1.
2.
ARAHAN KEPADACALON
Sila penuhkan butir-butir yang dikehendaki di dalam borang ini dengan tepat dan betul.Mana-mana maklumat atau senarai yang TIDAK LENGKAP, borang permohonanTIDAK AKAN DITERIMA untuk diproses.
Borang ini hendaklah dikemukakan kepada:
YANG DIPERTUA,MAILIS DAERAH BATU GAJAH,31OOO BATU GAJAH,PERAK DARUL RIDZUAN,(t.IP: UNIT PENGURUSAN SUMBER MANUSIA)
Pada atau sebelum :
Borang yang DIULANG CETAK menggunakan nombor siri yang sama TIDAK AKANDITERIMA. Semua permohonan mestilah menggunakan BORANG ASAL yangmempunyai cop dan nombor asal.
Semua tulisan hendaklah menggunakan huruf besar dan jika maklumat tidak berkaitangunakan simbol (-) atau TIADA.
Borang permohonan jawatan dan salinan sijil-srjil berkaitan hendaklah di 'staple'dan tidakmenggunakan 'clipper'supaya tidak terpisah dengan borang permohonan jawatan.
Permohonan daripada kakitangan JabatanKerajaanhendaklah dibuat melalui Ketua Jabatandan disertakan LAPORAN SULIT JABATAN
Permohonan lebih daripada satu jawatan hendaklah dibuat dalam borang berasingan bagtiap-tiap jawatan. Salinan tiap-tiap sijili surat lain yang diakui sah hendaklah disertakan sebagaibukti permohonan mempunyai kelayakan akademik/lain-lain kelayakan yang dikehendaki.
Pemohon-pemohon yang terpilih untuk temuduga hendaklah membawa bersama sijil-sijilserta lain-lain surat yang asal semasa menghadiri temuduga.
Semua perbelanjaan termasuk perjalanan menghadiri temuduga adalah ditanggung oleh calon.Pihak MDBG tidak akan melayan sebarang tuntutan.
Jika didapati/ diketahui terdapat butir-butir PALSU dikemukakan di dalam borang, makap ermo hona n tuanl puan akan DIBATALKAN SERTA-MERTA.
Bagi tujuan semakan permohonan, sila nyatakan nombor siri borang permohonan tuan/ puan.Sila pastikan kulit borang permohonan arahan kepada calon dan senarai semakandiceraikan semasa menghantar kembali borang permohonan jawatan.
Tulis di sudut sebelah kiri atas sampul nama jawatan yang dipohon.
Semak semua maklumat mengikut 'SENARAI SEMAKAN'sebelum dihantar.
J.
4.
5,
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
TIDAK BERKAITAN
userRectangle
userRectangle
SENARAI SEMKAN
Arahan:
Sila pastikan tandakan (/) bagi perkara dikemukakan semasa mengemukakan permohonan.Mana-mana maklumat yang tidak lengkap, borang tidak akan diproses.
Satu keping gambar berwarna terkini berukuran pasport.
:scG#oLc)lzcGlz'(5Loos@
kad pengenalan.
Sijil Nikahl Ceria (ika berkaitan)
BAHAGIAN D1. Satu salinan sijil menaip/ trengkas fiika berkaitan)2. Satu salinan lesen memandu fiika berkaitan)3. Satu salinan sijil-sijil kemahiran kecekapan.BAHAGIAN E1. Satu salinan srjil kelahiran tanggungan fiika berkaitan)BAHAGIAN F/G
BAHAGIAN B1. Safu salinan2. Satu salinan
Satu salinan Sijil Tamat Darjah 6.
Satu salinan Sijil Rendah Pelajaran (SRP)
Satu salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SpM)Sijil Pelajaran Vokasional Malaysia (SpVM)
Satu salinan Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia (STPM)
Satu salinan Diploma
Satu salinan Ijazah
BAHAGIAN H1. Satu salinan srjil-srjil kegiatan luar fiika berkaitan)BAHAGIAN I1. Satu salinan Sif ill Buku Catatan perkhidmatan
Angkatan Tentera/ Polis
Satu salinan testimonial pengesahan bekerja
Laporan Sulit Jabatan Kerajaan
r
F
1.
2.
fJ.
4.
5.
6.J6
2.
aJ.
PEMOHON MDBG
NO. SIRI:
NO. RESIT: LETAKANGAMBARWARNAUKURANPASPORT
Arahan: Sila isikan maklumat dengan HURUF BESAR
A. MAKLUMAT PERIAWATA,NI
1. Nama Jawatan Yang Dipohon
2. No. Fail Jawatan
B. MAKLUMAT PEMOHON
[. Nama Penuh Pemohon
2. No. Kad Pengenalan
3. Alamat Kediaman
Poskod: Tel:4. Alamat Surat Menyurat (Jika lain dari
alamat diatas)
Poskod: Tel:5. Umur pada tarikh tutup iklan Tahun: Bulan:
6. Tarikh Lahir Tempat lahir:
l.Taraf Perkahwinan BujangE KahwinE #ff,E8. Jantina: Agama: Bangsa:
userRectangle
C. MAKLUMAT FZIKAL
Tinggi cm/kaki/inci Berat kg Ukuran Dada: cm/ inciTarik Nafas : cm/ inci
1. Adakah mempunyai kecacatan anggota? Tidak
Jika Ya, nyatakan:
2. Adakah mempunyai penyakit?
Jika Ya, nyatakan:
D. KEMAHIRAN/ KECEKAPAN
1. Lisan Bahasa Melayu l-l guit
Bahasa Inggeris l-l euit
2. Tulisan Bahasa Melayu I uuit
Bahasa Inggeris l-l euft
sederhana E Lemah
t] Sederhana E Lemah
E Sederhana E Lemah
E Sederhana I Lemah
3. Lain-lain kemahiran Bahasa:
4. KemahirarV kecekapan menggunakan (tandakan ( I ) yang berkaitan)
Komputer |-] Menaip taip elektrik n Menaip taip biasa EMesin fax E Mesin fotostat E Lain-lain nyatakan E
5. Untuk Jawatan Berkaitan Sahaja:
6. Lesen memandu Kelas:
KEBOLEHAN MENAIP DAN TRENKAS
Bertulis:
p.s.m
Bercetak:
p.s.m
Dari rencana:
p.s.m
Menaip Dari Salinan Trengkas:
p.s.m
Tamat tempoh:
E. BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN PEMOHON (JIKA BERKAITAN)
BIL NAMAUMUR
(TAHUI.{) HUBI.INGAN PEKERJAAN
F. TARAII PENDIDIKAN
Arahan: Keterangan-keterangan penuh hendaklah diberi untuk membuktikan semua kenyataan dibawahini' Sila lampirkan salinan-salinan sijil akademik untuk mengesahkan kenyataan ini.
Nama Sekolah Kelulusan/ Peperiksaan Darjah Tingkatan
Nama Institut Pengajian TinggiDiploma/ Ijazah(Pengkhususan) Tahun Masuk Tahun Keluar Lulusi Tidak Lulus
G. TARAF KELULUSAN
H. KEGIAIAN LUAR (PERSATUAN, SOSIAL, SUKAN DLL)
SPR/ LCEI PMR SPM/ MCE/ SPMV STPM/ HSC LAIN-LAIN
TAHUN GRED TAHTIN GRED TAHUN GRED TAHIIN GRED
MataPelajaran Pangkat
MataPelajaran
PangkatMataPelajaran
PangkatMataPelajaran
Pangkat
Bahasa
MelayuBahasa Melayu/Lisan
Kertas/PengajianAm
BahasaInggeris
Bahasa Inggeris/Lisan
Bahasa Melayu
Matematik Matematik Moden Bahasa Inggeris
MatematikModen
MatematikTambahan
Ekonomi
llmu Sains Geografi Sejarah
RampaianSains
Sejarah PengetahuanIslam
Geografi Pendidikan Islam Matematik
Sejarah Lukisan Fizik
P'didikan Islam Rampaian Sains Kimia
Lukisan Frzik Biologi
Sains R'tangga/K'hidup
Kimia Perakaunan
Seni P'usahaan Biologi Geografi
Sains Panduan Perdagangan Usuluddin
Perdagangan KesusteraanMelayu Syariah
Ekonomi Asas
Perakaunan
SEKOLAIV INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (JAWATAN/AKTTVITI)
KEGIAIAN SEKARANG (JAV/ATAN/ AKTIVITI)
I. PENGALAMAN/ PEKERIAAN
I. SWASTA/ SENDIRI
Nama Jawatan/Pekerjaan
Majikan danAlamat Gaji TempohPerkhidmatan
Sebab-SebabBerhenti
Dari Hingga
2. KERAJAANi BADAN BERKANUN/ TENTERA/ POLIS
Nama Jawatan
Taruf Jawatan(Tetap, Sementara, Kontrak,
Sangkut, Sambilan)
PangkatlNo. Pekerja Jabatan
Gaji Sebulan Kod GajiTerima Pencen/
GaniaranTempoh
PerkhidmatanSebab-Sebab
Berhenti
Dari Hingga
J. BUTIR-BUTIR SAKSI
BIL. SAKSI PERTAMA SAKSI KEDUA
I Nama : Nama :
2.
Alamat Kediaman: Alamat Kediaman:
aJ. No. Telefon: No. Telefon:
4. No. Kad Pengenalan: No. Kad Pengenalan:
5. Tarikh Lahir: Tarikh Lahir:
6. Pekerjaan/ Jawatan: Pekerjaan/ Jawatan:
7.
Nama dan Alamat majikan: Nama dan Alamat majikan:
8. No. Telefon Pejabat: No. Telefon Pejabat:
9. Hubungan dengan pemohon Hubungan dengan pemohon
10. Larna Hubungan Lama Hubungan
10
K. PERAKUAN PEMOHON
1. Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar dan sekiranya maklumat itudidapati palsu, permohohan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan jawatan,perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.
2. Saya sahkan bahawa saya tidak terlibat dengan pertubuhan atau kegiatarryangmenyalahiundang-un dangl keselamatan negara.
3. Saya sahkan bahawa saya akan mematuhi syarat-syaratyangtelah ditetapkan dan berkaitandengannya.
Nama No. Kad Pengenalan
(Tandatangan Pemohon) Tarikh :
L. I-]NTUK KEGTINAAN PEJABAT
Borang dikeluarkan kepada pemohon/ pemegang
Tarikh dikeluarkan : Oleh:
Oleh:Tarikh Diterima
Tarikh diproses(tarikh temuduga)
Keputusan pemohonan ' l-l berjaya |-] senarai menunggu f gagar
PERAKUAN KELULUSAN
Diluluskan pada :
Pengerusi Panel TemudugaDan Cop Rasmi
t1
MAILIS DAERAH BATU GAJAH31OOO BATU GAJAH
PERAKDARULRIDZUAN
TEL: 05 -3632020FAKS : 05 - 366 5930
WEBSITE : www.mdbg.gov.my