processi metabolici che favoriscono l’accumulo di
mucopolisaccaridi e un deposito di collagene. I noduli quindi sono
tanto più grossi quanto più il bambino è piccolo ed è in questa
fase iniziale che la rieducazione logopedica ha maggiore
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possibilità di successo in termini di risoluzione della patologia
organica.
In caso di mancato tempestivo intervento, in presenza di
noduli voluminosi si crea nel tempo un quadro prevalentemente
fonoastenico, dovuto alla bassa resistenza muscolare e alla fuga
d’aria a causa della chiusura glottica incompleta. Questa
condizione è tipica della disfonia adulta, mentre nel bambino
risulta un sintomo molto tardivo, dovuto all’organizzazione dei
noduli e al conseguente precontatto. Si instaura a questo punto
un circolo vizioso: la situazione muscolare del piccolo paziente a
livello laringeo è estremamente compromessa dal punto di vista
della forza, tanto che l’adduzione cordale ottenuta è incompleta e
la voce risulta essere di debole intensità; il bambino, allora,
compensa sfruttando la spinta muscolare della zona del collo perottenere un migliore affrontamento delle corde, ma così facendo
i noduli aumentano di volume a causa della dinamica fonatoria
scorretta e l’intero sistema, sovraccaricato e infiammato, rende
in breve tempo tale adduzione impossibile. Normalmente il
bambino diventa sintomatico in questa seconda fase ed è solo a
questo punto, in uno stadio della disfonia ormai avanzata, che il
genitore si rivolge al medico, non tanto per l’alterata qualità
vocale, che ormai da sempre è caratteristica del bambino, quanto
per la frequente perdita della voce a seguito di eventi vocali
stressanti (es. gita scolastica, festa di compleanno). Sono
frequenti i sintomi percettivi relativi all’aumento della massa
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cordale, come l’aggravamento della frequenza fondamentale e la
scarsa elasticità delle corde, con conseguente restringimento del
range frequenziale. La voce è gravata da perturbazioni di
segnale perché il ciclo vibratorio, a causa della pesantezza
cordale, perde la propria regolarità; per usare un termine poco
scientifico, la voce del bambino affetto da disfonia cronica è
essenzialmente rauca, ma tale condizione è troppo spesso
sottovalutata perché si è poco abituati a prestare attenzione a
queste differenze di frequenza fondamentale del segnale verbale.
I bambini e il canto(46)
Nello stesso momento in cui l’uomo entra attivamente a far
parte dell’universo dei suoni e del mondo linguistico, si esprime
in modo cantato: già il babbling canonico si caratterizza come un
legame melodico tra le sillabe ripetute dal bambino e
corrisponde all’andamento melodico della lingua.
Nei primi tre anni di vita del bambino migliorano abilità
melodiche del bambino, che, con l’aumentare delle abilità
motorie, diviene in grado di associare ai suoni che emette dei
movimenti ritmici del corpo: nell’uomo canto e ballo sono quindicapacità “innati”. Intorno ai due anni il bambino è già in grado di
riprodurre una melodia grossolana, ma a causa della ridotta
escursione frequenziale, il risultato è una voce recitata, un
“cantare per parole”. Successivamente il bambino riesce a
gestire più toni e riesce a riprodurre non solo una singola nota
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occasionale, ma alcune note in sequenza, fino ad avere la
corretta percezione dell’intervallo musicale. A prova di ciò, se si
ascolta un bambino con attenzione, si può notare che, pur non
ricordando le parole, segue ugualmente la melodia, sostituendole
con “la la la” o con un altro qualsiasi suono cantato, mettendo in
atto il tipico comportamento che ha anche l’adulto quando
canticchia senza sapere il testo della canzone a memoria. A 7-8
anni il bambino riesce a cantare con una buona estensione e
quasi sempre senza stonare: quando interrompe la frase
musicale, il bambino è in grado di riprendere correttamente la
nota, provando così l’esistenza di una sorta di memoria acustica,
che registra il suono appena prodotto o ascoltato. In questa
ultima fase il bambino riesce a riprodurre tutto quello che gli
viene richiesto, non solo per il parametro della frequenza, mamantenendo in memoria anche il parametro intensità. Dal
momento che si tratta di una capacità condivisa da tutti i bambini,
si è giunti alla conclusione che non esistano persone stonate, ma
solo persone vocalmente non educate.
Prima dello sviluppo completo della coordinazione
pneumofonica, il bambino dovrebbe avvicinarsi all’attività canora
solo a scopo espressivo ludico, ma non ancora formativo.
Durante la prima infanzia, infatti, a causa dell’estensione tonale
limitata, il bambino, di fronte alla richiesta di riprodurre una nota
precisa, tenderà a gridare perché non è ancora in grado di
gestire coscientemente il sistema pneumo-fono-articolatorio.
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Per questo motivo all’interno di un coro di voci bianche si
possono riconoscere essenzialmente due fattori di rischio per lo
sviluppo della disfonia:
- le prove di canto durano quanto quelle dell’adulto e il
muscolo vocale infantile non riesce a gestire
adeguatamente frequenza e intensità per un periodo di
tempo prolungato
- per ottenere una buona proiezione vocale, i bambini
mettono in atto degli atteggiamenti del vocal tract che
sono scorretti ai puri fini fonatori. Tale ostacolo può essere
aggirato con l’ausilio del microfono, grazie
all’amplificazione digitale del suono.
Un coro di voci bianche che non voglia essere un momento di
sano divertimento tra bambini, bensì miri a un uso professionaledella voce infantile, richiede ai suoi componenti una prestazione
che il loro organo vocale non è in grado di dare, senza un
eccessivo sforzo da parte dell’intero sistema fonatorio.
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CAPITOLO IV: Orientamenti di terapia in materia di
disfonie croniche infantili
Ancora pochi centri si interessano del trattamento delle
disfonie croniche infantili, a causa delle difficoltà di intervento su
un paziente in età evolutiva, che presenta caratteristiche
specifiche e uniche:
giovane età del paziente: ottenere la collaborazione di
un bambino è a volte difficile, l’intervento logopedico
deve quindi essere adeguato alle sue capacità,
rispettare i suoi ritmi ed essere conforme ai suoi
desideri. Il logopedista deve tendere alla costruzione
di una relazione empatica con il bambino e la sua
famiglia(10).
non consapevolezza del disturbo : tutti i bambini, se
interrogati a riguardo, riferiscono che apprezzano la
propria voce esattamente così com’è(45,51). “La società
stessa fornisce modelli e abitudini vocali che si
discostano dalla fisiologia e ciò induce i bambini a
riconoscere come propria una voce al di fuori dei
parametri corretti”(49). Durante l’iter di educazione
vocale il logopedista deve accompagnare il bambino
in un percorso di consapevolezza sulle qualità e le
abilità della propria voce. È comunque importante che
il soggetto non viva il suo disturbo di voce come un
problema: favorendo un vissuto negativo nei confronti
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della vocalità si potrebbero porre le basi per
un’evoluzione in età adulta verso una disfonia
psicogena(11,45)
accettazione passiva della visita foniatrica e del
trattamento logopedico: il bambino, accompagnato dal
medico per volere dei genitori, il più delle volte non
si spiega perché e soprattutto in che modo si debba
intervenire per modificare la propria voce(45).
scarsa motivazione al trattamento: il terapista deve
assecondare il bambino nella conduzione della seduta,
pur mantenendo un atteggiamento di decisione e
fermezza in grado di guidare le fasi del trattamento
secondo precisi obiettivi. I risultati devono esserecercati e ottenuti attraverso attività ludiche, ma sia il
bambino che la famiglia devono vivere l’esperienza
dell’educazione vocale con la serietà che si addice ad
ogni intervento di tipo sanitario. Il bambino non deve
subire la terapia, ma sentirsi soggetto attivo nella
cura della propria voce, seguendo l’iter logopedico
con entusiasmo(10, 45).
difficoltà di general zzazione del compito: si consiglia
a questo proposito di intervenire sul comportamento
vocale, piuttosto che sulla normalizzazione dei
parametri vocali. Infatti, se il bambino capisce i
diversi usi della voce nelle varie situazioni
i
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
comunicative, sarà per lui più facile applicare
spontaneamente la corretta modalità vocale, senza
dover ricordare una serie di tecniche da applicare di
cui non comprende appieno il significato. Senza
l’evoluzione dell’ambiente di vita del bambino verso
un ambiente favorente la comunicazione, non si
ottiene da parte del paziente la generalizzazione del
compito, cioè l’utilizzo spontaneo delle tecniche
apprese durante le sedute nella vita quotidiana. Se da
un lato i bambini si abituano con maggiore facilità e
più in fretta alle dinamiche respiratorie e vocali
insegnate, fanno fatica a mantenere stabili i risultati
nel tempo(10)
.È ancora controversa la questione sulla effettiva necessità
di programmare un trattamento logopedico per le disfonie
infantili.
Alcuni autori(35), infatti, individuano nella non
consapevolezza del disturbo e nella scarsa motivazione al
trattamento vocale da parte del bambino i maggiori ostacoli alla
riuscita del training logopedico. Essi ritengono altresì che la
patologia cordale possa risolversi spontaneamente con la muta
vocale e mantengono nei confronti del bambino disfonico un
approccio di tipo indiretto , mediante attività di counseling e
modifica dell’ambiente familiare e scolastico. Molte sono invece
le proposte dei sostenitori di un approccio diretto, che consiste
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
nell’attuazione di un programma di educazione vocale, associato
a interventi di counseling parentale(45,52). La Magnani(45,46), ad
esempio, ha riscontrato che i bambini disfonici non trattati vanno
incontro più facilmente a patologie della muta, quali la muta in
falsetto o una muta incompleta.
A seconda delle Scuole la disfonia infantile viene trattata
con sedute individuali o all’interno di un progetto di terapia di
gruppo. Si riportano di seguito alcuni tra i principali orientamenti
di terapia in ambito nazionale e internazionale.
Scuola di Catania(10, 11, 68)
Zappalà e Biondi propongono un intervento altamente
individualizzato, riconoscendo al fenomeno vocale il ruolo di
veicolo ed espressione della personalità di ciascuno. Grazie al
trattamento individuale, infatti, si crea un contatto più profondo
con il bambino e la famiglia ed è possibile per il terapista portare
avanti un intervento più mirato al singolo caso, lavorando anche
sulla sfera emotiva.
Il programma diagnostico-terapeutico è così strutturato:
Fase Valutativa:
- diagnosi foniatrica clinica e strumentale
- analisi del comportamento vocale
- valutazione della situazione relazionale del bambino
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Fase riabilitativa:
- formulazione del contratto terapeutico e programmazione
del trattamento
- norme di igiene vocale: tramite il ricorso a un “diario della
voce” il bambino può inizialmente annotare cosa può
chiedere alla propria voce e quali sono invece le situazioni
che sarebbe meglio evitare. In un secondo tempo potrà
segnarsi i progressi compiuti.
- esercizi di rilassamento per ridurre l’ipertono muscolare
generalizzato e ripristinare l’equilibrio posturale
- esercizi di respirazione per un maggiore controllo del
flusso espiratorio
- allenamento acustico attraverso la percezione delle
differenze acustiche dovute ai cambiamenti degli organi dirisonanza e di articolazione. Presa di coscienza delle qualità
acustiche della propria voce e delle modalità per
modificarle
- intervento diretto sulla voce attraverso l’inibizione
dell’attacco duro e del raschio, esercizi di masticazione
(Chewing Method di Froeschels)
Scuola di Padova(49, 55)
A. Noventa e collaboratori, avendo sperimentato con successo la
rieducazione di gruppo, sostengono l’importanza per i bambini di
vivere insieme significative esperienze fisico-corporee in
situazioni di gioco. Anche le canoniche tecniche di rilassamento
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
e respirazione, diversamente molto difficili da proporre a un
bambino, assumono in questo modo una veste ludica e
divertente. Di per sé si tratta di un’esperienza stimolante, grazie
alla quale i piccoli pazienti hanno la possibilità di confrontarsi
con altri bambini con i quali condividono la medesima patologia
vocale; in questo modo vengono condivisi i sentimenti più
frequenti che i bambini provano riguardo alla propria voce,
spiegandoli e commentandoli con l’aiuto del terapista.
Il programma diagnostico-terapeutico è così strutturato:
- valutazione della situazione organica di partenza
- esercizi di respirazione
- intervento sulla postura tonica generale e il rilassamento
- training di attenzione all’ascolto- esercizi in coppia: ogni bambino riveste, a turno, sia il ruolo
di paziente, sia di terapista, con il compito di controllare la
corretta esecuzione dell’esercizio da parte del compagno.
- esercizi di soffio e coordinazione pneumofonica
- esercizi di articolazione e risonanza
- intervento di educazione vocale tramite laboratori di attività
comunicative: sedute di training comunicativo con l’ausilio
della comunicazione non verbale, di giochi, lettura di favole
e role playing.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Scuola di Ravenna(30)
F. Fussi e collaboratori hanno dato vita negli anni ’90 a un
progetto di inserimento dell’educazione vocale nella scuola
elementare in un’ottica di prevenzione delle disfonie croniche
infantili. Il progetto è nato dalla necessità di coinvolgere
l’ambiente familiare e scolastico nell’ambito dell’insegnamento
del corretto comportamento comunicativo, pur nel rispetto delle
differenze di stile individuali.
Il programma diagnostico-terapeutico è così strutturato:
- colloquio con i genitori e gli insegnanti
- valutazione clinica
- eliminazione delle abitudini familiari e scolastiche che
concorrono a favorire nel bambino un uso scorretto della
voce
- allenamento acustico e sensopercettivo
- impostazione di una corretta vocalità, in trattamento
individuale, attraverso le metodiche tradizionali
(rilassamento, respirazione, prassie bucco-facciali,
variazioni di intensità e frequenza, vocalizzi ritmati, lettura,
conversazione spontanea)
- abitudine ai nuovi patterns vocali
- programma preventivo di educazione vocale inserito nella
normale didattica scolastica con compresenza di insegnante
e logopedista in classe
- visita foniatrica di controllo
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Scuola Polacca(53, 54)
G. Niedzielska e collaboratori individuano nell’abitudine
all’abuso vocale la principale causa di disfonia nell’infanzia, pur
riconoscendo un ruolo importante a fattori ambientali endogeni,
quali la personalità del soggetto, ed esogeni, quali l’ambiente in
cui il bambino vive(4).
Il programma diagnostico-terapeutico è così strutturato:
- valutazione clinica: videostrobolaringoscopia, otoscopia per
verificare la presenza di disfunzionalità tubarica
- valutazione percettiva della voce secondo la scala GIRBAS
- trattamento farmacologico e psicoterapia, se necessario
- training di educazione vocale con metodo dell’accento
- chirurgia solo in casi di particolare gravità
- esami elettroacustici come monitoraggio della terapia e
dato prognostico.
Scuola Giapponese(51)
Mori divide le possibili strategie di trattamento in quattro
grandi categorie:
1. igiene vocale
2. terapia diretta sulla voce
3. chirurgia se è necessario ottenere un evidente
miglioramento dei parametri vocali in tempi brevi o se la
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
voce non migliora nonostante adeguata terapia logopedica
(solitamente in caso di piccole lesioni cordali congenite
associate)
4. approccio “wait and see” (non trattare, ma tenere la
situazione monitorata nel tempo)
Il programma terapeutico presentato da Mori prevede, come
molte altre scuole internazionali, l’utilizzo del Metodo
dell’Accento, supportato da una specifica attività di igiene
vocale. Dalla sua esperienza è infatti emerso che i bambini che
avevano seguito i consigli del logopedista, modificando di
conseguenza il loro comportamento vocale, sono maggiormente
migliorati rispetto al gruppo che ha seguito esclusivamente il
programma previsto dal training logopedico.
Il metodo propriocettivo elastico di Alfonso Borragàn Torre(13)
Partendo dal presupposto che il sistema fonatorio è un
sistema elastico, A. Borragàn Torre ha ideato il “metodo
propriocettivo elastico” che trova largo impiego nell’ambito delle
disfonie croniche infantili per il forte potere coinvolgente e
motivante degli esercizi. L’obiettivo di questa rieducazione è
ottenere una buona qualità vocale attraverso l’emissione sonora
in posizioni d’equilibrio instabile, cercando la massima
sensazione di libertà ed eliminando così la sensazione di sforzo a
livello laringeo. Il concetto di base è quindi la proiezione vocale
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
(dal latino pro-icio = butto avanti, getto lontano), anche se nel
bambino parlare di proiezione vocale vera e propria è prematuro,
in quanto la laringe ha ancora una posizione relativamente alta
nel collo, il vocal tract è corto e i volumi del sistema fonatorio
sono ridotti. Solo in una situazione di massima elasticità corporea
si è in grado di proiettare la voce, senza alzare il volume della
fonazione, ma rendendo il suono udibile a una maggiore distanza
con la minima fatica. L’emissione vocale è sempre associata a
movimenti del corpo, che la descrivono e la enfatizzano, fino al
raggiungimento della melodia più armoniosa, che si manifesta
con un ballo liberatorio.
Esercizi di equilibrio instabile:
Esercizio n°1: il bambino deve immaginare di giocare
a bowling e di dover colpire con la sua voce i birilli
posizionati nell’angolo in fondo alla stanza. La voce è
una palla nelle mani del bambino, che la deve lanciare
in un punto in basso e dritto davanti a sé. Esercizio n°2: il bambino, in punta di piedi, si lascia
cadere in avanti mentre il terapista lo sostiene per le
spalle. Tutto il corpo deve essere in asse, in modo
che il risultato finale sia quello di una torre pendente.
Il bambino deve lanciare la voce ai piedi del
logopedista.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Esercizio n°3: sono necessari due operatori, in mezzo
ai quali il bambino, in punta di piedi, si lascia
“rimbalzare”, spinto dolcemente in senso antero-
posteriore e postero-anteriore. Il corpo del bambino
deve essere rilassato e perfettamente in asse, in
modo da scaricare le tensioni muscolari a terra.
L’emissione sonora può avvenire in entrambe le
direzioni.
Esercizio n°4: il logopedista fa ondeggiare il bambino,
in equilibrio su una gamba, trattenendolo all’altezza
delle spalle e della cintura. Nel momento in cui il
bambino si sente portato in avanti, lancia il vocalizzo.
Esercizio n°5: gambe leggermente divaricate e flesse,mani sulle ginocchia e avambracci appoggiati alle
gambe. Il bambino deve flettere il busto in modo da
mandare la propria voce in un punto lontano alle sue
spalle.
Esercizio n°6: sulle punte dei piedi, il bambino si
lascia cadere in avanti e compie qualche passo di
corsa nel momento in cui sta perdendo l’equilibrio.
Mentre appoggia in piede per iniziare a correre, lancia
il vocalizzo.
Esercizio n°7: il bambino, in piedi su una sedia, tiene
le mani del logopedista, che lo aiuta a saltare. Il bimbo
deve cercare di fare un salto più alto e più lungo che
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
può e deve emettere il vocalizzo mentre si trova “in
volo” nel punto più alto raggiungibile della parabola.
I bambini, non avendo piena consapevolezza del proprio
essere corporeo possono incontrare difficoltà a svolgere in modo
fluido gli esercizi proposti, a causa della mancata coordinazione
nei movimenti. Da alcuni studi portati avanti da Borragàn, è
emersa la tendenza di alcuni bambini a una condizione patologica
da lui definita come “Sindrome Propriocettiva Vestibolare”, che
si manifesta con scarso equilibrio, deficit di attenzione e,
talvolta, iperattività. A causa di un problema di maturazione del
sistema vestibolare, le informazioni arrivano non coordinate dai
due lati e i numerosi movimenti servono in realtà per trovarel’equilibrio. Verso i 12 anni il problema di equilibrio dovrebbe
risolversi spontaneamente, mentre, nei casi più gravi, restano
importanti sequele, quali disgrafia caratterizzata da eccessiva
pressione della penna sul foglio e disturbi dell’apprendimento a
causa delle difficoltà di attenzione selettiva. In questi casi la
disfonia sarebbe causata dal fatto che anche il sistema
pneumofonoarticolatorio presenta la caratteristica irrequietezza
di cui sono vittime tutti gli altri distretti muscolari corporei.
Una volta appresa la corretta tecnica vocale si potrà
insegnare al bambino anche ad urlare: non potendo impedire a un
bambino di urlare, lo si deve mettere nelle condizioni di poterlo
fare correttamente in caso di necessità, senza rischi di
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
affaticamento vocale o recidiva della patologia laringea. Non si
deve eliminare l’urlo dalla vita del bambino, ma gli si deve
insegnare a gestirlo; il grido ha infatti per tutti una funzione
catartica, permettendo di buttare violentemente all’esterno le
tensioni emotive(3, 12).
Trattamento della voce infantile di Silvia Magnani(45, 46)
La rieducazione vocale in età pediatrica si differenzia
notevolmente dall’approccio terapeutico al paziente adulto: le
disfonie infantili sono infatti causate da modalità fonatorie
devianti messe in atto in epoca relativamente recente, in
proporzione all’età del bambino. Le cause che hanno generato
tali comportamenti sono quindi ancora operanti all’interno della
scuola, della famiglia e, più in generale, dell’ambiente in cui il
bambino vive. Per questo non si può parlare di una vera
abitudine fonatoria scorretta perché un’abitudine, per essere
considerata tale, prevede che un dato comportamento sia
mantenuto per un lasso di tempo continuato e duraturo. Di
conseguenza, mentre il lavoro con il paziente adulto è
prettamente di tipo sintomatico, con i bambini si parla di terapia
eziologica: affinché i risultati ottenuti permangano a successivi
follow up a breve e lungo termine, non è infatti sufficiente
risolvere il sintomo, ma si devono indagare quali sono tali cause
operanti e intervenire tempestivamente su di esse. Molte
difficoltà nascono comunque dal fatto che sull’ambiente si può
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
attuare un intervento solo di tipo indiretto, consapevoli che
alcune situazioni sono facilmente modificabili, mentre altre,
essendo abitudini di vita ormai radicate nell’intero nucleo
familiare, sono ingestibili da parte del logopedista. Dal momento
che si tenta di agire su abitudini ormai radicate, modificare
l’ambiente familiare e scolastico è per il logopedista un obiettivo
che non sarà completamente raggiunto se non con l’attiva
collaborazione di genitori e insegnanti, che, quali figure di
riferimento per il bambino, sono chiamati ad essere un buon
modello vocale; perché questa situazione si verifichi è
necessario educare anche gli adulti ad un corretto uso della
voce.
Il trattamento è da svolgersi parallelamente su due fronti:
una fase prettamente tecnica rivolta al bambino e una fase dicounseling rivolta ai genitori.
Il counseling è un vero e proprio atto educativo, durante il
quale, attraverso domande circolari, il counselor porta il paziente
a includere spontaneamente nella propria risposta le emozioni,
gli stili comunicativi e i comportamenti più frequenti, in
riferimento a se stesso e agli altri(9). Nel counseling il terapista è
un facilitatore di una comunicazione che si basa sulla gestione
delle proprie e altrui emozioni(9), il suo compito è quindi quello di
capire le paure del bambino e dei genitori, verbalizzandole e
commentandole con loro; con atteggiamento incoraggiante e
comprensivo, il logopedista deve riuscire a dare importanza alle
emozioni inespresse per evitare che i genitori nutrano
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
ingiustificati sensi di colpa per la patologia vocale del figlio. Per
interessare davvero l’adulto all’attività che si andrà ad
intraprendere e renderlo partecipe il più possibile, non si deve
fornire “counseling spicciolo” in situazioni non formali, affinché
non passi il messaggio che gli argomenti trattati siano di poca
importanza.
Dal colloquio con i genitori emergono le caratteristiche
emotivo-relazionali tipiche di ciascun piccolo paziente: nessuno
più di loro, infatti, conosce il bambino in modo così profondo. I
bambini, a causa delle naturali difficoltà di astrazione e della
scarsa consapevolezza del proprio sé corporeo, in particolar
modo dell’organo vocale, non riescono a “mettere in parole” le
proprie sensazioni. Ne consegue che l’adulto, dovendo spiegare
un qualcosa che non gli è proprio, fornisca dettagliateinformazioni riguardo alla situazione nella sua globalità, ma indizi
insufficienti sulle sensazioni corporee provate del bambino.
Piuttosto che proporre al genitore domande incalzanti, è
bene lasciare che descriva il disturbo vocale del figlio come
meglio crede, anche se durante il racconto c’è il rischio che non
riesca a ordinare le informazioni secondo livelli di importanza:
non conoscendo la materia, capita infatti che ometta dettagli in
realtà significativi e che riferisca invece particolari di fatto fini a
se stessi, con l’unico scopo di calmare il proprio stato di ansia;
in questo caso, compito del logopedista sarà quello di indirizzare
il genitore verso un’esposizione il più possibile lineare,
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
aiutandolo a chiarire i rapporti di causa-effetto. Comunicare, nel
senso più ampio del termine, è molto difficile: dopo aver creato il
clima di fiducia che è presupposto per ogni comunicazione
efficace, l’aspetto da chiarire è la condivisione del significato
delle parole: molti genitori, ad esempio, al solo sentire
pronunciare la parola “noduli” entrano in uno stato di allarme
credendo che si tratti di un tumore maligno. Il genitore ha
bisogno di essere ascoltato e capito: tutto ciò contribuisce al
crearsi di un clima positivo, che indirettamente si rifletterà sul
bambino.
Sarebbe importante, anche se non sempre possibile,
dividere il momento del couseling dalla seduta: mentre con il
bambino si fanno gli esercizi è bene non essere interrotti dallerichieste dei genitori, per i quali dovrà essere stabilito un
momento in cui potranno chiarire i propri dubbi e confrontarsi
con il terapista o con il medico.
Secondo gli orientamenti teorici di S. Magnani si possono
individuare alcuni punti imprescindibili per una presa in carico
globale del bambino disfonico:
- creazione di un setting adeguato
- firma del contratto terapeutico
- osservazione dell’atteggiamento comunicativo del bambino
e dei suoi familiari
- consigli di igiene vocale
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- trattamento vocale tradizionale
Nell’ambito di una seduta terapeutica creare un setting adeguato
significa innanzitutto creare un setting di ascolto, senza porre
domande “a raffica” al genitore, ma lasciandolo libero di
raccontare ciò che crede essere utile per spiegare il problema
del proprio figlio. A tale fine è buona norma sedersi e guardare
l’interlocutore negli occhi, distogliendo di tanto in tanto lo
sguardo per non assumere un atteggiamento indagatorio: il
contatto oculare va gestito perché dia all’interlocutore la
sicurezza di essere ascoltato, ma allo stesso tempo non
giudicato. La descrizione che un genitore fa del proprio figlio è
per definizione complessa: alla fine del racconto, pertanto, ilterapista deve restituire un semplice riassunto di quanto ha
compreso, mai un’interpretazione; compito del terapista non è
infatti quello di giudicare il particolare comportamento in
questione, ma solo quello di riordinare le idee del familiare del
bambino, di organizzarle in forma logica ai fini dell’inizio di una
rieducazione vocale. È importante far sentire il genitore
protagonista di questa prima seduta e riconoscergli il ruolo di chi
davvero conosce a fondo il bambino. Da questo atteggiamento di
ascolto emergeranno nuovi stimoli e nuove domande, ottenendo
un quadro del piccolo paziente in costante evoluzione e sempre
più chiaro. È importante che il terapista sia pronto a rispondere
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
alle domande del genitore in modo conciso, chiaro ed esauriente,
evitando di affrontare troppi contenuti alla volta.
Fin dalla prima seduta è da ricercarsi l’empatia sia con il
bambino che con l’adulto di riferimento; la simpatia, ovviamente,
non deve sostituire l’empatia, per evitare che la relazione perda
la propria connotazione professionale. Anche il banale atto di
presentarsi assume in questo caso un’importanza particolare: è
la prima superficiale fase della conoscenza reciproca e chiarisce
da subito i ruoli, che non si dovranno mai confondere nel corso
della terapia. Dopo una serie di incontri successivi, può capitare
che il terapista noti alcuni particolari che lo spingono a
informarsi in modo più dettagliato sulle abitudini del bambino: nelrispetto del paziente e della sua famiglia il logopedista, può, con
particolare discrezione, indagare su quel particolare aspetto,
rispettando gli eventuali silenzi del genitore e senza giudicare
comportamenti ritenuti scorretti perché il terapista non sa
praticamente nulla delle dinamiche familiari più profonde.
Quando la rieducazione è rivolta a un minore, soprattutto se
si opera in regime libero professionale, all’inizio della terapia
logopedica si deve stabilire un contratto scritto per ottenere dal
genitore il consenso informato al trattamento. Il contratto si firma
in duplice copia, una per il genitore e una per il logopedista da
conservare in cartella: si rende in questo modo esplicito il fatto
che la rieducazione vocale è un intervento sanitario e che, come
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
tale, è volta alla salute del bambino, superando per importanza
ogni altra attività. Per una maggiore correttezza non ha senso
spiegare le regole del servizio man mano che vengono disattese,
ma la presa visione dei rispettivi impegni all’inizio della terapia
ha un effetto responsabilizzante su ambo le parti. Un genitore
che si sente parte attiva del trattamento di suo figlio, diventerà
anche un genitore che starà sempre più attento a quello che dice.
Il contratto è diviso in diversi punti:
- modalità delle sedute: individuali o di gruppo, orari,
eventuali costi, scadenze (bisettimanali, settimanali,
mensili…)
- modalità di comportamento del genitore: il logopedistagarantisce la propria presenza nei giorni prefissati e fino
all’orario prestabilito. Se il genitore arriva in ritardo la
rieducazione si concluderà ugualmente secondo calendario,
se non si presenta senza preavviso, la seduta è da
considerarsi persa
- comportamento del bambino: in sala d’attesa, nello spazio
giochi, durante la seduta
- regole interne amministrative dell’ambulatorio: modalità di
pagamento del ticket, eventuale recupero delle sedute
disdette
- modalità di lavoro: educazione alla comunicazione, tecnica
vocale in ambulatorio, esercizio quotidiano a casa
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- risultati della terapia: comunicare le evidenze scientifiche
degli studi fatti in materia di disfonie infantili, spiegare al
genitore che comunque non si è a conoscenza dell’effettiva
efficacia della terapia. Alla luce dei dati il genitore potrebbe
anche decidere di non intraprendere il percorso
terapeutico.
L’osservazione del comportamento comunicativo del
bambino, dei genitori e degli eventuali fratelli assume all’inizio di
terapia un ruolo particolarmente importante: in questa sede,
infatti, il terapista è in grado di ottenere un quadro generale sullo
stile comunicativo di ciascun componente della famiglia in
relazione con gli altri, di individuare i comportamentidisfunzionali e di contestualizzare i consigli di igiene vocale.
Durante questo primo incontro il bambino viene osservato in
conversazione e in situazione di gioco e si viene così a creare un
contesto simile, per quanto possibile, a quello di casa.
Dall’osservazione della diade madre-bambino emergono le abilità
di ascolto della mamma, se cioè si tratta di una mamma attenta o,
viceversa, se tende a dimostrarsi distratta o poco interessata ai
racconti del bambino, e le eventuali richieste di attenzione da
parte del figlio.
Lo specialista al termine dell’osservazione si pone
l’obiettivo di contestualizzare le linee teoriche di comportamento
nella vita del paziente e dell’ambiente circostante: i consigli di
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
igiene vocale non sono quindi rigide norme da seguire, ma spunti
di riflessione per l’intera famiglia. Affinché il lavoro sia
realmente integrato, infatti, tutti i componenti della famiglia
dovranno tenere presenti alcune semplici regole di
comunicazione: in questo modo il bambino disfonico non crederà
di avere ricevuto degli ordini in seguito al proprio problema di
voce, ma capirà che tali regole valgono per tutti. Inoltre, è noto
che il bambino impara molto di più per imitazione che sotto
l’effetto di inutili prediche; pertanto, è assolutamente necessario
modificare l’ambiente in cui il bambino vive e far sì che gli adulti
che lo circondano siano per lui un corretto modello vocale. Non a
caso, molti bambini disfonici sono a loro volta figli di adulti
disfonici, dai quali hanno appreso gli atteggiamenti fonatoriscorretti.
Si riportano alcune regole generali che, come già ricordato
precedentemente, dovranno essere altamente individualizzate e
contestualizzate nell’ambiente di vita di ciascun paziente e
osservate anche dagli altri componenti della famiglia non
disfonici:
- idratare la mucosa bevendo frequentemente durante la
giornata e, se necessario, inspirando dal naso attraverso
una garzina bagnata
- rispetto dei turni di conversazione: non interrompere chi
sta parlando lasciare all’interlocutore il tempo di rispondere
alle nostre domande
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- offrire all’interlocutore feedback di comprensione non
verbale (cenni del capo, ammiccamenti) e verbali
(esprimere la propria opinione in proposito, porre domande
di chiarimento)
- scegliere come occasione di chiacchiere momenti di attività
domestiche in cui si svolgono compiti non rumorosi e
relativamente automatici (es. sgranare i piselli, stirare…)
- distinguere le chiacchiere di piacere, durante la quale si
possono continuare le rispettive attività, dal discorso più
impegnativo, durante il quale ci si ferma e si pone
attenzione all’interlocutore, ponendosi davanti ad esso
- evitare di sforzare la voce durante i “periodi critici”: nonparlare durante uno sforzo fisico o durante
un’infiammazione acuta
- educazione al rispetto delle regole della prossemica vocale:
o evitare di urlare da una stanza all’altra, ma
richiamare prima l’attenzione dell’interlocutore e
poi parlare
o ridurre al minimo le occasioni in cui si è costretti
a parlare in situazioni non idonee alla
comunicazione: evitare, ad esempio, di fare
lunghe chiacchierate in macchina, dove c’è già il
rumore del motore e non si ha contatto visivo
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
con l’interlocutore, o di parlare a distanza in
corridoi, saloni, scale, palestre
o utilizzare gesti comunicativi che sostituiscano la
parola nelle situazioni di maggiore difficoltà
comunicativa
o ai fini di ottenere una comunicazione efficace
anche dal punto di vista affettivo è bene
abbassarsi e portarsi all’altezza del bambino
- rallentare i ritmi di vita, lasciando al bambino il tempo di
giocare e riposare, trovando momenti di calma e ascolto
- evitare ambienti con uso spregiudicato di riscaldamento o
condizionatore
Al bambino, che già per sua natura riduce il mondo degli
adulti alla semplice imposizione di una serie di regole, èparticolarmente sgradito qualsiasi atteggiamento didattico da
parte del terapista, che dovrà invece limitarsi a fornire quegli
strumenti affinché il mondo della voce diventi un’occasione di
scoperta.
Trattamento farmacologico(30)
La sindrome disfonica viene definita come una
caratteristica transitoria o cronica, del soggetto, piuttosto che
come una patologia specifica, in quanto al suo insorgere
contribuiscono non solo aspetti fisico-organici, ma anche
importanti aspetti psicologici.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Dal punto di vista medico, pertanto, non è possibile
intervenire direttamente sul sintomo disfonia o sull’alterazione
organica laringea attraverso l’uso di farmaci, ma è necessario un
approccio di tipo indiretto. Tutto ciò che il foniatra e
l’otorinolaringoiatra possono fare è curare la sintomatologia
correlata, prescrivendo cicli di vaccini anticatarrali, lavaggi
nasali, insufflazioni tubo-timpaniche, antinfiammatori,
aerosolterapia, farmaci antireflusso e antistaminici. In caso di
infiammazioni acute in corso durante il trattamento logopedico, è
bene sospendere il lavoro e attendere il riassorbimento
dell’edema con l’ausilio di farmaci antinfiammatori prima di
riprendere.
Nonostante le difficoltà che si incontrano a questo
proposito con un paziente in età infantile, soprattutto in caso diepisodi di disfonia acuti, si consiglia un periodo di riposo vocale;
il concetto di “riposo vocale” è estremamente soggettivo, ma
vorrebbe indicare un periodo che va da un minimo di 2 a un
massimo di 8 giorni di fonazione ad intensità ridotta
accompagnata da iperarticolazione.
In assenza di compromissione organica del distretto
laringeo al momento della diagnosi, il bambino con disfonia
disfunzionale può trarre beneficio, parallelamente al trattamento
logopedico per la voce, da un approccio di tipo psicoterapico,
con l’obiettivo di indagare e cercare di risolvere le cause
scatenanti la disfonia.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Chirurgia: la microlaringoscopia in sospensione(30)
L’intervento chirurgico è terapia d’elezione in caso di
lesioni congenite delle corde vocali (cisti, diaframma
congenito…), dal momento che queste non sono eliminabili
attraverso un training logopedico. Si preferisce, in ogni caso,
monitorare il bambino con controlli foniatrici frequenti e
intervenire chirurgicamente a partire dall’età di 11-12 anni: le
corde vocali, infatti, prima di quest’età sono strutture
estremamente delicate ed è alto il rischio di esiti cicatriziali,
quale la sinechia cordale, che potrebbero poi compromettere la
vibrazione delle corde stesse, conferendo loro rigidità.
Nei bambini l’exeresi chirurgica in microlaringoscopia in
sospensione delle lesioni nodulari trova indicazione precoce solo
nel caso in cui alla disfonia sia associata anche dispnea. Nel caso
in cui i noduli giovino solo parzialmente della sola terapia
logopedica, l’approccio chirurgico viene comunque
tendenzialmente rimandato alla pre-adolescenza, in quanto con
lo sviluppo, e quindi con l’accrescimento delle corde vocali, c’è
la possibilità che i noduli vengano inglobati all’interno della corda
stessa.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
CAPITOLO V: Patologie associate
Spesso la disfonia è espressione, soprattutto nell’infanzia, di
una situazione globale più complessa, che in un qualche modo
giustifica l’insorgere nel tempo della disfonia stessa.
Disfonia cronica infantile e diatesi allergica
Una respirazione di tipo orale si può facilmente riscontrare
in bambini con allergie respiratorie (37) semplici o con
caratteristiche asmatiche. L’asma allergico, il più delle volte
stagionale, nella maggior parte dei casi è tenuto sotto controllo
solo attraverso l’inalazione di corticosteroidi associati a
broncodilatatori(50); nel 5-50% dei casi tale terapia combinata
presenta tra i più frequenti effetti collaterali una candidosi orale
e una particolare secchezza della mucosa respiratoria e del cavo
orale, con la possibilità, nel tempo, di causare una disfonia
dovuta all’ utilizzo prolungato di questi farmaci(40). Da recenti
studi pare che gli steroidi provochino una miopatia dei muscoli
laringei, che dà luogo a una discinesia dei muscoli che
controllano la tensione delle corde vocali e quindi alla disfonia.
Disfonia cronica infantile e disfunzionalità tubarica(47, 59)
La tendenza ad otiti recidivanti anche durante la seconda
infanzia e importante ristagno di secrezioni nell’orecchio medio,
con conseguente disfunzionalità tubarica, può indirettamente
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dare origine a disfonia, secondo due distinti meccanismi
patogenetici:
- le secrezioni, se particolarmente abbondanti, possono
ricadere in faringe, fino a creare dei ristagni anche a livello
delle corde vocali. Il bambino, provando una sensazione di
corpo estraneo, è costretto al frequente raclage, provando
sollievo per qualche minuto e sensazione di maggiore
pervietà delle vie aeree. Dall’abitudine al continuo raclage
si ha la formazione dell’edema diffuso prima e dei noduli,
solitamente tipo kissing, poi, all’interno dei quali, secondo
alcuni studiosi, rimarrebbero “incarcerate” le secrezioni
stesse, contribuendo all’ingrandirsi della lesione cordale
- la sordità trasmissiva, dovuta alla presenza delle secrezioniin orecchio medio, impedisce il corretto feedback uditivo
della propria voce, mettendo il bambino nelle condizioni di
aumentare, inconsapevolmente, l’intensità dell’eloquio e di
entrare così in una situazione di abuso vocale.
Disfonia cronica infantile e GERD (Gastroesophageal Reflux
Disease)
È frequente nei bambini disfonici una diagnosi di reflusso
gastroesofageo (18,23,33,34,53), nella maggior parte dei casi ulteriore
sintomo della condizione stressante vissuta dal bambino; la
risalita dell’acido in faringe è causa di una laringite cronica
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
posteriore con infiammazione generalizzata della mucosa,
aggravata dagli accessi di tosse secca. Anche in questo caso il
malmenage vocale è diretta conseguenza del quadro clinico,
ulteriormente aggravato dal fatto che un bambino, non curante
dello sforzo che è costretto a compiere per parlare, si abitua a
una condizione di bruciore e rossore laringei ormai cronicizzata.
Disfonia cronica infantile, malocclusione e deglutizione atipica(39)
La malocc usione dentar a , a volte particolarmente
evidente, è presente nella maggior parte dei bambini disfonici:
più precisamente, è facile riscontrare nel piccolo paziente un
palato ogivale e una malocclusione di II classe di Angle, con over
jet degli incisivi superiori, associata all’abitudine viziata di
succhiamento del labbro inferiore. Ne consegue un’ipertonia del
mentoniero, dei masseteri e dei muscoli sottoioidei; tale
ipertonia interessa generalmente anche gli altri muscoli
estrinseci della laringe, conferendo un aspetto ipercinetico
generalizzato.
l i
Si rende necessaria l’indicazione per un trattamento
ortodontico mirato, anche se spesso lo stesso apparecchio
ortodontico ostacola la rieducazione vocale, nella misura in cui
costringe alla ipoarticolazione a causa dei corpi estranei presenti
nel cavo orale. Particolarmente dannose per la voce sono le
griglie per la correzione della postura linguale; molti bambini
presentano un quadro di deglutizione atipica, con una posizione
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
linguale anteriore a riposo e una spinta linguale postero-
anteriore in deglutizione.
L’incompetenza labiale, spesso presente, conferisce la
tipica facies del respiratore orale, facendo sì che il bambino sia
costretto a sovvertire completamente il ritmo respiratorio,
rendendo in questo modo la fonazione più frammentata.
Disfonia cronica infantile e disequilibri della postura corporea
Un quadro di disfonia cronica può instaurarsi,
indirettamente, anche a causa del disequilibrio posturale, dovuto
al mantenimento a riposo e in fonazione di un atteggiamento
posturale scorretto. È frequente tra i bambini disfonici rilevare,
alla semplice osservazione, una marcata asimmetria delle spalle
e la tendenza a ruotare il capo dal lato della spalla più alta (69).
Tale asimmetria è causa di tensioni muscolari a livello del
cingolo scapolare, delle spalle e del collo; si verifica quindi la
tendenza a tenere le spalle in posizione innalzata o infraruotata e
il capo in iperestensione, atteggiamenti che giustificano la
condizione di ipercinesia a livello laringeo. Già Wilson(66)
sosteneva che un’alterazione della voce può dipendere da un
aumento del tono muscolare generale del bambino e non solo
dalla eccessiva tensione dell’area laringea. Dal momento che
l’emissione vocale è il prodotto di un’equilibrata sinergia di
numerosi distretti muscolari, l’alterazione della postura generale
corporea può influire negativamente sulla produzione della voce.
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
A questo proposito è consigliabile far intraprendere al bambino
un programma specifico di psicomotricità, affinché possa
diventare gradualmente cosciente del proprio sé corporeo(68).
Disfonia cronica infantile e deficit di attenzione e iperattività
Recenti studi(13,44) hanno messo in evidenza l’abitudine
all’abuso vocale in bambini con deficit d’attenzione e/o
iperattività: il bambino non ha un comportamento sociale e
scolastico adeguato per il mancato rispetto delle regole di
convivenza. Ne deriva un comportamento molto rumoroso e
pochissimo autocontrollo, la tendenza a compiere attività
esuberanti, un’eccessiva loquacità e una facile distraibilità. Il
bambino con deficit di attenzione non è capace di ascoltare: tale
attività prevede infatti un periodo di attenzione prolungata e la
capacità di mantenere adeguate pause di silenzio. A causa del
deficit attentivo può avere manifestazioni distruttive e
aggressive nei confronti dei coetanei e degli adulti: tale
aggressività, fisica o vocale che sia, gli permette di compensare
il senso di inadeguatezza che gli provocano la sua insicurezza di
fondo e la bassa autostima in seguito alle numerose frustrazioni
subite. Il bambino grida la propria presenza, ricerca attenzione
da parte degli altri, a tutti i costi, anche se questa dovesse avere
una connotazione negativa. Nel tempo, quello che da tutti è
considerato “il piccolo vandalo” nutre in cuor suo sentimenti di
rabbia e disperazione, che non fanno che alimentare il
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mantenersi dei comportamenti aggressivi, fino a una situazione
di emarginazione. Senza però giungere a questi casi estremi,
molti bambini, considerati solamente “un po’ troppo vivaci”,
manifestano una tendenza più o meno sfumata all’aggressività
vocale. Per “aggressività vocale” si intende un eccessivo utilizzo
della voce e della parola, sia per quanto riguarda l’intensità e il
tono (spesso accompagnato da uno sguardo minaccioso di sfida),
la quantità e la velocità delle parole pronunciate e la qualità del
contenuto (es. utilizzo sfrontato del turpiloquio in pubblico, della
bestemmia…). Tale comportamento non è aggressivo solo nei
confronti degli altri, ma assume anche connotazioni autolesive, in
quanto l’abuso vocale provoca nel bambino eccessiva tensione
muscolare e, nel tempo, la possibile manifestazione di unapatologia organica laringea(44).
Genitori e insegnanti devono cercare di ridurre al minimo
gli stimoli ambientali, facendo sì che il bambino viva in un
ambiente ordinato, emotivamente misurato e strutturato dal
punto di vista educativo. Si pone quindi l’assoluta importanza di
agire sul disagio emotivo con la trasformazione dei pensieri
irrazionali dannosi in pensieri utili e sul disturbo
comportamentale per il controllo dell’aggressività, prima di
iniziare qualsiasi altro tipo di terapia per eventuali patologie
secondarie. L’approccio a questi bambini prevede un intervento
educativo coerente e condiviso dalla famiglia e dalla scuola, la
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formulazione di regole precise e la tecnica del rinforzo positivo
per migliorare l’autostima(14).
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
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CAPITOLO VI: Materiali e metodiLa Clinica Otorinolaringoiatrica dell’Azienda Universitaria-
Ospedaliera Policlinico di Modena ha strutturato dall’anno 2004
un progetto integrato di diagnosi e trattamento delle disfonie
croniche infantili. Tale progetto è stato possibile grazie alla
collaborazione dei pediatri di base di Modena e provincia, ai quali
è stata inviata formale richiesta di segnalare i bambini con
disturbi di voce (vedi Allegato 1).
L’iter seguito dai bambini giunti alla nostra osservazione
può essere così schematizzato:
Valutazione clinica pre e post terapia
Valutazione psicologica
Disegno e racconto della voce pre e post terapia Trattamento logopedico
Valutazione clinica pre e post terapia La presa in carico del paziente è iniziata con un’accurata
raccolta anamnestica.
Nella redazione dell’anamnesi (45) sono state indagate
diverse aree sia sullo sviluppo globale del bambino,
- tipo di parto
- deambulazione autonoma
- sviluppo del linguaggio
sia sullo sviluppo dell’apparato pneumo-fono-articolatorio:
- qualità del pianto alla nascita: il pianto era eufonico,
iperacuto o “silenzioso”? Se il bambino ha fratelli abbiamo
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chiesto se erano emerse differenze percettive tra il pianto
dell’uno e il pianto degli altri
-patologie infiammatorie recidivanti di competenza
otorinolaringoiatrica: otiti medie, frequenti raffreddamenti,
laringo-faringiti…
- qualità della voce nella primissima infanzia: la tendenza ad
una voce molto acuta può essere sintomo di una diminuita
capacità adduttoria, di diaframma glottico o di sulcus della
corda vocale, come se il sistema del registro modale non
riuscisse a funzionare e il bambino fosse obbligato a
compensare mettendo in atto un registro di falsetto.
- qualità vocale attuale: è importante capire come la voce
cambia nelle diverse situazioni comunicative e nei vari
momenti della giornata.
Per una completa valutazione clinica è stato applicato il
Protocollo SIFEL (Società Italiana di Foniatria e Logopedia), che
segue le linee guida della Società Europea di Laringologia (ELS).
Il Protocollo SIFEL è costituito da diverse parti, che
prendono in esame sia l’aspetto foniatrico, sia l’aspetto
funzionale (vedi Allegato 2):
Dati dell’esame videostrobolaringoscopico
Analisi acustica della voce mediante l’uso dei programma
MDVP (Multi-Dimensional Voice Program) e VRP (Voice
Range Profile) forniti dallo spettrografo computerizzato
CSL-4300B (Computer Speech Laboratory).
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Valutazione percettiva della voce mediante Scala GIRBAS
Autovalutazione della voce da parte del paziente
Voice Handicap Index
Valutazione funzionale: accordo pneumofonico,
respirazione a riposo e in fonazione, struttura tonica
generale, aspetto posturale generale, sintomi di
accompagnamento.
Ogni paziente è stato sottoposto a videostrobolaringoscopia (27,
56,65) , esame obiettivo fondamentale per una precisa diagnosi: la
visione dinamica del sistema fonatorio permette di apprezzare
non solo la morfologia delle strutture laringee, ma anche la
vibrazione delle corde vocali e l’ondulazione della mucosa. Il
foniatra si è servito del laringoscopio pediatrico o eventualmentedel fibroscopio flessibile a fibre ottiche, con accesso dalle cavità
nasali.
Figura 3. Laringoscopio pediatrico e fibroscopio flessibile
Quest’ultima soluzione è generalmente meglio tollerata dal
bambino, che durante la prima visita si trova di fronte a unastrumentazione che, se non adeguatamente illustrata dal medico
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e dal logopedista, può spaventare. A questo proposito si è
cercato di tranquillizzare il piccolo paziente, permettendogli di
toccare gli strumenti che sarebbero stati utilizzati durante la
visita (fibroscopio, abbassalingua, microfono). A tutti i bambini è
stata nebulizzata nella parte posteriore del cavo orale l’anestesia
locale.
Figura 4. Videostrobolaringoscopia
Sono stati eseguti gli esami elettroacustici (24) della voce,
così strutturati:
- Vocaligramma della /a/
- spettrogramma della vocale /a/ e della parola /aiuole/ per
individuare le eventuali diplofonie e la presenza di rumore
tramite la Scala di Yanagihara
- registrazione del messaggio vocale (Real Time Pitch)
- valutazione percettiva della voce mediante Scala GIRBAS
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- fonetogramma (Voice Range Profile)
- Tempo Massimo Fonatorio
Figura 5. Postazione per esami elettroacustici
Il software MDVP (16,21,69) acquisisce, analizza e rappresenta,
sia graficamente che numericamente, 33 diversi parametri di un
singolo segmento vocale attraverso la costruzione automatica del
vocaligramma. Seguendo le indicazioni di Ferrero e De Colle(21),
si prendono in considerazione solo 11 parametri principali: Jitter
%, VF0, Shimmer %, VAm, NHR, VTI, SPI, FTRI, ATRI, DVB,DSH. Il sistema è quindi in grado di fornire dati oggettivi per
un’analisi qualitativa e quantitativa della disfunzione vocale. E’
evidente l’importanza di poter ottenere dati oggettivi,
riproducibili, conservabili e quantizzabili secondo variabili
numeriche, per un confronto tra le situazioni pre e post
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trattamento, per uno scambio di dati tra più utenti della comunità
scientifica e per un’analisi statistica dei dati ottenuti.
In accordo con gli studi elettroacustici effettuati sulla voce
in età evolutiva (38), si sono presi in considerazione i seguenti
parametri:
- Jitt (Jitter Percent): perturbazioni a breve termine della
frequenza fondamentale
- VFo (Foundamental Frequency Variation): variazioni di
fondamentale
- Shim (Shimmer Percent): perturbazioni a breve termine
dell’ampiezza di vibrazione cordale
- NHR (Noise to Harmonics Ratio): indica il rapporto tra la
presenza di rumore e le armoniche
- DSH (Degree of Sub-Harmonics): indica la presenza e ilgrado di diplofonie
Lo spettrogramma della vocale /a/ ci ha permesso di studiare le
armoniche del suono e individuare le eventuali diplofonie, mentre
dalla registrazione della parola /aiuole/ è stata ricavata la
frequenza fondamentale di conversazione del paziente: le
variazioni della f0 oscillano attorno a un valore medio che è
definito come “frequenza fondamentale modale”; questo valore è
caratteristico per ogni individuo e varia a seconda dell’età, del
sesso e del tipo di attività vocale del soggetto. Nei bambini il
range frequenziale va dai 225 ai 440 Hz.
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Sugli spettrogrammi ottenuti è stata applicata la
classificazione del grado di disfonia secondo la Scala di
Yanagihara (Yanagihara, 1967) per segnalare l’eventuale
presenza di rumore frammisto alle componenti armoniche della
voce.
Estremamente soggettivo è il giudizio alla Scala G IRBAS (22) ,
per la quale non esistono dati normativi di riferimento e la voce
viene acusticamente analizzata e classificata in base a criteri
soggettivi di instabilità, raucedine, soffiatura, astenia, sforzo.
Il Voice Range Profile (67) permette di ottenere il range
frequenziale del soggetto in esame. Ai bambini è stato richiesto
di produrre una “sirena” con la vocale /a/, prima ascendente e
poi discendente. La sirena completa è stata riprodotta tre volte:a una media intensità di conversazione, alla minima e alla
massima intensità.
In ultimo è stato cronometrato il Tempo Massimo
Fonatorio: è stato chiesto al bambino di emettere una vocale /a/
il più lunga possibile; la prova è stata ripetuta tre volte ed è stato
considerato il valore medio, in secondi, dell’emissione vocale. Il
valore medio accettato come limite di normalità è di 10 secondi,
anche se in letteratura non si fa riferimento ad un valore medio
specifico per l’età evolutiva.
La visita foniatrica si è conclusa con la compilazione da parte del
bambino del Voice Handicap Index (VHI), appositamente
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
riadattato e semplificato per l’infanzia. Pur non potendo chiedere
al bambino un’analisi dettagliata della propria sfera vocale, si è
voluto creare un questionario, al quale si deve rispondere
semplicemente “sì” o “no”, nel pieno rispetto della struttura
originale, che preveda cioè ugualmente domande relative alla
percezione delle caratteristiche dell’emissione vocale,
all’influenza delle problematiche vocali sulle normali attività
quotidiane e all’impatto psicologico del disturbo di voce (vedi
Allegato 3).
Durante la prima visita si è osservato il comportamento
comunicativo del bambino in rapporto alle figure presenti in
ambulatorio (logopedista, genitore, tirocinanti). Il logopedista ha
compilato un questionario (vedi Allegato 4) al fine di individuare i
fattori di rischio e i fattori scatenanti la disfonia. In
quest’indagine si è fatto riferimento al nucleo familiare e
all’ambiente domestico, alle abitudini di vita del bambino, al suo
stile vocale e all’ambiente scolastico. Particolare attenzione è
stata rivolta alle attività extrascolastiche praticate; se da un lato
la sedentarietà causa un’ipotonia dei muscoli addominali e ilconseguente sovvertimento della dinamica e del ritmo
respiratorii(68), dall’altro non tutte le attività sportive sono
indicate per i bambini disfonici: alcuni sport, come ad esempio
danza classica, atletica o corsa, inducono a una respirazione di
tipo toracico, impedendo l’evoluzione diaframmatica, altri, come
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
ad esempio calcio o karate, obbligano a una fonazione sostenuta,
durante uno sforzo fisico(45).
Ogni bambino è stato sottoposto anche ad esame audio-
impedenzometrico per escludere una lieve sordità trasmissive da
attribuire a disfunzionalità tubarica.
Valutazione psicologica
Gli studiosi hanno sempre avuto un grande interesse per la
maturazione psicologica della personalità infantile: hanno cercato
di conoscerne gli aspetti fondamentali per poterne controllare i
cambiamenti e permettere al bambino uno sviluppo il più
possibile armonioso.I ricercatori ricorrono sempre più frequentemente alla
"Teoria dei Tratti" che presuppone l'esistenza di proprietà
personali stabili o “tratti di personalità”, non osservabili
direttamente, che intervengono a sostenere e a caratterizzare un
comportamento. Il tratto è considerato una struttura mentale e
affettiva, in parte innata, in parte acquisita e modulata
dall'ambiente sotto la pressione dei bisogni non soddisfatti, il cui
funzionamento appare sotto forma di condotte reali; ciò permette
di investigare la personalità mediante un "profilo di fattori" in cui
confluiscono tutti i tratti. Questa confluenza ottenuta con l'analisi
fattoriale permette di studiare la personalità come composta da
unità funzionali fondamentali ma diversamente accentuate e
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
integrate. Da questi presupposti la ricerca di personalità acquista
una propria validità, anche se le metodologie usate per il
rilevamento dei tratti specifici sono diverse.
Dal momento che in letteratura si fa riferimento alla
disfonia infantile come alla manifestazione di un disagio più
profondo(54,57), nella nostra pratica clinica abbiamo cercato di
cogliere il più precocemente possibile i primi segnali di
un'evoluzione non lineare e continuativa e di individuare
tempestivamente i sintomi (psichici e somatici) dell’eventuale
disagio, per evitare un “break-down” evolutivo. Questo studio
non ha la pretesa di definire una personalità caratteristica del
bambino con disfonia infantile, ma si pone l’obiettivo di isolare,
ove presenti, le dimensioni della personalità che lo
caratterizzano e che potrebbero contribuire a sostenere unafunzionalità vocale alterata. Si vogliono quindi valutare le
caratteristiche psichiche di bambini con disfonia cronica,
verificando l’esistenza o meno di un’area di disagio psichico che
possa influire sull’ efficacia della terapia riabilitativa, nonché sul
vissuto emozionale rispetto alla percezione della propria voce. I
dati emersi potrebbero aiutare il clinico a tenere in
considerazione eventuali aree di vulnerabilità psichica che
possano influire sull’esito della riabilitazione logopedica.
In un’ottica preventiva si è cercato di definire le variabili
psichiche “a rischio” che possano predire una non efficace
adesione alla terapia o una ridotta risposta alla terapia
riabilitativa; in un’ottica terapeutica si è voluto verificare
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
l’effettivo cambiamento nella percezione della propria voce al
termine della terapia logopedica e l’eventuale riconoscimento di
caratteristiche che consentano di prevedere, in alcuni casi, un
intervento psicoterapico associato.
Le caratteristiche psichiche sono state valutate utilizzando
tre strumenti standardizzati: il CPQ e il Disegno della Figura
Umana per il bambino, il PIC per i genitori.
CPQ (Children’s Inventory Questionnaire): questionario di
personalità per l’età evolutiva che viene compilato direttamente
dal bambino. Registra la frequenza e l'intensità di certi atti tipici
che rappresentano generalmente una importanza sociale e
generale. Il test misura 14 tratti di personalità secondo lo
schema presente:
Punteggio
basso
Fattore Punteggio
alto
Riservato: distaccato,
critico, indifferente,
distante (Sizotimia)A
Caldo: estroverso, calmo, collaboratore
(Affettotimia)
Duro (Bassa intelligenza)B
Vivace (Alta intelligenza generale)
Emotivamente instabile:
sensibile, facilmente
turbabile (Bassa forza
dell’io)
C
Emotivamente stabile: affronta
adeguatamente la realtà, calmo, maturo
(Alta forza dell’Io)
Flemmatico: poco
espansivo, ponderato,
inattivo, pedante
(Temperamento
flemmatico)
D
Eccitabile: impaziente, esigente,
superattivo, senza ritegno (Eccitabilità)
Obbediente: mite, Dominante: assertivo, competitivo,
1 Children’s Personality Questionnaire di R.B. Porter e R.B. Cattell, Firenze, Organizzazioni
Speciali (OS), 1981.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
accomodante, facilmente
guidabile (Sottomissione)
E aggressivo, caparbio (Dominanza)
Sobrio: prudente, serio,
taciturno (Desurgenza) F
Entusiasta: spensierato, disattento
(Surgenza)
Opportunista: disprezza le
leggi (Bassa forza delSuper-io)
G
Coscienzioso: perseverante, posato, legato
alle leggi (Alta forza del Super-io)
Riservato: sensibile alle
minacce, timido, diffidente
(Threctia)
H
Avventuroso: baldanzoso, disinibito
(Parmia)
Inflessibile: fiducioso in
se stesso, non
sentimentale (Harria)
I
Di indole docile: sensibile, iperprotetto
(Premsia)
Gioioso: preferisce agire
in gruppo, vigoroso
(Zeppia)
J
Individualista circospetto: riflessivo,
interiormente represso (Coastenia)
Sincero: naturale,ingenuo, sentimentale
(Ingenuità)
NAccorto: calcolatore, abile (Accortezza)
Sicuro di sé: placido,
compiaciuto (Sentimento
di adeguatezza) O
Propenso alla colpa: apprensivo,
preoccupato, turbato, insicuro (Tendenza
al senso di colpa)
Incontrollato: segue i
propri impulsi, non si cura
delle leggi sociali (Scarsa
integrazione del concetto
di sé)
Q3
Controllato: preciso nei rapporti sociali,
coerente, con un’immagine di sé (Alto
controllo del concetto di sé)
Rilassato: tranquillo,
composto, non frustrato
(Bassa tensione ergica)
Q4
Teso: frustrato, impulsivo, super-agitato,
irritabile (Alta tensione ergica)
Tabella 3. Tratti di personalità del CPQ (vedi Allegato 5)
Disegno della Figura Umana: si tratta di un test proiettivo che
necessita di una interpretazione. “Interpretare un disegnosignifica spiegare un significato nascosto, è tradire, rivelare un
senso che sfugge, un secondo significato a quello manifesto”(65).
Il disegno rivela più di ciò che il bambino è cosciente di
raffigurare, cioè come si vede o come vorrebbe essere, e
favorisce l’espressione dei suoi sentimenti. Il bambino,
proiettando nella figura l’immagine del proprio corpo, proietta
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
anche l’idea che si fa di sé, il suo modo di vedere e di vivere se
stesso. Dandoci la sua immagine, egli rivela i suoi centri di
interesse, le sue preoccupazioni, i suoi gusti. Per rivelare tali
caratteristiche ha importanza anche il valore narrativo del
disegno; viene spesso usato come test intellettivo.
E’ stata data al bambino la consegna di disegnare “una persona”,
senza fornire spiegazioni aggiuntive (vedi Allegato 6).
PIC (Personality Inventory for Children): si tratta di un
questionario, autosomministrato e compilato dal genitore, che
fornisce informazioni sul comportamento di bambini e
adolescenti di età compresa tra 6 e 16 anni. Sebbene ogni
risposta possa essere volontariamente o involontariamente
distorta, la correzione del PIC include anche la misura di tali
distorsioni per tener conto della soggettività delle risposte.
Gli items si riferiscono a 33 scale: 3 di validità, 1 scala di
screening per il disadattamento in generale, 12 scale cliniche
(difficoltà di apprendimento, ritardo mentale, ritardo nello
sviluppo, preoccupazioni somatiche, depressione, relazioni
familiari, delinquenza, isolamento, ansia, psicosi, iperattività,
scarse abilità sociali) e 17 scale supplementari (disadattamento
adolescenziale, aggressività, comportamento asociale, disfunzioni
cerebrali, previsione di delinquenza, sacrsa forza dell’io,
eccitamento, esternalizzazione, internalizzazione, risposte
infrequenti, introversione-estroversione, scala K, previsione di2 Questionario di Personalità per l’Età Evolutiva di R.D. Wirt, P.D. Seat, W.E. Broen,
Firenze, Organizzazioni Speciali (OS), 1981
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
difficoltà dell’apprendimento, distorsione della realtà, ruolo
sessuale, desiderabilità sociale, somatizzazione).
I punteggi ottenuti su un foglio di spoglio consentono di tracciare
un profilo della personalità del soggetto; si ricordi che tali
dimensioni di personalità sono state derivate da ricerche
empiriche. Gli items sono stati definiti sulla base delle aree di
contenuto riconosciute da tali ricerche: ritiro artistico,
eccitamento, distorsione della realtà, aggressività, disturbi
somatici, ansia, abilità sociali, relazioni familiari, sviluppo fisico,
sviluppo intellettivo, e comportamento antisociale.
Quando il punteggio si eleva al di sopra della norma (70 T score)
si possono attribuire al soggetto le caratteristiche proprie di
quella scala. Alti punteggi sono indicativi di comportamenti e
tratti patologici (vedi Allegato 7).
Disegno e racconto della voce pre e post terapia (62) Ispirandoci a un lavoro di screening curato da un gruppo di
Roma in un’ottica preventiva delle disfonie infantili nella scuola,
abbiamo voluto indagare la percezione vocale del bambino anche
attraverso l’espressione grafica: sono stati quindi richiesti,
all’inizio e alla fine della terapia, il disegno e il racconto della
propria voce (vedi Allegati 8 e 9).
In fase pre-trattamento questo è servito per un approccio
ludico alla terapia e per incentivare la motivazione del bambino a
collaborare per lavorare sulla voce. Dai disegni e dai racconti è
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
emersa non solo la percezione vocale del paziente rispetto alla
propria vocalità, ma anche il vissuto specifico legato alla propria
modalità di espressione vocale; partendo dalle osservazioni che
il bambino ha spontaneamente espresso con le parole e in forma
grafica è stata possibile la definizione degli obiettivi.
La stessa richiesta è stata proposta in fase post-
trattamento per evidenziare eventuali cambiamenti nella
percezione e nel vissuto di ciascun bambino in relazione alla
propria voce.
Disegni e racconti sono stati poi raccolti e commentati da
una neuropsichiatra infantile che si è resa disponibile a
contribuire a questo progetto.
Trattamento logopedicoIl protocollo di trattamento è nato dalla riorganizzazione di
diverse metodiche di educazione vocale e presa in carico dei
bambini disfonici osservate in letteratura. Nonostante la
presenza di materiale strutturato, il trattamento è stato adattato
e personalizzato in base all’età del bambino, alla collaborazione
mostrata dal paziente e agli obiettivi precedentemente
individuati. Si è cercato di rendere la rieducazione il più possibile
divertente per il bambino e di facile gestione da parte della
famiglia per quanto riguarda il lavoro quotidiano a casa,
particolare decisivo per la buona riuscita della terapia.
Obiettivo della terapia logopedica è stato quello insegnare al
bambino a riconoscere quando è effettivamente necessario
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
alzare il volume della propria voce e come urlare senza
affaticare il sistema fonatorio. Essere “padroni della propria
voce”(5) significa poter decidere in autonomia quando e come
usare la voce al meglio, in accordo con la situazione
comunicativa e senza arrecare danni a livello laringeo.
L’iter di educazione vocale ha previsto le seguenti fasi:
1. Definizione dell’obiettivo insieme al bambino e alla famiglia:
inizialmente è stato fatto un lavoro sulla consapevolezza di una
buona voce. Sono state poste al bambino diverse domande che lo
portassero a riflettere sulla qualità e le abilità della propria voce:
Ti piace la tua voce? Perché? (nei casi, seppur rari, in cui il
bambino si identificava pienamente con la propria voce, non ne
evidenziava particolari difetti e non aveva intenzione di
modificarla, si è proceduto semplicemente a un percorso di
igiene vocale per non forzare la volontà del bambino e
precludere così la strada a un eventuale trattamento logopedico
futuro)
Cosa ti permette di fare?
C’è qualcosa, invece, che fai fatica a fare a causa della tua voce?
Preferiresti avere una voce diversa? Se sì, come dovrebbe
essere questa “nuova” voce?
Partendo dalle risposte del bambino è stato possibile renderlo
cosciente dell’atto fonatorio, in modo che potesse individuare i
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
punti di forza e i limiti della sua voce, per porsi, insieme al
terapista, un preciso obiettivo, che non sempre, però, ha
rispecchiato le aspettative dell’adulto. Tale obiettivo doveva
essere concreto, raggiungibile e verificabile a breve termine.
Non era quindi possibile voler ottenere una voce “più bella”,
senza però rendersi conto di quali caratteristiche doveva avere
questa voce. La maggior parte dei bambini, ad esempio, pur
dicendo di amare la propria voce per quello che è, ha espresso il
desiderio di poter urlare senza fare fatica. Il training logopedico,
in questi casi, per assecondare le loro esigenze, ha avuto come
obiettivo primario l’impostazione di una corretta proiezione
vocale.
2. Impostazione della respirazione: dal momento che i bambini
hanno una respirazione fisiologicamente più alta rispetto a quella
adulta, non si è preteso il raggiungimento di una perfetta
dinamica costo-diaframmatica. Ci si è concentrati, invece,
sull’accordo pneumofonico e sull’importanza dell’appoggio aereo
al fine di una efficace emissione vocale.
Esercizi proposti(43):
- inspirazione lenta e prolungata per il naso, espirazione
lenta e prolungata per la bocca
- inspirazione lenta e prolungata per il naso, espirazione
lenta per la bocca in tre, quattro, cinque soffi
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- inspirazione rapida per il naso, espirazione lenta e
prolungata per la bocca
-inspirazione lenta e prolungata per il naso, espirazione
rapida per la bocca
È stata spiegata al bambino con parole semplici la fisiologia della
voce e quindi l’importanza di una corretta dinamica respiratoria
ai fini di una più comoda emissione vocale. Si è poi chiesto al
bambino di eseguire questi esercizi di respirazione facendo finta
di dover gonfiare un palloncino all’interno della pancia.
3. Rilassamento corporeo e del distretto oro-facciale: solo i
bambini con una struttura tonica generale particolarmente
contratta hanno eseguito alcuni esercizi di rilassamento in
posizione supina, prima di passare a quelli di respirazione inposizione ortostatica.
Per contrastare l’abitudine all’ipoarticolazione, presente
nella maggior parte dei bambini, sono stati proposti i seguenti
esercizi:
- giochi articolatori davanti allo specchio (I-E-A-O-U dalla
vocale più posteriore alla più anteriore o U-O-A-E-I dalla
vocale più anteriore alla più posteriore)
- masticazione afona e sonora secondo Mara Behlau (GNOM
GNOM GNOM) e masticazione secondo il Chewing Method di
Froeschels, che prevede l’emissione di parole o frasi
durante l’atto della masticazione
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- esercizi di vibrazione di Mara Behlau(6): tecnica del trillo
monotono e con variazione di frequenza e intensità per
rilassare la lingua e i muscoli sovra e sotto-ioidei, favorire
la chiusura glottica, diminuire la fatica fonatoria e
mobilizzare la mucosa delle corde vocali
4. Allenamento propriocettivo: il bambino deve imparare ad
ascoltare gli altri e ad ascoltarsi, a porre attenzione ai suoni e
alle voci che popolano l’ambiente e a riconoscere su di sé tutte
le sensazioni che si avvertono, soprattutto a livello laringeo,
durante la fonazione. Nel giro di poco tempo diventa molto
sensibile alla vocalità degli adulti e ipercorrettivo nei confronti di
modalità alterate, quali raclage o velocità eccessiva. Il progetto,
in fase iniziale, prevedeva l’incisione, con la collaborazione di unattore e di un’attrice, di un’audiocassetta per l’allenamento
acustico: il nastro avrebbe dovuto accompagnare il bambino in
un percorso all’interno della vocalità, raccontato da diverse voci,
maschili e femminili, normali e patologiche, adeguatamente
modulate in base all’emozione di cui erano portatrici. Ci siamo
resi conto, però, che questo materiale non era indispensabile, in
quanto i bambini, in seguito a una riflessione guidata sulla
propria ed altrui modalità vocale, hanno dimostrato di possedere
profonda sensibilità
e la capacità di riconoscere queste caratteristiche anche nella
quotidianità.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
5. Tecniche di proiezione vocale: è stato applicato il metodo
dell’equilibrio instabile di Borragàn perché crediamo che una
rieducazione di tipo dinamico sia più facilmente proponibile a un
bambino.
Gli esercizi di equilibrio instabile proposti da A. Borragàn
sono stati “battezzati” con l’aiuto dei bambini, con simpatici nomi
che ne ricordano lo svolgimento:
Figura 6. Esercizio n°1: Strike!
Figura 7. Esercizio n°2: Torre di Pisa
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Figura 8. Esercizio n° 4: Equilibrista/Ballerina
Figura 9. Esercizio n°5: Uovo/Gomitolo
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
È stato proposto con successo il gioco dell’Altoparlante: è
stato insegnato ai bambini un metodo per poter proiettare la
voce, ottenendo da essa il massimo con la minore fatica
possibile. Bambino e logopedista, posti agli angoli estremi
dell’ambulatorio, si lanciano parole e frasi ponendo le mani a
conchiglia davanti alla bocca, ottenendo così un’amplificazione
naturale del suono.
6. Esercizi di ritmo(44,58): è importante fornire un ritmo
fonatorio adeguato al bambino, rallentandone l’eloquio. La
tachilalia, cioè la tendenza a parlare in modo estremamente
veloce e concitato, sovverte infatti il ritmo respiratorio,
favorendo un affrontamento brusco delle corde vocali. Pertanto
le regole prosodiche e la lunghezza della frase devono essereadeguate al ritmo respiratorio e al volume della capacità
polmonare: le filastrocche devono avere versi brevi e i brani
devono essere suddivisi in più pause.
A questo scopo è stato proposto l’esercizio del Giocoliere:
è stato chiesto al bambino di camminare per l’ambulatorio,
dividendo la parola in sillabe. Ogni sillaba era una pallina del
giocoliere che doveva essere lanciata sul soffitto.
7. Costante intervento sulla motivazione: parte del materiale
vocale si riferisce al vissuto personale di ciascun bambino (es.
nomi dei familiari e degli amici…). In una seconda fase di
trattamento, una volta utilizzato il materiale vocale predefinito si
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
è chiesto al bambino di inventare frasi, di raccontare storie o
eventi di cui è stato il protagonista cercando di utilizzare una
buona voce (es. cosa ha fatto la mattina a scuola, che cosa ha
mangiato a pranzo, dov’è andato la domenica coi suoi genitori…).
Per gli esercizi di lettura sono stati scelti passi di favole e
racconti che trattassero il tema della voce, in modo che fosse
sempre possibile una breve riflessione sui parametri acustici
della voce e sui suoi usi.
Citiamo, ad esempio, due favole in cui l’utilizzo la voce del
protagonista riveste un ruolo fondamentale nello svolgimento
della storia (vedi Allegato 14):
- Il Corvo e la volpe di La Fontaine: la squillante voce e il
canto melodioso e limpido sono il pretesto che un’astuta
volpe usa per poter rubare il formaggio a un corvo stolto epresuntuoso...
- La Sirenetta di Andersen: la Strega del Mare, per
concedere alla bella Sirenetta l’uso delle gambe, chiede in
cambio niente di meno che la sua voce. La Sirenetta ora
può camminare e correre, ma è rimasta muta...
8. Consegna quotidiana a casa: ai bambini e ai genitori è stato
chiesto di ripetere quotidianamente gli esercizi, per dieci minuti
circa, più volte al giorno. Si è preferito non consegnare fotocopie
con gli esercizi da eseguire a casa: una volta appresa la corretta
modalità vocale, si è lasciata ampia libertà di scelta del materiale
da utilizzare, in modo che fosse facilitata la generalizzazione del
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
compito. In fase avanzata di trattamento è stato chiesto al
bambino di utilizzare le strategie apprese anche in situazioni di
vita quotidiana, quali lo studio a casa, l’interrogazione a scuola o
il gioco con gli amici.
9. Composizione del materiale vocale: il materiale utilizzato nel
corso della terapia è così strutturato:
- sillabe con fonema iniziale liquido, polivibrante e nasale
bilabiale: /l/, /r/, /m/ semplici, doppie, triple
- trillo afono e sonoro, breve e prolungato, trillo seguito da
vocale breve e prolungata, trillo seguito da coppie di vocali,
trillo glissato ascendente e discendente e con variazioni di
frequenza e intensità
- vocali singole e doppie con attacco dolce, brevi eprolungate
- sequenze automatiche (numeri, giorni della settimana, mesi
dell’anno…)
- liste di parole foneticamente bilanciate (vedi Allegato 10)
- liste di parole miste suddivise per categoria (frutta, colori,
animali, gusti del gelato…) (vedi Allegato 11)
- filastrocche (vedi Allegato 12)
- frasi (vedi Allegato 13)
- brani (vedi Allegato 14)
- eloquio spontaneo
Secondo il Metodo dell’Accento, il materiale vocale è stato
proposto con una variazione della parte finale verso una
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
frequenza più acuta, per evitare l’atteggiamento della “caduta di
tono alla fine della frase”, tipico dei soggetti disfonici.
Il logopedista ha sempre dato l’esempio dell’esercizio
richiesto, sfruttando la capacità imitativa dei pazienti; prestando
attenzione al diverso modo di parlare messo in atto dal terapista,
i bambini si sono così resi conto che effettivamente è possibile
rispettare tutte quelle regole per una fonazione rilassata, che
inizialmente erano sembrate richieste impossibili.
9. Rapporto con i genitori: per quanto possibile, si è cercato di
lavorare con il bambino in assenza del genitore, riservandosi di
chiamarlo durante gli ultimi dieci minuti di seduta per mostrare
gli esercizi eseguiti e spiegare le eventuali modifiche apportate.
È stata fatta questa scelta per evitare che il bambino e ilgenitore si influenzassero a vicenda, di modo che il genitore non
trasmettesse ansia al bambino con un atteggiamento
iperprotettivo o ipercorrettivo e che il bambino non si sentisse in
imbarazzo per la presenza del genitore.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
CAPITOLO VII: Casistica e risultatiAlla nostra osservazione sono giunti in totale 21 bambini,
12 maschi, di età media 8,3 anni, e 8 femmine, di età media 7,8
anni. 4 bambini (3 maschi e 1 femmina) erano in epoca
prescolare e 2 (1 maschio e 1 femmina) preadolescenti. Allo
scopo di questo studio, si è deciso di procedere al trattamento
logopedico solo con i bambini in età scolare, tra i 6 e i 10 anni: si
è così costituito un campione formato da bambini abbastanza
grandi per offrire quel minimo di collaborazione necessaria alla
buona riuscita della terapia e al tempo stesso non ancora entrati
nella fase di muta vocale, che avrebbe falsato i risultati del
trattamento.
Bambini afferenti al servizio
38%
62%
Femmine
Maschi
Su 15 bambini che hanno iniziato il trattamento, 2 pazienti
(maschi) hanno interrotto senza preavviso le sedute per scarso
coinvolgimento dei genitori e, di conseguenza, scarsa
motivazione da parte dei bambini stessi. Di questi due casi è
interessante sottolineare che 1 mamma, separata, vive una
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
situazione particolarmente conflittuale sia con l’ex marito che
con i due figli, mantenendo con essi atteggiamenti di aggressività
vocale non certamente trascurabili, mentre 1 mamma, anch’essa
in trattamento logopedico per una disfonia, una volta risolta la
patologia organica (noduli cordali) durante il primo ciclo, ha
bruscamente interrotto le sedute di mantenimento, non portando
più nemmeno il bambino. In entrambi i casi i risultati ottenuti,
sebbene la voce dei bambini fosse acusticamente migliore
durante gli esercizi, sono stati solo parziali e poco duraturi e la
terapia si è rivelata una sterile serie di esercizi meccanici,
estenuante sia per il bambino, sia per il logopedista.
Il nostro campione di riferimento risulta quindi essere così
composto: 13 bambini (7 maschi e 6 femmine). La maggior partedi essi ha almeno un genitore disfonico, con un atteggiamento
fonatorio caratterizzato da una marcata disfunzionalità (1 papà
era stato precedentemente sottoposto a exeresi chirurgica di
noduli bilaterali, senza però proseguire con la rieducazione
logopedica). La maggior parte dei genitori che presentano
un’alterazione vocale, però, sembra non rendersi conto del
proprio problema di voce, mentre alcuni, in occasione del
percorso del figlio, hanno avvertito la necessità di richiedere una
visita foniatrica.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Diagnosi
Nella nostra casistica la videostrobolaringoscopia ha messo
in evidenza 11 casi di noduli, 1 caso di edema fusiforme, 1 caso
di edema fusiforme con sospetto sulcus, 1 caso di edema
fusiforme con sospetta pseudocisti e un caso di noduli con cisti
intracordale controlaterale.
Quasi tutti i pazienti hanno eseguito la visita senza
particolari difficoltà: solo in 1 caso non è stato possibile
visualizzare il piano glottico per un netto rifiuto da parte del
bambino, accompagnato da un adulto particolarmente ansioso e
con atteggiamento poco rassicurante; in questo caso la diagnosi
è stata possibile con l’utilizzo dello specchietto.
Diagnosi
11
1
1
1
1
Noduli
Edemi fusiformi
Edemi fusiformi + sulcus
Edema fusiforme+
psudocisti
Noduli + cisti
I bambini presentavano anche altre patologie associate,
spesso più di una per paziente. È stata più frequentemente
riscontrata una diatesi allergica (7 casi), seguita da
malocclusione (3 casi) e da disfunzionalità tubarica (3 casi),
dimostrata mediante esame audio-impedenzometrico. Più
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
raramente sono stati riscontrati problemi posturali (2 casi),
atteggiamento iperattivo (1 caso) e patologia da reflusso
gastroesofageo (1 caso). Tre soggetti, inoltre, non presentavano
patologia alcuna se non quella laringea.
0 1 2 3 4 5 6 7
pazienti
GERD
Atteggiamento iperattivo
Problemi posturali
Disf unzionalità tubarica
Malocclusione
Nessuna
Deglutizione atipica
Diatesi allergica
P a t o l o g i e
a s s o c i a t e
Analisi acustica della voce
Anche l’esecuzione degli esami elettroacustici si è rivelata
relativamente semplice da attuare, a patto che il bambino si
vedesse presentare il compito da eseguire in forma ludica e che
si sentisse aiutato dal logopedista. Per alcuni bambini cantare
davanti al microfono è stata una vera e propria battaglia contro
la timidezza, per altri un simpatico divertimento; alla fine tutti
hanno voluto riascoltare la propria voce, precedentemente vista
sotto forma di “disegno” sul monitor del computer.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Riportiamo i valori ottenuti dagli esami elettroacustici:
- vocaligramma della /a/: in tutti i pazienti i dati presentano un
trend in miglioramento, ma nessuno dei parametri è risultato
essere statisticamente significativo.
Paziente Jit % Shim % NHR VFo % Paziente Jit % Shim % NHR VFo %
DE 3.612 8.43 0.171 4.164 DE 0.508 3.847 0.12 1.376
RC 1.03 4.883 0.123 1.404 RC 1.996 5.368 0.124 1.981
BG 1.234 7.783 0.171 1.201 BG 2.102 7.51 0.153 1.803
PE 1.229 7.692 0.161 1.176 PE 2.055 7.475 0.146 1.723
RE 1.002 6.799 0.131 1.589 RE 1.002 6.799 0.131 1.589
LC 0.739 6.547 0.163 1.207 LC 0.556 4.538 0.121 0.927
RN 1.349 6'977 0.193 1.494 RN 1.414 4.306 0.136 1.246
RM 1.24 10.075 0.208 3.014 RM 0.714 6.434 0.162 2.012
ME1 1.23 5.763 0.235 1.576 ME1 0.832 3.606 0.129 1.004
ME2 2.32 7.496 0.273 2.971 ME2 2.2002 12.77 0.149 2.075
DVE 1.047 6.683 0.152 2.472 DVE 1.255 10.915 0.15 1.667
ZR 0.717 6.139 0.137 1.712 ZR 0.77 5.055 0.133 1.524
LF 7.528 9.153 0.576 7.24 LF 5.897 8.872 0.232 6.66
PRE MDVP POST MDVP
- spettrogramma della /a/: dall’analisi degli spettrogrammi è
emerso che su 13 pazienti 6 presentavano diplofonie in fase pretrattamento. Di questi 6 bambini solo 3 emettevano una vocale
diplofonica alla fine del training logopedico.
6
3
0123456789
10111213
P a z i e n t i
PRE-TP POST-TP
Diplofonia /a/
Pazienti con diplofonia
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Dal grafico che segue, si nota inoltre un miglioramento nella
Scala di Yanagihara: in fase pre trattamento 8 pazienti avevano
una Classe di Yanagihara di tipo II, 4 di tipo I, 1 di tipo III e
nessuno di tipo IV. Alla visita di controllo la maggior parte dei
bambini (10 casi su 13) si è posizionata in una Classe di
Yanagihara di tipo I, mentre i restanti 3 in una Classe di tipo II.
Dopo il trattamento non si registra più nessun paziente in Classe
III.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- spettrogramma /aiuole/: dall’analisi degli spettrogrammi è
emerso che i 2 pazienti che registravano diplofonia alla prima
visita foniatrica al successivo controllo post terapia non
presentavano più il problema.
2 00123456789
10111213
Pazienti
PRE-TP POST-TP
Diplofonia /aiuole/
Pazienti con diplofonia
Analogamente a quanto precedentemente osservato, si è avuto
anche un miglioramento nella Scala di Yanagihara: alla prima
visita 7 pazienti avevano una Classe di Yanagihara di tipo II, 4 di
tipo I, 2 di tipo III e nessuno di tipo IV. Al controllo post terapia
logopedica 11 pazienti si sono posizionati nella Classe di tipo I e
2 nella Classe di tipo II, nessuno nelle Classi III e IV.
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Progetto terapeutico per
esperienza con un gruppo di bam
le disfonie infantili:
bini dai 6 ai 10 anni
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- variazione della F0 media: al termine del trattamento logopedico
si è avuto un innalzamento della frequenza fondamentale media
dei pazienti. Non è stata considerata la variabile sesso, in quanto
in questa fase dello sviluppo la voce maschile e quella femminile
sono pressoché sovrapponibili. Si è invece considerata la
variabile età (età media del campione 8,6 anni) che sottolinea il
raggiungimento di un valore rientrante nei limiti di accettabilità
(220-335Hz). L’innalzamento della frequenza ha confermato daun punto di vista acustico il miglioramento del quadro obiettivo.
- Analisi percettiva della voce: la Scala GIRBAS (dall’acronimo
inglese -G: grado globale di disfonia, I: instabilità, R: voce rauca,
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
B: voce soffiata, A: voce astenica, S: voce pressata) ha messo in
evidenza un generale miglioramento di tutti i parametri.
Paziente
pre post pre post pre post pre post pre post pre post
DE 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
RC 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
BG 1 0 2 1 1 0 1 0 0 0 1 0
PE 2 1 1 0 2 0 2 1 1 0 2 0
RE 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
LC 2 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0
RN 2 0 1 0 3 0 0 0 0 0 1 0
RM 2 1 1 0 2 1 1 0 0 0 1 1
ME1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME2 2 1 1 2 2 0 1 0 0 1 1
DVE 2 1 2 1 2 1 2 1 1 0 0
ZR 2 1 2 0 1 0 1 0 1 0 0 0
LF 3 2 2 2 2 1 3 2 3 2 2 1
A SG I R B
0
0
0
Come dimostra il seguente grafico, la Roughness (voce
rauca) è stato il parametro che maggiormente è rientrato in un
valore normale. In fase pre trattamento 1 paziente presentava
una Roughness di grado 3 (alterazione grave), 6 di grado 2
(alterazione moderata), 4 di grado 1 (alterazione lieve) e 2 di
grado 0 (nella norma). Dopo la terapia 4 pazienti presentavano
ancora un grado di raucedine di modesta entità (grado 1), mentre
9 rientravano in una situazione di normalità.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- fonetogramma: facendo riferimento ai dati della letteratura(37),
si può affermare che il range frequenziale si è mostrato molto più
esteso rispetto a quanto ci si potesse aspettare, anche se tutti i
pazienti, per raggiungere le frequenze più acute, hanno usato una
modalità di voce gridata. Alla fine della terapia si possono
apprezzare maggiore estensione del campo vocale con
abbassamento della frequenza più grave, innalzamento o
mantenimento della frequenza più acuta; meno costanti le
variazioni a livello delle intensità minima e massima e di quella
massima a livello della F0 della voce di conversazione.
Paziente
Freq più grave (Hz) Freq più acuta (Hz) Intensità min (dB) Intensità max (dB) Int. Max a liv F0 conv
pre post pre post pre post pre post pre post
DE 185 207 415 554 66 59 97 93 83 74
RC 220 185 587 587 57 58 101 110 76 95
BG 217 207 547 554 70 64 97 101 84 78PE 196 207 554 466 57 68 99 99 69 84
RE 185 176 440 472 65 60 92 98 79 65
LC 207 196 493 493 65 56 89 93 85 64
RN 196 155 523 415 56 65 97 98 73 82
RM 164 174 622 622 55 58 99 103 73 68
ME1 210 185 500 523 67 63 83 92 80 75
ME2 207 185 466 493 55 55 95 92 71 75
DVE 223 196 420 466 65 59 86 88 80 78
ZR 220 261 587 466 62 63 84 90 69 72
LF 196 185 523 466 65 70 99 94 84 83
FONETOGRAMMA (VRP)
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
- TMF: il tempo massimo fonatorio è aumentato
significativamente in tutti i pazienti, passando da un valore
inferiore alla media (6 sec. circa) a un valore accettabile come
parametro di normalità (TMF ≥ 10 sec.).
6 10
0
2
4
6
8
10
S e c o n d i
PRE-TP POST-TP
TMF MEDIO
Variazione TMF MEDIO
PRE-TP
POST-TP
Non poche difficoltà si incontrano nella gestione dei dati
ottenuti, a causa della mancanza di dati di riferimento normativi
per l’infanzia circa i singoli parametri vocali; infatti il protocollo
SIFEL fa riferimento a una taratura effettuata su una popolazione
adulta.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
VHI
Il VHI è stato compilato dal bambino all’inizio e al termine
del trattamento logopedico. Abbiamo assegnato il valore 0 ad
ogni risposta che avesse un significato positivo ai fini della
autopercezione della voce e il valore 1 alle risposte con valenza
negativa. Ne risulta che più il punteggio è alto, più il bambino ha
difficoltà fisiche e psicologiche correlate all’emissione vocale.
Dal grafico si può apprezzare come alla fine della terapia i
punteggi si siano notevolmente abbassati per un miglioramento
complessivo del vissuto nei confronti della vocalità; tale
differenza è evidente soprattutto nei bambini che all’inizio della
terapia mostravano una percezione per lo più negativa della
propria voce.
VHI PRE E POST EDUCAZIONE VOCALE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
LC RM RE BG DE DVE LF ZR MEd MEl PE RN RC
Pazienti
P u n t e g g
i o
V H I
VHI PRE TP VHI POST TP
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Riassumendo, il grafico sottostante mostra in percentuale i
risultati ottenuti in seguito al training di educazione vocale.
2 pazienti hanno abbandonato la terapia (13%), mentre 1
paziente (7%), la cui diagnosi era incerta, con sospetta lesione
occulta, è stato sottoposto a intervento chirurgico.
La diagnosi è stata chiarita in sede di MLS in sospensione,
che ha evidenziato la presenza di una cisti intracordale congenita
e una lesione da contatto controlaterale.
5 bambini (33%) hanno ottenuto non solo un netto
miglioramento riscontrabile all’esame obiettivo, ma anche un
miglioramento significativo soprattutto nella vita quotidiana. I
genitori e i bambini stessi hanno infatti confermato una minore
fatica fonatoria, una diminuzione delle situazioni di afonia e delle
parestesie laringee.7 bambini (47%) hanno riportato una restitutio ad integrum
dell’obiettività videostroboscopica.
Per concludere, l’80% dei bambini esaminati ha terminato
l’iter di trattamento con risultati più che soddisfacenti. A un
miglioramento della funzionalità vocale ha sempre corrisposto un
grado di maggiore serenità.
104
Risultati
Persi
13%
Migliorati
33%
Guariti
47%
Intervento
7%
Persi
MiglioratiGuariti
Intervento
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Disegno e racconto della voce
Il disegno della voce, eseguito lasciando al bambino ampia
libertà di espressione, è stato valutato sulla base delle
considerazioni spiegate verbalmente dai bambini stessi.
I risultati ottenuti mostrano una evidente incapacità di
impiego clinico per la indeterminatezza dei costrutti psicologici
ad essi sottesi. Ci si limita, perciò, ad una analisi puramente
descrittiva che, se verrà proseguita su casistica più ampia ed a
differenti età, potrebbe diventare un futuro strumento valutativo
in ambito logopedico.
Pur nella differenza sostanziale dei disegni, alcuni
maggiormente astratti, altri più concreti, legata anche alla
differente età e capacità grafica, emerge una omogenea
soddisfazione su come viene percepita la propria voce a ciclo
terapeutico concluso. Se all’inizio le descrizioni non erano
completamente positive, al termine della terapia il bambino
appare proprio soddisfatto della sua voce.
Si riportano di seguito due disegni a nostro avvisoparticolarmente esplicativi.
G.B., F, 7 anni, ha rappresentato la propria voce come una
linea. In entrambi i disegni ha suddiviso il foglio in tre parti,
volendo riferirsi a tre diversi momenti della giornata. Nel
disegno pre terapia ha espresso, con la forma delle linee e con i
colori utilizzati, l’instabilità tipica della sua voce: “Al mattino la
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
mia voce è una linea gialla e continua perché quando mi alzo è
bella, al pomeriggio è un po’ più scura e ondulata, alla sera è blu
e va e viene”. Nel disegno post terapia la bimba ha utilizzato la
stessa modalità, dimostrando una notevole capacità critica e di
astrazione in rapporto all’età: “La mia voce adesso è sempre una
linea gialla dritta perché quando vado a letto è uguale a quando
mi alzo”.
Figura 10. G.B.,F, 7 anni
N.R., M, 10 anni, ha rappresentato la propria voce facendo
riferimento al mondo musicale. Inizialmente la voce di N. è stata
paragonata a una chitarra e a una spada perché “la mia voce a
volte è melodiosa come una chitarra e a volte è tagliente come
106
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
una spada”. Alla fine della terapia N. ha disegnato due note
musicali perché “adesso la mia voce è più sonora”.
Figura 11. N.R.,M, 10 anni
107
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Analoghe osservazioni possono essere fatte sui raccontini
della voce che i bambini hanno composto prima e dopo la terapia.
In risposta alla richiesta di raccontare la propria voce, sono
emerse importanti differenze individuali, in sintonia con l’età del
soggetto: alcuni hanno scritto descrizioni dettagliate, altri brevi
frasi o solo una serie di parole; alcuni hanno descritto il
fenomeno fisico vocale, altri si sono soffermati sulle attività che
possono o non possono svolgere con la loro voce. Inizialmente i
racconti, maggiormente evasivi, hanno dimostrato da parte del
bambino una certa difficoltà ad analizzare la propria modalità
vocale, data anche la difficoltà del compito, e in taluni casi
diffidenza nei confronti della terapia; alla fine del trattamento la
maggior parte dei soggetti ha prodotto un’analisi più consapevole
della propria voce, dimostrando nei confronti di essa la massima
soddisfazione, anche quando non si era riusciti a raggiungere una
perfetta qualità vocale. Importanti differenze si riscontrano
anche nella scelta dei vocaboli: se prima la voce era “brutta”,
“bassa”, “rumorosa come un trattore”, alla fine della terapialogopedica è percepita come “bella”, “dolce”, “limpida”.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Figura 12. E.D., F, 6 anni
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Figura 13. Ed.M., M, 9 anni
110
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Profili psicologici
Non sono state riscontrate differenze statisticamente
significative tra i sessi e nelle diverse età.
Per quanto riguarda il PIC, in relazione al profilo medio relativo
al campione normativo italiano del test (40<Tscore<50), il
gruppo sperimentale di bambini disfonici si differenzia per
quanto riguarda le scale relative a Depressione (T score medio
58), Internalizzazione (T score 62), Ansia (T score 60),
Introversione (T score 62) e scarsa forza dell’Io (T score 58).
E' evidente una differenza anche al CPQ per alcune scale:
rispetto al campione normativo italiano, il gruppo di studio
mostra punteggi più elevati alle scale G (media 8.2), E (media
7.2), Q3 (media 7.2), H (media 7).
Tutti i disegni della figura umana, adeguati alle varie età,
confermano le buone capacità intellettive e rivelano bambini
sufficientemente sereni, non turbati nella loro espressione
grafica. I disegni appaiono infatti ricchi di elementi e realistici; itratti sono ben evidenziati, espressivi, precisi nella forma. La
diligenza, la cura dei particolari, il rispetto delle richieste fatte
dall’adulto confermano in parte i risultati di coscienziosità e il
senso del dovere emersi dagli altri tests. Complessivamente non
ci sono elementi che facciano ipotizzare una cattiva percezione
globale di sé; va ricordato che su questo aspetto è importante la
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modalità genitoriale che, per questi bambini, sembra
particolarmente adeguata.
Il profilo di personalità del campione normativo è quello di
un bambino normodotato, collaborante e con buone capacità
sociali, non particolarmente irrequieto né impulsivo, con buona
creatività del pensiero e capacità relazionali adeguate. Il bambino
appare amichevole e apparentemente disinvolto nelle relazione
con l’adulto, adeguato nei rapporti, spontaneo; risulta simpatico,
disciplinato, fiducioso negli altri, capace di analizzare la
situazione, rispettoso di leggi e regolamenti dell’ambiente,
osservante dell’etica.
I bambini disfonici appartenenti al gruppo sperimentale
sembrano invece essere piuttosto controllati e mai impulsivi;
mostrano però qualche difficoltà ad esprimere le tensioni internee i sentimenti di rabbia e una tendenza a reprimere gli impulsi.
Orienterebbero il proprio comportamento al concetto di sè che
desiderano gli altri abbiano di loro e che credono rappresenti le
loro reali potenzialità (Q3). Appaiono più portati all'introspezione,
con elevato senso del dovere, lievemente preoccupati di sé, ma
ricercano spesso attenzione e conferme dall’adulto. Sensibili
all'approvazione o alla disapprovazione della gente risultano
apprensivi, un po’ insicuri e ansiosi, in difficoltà a sopportare le
frustrazioni.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
CONCLUSIONI
Il trattamento logopedico delle turbe vocali nell’infanzia nonsi rivolge semplicemente alla cura dei sintomi, ma presuppone
una presa in carico globale del bambino e della famiglia; per
questi presupposti si tratta di una rieducazione lunga e
particolarmente faticosa. Il programma delle attività è
estremamente variabile a seconda del singolo caso e prevede,
pertanto, grande impegno e creatività da parte del logopedista.
Il trattamento logopedico deve svolgersi in un clima di
comprensione e fiducia reciproca tra terapista e genitori prima,
tra terapista e bambino poi. Dalla nostra esperienza è infatti
emerso come sia di fondamentale importanza la collaborazione
attiva dei genitori, senza la quale la rieducazione vocale si
conclude con un fallimento terapeutico o il raggiungimento
parziale degli obiettivi. A questo proposito si sono rivelati
particolarmente infruttuosi gli atteggiamenti di delega nei
confronti del terapista, di irregolarità nella partecipazione al
trattamento e di incostanza nel lavoro da svolgere
quotidianamente a casa. In alcuni casi, qualora l’entourage
familiare non sia idoneo e la collaborazione del bambino scarsa,
l’astensione terapeutica, oltre ad essere una scelta razionale e
valida, può essere l’unica attuabile.
Lavorare con i bambini su un fenomeno impalpabile quale
può essere la voce non è stato semplice, ma la collaborazione da
parte loro si è rivelata sufficientemente buona per poter
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
impostare un trattamento logopedico mirato con risultati
soddisfacenti. Il razionale che sta alla base del riconoscimento
della necessità di un’educazione vocale precoce sta nel fatto che
in età infantile il trattamento si pone l’obiettivo non tanto di
ottenere una qualità vocale migliore, quanto una sostanziale
modifica del comportamento vocale generale, al fine di
correggere e prevenire la disfunzionalità. Alla luce dei risultati
ottenuti, riteniamo importante intervenire precocemente, prima
che, con la crescita, l’atteggiamento vocale scorretto diventi
un’abitudine radicata, dando luogo nel tempo a più seri disturbi
dell’apparato pneumo-fono-articolatorio. È quindi utile non
rimandare la terapia visto che, presupponendo anche un
riassorbimento naturale dei noduli con la crescita, rimarrebbe
all’interno della corda vocale una zona maggiormente rigida emeno vibrante. La logopedia è di fondamentale importanza e
costituisce non solo una valida alternativa al trattamento
chirurgico ma impedisce, tramite l’impostazione vocale acquisita
dal piccolo paziente, il recidivare della patologia.
Trattandosi, soprattutto nell’infanzia, di un disturbo che
presenta una componente psicologica importante, si rende
assolutamente necessario un approccio di tipo multidisciplinare,
sia al momento della diagnosi, sia durante il trattamento. Dal
momento che la voce è espressione della personalità
dell’individuo, per la buona riuscita del trattamento è
imprescindibile, qualunque metodica si decida di seguire, accanto
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esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
all’insegnamento delle tecniche vocali, un approccio di tipo
psicologico.
Sebbene i dati in nostro possesso, frutto di un'esperienza
breve ed in via di definizione, siano ancora pochi per poter
giungere a sviluppare delle riflessioni estese ed articolate sul
fenomeno, i risultati ottenuti confermano che non è possibile
correlare la disfonia cronica infantile ad un disturbo psichico
specifico, in quanto non si sono osservati atteggiamenti che
potessero ricordare quadri franchi di psicopatologia. D’altro
canto, appare verosimile che questi bambini presentino maggiore
ansia, apprensione e senso di frustrazione legate alla fonazione,
differente da quella dei coetanei. Va ricordato che a questa età
disturbi fisici, soprattutto se evidenti e, come in questi bambini,
chiaramente udibili, possono influenzare negativamente lapercezione di sé stessi ed in particolare lo sviluppo di una
sufficiente stima di sé, che può impedire uno sviluppo corretto
della personalità ed buona integrazione con i pari.
Questi dati sono emblematici di come una condizione
emozionale mal gestita possa entrare all’interno di un intervento
di riabilitazione logopedica influenzandone l’efficacia. E’ evidente
che un metodo empatico e relazionale si inserisca in maniera
positiva nel processo riabilitativo.
In quest' ottica diagnostica e preventiva si situa anche la
proposta di cercare di acquisire nuove informazioni sulla
personalità dei genitori e sullo stile interattivo famigliare; in
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
particolare potrebbe fornire qualche informazione utile
conoscere il ruolo svolto dalla figura paterna.
Pur nell’impossibilità, per il momento, di attuare uno
screening precoce su larga scala per prevenire la disfonia
cronica infantile, grande valore dovrebbe essere dato al
comportamento vocale delle insegnanti, che sono i primi modelli
per il bambino al di fuori della famiglia. Attraverso una serie di
incontri rivolti agli insegnanti sulle abilità comunicative e vocali
tipiche dell’età adulta e infantile, si potrebbe lavorare
indirettamente sul bambino, in modo da prevenire, per quanto
possibile, l’insorgenza del disturbo vocale. Per attuare una
prevenzione sistematica il progetto dovrebbe avere una
capillarità tale da coprire le esigenze di tutte le scuole a ciclo
primario della città.Per meglio definire la validità del trattamento logopedico
nelle turbe vocali dell’infanzia, agli ottimi risultati per ora
ottenuti, dovrebbe seguire uno studio a lungo termine
dell’evoluzione del quadro clinico e psicologico dei pazienti.
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Progetto terapeutico per le disfonie infantili:
esperienza con un gruppo di bambini dai 6 ai 10 anni
Un ringraziamento al Dott. Angelo Ghidini per aver sempre
creduto in questo progetto, alla Logopedista Elisabetta Losi per
il supporto tecnico e materiale durante l’iter riabilitativo dei
bambini, alla Dott.ssa Maria Ludovica Malagoli per aver curato
l’analisi psicologica, al Prof. Gianni Brighetti e alla Prof.ssa
Silvana Grazia Contento del Dipartimento di Psicologia
dell’Università di Bologna per la collaborazione nel reperimento
del materiale testistico, ai Tecnici Audiometristi, alla Dott.ssa
Margherita Trani per l’aiuto durante la stesura dei dati statistici.
Un grazie speciale a tutti i bambini e alle loro famiglie per
avermi dato la possibilità di crescere professionalmente e di
condividere con loro una bella esperienza.
Disegni di Giuseppe Lombardi