TIẾN BỘ CỦA NGÀNH LỌC MÁU: Từ điều trị thay thế thận
đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan
PGS.TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
PGĐ BV CHỢ RẪY
TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC
1977…
• Năm 1977, BS Peter Kramer
thực hiện lọc máu liên tục động
tĩnh mạch CAVH (continuous
arteriovenous hemofiltraton) lần
đầu tiên trên thế giới ở
Gotngen, Đức.
• Điều này mở ra cánh cửa điều
trị bằng màng ngoài cơ thể tại
các khoa ICU.
Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264
CAVH (continuous arteriovenous hemofiltraton)
• Vào những năm 1980s, kỹ
thuật này được mở rộng sử
dụng cho các đối tượng
khác như trẻ em và sơ sinh,
sử dụng các màng lọc
chuyên biệt (Miniflters).
Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264
CAVHD & CAVHDF: Cải tiến về hiệu quả lọc
• Sử dụng phương pháp khuyến tán (diffusion) làm gia tăng đáng kể hiệu quả lọc các chất như ure.
• Màng lọc mới ra đời với 2 cổng bên, cho phép dịch thẩm tách (dialysate) đi ngược chiều dòng máu.
• Từ đó, kỹ thuật thẩm tách máu động tĩnh mạch ra đời (continuous arteriovenous hemodiafltraton (CAVHDF hay CAVHD))
Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264
Fluid balance control: Hệ thống kiểm soát dịch
• Hệ thống mới được thiết kế để
điều chỉnh cân bằng dịch tự
động. Hệ thống này hoạt động
dựa trên trọng lực, sử dụng
các cân và kẹp điện tử.
• Sau đó các bơm ra đời thay
thế hệ thống thô sơ này bằng
các thiết bị tiên tiến hơn.
EC Unit (2 pumps) Equaline
Bơm tĩnh mạch-tĩnh mạch
• Trong vòng vài năm, CVVH
và CVVHD thay thế hoàn
toàn CAVH, cải thiện về độ
an toàn và hiệu quả.
• Đi kèm là những cải tiến về
bơm máu, hệ thống kiểm
soát dịch, catheter tĩnh
mạch 2 lòng.
Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT
• Những tiến bộ về kỹ thuật và những thế hệ máy CRRT mới,
những dụng cụ và trang thiết bị phù hợp với nhu cầu đòi hỏi tăng
về hiệu quả, độ chính xác, an toàn, dễ sử dụng, mức độ lợi
ích/nguy cơ.
• Những máy CRRT mới được thiết kế cho phép dễ dàng thực
hiện và theo dõi. Các bộ dây và màng lọc được load tự động,
priming tự động, các chương trình cài đặt quản lý dịch một cách
chính xác.
• Các tiến bộ này giúp cá thể hóa điều trị, chính xác hóa điều trị
cho mỗi bệnh nhân.
Suy đa cơ quan (MOF) tại ICU
• Tần suất MOF gia tăng nhanh
trong những năm gần đây và là
nguyên nhân tử vong thường gặp
nhất trong các khoa ICU.
• Nguyên nhân: sepsis, đại phẫu,
chấn thương, rối loạn huyết
động… và thường gặp hơn ở bệnh
nhân lớn tuổi.
Từ RRT đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan
(MOST)
• Các máy CRRT mới hỗ trợ hoặc thay thế
cho các cơ quan không chỉ thận mà còn có
gan, phổi và tim, trở thành liệu pháp hỗ trợ
đa cơ quan (MOST).
• Từ đó, máy CRRT trở thành nền tảng cho
hỗ trợ đa cơ quan bằng liệu pháp qua màng
ngoài cơ thể (multiple organ support via
extracorporeal therapies)
Từ RRT đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan
(MOST)
• Các liệu pháp điều trị hỗ trợ cơ
quan được thêm vào hệ thống lọc
máu điều trị thay thế thận giống
như “cây thông giáng sinh”:
– CRRT + ECMO
– CRRT + lọc máu hấp phụ hay
MARS
Hỗ trợ chức năng phổi
Tổn thương phổi cấp
Tổn thương thận cấp
• Quá tải dịch
• Toan chuyển hóa
• Tăng ure máu
• Phóng thích các trung
gian viêm
• Điêu hòa xuống kênh
nước và điện giải
xuyên tế bào biểu mô
phế nang
• Rối loạn khí máu
• Tăng áp phổi/sung huyết
tĩnh mạch
• Thở máy
• Ảnh hưởng huyết động
• Thay đổi các
neurohormone
• Phóng thích các chất
trung gian viêm
Lung kidney cross-talk
Hỗ trợ chức năng phổi
• CRRT giúp điều trị quá tải dịch, điều chỉnh toan máu và ure máu,
giúp giảm sung huyết phổi, cải thiện chức năng trao đổi khí.
• Mặt khác, ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi có thể chấp
nhận tình trạng “tăng thán khí cho phép”. Tuy nhiên, khi CO2 tăng
quá cao, cần loại bỏ CO2 (ECCO2R) để tránh toan máu quá mức.
• Hiện tại, có 2 chỉ đinh của ECCO2R:
– COPD với toan hô hấp thất bại thông khí không xâm lấn
– ARDS với tăng thán khí quá mức
Hỗ trợ chức năng phổi
• Có 2 kỹ thuật loại bỏ CO2:
– Động-tĩnh mạch (AV): không cần bơm, tuy nhiên có 2 bất lợi
chính là đòi hỏi chênh áp động-tĩnh mạch nên không khả thi ở
bệnh nhân huyết động không ổn định và đặt cannula vào động
mạch lớn dẫn đến các biến chứng như thiếu máu chi xa.
– Tĩnh-tĩnh mạch (VV): sử dụng cannula 2 lòng 14-18F và hệ
thống bơm lấy máu ra và trả về tĩnh mạch với vận tốc 300-
500ml/phút qua màng trao đổi khí để thải CO2.
• ECCO2R (lưu lượng thấp) có thể tích hợp vào hệ thống CRRT với
cùng hệ thống dây.
Extracorporeal carbon dioxide removal
(ECCO2R)
HemoLung®:
• ECCO2R
• Diện tích 0.67 m2
• Thiết kế đặc biệt cho bệnh
nhân COPD
Extracorporeal carbon dioxide removal
(ECCO2R) Decap®
• ECCO2R
• Màng 0.3-1.35m2
• Kết nối với màng lọc máu
• Vận tốc máu <500ml/phút
• Sử dụng cho bệnh nhân cần
hỗ trợ phổi và thận.
Extracorporeal carbon dioxide removal
(ECCO2R)
PrismaLung®:
• ECCO2R-CRRT
• Quả lọc trao đổi khí 0.32m2
• Phủ heparin
• Vận tốc mau tối đa 450ml/phút
• Có thể sử dụng một mình hoặc
đồng thời với màng loc CRRT.
Extracorporeal carbon dioxide removal
(ECCO2R) • Forster et al. 2013
– Pilot study
– 10 bệnh nhân suy hô hấp-
thận
– ECCO2R + CRRT
– PaCO2 giảm 28.1% với lưu
lượng máu 378 mL/phút
• Quintard et al. 2014.
– 16 bệnh nhân thở máy với toan
hô hấp kèm AKI cần CRRT.
– ECCO2R + CRRT
– PaCO2 giảm 31% vào giờ 6 và
39% vào giờ 12.
– pH máu tăng 0.16 vào giờ 6 và
0.23 vào giờ 12
– Không biến chứng
Extracorporeal carbon dioxide removal
(ECCO2R) • Fanelli et al. 2016
– 15 bệnh nhân ARDS có toan hô hấp tiến triển (pH < 7.25, PaCO2 > 60 mmHg).
– ECCO2R
– Hiệu quả trong điều chỉnh toan máu và CO2 máu
– Vận tốc máu 435ml/ph với Oxy 10l/ph
• Schmidt et al. 2018
– 20 bệnh nhân ARDS nhẹ-trung bình.
– ECCO2R
– Giúp giảm Vt 6 4ml/kg, Pplat <25, ∆P 13 7.9,
Hỗ trợ chức năng gan
• Ở bệnh nhân ICU, suy gan
là một trong nguyên nhân
hàng đầu dẫn đến suy đa
cơ quan, khởi phát các con
đường bệnh lý tác động
đến phổi, thận, não…
• Suy thận xảy ra ở khoảng
50% bệnh nhân suy gan và
là yếu tố nguy cơ tử vong.
Hỗ trợ tuần hoàn
• Quá tải dịch trong suy tim
cấp không chỉ gây giảm
chức năng phổi mà còn
tác động xấu đến thận,
• Nguyên nhân: tăng áp lực
tĩnh mạch thận làm giảm
áp lực lọc, tăng áp lực mô
kẽ thận, giảm tưới máu
thận, co mạch máu thận…
Hỗ trợ tuần hoàn
• Tối ưu hóa cân bằng dịch
giúp giảm gánh nặng
bệnh tật và tử vong ở
nhóm bệnh nhân này.
• Các liệu pháp thải dịch
bao gồm:
– Thủ thuật
– Điều trị nội khoa
– Phương pháp cơ
học (RRT)
Lọc máu trong sepsis: màng hấp phụ oXiris®
- oXiris®: hấp phụ các
endotoxins mang điện thế âm
lên bề mặt màng
- Màng AN69 (PAN): hấp phụ
các cytokines qua màng
Lọc máu trong sepsis: High Cut-off Membranes
• Màng lọc có lỗ lớn hơn
bình thường (0.01 – 0.02
µm). Cho phép loại bỏ các
phân tử có MW tới 45 kD
• HCO hiệu quả trong loại bỏ
các cytokines viêm và
kháng viêm (interleukins
[IL]-4, IL-6, IL-1ra, IL-8, IL-
10, IL-12, TNF-α).
Lọc máu trong sepsis: Các liệu pháp khác
Cantaluppi et al. Blood Purifcation for Sepsis. Critical care nephrology. 3rd edition.
Kết luận
• Các liệu pháp điều trị lọc máu mới cung cấp hỗ trợ nhiều cơ quan
ngoài chỉ định điều trị thay thế thận cổ điển.
• Các máy CRRT mới gồm nhiều tính năng có thể được sử dụng
kết hợp để hỗ trợ các chức năng thận, tim, gan và phổi tùy theo
nhu cầu của bệnh nhân.
• Tương tự như 40 năm trước đối với CAVH đầu tiên, ban đầu
được xem là cồng kềnh và dành cho một số ít bệnh nhân, MOST
đang trở thành một công cụ thường quy nhờ công nghệ đơn giản
và giao diện thân thiện.
• Khoa học kỹ thuật không ngừng phát triển, tiếp tục mở ra các
hướng điều trị mới.