Gangguan Ansietas Masa Bayi, Anak-anak dan Remaja
50.1. Gangguan obsesif-kompulsif pada masa bayi, anak-anak, dan remaja
Gangguan Obsesif-kompulsif mempunyai cirri adanya pikiran yang
berulang yang terkait ansietas atau tekanan dan/atau aksi fisik dan mental yang
berulang yang bertujuan untuk mengurangi rasa takut dan tekanan karena obsesi.
Telah banyak bukti bahwa kebanyakan kasus gangguan obsesif-kompulsif dimulai
saat masa anak-anak atau remaja. Gejala klinis dari Obsesif-kompulsif pada anak-
anak dan remaja sama dengan pada orang dewasa dan perbedaan dalam criteria
diagnostic pada revisi teks edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder ( DSM-IV-TR) untuk anak adalah bahwa mereka tidak harus
menunjukkan kewaspadaan bahwa pikiran atau sikap mereka tidak mempunyai
alas an. Obsesif-kompulsif pediatric telah diteliti dengan penuh rasa hormat
terhadap terapi dengan placebo-controlled trials dari agen farmakologi dan terapi
behavioral-kognitif dan perlu diperhatikan, hanya ganggaun ansietas anak-anak
yang mempunyai data menunjukkan terapi optimal yaitu kombinasi agen
serotoninergik dan terapi behavioral-kognitif.
Epidemiology
Gangguan obsesif-kompulsif biasa ditemukan diantara anak-anak dan
remaja dengan prevalensi sekitar 0.5 persen dan prevalensi seumur hidup 1
sampai 3 persen. Tingkat dari obsesif-kompulsif meningkat secara eksponensial
dengan meningkatnya usia diantara remaja, dengan persentasi antara 0.3 persen
pada anak-anak diantara usia 5 sampai 7 tahun, meningkat sampai 0.6 persen
1
diantara remaja. Tingkat OCD antara remaja lebih besar dibandingkan tingkat
untuk penyakit lain seperti skizofrenia atau gangguan bipolar. Diantara anak-anak
dengan OCD nampaknya ada predominan untuk jenis kelamin laki-laki yang
menurun dengan pertambahan usia.
Etiologi
Faktor Genetik
OCD adalah gangguan heterogen yang telah dikenal selama puluhan tahun
mengalir di keluarga. Studi keluarga telah menemukan peningkatan resiko paling
tidak empat kali pada keluarga first degree dengan OCD onset dini. Sebagai
tambahan, adanya kumpulan gejala subklinis pada anggota keluarga akan
menurun adalah benar. Studi genetic molekuler telah diketahui terkait dengan
bagian dari kromosom 2 dan 9, pada garis keturunan tertentu dengan anggota
multiple menimbulkan OCD onset dini. Studi gen kandidat tidak menemukan
kesimpulan sejauh ini. Studi keluarga telah menunjukkan hubungan antara OCD,
gangguan tic seperti sindrom Tourette’s. OCD dan gangguan tic dipercaya berbagi
faktor suscepbilitas bersama dengan konsep dari spectrum obsesif-kompulsif yang
lebih liah termasuk ganggaun makan, dan ganggaun somatoform yang dapat
menjadi cerminan dari ekspresi repetitive dan gejala stereotip.
Neuroimmunology
Asosiasi dari adanya gejala OCD yang mengikuti ekposure dari atau
infeksi grup A Streptococcus hemolitycus pada subgroup anak dan remaja telah
2
menuju pada studi dari respon imun pada OCD. Kasus infeksi yang memicu OCD
telah diberikan istilah pediatric autoimun neuropsychiatric disorders associated
with streptococcus ( PANDAS ) dan dipercaya lebih meyakinkan adanya proses
autoimun seperti pada chorea Sydenham selama demam rematik. Telah
dihoptesiskan bahwa paparan terhadap bakteri streptococcus mengaktifkan
system imun yang mengarah pada inflamasi ganglia basalis dan menghasilkan
gangguan pada fungsi cortical-striatal-thalamo-cortical. MRI telah
mendokumentasikan hubungan proporsional antara ukuran ganglia basalis dan
keparahan dari gejala OCD. Presentasi dari OCD pada anak-anak dan remaja
selama paparan akut terhadap streptococcus hemolytic menunjukkan kasus
minoritas dari OCD pada populasi ini.
Neurochemistry
Keterlibatan beberapa system neurotransmitter termasuk system serotonin,
dan system dopamine telah disimpulkan berkontribusi pada adanya OCD>
Observasi bahwa serotonin reuptake inhibitors ( SSRIs) menghilangkan gejala
dari OCD, bersama dengan penemuan sensitivitas yang terganggu terhadap
pemberian akut dari 5-hydroxytriptamine ( 5-HT) agonis mendukung
kecenderungan bahwa system serotonin memainkan peran pada OCD. Sebagai
tambahan, system dopamine dipercaya berpengaruh pada penyakit ini, terutama
pada komorbid ringan dari OCD dengan ganggaun tic pada anak-nak. Observasi
klinis telah mengindikasikan obsesif kompulsif dapat bereksaserbasi selama
terapi dari ADHD ( komorbid lain yang sering ) dengan agen stimulant.
3
Pemberian antagonis dopamine bersama dengan SSRIs dapat menambah
efektivitas dari SSRIs pada terapi OCD. Sepertinya system neurotransmitter
multiple dapat memainkan peran pada OCD>
Neuroimaging
Baik computed tomography ( CT ) dan magnetic resonance imaging ( MRI
) dari anak dan remaja dengan OCD tidak tertangani menunjukkan volume
segmen ganglia basalis yang lebih kecil dibandingkan control normal. Pad anak-
anak ada pemikiran bahwa volume thalamus meningkat. Studi pada orang dewasa
telah menyediakan bukti bahwa hipermetabolisme dari jaringan cortical-striatal-
thalamo-cortical frontal pada individu dengan OCD yang tidak tertangani. Lebih
menarik lagi, studi imaging dari sebelum dan setelah terapi menunjukkan bahwa
baik intervensi medis atau intervensi behavioral mengarah pada pengurangan dari
tingkat metabolism dari frontal orbita dan caudatus pada anak dan dewasa dengan
OCD.
Diagnosis dan Gejala Klinis
Anak dan remaja dengan obsesif kompulsif sering dirujuk untuk terapi
pada saat berlebihnya waktu yang digunakan dan didedikasikan untuk pikiran
mereka dan ritual repetitive. Untuk beberapa anak panak ritual kompulsif mereka
diterima sebagai respon yang beralasan terhadap ketakutan dan kecemasan yang
luar biasa. Tidak ketinggalan, mereka sadar akan ketidaknyamanan dan ketidak
mampuan untuk melakukan akitivitas sehari-hari dalam waktu yang biasa karena
4
kompulsi mereka, seperti mempersiapkan diri untuk pergi dari rumah menuju
sekolah tiap pagi.
Obsesi yang paling sering dilaporkan pada anak-anak dan remaja termasuk
ketakutan hebat akan kontaminasi, paparan terhadap benda kotor, kuman atau
penyakit, diikuti oleh kecemasan terkait dengan bahaya yang menimpa mereka,
anggota keluarga, dan ketakutan akan membahayakan orang lain akibat
kehilangan kendali atas impuls agresif. Serta sering dilaporkan jugaobsesi akan
keperluan akan ketepan simteri, atau religious berlebihan atau kewaspadaan
moral. Ritual kompulsif yang tipikal diantara anak dan remaja termasuk
membersihkan, memeriksa, menghitung, dan mengulangi sikap atau menyusun
barang. Gejala yang dikaitkan dengan anak-anak dan remaja dengan OCD
termasuk menghindar, ketidakmampuan membuat keputusan, keraguan dan
lambatnya melakukan sebuah tugas. Pada kebanyakan kasus OCD diantara anak
muda, obsesi dan kompulsi biasanya ada. Menurut DSM –IV-TR, diagnosis dari
OCD identik dengan orang dewasa dengan modifikasi bahwa anak-anak tidak
memerlukan kewaspadaan bahwa obsei dan kompulsi mereka berlebihan atau
mengganggu. Tabel 50.1-1 menunjukkan criteria diagnostic DSM-IV-TR untuk
OCD.
Mayoritas dari anak yang mengalami OCD akan mempunyai presentasi
tertutup dan menutupi gejala mereka saat memungkinkan, saat minoritas anak-
anak, khususnya laki laki dengan onset dini akan mempunyai gejala multiple
dalam beberaoa bulan. OCD biasa ditemukan menjadi komorbid dengan gangguan
psikiatrik lainnya, khususnya gangguan ansietas. Terdapat juga tingkat attention
5
deficit/hyperactivity disorder ( ADHD ) dan gangguan tic, termasuk syndrome
Tourette’s, diantara anak anak dan remaja dengan OCD. Anak dengan komorbid
OCD dan ganggaun tic sepertinya cenderung akan menghitung, menyusun, atau
menyusun kompulsi dan kurang cenderung bermanifestasi sebagai mencuci
berlebihan, dan kompulsi membersihkan. Tingginya komorbiditas dari ICD,
sindrom Tourette, dan ADHD telah mengarahkan peneliti untuk menyimpulkan
kerentanan genetic kepada semua tiga dari gangguan ini. Penting untuk mencari
komorbiditas pada anak dan remaja dengan OCD sehingga terapi optimal dapat
diberikan.
Tabel 50.1-1 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Obsesif-
Kompulsif
A. Baik obsesi atau kompulsi:
B. Pada beberapa titik saat gangguan, individu mengakui bahwa obsesi dan
kompulisinya berlebih atau tidak beralasan. Note: jangan gunakan untuk
anak-anak.
C. Obsesi atau kompulsi menyebabkan distress yang nyata, menghabiskan
waktu ( lebih dari 1 jam per hari ). Atau secara signifikan mengganggu
rutinitas normal orang tersebut, pekerjaan atau pendidikan, akitivitas social
atau hubungan.
D. Bila gangguan Axis I lainnya ada, isi dari obsesi atau kompulsi tidak
terikat pada hal tersebut ( misalnya preokupasi dengan makanan pada
keadaan gangguan makan; menarik rambut pada keadaan trikotilomania;
6
kepedulian terhadap penampilan dan gangguan tubuh dismorfik;
preokupasi dengan mempunyai penyakit serius dengan adanya
hipokondria; preokupasi dengan hasrat sexual atau fantasi pada paraphilia;
rasa bersalah pada ganggaun depresi)
E. Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologi dari zat ( e.c
penyalahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum)
Dirinci bila:
Dengan tilikan jelek: bila, untuk kebanyakan waktu selama episode sekarang,
pasien tidak merasa bahwa obsesi dan kompulsi berlebihan dan tidak
berasalan
John, anak laki-laki 9 tahun kelas 3 SD, dibawa untuk evaluasi oleh orang
tuanya, yang merasa khawatir akan pertanyaan yang berulang dan rasa ingin
tahu dan mood sedih. Orang tua John menggambarkan John sebelumnya
adalah anak yang bahagia dan mudah beradaptasi yang secara tiba tiba
mengalami perubahan sikap yang tidak biasa kira-kira 2-3 bulan sebelum
evaluasi. Sikap termasuk kepedulian John atas penyakit, ritual membersihkan
diri, ketidakpastian atas sikapnya sendiri, keperluan akan kepastian, ritual
yang berulang, dan sikap menghindar.
Secara spesifik, John telah mulai mengekspresikan kekhawatiran bahwa
dia mungkin dapat terkena penyakit HIV kapanpun dia melihat orang di jalan
yang dipercayainya menderita AIDS. Contohnya ketika mengendarai mobil,
apabila John melihat seseorang yang menurutnya miskin atau tampak sakit,
7
dia akan muali bertanya kepada orangtuanya apakah mungkin dia terpapar
akan kuman bahkan dari jarak jauh. Walaupun penjelasan orang tuanya
mempunyai efek, John selalu membersihkan dirinya secara berlebihan apabila
sampai di rumah. John juga mulai mengekspresikan keraguannya atas
kontrolnya terhadap perilakunya itu. Dia sering bertanya kepada orang tuanya
apakah dia sering mengeluarkan kata-kata kotor dan kasar. Penjelasan orang
tuanya dapat menenangkannya untuk sementara. Masalah baru yang muncul
lagi adalah kesulitannya dalam belajar. Membaca kalimat dari tugasnya, John
akan berulang ulang membacanya, hanya untuk memastikan apakah dia
melewatkan satu kata atau isi dari kalimat tersebut. Menyelesaikan satu
halaman dapat memerlukan waktu 15-30 menit. Selama beberapa minggu, dia
semakin-dan semakin kurang bisa dalam menyelesaikan tugasm dan sebagai
hasilnya dia semakin stress terhadap nilainya yang menurun.
Pemeriksaan dari riwayat keluarga menjelaskan bahwa kakak perempuan
John mempunyai gejala yang sama namun dengan gangguan yang lebih
sedikit dalam aktivitas, dan belum pernah mendapat terapi untuk perilaku ini
sebelumnya.
Pada wawancara, John Nampak sebagai anak yang pendiam dan murung
yang kooperatif apabila ditanyai. Dia tidak memberikan banyak informasi
seperti orangtuanya akan gejala namun tidak menyangkal akan apa yang
dikatakan orangtuanya. Dia mengakui bahwa dia merasa pikirannya
mengganggunya dan membuat dia bertanya untuk menanyakan kepastian
8
terhadap orangntuanya. John memenuhi seluruh criteria untuk OCD. Beberapa
gejala depresi muncul namun tidak cukup untuk gejala depresi mayor.
Terapi kognitif-behavioural inisial dicoba, namun John terus merasa
merasa terganggu dengan perilakunya ini. Dia mulai tidak mau sekolah,
karena perasaan stressnya meningkat akibat kesulitannya dalam membaca.
Setelah perkembangan selama 2 bulan dengan terapi kognitif-behavioural,
fluoxetine ( Prozac ) ditambahkan dan ditingkatkan hingga 40 mg per haril
dengan keadaan yang semakin membaik. Setelah tiga bulan dengan CBT dan
SSRI, John dapat menghentikan tereapi CBT dan semakin membaik. Follow
up selama 1 tahun kemudian menunjukkan John dapat menjaga hasil terapi
dari CBT dan menunjukkan ganggaun minimal dari gejala OCD.
Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik yang berguna untuk
diagnosis obsesif kompulsif.
Ketika onset dari obesei dan kompulsi dipercaya diasosikan dengan
paparan terhadap infeksi dari grup A streptococcus hemoliticus, antigen dan
antibodi dapat ditemukan, walaupun diagnosis dari OCD tidak dapat
dikonfirmasi dengan dasar hasil positif.
Diagnosis Banding
Ritual perkembangan yang sesuai dalam bermain dan perilaku dari anak-
anak harus dibedakan dari ganggaun obsesi kompulsif pada kelompok umur
9
seperti itu. Anak prasekolah sering melakukan permainan ritualistic dan
memerlukan rutinitas yang dapat diprediksi seperti mandi, membaca cerita
atau memilih boneka binatang yang sama selama waktu tidue, untuk
mempromosikan rasa nyaman dan keamanan. Rutinitas ini untuk menghalau
rasa takut yang normal dan menuju pada aktivitas harian yang berasalan,
berlawanan dengan gangguan obsesi kompulsi yang dipicu oleh ketakutan yan
gberlebihan dan mengganggu fungsi normative harian ketika tidak dilakukan.
Ritual dari anak pra sekolah secara umum berkurang dengan berjalannya
waktu ketika mereka memasuki sekolah dasar dan anak yang lebih tua tidak
mempunyai rasa cemas ketika mengalami perubahan kecil pada rutinitas
mereka.
Anak dan remaja dengan ganggaun cemas seperti kecemasan umum,
kecemasan terbagi atau fobia social mungkin mengalami kekhawatiran yang
lebih dibandingkan dengan anak-anak tanpa ganggaun ansietas, dan dapat
mengekspresikan kekhawatiran mereka secara berulang-ulang namun
dibedakan dengan obsesi tipikal oleh isinya yang lebih, dimana obsesi sangat
berlebih dan pendekatan mereka cenderung aneh. Anak dengan gangguan
kecemasan umum mungkinkhawatir secara berulang mengenai penampilan
mereka pada ujian akademik, sedang anak dengan OCD cenderung
mempunyai kekhawatiran intrusive yang dapat menyebabkan mereka
kehilangan control dan menyakiti orang yang dicintainya. Kompulsi dari OCD
tidak terjadi pada ganggaun kecemasan lainnya, namun anak dan remaja
dengan ganggaun perkembangan perpasif sering menampilkan perilaku
10
berulang yang menyerupai OCD. Sebagai pembeda dengan ritual OCD,
bagaimanapun anak dengan ganggaun perkembangan perpasif tidak berespon
terhadap kecemasan, namun lebih bermanifestasi sebagai perilaku stereotip
yang rangsangan berasal dari diri sendiri atau menyamankan diri sendiri.
Anak atau remaja dengan gangguan tic seperti sindrom Tourette, dapat
menunjukkan perilaku kompulsif repetitive yang kompleks yang serupa
dengan kompulsi pada OCD. Buktinya, anak dan remaja dengan ganggaun tic
mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi OCD.
Pada kasus OCD yang parah, dapat menjadi sulit untuk membedakan
apakah psikosis ada,sehingga penyebab obsesi kompulsi. Pada orang dewasa,
anak dan remaja dengan OCD, walaupun dengan ketidakmampuannya
mengkontrol obsesi atau hasrat yang tidak tertahankan untuk melakukan
kompulsi, tilikan tentang ketidakrasionalan perilaku mereka masih ada. Ketika
tilikan ada, dan penyebab anxietas dapat diketahui, bahkan dengan disfungsi
yang nyata akibat obsesi dan kompulsi, diagnosis OCD baru dikatakan suspek.
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
OCD dengan onset pada anak dan remaja mempunyai karaktersitik sebagai
kronik, sukar dihentikan dengan variasi yang luas pada keparahan dan hasil
luarannya.
Studi follow up menunjukkan hampir 50% dari anak dan remaja terkena
OCD mengalami pemulihan dengan gejala OCD minimal. Pada penelitian
11
terbaru tentang OCD pada anak, terapi dengan Sertraline menujukkan hampir
50% subyek mengalami remisi total dan remisi parsial pada 25% lainnya.
Prediktor untuk hasil yang terbaik untuk anak-anak dan remaja tanpa
gejala komorbid seperti ganggaun tic dan ADHD. Secara umum, prognosis
cukup baik pada kebanyakan anak dan remaja dengan gejala ringan OCD.
Pada kasus yang jarang, bagaimanapun diagnosis dari OCD dapat dipikirkan
sebagai gejala prodromal dari gangguan psikotik yang telah ditemukan pada
hampir !0 % pada beberapa contoh anak dan remaja dengan OCD. Pada anak
dengan gejala minimal OCD, terdapat resiko tinggi menjadi ganggaun OCD
sepenuhnya dalam waktu dua tahun. Pada studi mayoritas anak dengan OCD,
tersedianya terapi menghasilkan perbaikan kalau tidak remisi total pada
mayoritas kasus.
Terapi
Hasil dari percobaan multiple randomized placebo-controlled baik untuk
medikasi atau CBT pada anak dan remaja telah diketahui mempunyai level
evidence based teritinggi untuk terapi dibandingkan terapi lain untuk
ganggaun ansietas pada anak-anak. Penelitian terbaru dari National Institute of
Health menunjukkan sertraline dan CBT sendirim atau kombinasi
menunjukkan kombinasi lebih baik. Dosis sertraline perhari 133 mg/hari pada
grup kombinasi, dan 170 mg/hari pada pemberian sertraline saja.
12
Meta analisis dari 13 penelitian tentang SSRI, termasuk sertraline,
fluoxetine, fluvoxamine, dan paroxetine menyediakan bukti bahwa efektivitas
pemberian SSRI dengan efek yang moderat.
Sekarang, 3 SSRI; sertraline ( setidaknya 6 tahun ), fluoxetine ( setidaknya
7 tahun ), dan fluvoxamine ( setidaknya 8 tahun ) telah dietrima sebagai terapi
untuk OCD oleh Federal Drug Administration ( FDA ). Perhatian untuk
pemberian antidepresan digunakan pada anak untuk semua penyakit, termasuk
OCD dapat diterapkan sehingga monitoring ketat terhadap ide bunuh diri
diharuskan apabila agen ini digunakan untuk terapi OCD pada anak.
Efek samping tipikal yang timbul dengan pengguanaan SSRI termasuk
insomnia, mual, agitasi, tremor, dan lemas. Rentang dosis untuk berbagai SSR
dtiemukan mempunyai efektivitas pada beberapa studi klinik adalah
Fluoxetine ( 20 mg sampai 60 mg ), sertraline ( 50 mg sampai 200 mg )
fluvoxamine ( sampai 200 mg ) dan paroxetine ( sampai 50 mg ).
Clomipramine adalah SSRI pertama yang diteliti untuk terapi OCD pada
anak dan antidepressant trisiklik satu-satunya yang diterima oleh FDA sebagai
terapi anxietas pada anak-anak. Clomipramine ditemukan efektif pada dosis
hingga 200 mg, atau 3 mg/kgBB, atau kurang, dan dapat dipilih untuk anak
dan remaja yang tidak dapat mentoleransi SSRI lainnya karena insomnia,
penurunan nafsu makan atau aktivasi. Tidak ketinggalan, clomipramine tidak
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena potensinya yang lebih
besar dibandingkan SSRI lainnya, seperti resiko hipotensi dan aritmia, dan
resiko kejang.
13
CBT diberikan berdasarkan prinsip perkembangan paparan yang sesuai
terhadap stimulus yang ditakuti bersamaan dengan respon pencegahan,
menuju pada pengurangan kecemasan selama berjalannya waktu terhadap
paparan terhadap situasi yang ditakutinya.
Kebanyakan guideline terapi untuk anak dan remaja dengan OCD ringan
dan sedang, direkomendasikan mendapat CBT untuk medikasi inisial,
walaupun terdapat bukti dari sebuah penelitian besar bahwa terpai optimal
adalah kombinasi SSRI dan CBT. Dalam istilah intervensi farmakologis,
terapi akut dari OCD anak telah menunjukkan terjadi dalam 8 sampai 12
minggu terapi. Mayoritas luas dari anak-anak dan remaja yang mengalami
remisi dengan terapi akut dengan SSRI masih berespon selama satu tahun.
Walaupun kurangnya data pada ketidaktaatan, rekomendasi untuk menjaga
pengobatan termasuk stabilisasi, edukasi tentang resiko relaps, dan
mengurangi medikasi selama musim panas adalah advis untuk mengurangi
ganggaun acadamik pada kasus relaps. Untuk anak dan remaja dengan episode
yang lebih parah atau episode berulang dengan eksaserbasi yang signifikan,
terapi dengan waktu lebih lama ( lebih dari 1 tahun ) direkomendasikan.
Penambahan strategi yang meningkatkan efek serotoninergik, seperti
antipsikotik atipikal seperti risperidon telah menunjukkan peningkatan respon
ketika respon parsial telah dicapai oleh agen SSRI.
Akhirnya, efektivitas terapi anak dengan OCD menggunakan CBT dan
SSRI tinggi.
14
50.2 Gangguan Stress Posttraumatik pada bayi, anak dan remaja
Gangguan stress posttraumatic (GSPT ) mempunyai karakteristik
sekumpulan gejala seperti merasakan kembali gejala, koleksi kembali tekanan,
penghindaran yang menetap, dan response yang berlebihna terhadap paparan
satu atau lebih kejadian traumatic. GSPT adalah satu-satunya gangguan yang
dideskripsikan pada revisi keempat DSM-IV-TR yang pada faktor etiologi,
paparan terhadap stressor traumatic hebat baik secara langsung ( mengalami
sendiri ) atau menyaksikannya sebagai criteria diagnosis untuk gangguan ini.
Banyak anak dan remaja yang terpapar terhadap kejadian traumatic, dari
pengalaman langsung terhadap tubuh atau pelecehan seksual, kekerasan rumah
tangga, kecelakaan kendaraan bermotor, beberapa penyakit medis yang parah,
bencana alam atau yang dibuat oleh manusia, yang menjadi GSPT pada
beberapa anak, dan beberapa gejala GSPT pada lainnya. Walaupun adanya
gejala stress posttraumatic telah dideskripsikan diantara orang dewasa lebih
dari berabad-abad, pertama kali dikenali sebagai gejala psikiatrik pada tahun
1980 dengan publikasi pada DSM –III. Ada kesadaran akan seringnya hal ini
terjadi pada anak-anak dan remaja telah diketahui secara luas pada dekade
akhir ini. GSPT sering terjadi pada anak dan remaja dengan persentasi
mencapai 6% pada orang muda memenuhi criteria untuk diagnosis ini pada
waktu bersamaan. Faktor perkembangan mempengaruhi secara kuat
manifestasi dari gejala, yang banyak merefleksikan suatu keadaan dalam yang
diidentifikasi terutama melalui artikulasi verbal dari pasien. Pada anak dan
15
remaja yang mengalami kembali kejadian traumatic sering diobservasi melalui
permainan, mimpi buruk berulang tanpa adanya pemicu, dan perilaku yang
seperti berespon terhadap kejadian traumatic tersebut, bersamaan dengan
agitasi, ketakutan, dan disorganisasi.
Epidemiologi
Studi epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk
GSPT adalah 1.3 sampai 8 persen pada orang dewasa di Amerika Serikat.
Sebuah survey epidemiologi terbaru tentang anak usia prasekolah 4-5 tahun
ditemukan 1.3 persen GSPT, sedangkan diantara anak 2-3 tahun, criteria
penuh untuk GSPT tidak terpenuhi. Studi epidemiologi dari anak berumur 9-
17 tahun telah ditemukan prevalensi 3 bulan GSPT berkisar antara 1.5 sampai
4 persen. Diantara contoh orang yang terpapar trauma yang tidak dirujuk
untuk pengobatan, rentang lebar antara 25-90% dari mereka dilaporkan
memenuhi semua criteria untuk GSPT. Anak yang terpapar secara kronik
terhadap trauma, seperti kekerasan anak, atau trauma lain yang menghasilkan
ketidakharmonisan keluarga dan paparan berlanjut yang berkembang menjadi
gangguan pada komunitas, seperti perang, menghasilkan resiko yang paling
besar untuk berkembang menjadi GSPT.Sebagai tambahan terhadap tingginya
ganggaun GSPT pada orang muda, beberapa studi menunjukkan bahwa
kebanyakan anak yang terpapar terhadap trauma kronik berkembang menjadi
gejala GSPT cukup parah untuk mengganggu fungsi, bahkan pada saat criteria
diagnosis tidak terpenuhi semuanya.
16
Etiologi
Faktor biologi
Mengetahui bahwa bebrapa anak yang terpapar secara signifikan terhadap
kejadian traumatic tidak berkembang menjadi GSPT, penelitian telah mencatat
bahwa faktor resiko pada anak yang menjadi GSPT termasuk adanya
ganggaun cemas sebelumnya. Ini menunjukkan bahwa predisposisi genetic
untuk gangguan cemas, seperti halnya riwayat keluarga dengan peningkatan
resiko dari gangguan depresi, dapat juga menjadi predisposisi dari anak yang
terpapar trauma untuk menjadi GSPT.Anak dengan GSPT diketahui
menunjukkan peningkatan eksresi metabolit adrenergic dan dopaminergik,
volume intracranial dan callosum yang mengecil, deficit memori, dan IQ yang
lebih rendah diabndingkan dengan control sesuai usia. Dewasa dengan GSPT
ditemukan mempunyai region amygdale yang overaktif di otak dan penurunan
volume hipokampal. Apa yang masih belum jelas pada waktu sekarang adalah,
karena penemuan diatas adalah retrospektif, apakah penemuan ini merupakan
sequelae dari GSPT atau penanda dari kerentanan terhadap gangguan.
Faktor psikologi
Walapun paparan terhadap trauma adalah etiologi awal pada
perkembangan GSPT, gejala tipikal yang bertahan seperti, menghindari
tempat terjadinya trauma, dapat dikonepkan menjadi hasil dari kedua keadaan
klasik dan kondisi. Respon psikologikan yang ekstrim yang bersamaan dengan
17
rasa takut yang diberikan oleh kejadian traumatic tersebut, seperti remaja yang
diteror oleh serangan geng anak didekat sekolah, kemudian mengembangkan
sikap psikologikal negative yang ekstrim setiap kali dia berada dekat sekolah.
Ini adalah contoh klasik pengkondisian bahwa hal yang netral ( sekolah )
dipasangkan dengan kejadian menakutkan di masa lalu. Kondisi operan terjadi
ketika seorang anak belajar untuk menghindari pengingat trauma untuk
mencegah perasaan tertekan terjadi. Contohnya, bila anak mengalami
kecelakaan kendaraan bermotor, anak tersebut akan menghindari reaksi
psikologik negative dan rasa takut untuk muncul.
Konsep lain dalam perkembangan dan menetapnya gejala dari GSPT
adalah melalui mekanisme modeling, yang merupakan proses belajar. Sebagai
contoh, ketika orang tua dan anak terekspos terhadap kejadian traumatic,
seperti bencana alam, anak akan meniru respon orangtua, seperti menghindar,
penarikan diri, atau ekspresi ekstrim dari rasa takut, dan belajar untuk
merespon terhadap memorinya sendiri dari kejadian traumatic dengan cara
yang sama.
Faktor social
Dukungan keluarga dan reaksi terhadap kejadian traumatic pada anak-anak
mungkin memainkan peran penting pada perkembangan GSPT, dimana reaksi
emosional orang tua yang berlawanan terhadap kekerasan anak dapat
meningkatkan resiko anak menjadi GSPT. Kurangnya dukungan orang tua,
psikopatologi diantara orangtua khususnya depresi maternal telah
18
diidentifikasi menjad faktor resiko terjadi GSPT setelah anak tersebut
mengalami kejadian traumatic.
Diagnosis dan Gejala Klinis
Untuk menentukan GSPT, paparan terhadap kejadian traumatic terdiri atas
pengalaman personal langsung atau menyaksikan suatu kejadian termasuk
ancaman kematian, luka parah, atau ancaman serius harus terjadi. Paparan
traumatic yang paling banyak untuk anak dan remaja termasuk pelecehan fisik
atau seksual; kekerasan rumah tangga, sekolah, komunitas; diculik; serangan
teroris; kecelakaan rumah tangga atau kendaraan; bencana seperti banjir,
badai, tornado, kebakaran, ledakan, atau kecelakaan pesawat. Respon anak
harus termasuk ketakutan yang luar biasa, terror, rasa ketidakberdayaan,
horror, atau disorganisai dan perilaku agitasi.
Gejala dari GSPT termasuk perasaan mengalami kembali gejala traumatic
tersebut paling tidak dengan salah satu cara dibawah ini. Anak mungkin
mempunyai pikiran dalam bahwa mereka merasa ingatan, gambaran, atau
sensasi tubuh yang mengingatkan mereka terhadap kejadian tersebut. Pada
anak yang sangat muda, dapat diperhatikan permainan yang menyerupai
elemen dari kejadian traumatic, atau perilaku, seperti perilaku seksual yang
tidak diharapkan secara perkembangan. Anak dapat mengalami ketika beraksi
atau merasa bahwa kejadian tersebut terjadi baru-baru saja, yang merupakan
kejadian disosiatif biasanya dideskripsikan oleh orang dewasa sebagai kilas
balik.
19
Gejala penting lainnya yaitu menghindar dan mati rasa. Anak dengan
GSPT menunjukkan sikap menghindar bai dengan membuat usaha fisik aktif
untuk menghindari tempat yang mengingatkannya terhadap kejadian traumati,
atau mereka mungkin tidak dapat menarik kembali informasi penting dari
kejadian traumatic. Ketidakmampuan untuk mengingat bagian dari kejadian
traumatic disebut sebagai amnesia psikologikal. Setelah kejadian traumatic,
anak akan mengalami perasaan pelepasan dari aktivitas biasa mereka ( mati
rasa psikologikal ) atau hilangnya kapasitas untuk merasakan emosi, dimana
remaja yang lebih tua dapat mengekspresikan ketakutan mereka dengan
merasa bahwa mereka akan meninggal muda.
Respon tipikal lainnya terhadap kejadian traumatic termasuk gejala
berlebihan yang tidak ada sebelum adanya paparan traumatic, seperti kesulitan
untuk memulai tidur atau tetap tidur;rasa rapuh yang berlebihan akan rasa
aman dan peningkatan pemeriksaan apakah pintu sudah dikunci; atau reaksi
lainnya. Pada beberapa anak, reaksi berlebihan dapat bermanifestasi sebagai
ketidakmampuan umum untuk relaks dengan peningkatan iritabilitas,
kemarahan, dan ganggaun konsentrasi.
Untuk memenuhi criteria diagnostik untuk GSPT, menurut DSM-IV-TR,
gejala harus ada selama paling tidak 1 bulan, dan menyebabkan distress dan
gangguan pada beberapa fungsi penting dalam hidup. Ketika semua gejala
diagnostic GSPT terpenuhi, tapi sembuh sendiri dalam waktu 3 bulan, maka
diagnosisnya adalah GSPT akut. Ketika semua gejala GSPT bertahan selama
lebih dari 3 bulan, maka disebut sebagai GSPT kronik. Pada beberapa kasus,
20
gejala GSPT meningkat selama berjalannya waktu, dan tidak lebih dari 6
bulan setelah paparan terhadap trauma sehingga semua gejala muncul; pada
kasus tersebut, diagnosis GSPT onset lambat. Kriteria DSM-IV-TR
dideskripsikan pada table 50.2-1.
Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium
Walaupun beberapa laporan mengindikasikan adanya gangguan baik pada
studi neuroimaging dari anak dan remaja dengan GSPT, tidak ada tes
laboratorium yang dapat membantu membuat diagnosis.
Diagnosis Banding
Beberapa gejala yang saling tumpang tindih terlihat diantara presentasi
dari gangguan kecemasan pada anak, seperti OCD atau fobia social, yang
terjadinya pikiran intrusif dan menghindar, pada kasus fobia social dimana
anak mengalami kecemasan. Anak dengan gangguan depresi sering
menunjukkan penarikan diri dan rasa terisolasi dan merasa bersalah tentang
kejadian dimana pada kenyataannya mereka tidak mempunyai
control.Iritabilitas, konsentrasi jelek, gangguan tidur, dan penurunan
ketertarikan pada kegiatan normal dapat ditemukan pada GSPT maupun
gangguan depresi mayor.
Anak yang kehilangan seseorang yang dicintainya dalam suatu keadaan
traumatic dapat mengalami baik GSPT maupun gangguan depresi ketika
terjadi melebihi hal yang diharapkan. Anak dengan GSPT dapat
21
membingungkan dengan anak yang mengalami gejala perilaku disruptif
karena mereka sering menunjukkan konsentrasi yang jelek, tidak ada inisiatif
dan iritabilitas. Sangat penting untuk mencari riwayat dari paparan traumatic
dan mengevaluasi kronologi dari trauma dan onset gejala yang muncul.
Perjalanan penyakit dan diagnosis akurat dari GSPT
Banyak studi mencatat bahwa adanya gejala GSPT parsial dan gejala
penuh pada anak yang mengalami kejadian traumatic. Rentang luas dari hasil
ada, tergantung dari keparahan dan intensitas dari trauma dan keadaan
emosional dan psikiatri dari anak. Pada kebanyakan anak dan remaja dengan
bentuk GSPT yang ringan, gejala mungkin bertahan sampai 1-2 tahun
setelahnya mereka berkurang dan membaik. Pada keadaan parah,
bagaimanapun sindrom GSPT bertahan sampai beberapa tahun dekade pada
anak dan remaja, dengan remisi spontan hanya pada beberapa kelompok
mereka.
Tabel 50.2-1. Kriteria diagnostic DSM-IV-TR untuk GSPT
A. Seseorang telah terpapar terhadap kejadian traumatik yang termasuk dari
dua dari kategori ini:
B. Kejadian traumatic secara menetap dirasakan kembali pada salah satu
( atau lebih cara ) dari berikut;
22
C. Menghindar secara terus menerus dari stimulus yang diasosiasikan dengan
trauma dan numbing dari respon umu ( tidak muncul sebelum trauma ),
seperti diindikasikan oleh 3 atau lebih dari gejala berikut:
D. Gejala menetap dari peningkatan arousal ( tidak muncul sebelum
trauma ) , seperti diindikasikan oleh dua ( atau lebih ) dari berikut:
E. Durasi dari ganggaun ( gejala criteria B,C,D ) lebih dari satu bulan.
F. Gangguan menyebabkan distress klinis yang bermakna atau gangguan
pada fungsi social, okupasim dan area penting lainnya.
Dirinci apabila :
Akut: bila durasi gejala kurang dari 3 bulan
Kronik: bila durasi gejala 3 bulan atau lebih
Dirinci bila:
Dengan onset lambat: bila onset gejala paling tidak 6 bulan setelah stressor
Terapi
Terapi Trauma-Focused Cognitive-Behaviour
Beberapa percobaan random klinis telah memberikan bukti bahwa
efektivitas dari terapi trauma-focused cognitive-behaviour ( CBT ) pada beberapa
terapi GSPT pada anak dan remaja. Terapi ini secara umum diberikan selama 10 –
16 kali sesi terapi, termasuk beberapa komponen. Komponen pertama dari CBT-
trauma-focused adalah psikoedukasi berdasarkan asal dari reaksi tipikal emosional
dan fisiologis terhadap kejadian traumatic dan GSPT. Selanjutnya, inokulasi stress
yaitu anak dibimbing untuk menggunakan relaksasai otot, pernafasan yang fokus,
23
modulasi afektif, penghentian pemikiran, dan tehnik coping kognitif untuk
menghilangkan perasan ketidakberdayaan dan distress. Paparan secara berkala
dapat diperkenalkan sebagai teknik agar anak mengulang kembali, pertama dalam
bagian kecil dan naik secara bertahap, detail dari paparan trauma dan
menggambarkan pikiran, perasaan, dan sensasi fisik selama trauma seperti
menceritakan kembali kejadian tersebut. Proses kognitif adalah langkah
selanjutnya dalam mengidentifikasi kaitan pikiran, perasaan, dan ide yang
mungkin inakurat dan menyediakan penyebab tambahan adanya ganggaun pada
pasien, sehingga menata kembali pikiran dan perasaan dapat membantu mereka
mengurangi perasaan tersebut. Pada waktu ini, selama proses kognitif, komponen
terapi orangtua ditambahkan sehingga menyediakan strategi manajemen orangtua
untuk orangtua meningkatkan kemampuan anak dalam berkomunikasi secara
proaktif dan meningkatkan support orangtua. Satu set dari terapi ini disusun oleh
para ahli sebagai lini pertama yang diterima untuk terapi GSPT.
Variasi dari CBT focused-trauma disebut eye movement desensititazion
and reprocessing ( EMDR ) dimana paparan dan intervensi reprosesi intervensi
dipasangkan dengan pergerakan bola mata yang diarahkan. Teknik ini tidak
diterima secara luas dibandingkan dengan CBT focused-trauma yang disebutkan
diatas.
Terapi Psikofarmakologi
SSRI sering digunakan pada anak dengan GSPT walaupun tidak adanya
bukti yang menunjukkan efektivitas. Citalopram ( Celexa ) dari 20 sampai 40 mg
24
telah dilaporkan membantu dalam manajemen GSPT pada anak dan remaja
menurut hasil dari percobaan selama 8 minggu. Kebanyakan data efektivitas SSRI
telah didapat melalui percobaan dengan orang dewasa.
Pada orang dewasa clonidine ( Catapress ) dan propranolo ( Inderal ) telah
digunakan untuk menangani GSPT, khususnya mimpi buruk dan respon jelek,
dengan peningkatan. Satu laporan terapi propranolol pada 11 pasien anak dengan
GSPT, berdasarkan pelecehan fisik dan sexual, dengan usia rata-rata 8,5 tahun
yang menunjukkan agitasi dan hiperarousal mengindikasikan beberapa penurunan
gejala pada 8 dari 11 pasien. Beberapa penelitian terpai clonidine transdermal
pada anak usia prasekolah dengan GSPT menunjukkan clonidin dapat bermanfaat
pada populasi ini dalam menurunkan aktivasi dan hiperarousal. Sebuah studi
tambahan dari clonidin oral dengan rentang dosis 0,05 sampai 0,1 mg dua kali
sehari menunjukkan kesamaan bahwa medikasi ini dapat meredakan gejala dari
hiperasrousal,impulsivitas dan agitasi pada pasien GSPT.
Sebuah studi menggunakan imipramine ( Tofranil ) pada terapi gangguan
akut stress pada 25 anak dengan luka bakar menunjukkan kemungkinan bahwa
medikasi ini memberikan keuntungan tidur. Sebuah laporan kasus
mengindikasikan bahwa guanfacine ( Tenex ) menanggulangi mimpi buruk GSPT
pada anak.
Tidak ada npenelitian control-plasebo random dari medikasi untuk orang
muda dengan GSPT dilakukan, secara umum, ekstrapolasi dari studio orang
dewasa menunjukkan kecenderungan bahwa medikasi SSRI dapat meredakan
gejala dari GSPT.
25
50.3 Gangguan ansiestas separasi, Gangguan ansietas menyeluruh, dan
Fobia Sosial
Gangguan kecemasan adalah salah satu gangguan yang paling umum di
masa muda, mempengaruhi lebih dari 10 persen anak-anak dan remaja di
beberapa titik dalam perkembangan mereka. Separation anxiety adalah fenomena
perkembangan manusia universal yang muncul pada bayi kurang dari usia 1 tahun
dan menandai kesadaran anak dari pemisahan dari ibu nya atau pengasuh utama.
Normatif puncak kecemasan pemisahan antara 9 bulan dan 18 bulan dan
mengurangi sekitar 2,5 tahun, memungkinkan anak muda untuk mengembangkan
rasa nyaman jauh dari orang tua mereka di prasekolah. Pemisahan kecemasan atau
kegelisahan orang asing seperti yang telah disebut kemungkinan besar
berkembang sebagai respons manusia yang memiliki nilai bertahan hidup.
Ekspresi kecemasan pemisahan sementara juga normal pada anak-anak masuk
sekolah untuk pertama kalinya. Sekitar 15 persen anak-anak muda menampilkan
ketakutan intens dan terus-menerus, rasa malu, dan penarikan sosial ketika
dihadapkan dengan pengaturan asing dan orang. Anak-anak kecil dengan pola
inhibisi perilaku beresiko lebih tinggi untuk perkembangan gangguan kecemasan
perpisahan, gangguan kecemasan umum, dan fobia sosial. Perilaku menghambat
anak-anak, sebagai kelompok, menunjukkan ciri-ciri fisiologis karakteristik,
termasuk lebih tinggi dari rata-rata tingkat jantung istirahat, tingkat kortisol lebih
tinggi dari rata-rata pagi, dan variabilitas denyut jantung rendah. Pemisahan
gangguan kecemasan didiagnosis ketika kecemasan perkembangan tidak tepat dan
26
berlebihan muncul terkait dengan pemisahan dari sosok attachment utama.
Menurut revisi teks dari edisi keempat Diagnostik dan Statistik Manual of Mental
Disorders (DSM-IV-TR), pemisahan gangguan kecemasan membutuhkan
keberadaan setidaknya tiga gejala yang berkaitan dengan kekhawatiran yang
berlebihan tentang perpisahan dari angka-angka lampiran besar. Kekhawatiran
dapat berupa penolakan untuk pergi ke sekolah, ketakutan dan kesusahan pada
pemisahan, mengulangi keluhan gejala fisik seperti sakit kepala dan sakit perut
ketika pemisahan diantisipasi, dan mimpi buruk yang berhubungan dengan
masalah pemisahan.
Pemisahan gangguan kecemasan, bersama dengan sifat bisu selektif adalah
gangguan kecemasan dua saat ini ditemukan pada anak dan remaja bagian dari
DSM-IV-TR, meskipun masa kanak-kanak awal dari semua gangguan kecemasan
adalah sering. Anak-anak yang menunjukkan kekhawatiran yang berlebihan
berulang yang berkaitan dengan kinerja mereka di sekolah dan pengaturan sosial
dan mengalami setidaknya satu gejala fisiologis, seperti gelisah, kurang
konsentrasi, atau mudah marah terkait dengan ketakutan mereka, dapat
didiagnosis dengan gangguan kecemasan umum. Anak-anak dengan gangguan
kecemasan umum cenderung merasa takut dalam beberapa pengaturan, dan
mengharapkan hasil yang lebih negatif ketika menghadapi tantangan akademik
atau sosial dibandingkan dengan teman sebaya. Anak yang mengalami kecemasan
ekstrim berulang dan menghindari situasi sosial di mana mereka takut
pengawasan atau penghinaan dapat memenuhi DSM-IV-TR kriteria diagnostik
untuk fobia sosial, gangguan yang juga terjadi pada remaja dan orang dewasa.
27
Anak-anak dengan pengalaman fobia penderitaan sosial dan ketidaknyamanan di
hadapan teman sebaya maupun orang dewasa. Pemisahan gangguan kecemasan,
kecemasan umum, dan fobia sosial pada anak-anak sering dianggap sama dalam
diagnosis diferensial dan dalam mengembangkan strategi pengobatan karena
mereka sangat komorbid, dan telah tumpang tindih gejala. Seorang anak dengan
gangguan kecemasan perpisahan, gangguan kecemasan umum, atau fobia sosial
memiliki kesempatan 60 persen memiliki setidaknya satu dari dua gangguan lain
juga. Anak-anak dengan salah satu gangguan kecemasan atas, 30 persen memiliki
ketiga mereka. Anak-anak dan remaja juga mungkin memiliki gangguan
kecemasan lain yang dijelaskan antara gangguan dewasa DSM-IV-TR, termasuk
fobia spesifik, gangguan panik, gangguan obsesif-kompulsif (OCD), dan
gangguan stres pasca trauma (PTSD).
Epidemiologi
Prevalensi gangguan kecemasan telah bervariasi dengan kelompok usia
anak-anak yang disurvei dan instrumen diagnostik digunakan. Lifetime prevalensi
gangguan kecemasan pada anak dan remaja berkisar dari 8,3 persen menjadi 27
persen. Sebuah survei epidemiologi terbaru menggunakan Zaman Preschool
Penilaian Psikiatri (PAPA) menemukan bahwa 9,5 persen anak prasekolah DSM-
IV-TR kriteria bertemu untuk gangguan kecemasan, dengan 6,5 persen
menunjukkan gangguan kecemasan umum, kriteria 2,4 persen pertemuan untuk
gangguan kecemasan perpisahan, dan 2,2 persen memenuhi kriteria untuk fobia
sosial. Pemisahan gangguan kecemasan diperkirakan sekitar 4 persen pada anak
28
dan remaja muda. Pemisahan gangguan kecemasan lebih sering terjadi pada anak-
anak muda dari pada remaja dan telah dilaporkan terjadi sama anak laki-laki dan
perempuan. Onset mungkin terjadi selama tahun-tahun prasekolah, tetapi paling
sering terjadi pada anak 7 sampai 8 tahun. Tingkat gangguan kecemasan umum
pada anak usia sekolah diperkirakan sekitar 3 persen, laju fobia sosial adalah 1
persen, dan laju fobia sederhana adalah 2,4 persen. Pada remaja, seumur hidup
prevalensi untuk gangguan panik ditemukan menjadi 0,6 persen, prevalensi untuk
gangguan kecemasan umum adalah 3,7 persen.
Etiologi
Faktor-faktor biopsikososial
Pada anak-anak sangat muda, faktor psikososial bersama dengan
temperamen dapat mempengaruhi tingkat kecemasan perpisahan yang muncul
dalam situasi pemisahan singkat dan paparan lingkungan yang asing. Hubungan
antara sifat temperamental dan kecenderungan untuk mengembangkan gejala
kecemasan telah diselidiki. Kecenderungan temperamental menjadi luar biasa
pemalu atau mencabutnya dalam situasi yang asing tampaknya menjadi pola
respon abadi, dan anak-anak muda dengan kecenderungan ini berada pada risiko
tinggi gangguan pemisahan mengembangkan kecemasan, gangguan kecemasan
umum, gangguan kecemasan sosial, atau ketiga selama mereka berikutnya
beberapa tahun hidup.
Korelasi neurofisiologis ditemukan dengan inhibisi perilaku (rasa malu
ekstrim); anak-anak dengan konstelasi ini terbukti memiliki detak jantung yang
29
lebih tinggi istirahat dan percepatan denyut jantung dengan tugas-tugas yang
membutuhkan konsentrasi kognitif. Berkorelasi fisiologis tambahan inhibisi
perilaku termasuk tinggi tingkat cortisol ludah, peningkatan kadar katekolamin
urin, dan pelebaran papiler lebih besar selama tugas kognitif. Kualitas ikatan
keibuan juga tampaknya berperan dalam perkembangan gangguan kecemasan
pada anak. Ibu dengan gangguan kecemasan yang diamati untuk menunjukkan
lampiran tidak aman untuk anak-anak mereka cenderung memiliki anak dengan
tingkat lebih tinggi dari gangguan kecemasan. Sulit untuk memisahkan kontribusi
dari hubungan antara ibu dan anak dari kontribusi potensi genetik ibu untuk
kecemasan. Keluarga dimana seorang anak memanifestasikan gangguan
kecemasan perpisahan mungkin erat dan peduli, dan anak-anak sering tampak
sebagai objek overconcern orangtua. Kehidupan eksternal tegangan sering
bertepatan dengan perkembangan gangguan ini. Kematian keluarga, penyakit
anak, perubahan dalam lingkungan anak, atau pindah ke lingkungan baru atau
sekolah sering tercatat dalam sejarah anak-anak dengan gangguan kecemasan
perpisahan. Pada anak yang rentan, perubahan ini mungkin mengintensifkan
kecemasan.
Faktor Sosial Belajar
Rasa takut, dalam menanggapi berbagai situasi yang asing atau tidak
diharapkan, mungkin tanpa disadari dikomunikasikan dari orang tua kepada anak-
anak dengan pemodelan langsung. Jika orang tua yang takut, anak mungkin akan
memiliki fobia adaptasi dengan situasi baru, terutama untuk lingkungan sekolah.
30
Beberapa orang tua tampaknya mengajarkan anak-anak mereka untuk cemas oleh
overprotecting mereka dari bahaya yang diharapkan atau dengan membesar-
besarkan bahaya. Misalnya, orangtua yang cringes di ruangan saat terjadi badai
petir mengajarkan seorang anak untuk melakukan hal yang sama. Orang tua yang
takut tikus atau serangga menyampaikan pengaruh ketakutan kepada seorang
anak. Sebaliknya, orangtua yang menjadi marah dengan seorang anak saat anak
mengekspresikan takut situasi tertentu, misalnya bila terkena hewan, dapat
meningkatkan perhatian fobia pada anak dengan mengekspos anak untuk
intensitas kemarahan diungkapkan oleh orangtua. Faktor belajar sosial dalam
pengembangan reaksi kecemasan diperbesar ketika orang tua memiliki gangguan
kecemasan sendiri. Faktor-faktor ini mungkin relevan dalam perkembangan
gangguan pemisahan kecemasan serta dalam gangguan kecemasan umum dan
fobia sosial. Dalam penelitian terbaru peristiwa psikososial yang merugikan,
seperti konflik keluarga yang sedang berlangsung, tidak ada hubungan,
bagaimanapun, ditemukan antara kesulitan psikososial dan inhibisi perilaku pada
anak kecil. Tampaknya kecenderungan temperamental untuk gangguan
kecemasan muncul sebagai sangat diwariskan konstelasi sifat, dan tidak
diciptakan oleh stressor psikososial.
Faktor Genetik
Studi genetika keluarga menunjukkan bahwa gen bertanggungjawab atas
sedikitnya sepertiga dari varians dalam pengembangan gangguan kecemasan pada
anak. Dengan demikian, konstelasi temperamental inhibisi perilaku, rasa malu
31
berlebihan, kecenderungan untuk menarik diri dari situasi yang asing, dan
munculnya gangguan kecemasan akhirnya memiliki kontribusi genetik, namun,
sekitar dua pertiga dari anak-anak muda dengan inhibisi perilaku tidak muncul
untuk terus mengembangkan gangguan kecemasan. Keluarga studi telah
menunjukkan bahwa keturunan biologis dari orang dewasa dengan gangguan
kecemasan yang rentan terhadap orang tua dengan gangguan panik dengan
agorafobia yang tampaknya memiliki peningkatan risiko memiliki anak dengan
gangguan kecemasan perpisahan. Pemisahan gangguan kecemasan dan depresi
pada anak-anak tumpang tindih, dan adanya gangguan kecemasan meningkatkan
risiko episode masa depan gangguan depresi. Konsensus saat ini pada genetika
gangguan kecemasan menunjukkan bahwa apa yang diwariskan adalah
kecenderungan umum terhadap kecemasan, dengan menghasilkan tingkat tinggi
arousability, reaktivitas emosional, dan meningkatkan dampak negatif, semua
yang meningkatkan risiko untuk pengembangan gangguan kecemasan perpisahan,
gangguan kecemasan umum, dan fobia sosial.
Diagnosis dan Fitur Klinis
Pemisahan gangguan kecemasan, gangguan kecemasan umum, dan fobia
sosial sangat berkaitan pada anak-anak dan remaja karena pada kebanyakan anak,
jika terjadi, lain hadir juga. Gangguan kecemasan umum adalah gangguan
kecemasan yang paling umum di masa kecil, tetapi dalam 30 persen kasus, anak
dengan gangguan kecemasan umum juga menunjukkan dua gangguan lain.
Pemisahan gangguan kecemasan dan selektif mutisme adalah gangguan
32
kecemasan yang terkandung dalam dua bagian kecil dari DSM-IV-TR, gangguan
kecemasan namun sebagian besar berasal dari masa kecil atau remaja. Kriteria
diagnostik untuk gangguan kecemasan perpisahan, menurut DSM-IV-TR,
termasuk tiga dari gejala berikut selama sedikitnya 4 minggu: gigih dan khawatir
berlebihan tentang kehilangan, atau kerusakan yang menimpa mungkin, angka
lampiran utama, kekhawatiran terus-menerus dan berlebihan bahwa tak diinginkan
acara dapat menyebabkan pemisahan dari sosok attachment utama; keengganan
persisten atau penolakan untuk pergi ke sekolah atau tempat lain karena takut
pemisahan; ketakutan terus-menerus dan berlebihan atau keengganan untuk
sendirian atau tanpa lampiran tokoh utama di rumah atau tanpa orang dewasa
yang signifikan dalam pengaturan lainnya ; gigih keengganan atau penolakan
untuk pergi tidur tanpa dekat sosok lampiran besar atau untuk tidur jauh dari
rumah; mimpi buruk berulang yang melibatkan tema pemisahan; keluhan
berulang dari gejala fisik, termasuk sakit kepala dan sakit perut, ketika pemisahan
dari angka keterikatan besar yang diantisipasi ; dan kesusahan yang berlebihan
berulang ketika pemisahan dari rumah atau angka keterikatan besar yang
diantisipasi atau terlibat (Tabel 50.3-1,50.3-2,50.3-3).
Alan W, adalah seorang anak laki-laki 8-tahun dirujuk untuk evaluasi
rawat jalan oleh dokter keluarganya. Dia mengalami kesulitan tidur di kamarnya
sendirian di malam hari dan menolak untuk pergi ke sekolah. Alan menyatakan
kekhawatiran berulang bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi kepada ibunya. Dia
khawatir bahwa dia akan masuk ke dalam kecelakaan mobil atau bahwa akan ada
api di rumah dan ibunya akan dibunuh. Sejarah perkembangan menunjukkan Alan
33
cemas dan marah sebagai bayi dan balita. Dia memiliki kesulitan menyesuaikan
diri dengan baby-sitter di tahun-tahun prasekolah. Ada riwayat gangguan panik,
dengan agoraphobia pada ibu dan depresi utama dalam ayah.
Malam hari adalah waktu yang sangat sulit di rumah. Sementara Ibu W akan
membaca untuk anaknya dan berbicara dengan dia sebelum tidur, Alan sering
merengek dan menangis, meminta untuk ibu berbaring di tempat tidur dengan dia
sampai ia tertidur. Dia juga diharapkan ibunya berada di kamar tidur utama di
seberang lorong dari kamarnya sepanjang malam. Ibu W melaporkan bahwa
beberapa malam anaknya akan bangun dan mengintip melalui celah di pintu
kamar tidur utama, sesering setiap 10 menit, untuk memastikan bahwa dia masih
ada. Alan melaporkan mimpi buruk sering bahwa orang tuanya dibunuh atau
monster yang menangkapnya dan membawanya pergi dari keluarganya
selamanya.
Selama siang hari, ia akan bayangan ibunya sekitar rumah. Alan akan
setuju bermain permainan dengan saudara perempuannya di lantai bawah rumah
hanya jika ibunya adalah dekat. Ketika Mrs W naik ke atas, ia akan mengganggu
permainan dan mengikuti lantai atas. Dia enggan untuk tidur di rumah teman,
beberapa kali ia mencoba untuk melakukan ini. Namun, saat malam berlangsung,
ia menggambarkan sensasi mual di perutnya, perasaan sedih, dan hilang ibunya.
Selanjutnya Alan akan menelepon ke rumah dan orang tuanya akan
menjemputnya.
Pada hari-hari sekolah, Alan punya sakit perut dan mencoba untuk tinggal
di rumah. Ia tampil cukup sedih dan panik ketika tiba saatnya berpisah dari
34
ibunya. Setelah di sekolah, ia tampak lebih tenang dan kurang cemas, tapi kadang-
kadang terlihat di kantor perawat, mengeluh mual dan berusaha untuk dikirim
pulang.
Tabel 50,3-1 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Kecemasan
Pemisahan
A. Perkembangan yang tidak tepat dan berlebihan kecemasan tentang
pemisahan dari rumah atau dari orang-orang kepada siapa individu
terpasang, sebagaimana dibuktikan oleh tiga (atau lebih) sebagai berikut:
1.tekanan yang berlebihan berulang ketika pemisahan dari rumah atau angka
keterikatan besar terjadi atau diantisipasi
2.khawatir berlebihan dan menetap tentang kehilangan, atau kerusakan yang
menimpa tentang kemungkinan, tokoh utama lampiran
3.khawatir berlebihan dan menetap bahwa suatu peristiwa yang tak diinginkan
akan menyebabkan pemisahan dari sosok attachment utama (misalnya, tersesat
atau diculik)
4.keengganan atau penolakan menetap untuk pergi ke sekolah atau tempat lain
karena takut pemisahan
5.terus-menerus dan berlebihan takut atau enggan untuk sendirian atau tanpa
lampiran tokoh utama di rumah atau tanpa orang dewasa yang signifikan dalam
pengaturan lainnya
6.keengganan atau penolakan menetap untuk pergi tidur tanpa dekat sosok
lampiran besar atau untuk tidur jauh dari rumah
35
mengulangi mimpi buruk yang melibatkan tema perpisahan
7. keluhan ulang gejala fisik (seperti sakit kepala, sakit perut, mual, atau muntah)
ketika pemisahan dari tokoh keterikatan besar terjadi atau diantisipasi
B. Lamanya gangguan minimal 4 minggu.
C.Onset adalah sebelum usia 18 tahun.
D. Gangguan itu menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau
gangguan dalam sosial, akademik (kerja), atau area penting lainnya berfungsi.
E.Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan perkembangan
pervasif, skizofrenia, atau gangguan psikotik lain dan, pada remaja dan dewasa,
tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan panik dengan agorafobia.
Dirinci bila
Onset dini: bila onset sebelum usia 6 tahun
Fitur penting dari gangguan kecemasan perpisahan adalah kecemasan
ekstrim dipicu oleh pemisahan dari orang tua, rumah, atau akrab lingkungan
lainnya, sedangkan pada gangguan kecemasan umum, ketakutan yang diperluas
untuk hasil negatif untuk semua jenis kegiatan, termasuk akademik, hubungan
teman sebaya, dan kegiatan keluarga . Pada gangguan kecemasan umum, seorang
anak atau remaja pengalaman setidaknya satu gejala fisiologis berulang, seperti
kegelisahan, konsentrasi buruk, mudah marah, atau ketegangan otot. Pada fobia
sosial, ketakutan anak puncaknya selama situasi kinerja yang melibatkan paparan
orang asing atau situasi. Anak-anak dan remaja dengan fobia sosial memiliki
kekhawatiran ekstrim tentang menjadi malu, terhina, atau negatif dihakimi. Dalam
36
setiap gangguan kecemasan atas, pengalaman anak bisa mendekati teror atau
panik. Tekanan lebih besar dari yang biasanya diharapkan untuk tingkat
perkembangan anak dan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan lain. Ketakutan
Morbid, keasyikan, dan perenungan ciri gangguan pemisahan kecemasan. Anak-
anak dengan gangguan kecemasan melebih-lebihkan kemungkinan bahaya dan
kemungkinan hasil negatif. Anak-anak dengan gangguan pemisahan kegelisahan
dan gangguan kecemasan umum menjadi terlalu takut bahwa seseorang yang
dekat dengan mereka akan terluka atau bahwa sesuatu yang mengerikan akan
terjadi pada mereka atau keluarga mereka, terutama ketika mereka berada jauh
dari angka peduli penting. Banyak anak dengan gangguan kecemasan disibukkan
dengan kesehatan dan khawatir bahwa keluarga atau teman mereka akan menjadi
sakit. Kekhawatiran semakin hilang, diculik, dan kehilangan kemampuan untuk
berhubungan dengan keluarga mereka yang dominan pada anak dengan gangguan
kecemasan perpisahan.
Tabel 50,3-2 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Generalized Anxiety
Disorder
A. Kecemasan yang berlebihan dan khawatir (harapan memprihatinkan),
terjadi hari daripada tidak selama minimal 6 bulan, sekitar sejumlah acara
atau kegiatan (seperti pekerjaan atau kinerja sekolah).
B. Orang yang menemukan kesulitan untuk mengontrol khawatir.
37
C. Kecemasan dan kekhawatiran berkaitan dengan tiga (atau lebih) dari enam
gejala berikut (dengan setidaknya beberapa gejala hadir untuk hari
daripada tidak selama 6 bulan terakhir). Catatan: Hanya satu item yang
diperlukan pada anak.
1. Gelisah atau perasaan tegang atau di tepi
2. Menjadi mudah lelah
3. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran akan kosong
4. Sifat lekas marah
5. Ketegangan otot
6. Gangguan tidur (kesulitan memulai atau tetap tidur, atau tidur tidak
memuaskan)
D. Fokus dari kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada fitur dari Axis
I gangguan, misalnya, kecemasan atau kekhawatiran bukan tentang
memiliki serangan panik (seperti pada gangguan panik), menjadi malu di
depan umum (seperti dalam fobia sosial), yang terkontaminasi (seperti
dalam gangguan obsesif-kompulsif), berada jauh dari rumah atau kerabat
dekat (seperti pada gangguan kecemasan pemisahan), kenaikan berat
badan (seperti dalam anoreksia nervosa), memiliki beberapa keluhan fisik
(seperti pada gangguan somatisasi), atau memiliki penyakit yang serius
(seperti dalam hypochondriasis), dan kecemasan dan kekhawatiran tidak
terjadi secara eksklusif selama gangguan stres pasca trauma.
38
E. Kecemasan, khawatir, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang
bermakna secara klinis atau gangguan dalam bidang-bidang penting sosial,
pekerjaan, atau fungsi.
F. Gangguan itu bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat
(misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum
(misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara eksklusif selama
gangguan mood, gangguan psikotik, atau meresap perkembangan
gangguan.
Remaja dengan gangguan kecemasan mungkin tidak secara langsung
mengungkapkan kekhawatiran mereka namun, pola perilaku mereka sering
mencerminkan baik separation anxiety atau kecemasan lain jika mereka
menunjukkan rasa tidak nyaman tentang meninggalkan rumah, melakukan
kegiatan soliter karena kekhawatiran tentang bagaimana mereka akan tampil di
depan teman-teman, atau memiliki kesulitan ketika jauh dari keluarga mereka.
Pemisahan gangguan kecemasan pada anak-anak sering dimanifestasikan
memikirkan perjalanan atau dalam perjalanan perjalanan jauh dari rumah. Anak-
anak dapat menolak untuk pergi ke kamp, sebuah sekolah baru, atau bahkan
rumah teman. Seringkali, sebuah kontinum ada antara kecemasan antisipatif
ringan sebelum pemisahan dari tokoh penting dan kecemasan meresap setelah
perpisahan telah terjadi. Tanda-tanda pertanda termasuk lekas marah, kesulitan
makan, merengek, tinggal di kamar saja, menempel kepada orang tua, dan
mengikuti orang tua mana-mana. Sering kali, ketika bergerak keluarga, seorang
39
anak menampilkan kecemasan pemisahan dengan intens menempel pada sosok
ibu. Terkadang, kecemasan relokasi geografis dinyatakan dalam perasaan
kerinduan akut atau gejala psikofisiologis yang keluar ketika anak jauh dari rumah
atau pergi ke negara baru. Anak merindukan untuk kembali ke rumah dan menjadi
sibuk dengan fantasi betapa jauh lebih baik rumah tua itu. Integrasi ke dalam
situasi kehidupan baru dapat menjadi sangat sulit.
Anak-anak dengan gangguan kecemasan mungkin mundur dari kegiatan
sosial atau kelompok dan mengekspresikan perasaan kesepian karena pengasingan
diri mereka.
Tabel 50,3-3 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Fobia Sosial
A. Sebuah ketakutan ditandai dan terus-menerus dari satu atau lebih situasi
sosial atau kinerja di mana orang tersebut terkena orang asing atau untuk
pengawasan mungkin oleh orang lain. Individu kekhawatiran bahwa ia
akan bertindak dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang
akan memalukan atau memalukan. Catatan: Pada anak-anak, harus ada
bukti kapasitas yang sesuai dengan usia hubungan sosial dengan orang
asing dan kecemasan harus terjadi dalam pengaturan sebaya, tidak hanya
dalam interaksi dengan orang dewasa.
B. Paparan situasi sosial ditakuti hampir selalu menimbulkan kecemasan,
yang dapat mengambil bentuk serangan panik secara situasional terikat
atau situasional cenderung. Catatan: Pada anak-anak, kecemasan tersebut
40
dapat dinyatakan dengan menangis, mengamuk, pembekuan, atau
menyusut dari situasi sosial dengan orang asing.
C. Orang itu mengakui bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak masuk
akal. Catatan: Pada anak-anak, fitur ini mungkin tidak ada.
D. Para takut situasi sosial atau kinerja dihindari, atau mengalami kecemasan
yang intens atau kesulitan.
E. Menghindari, antisipasi cemas, atau tekanan dalam situasi sosial atau
kinerja takut (s) mengganggu secara signifikan dengan rutinitas normal
seseorang, pekerjaan (akademik) fungsi, atau aktivitas sosial atau
hubungan dengan orang lain, atau ada ditandai kesusahan tentang memiliki
fobia.
F. Pada individu di bawah usia 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.
G. Rasa takut atau penghindaran bukan karena efek fisiologis langsung dari
suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis
umum, dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain
(misalnya, gangguan panik dengan atau tanpa agoraphobia, pemisahan
gangguan kecemasan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan
perkembangan meluas, atau gangguan kepribadian skizofrenia).
H. Jika kondisi medis umum atau gangguan mental lainnya hadir, rasa takut
dalam kriteria A tidak berhubungan dengan itu, (misalnya, rasa takut tidak
gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan perilaku
makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa).
41
Tentukan jika:
Generalized: Jika ketakutan termasuk situasi sosial (juga mempertimbangkan
diagnosis tambahan dari gangguan kepribadian avoidant).
Kesulitan tidur sering terjadi pada anak dan remaja dengan gangguan
kecemasan atau dalam kecemasan pemisahan parah; seorang anak atau remaja
mungkin memerlukan memiliki seseorang tetap dengan dia sampai ia tertidur.
Seorang anak yang cemas dapat membangkitkan dan pergi tidur orang tua atau
bahkan tidur di depan pintu orang tua dalam upaya untuk mengurangi kecemasan.
Mimpi buruk dan ketakutan morbid mungkin ekspresi dari kecemasan (Gbr. 50,3-
1).
Fitur yang berhubungan gangguan kecemasan termasuk takut akan,
kekhawatiran gelap dan khayalan aneh. Anak-anak mungkin memiliki perasaan
bahwa mata menatap mereka dan monster menjangkau bagi mereka di kamar tidur
mereka. Anak-anak dengan gangguan kecemasan sering mengeluhkan gejala
somatik dan sangat sensitif terhadap perubahan dalam tubuh mereka. Mereka
sering kali lebih sensitif dari rekan-rekan dan lebih mudah meneteskan air mata.
Sering keluhan somatik termasuk gejala gastrointestinal, mual, muntah, dan sakit
perut, sakit yang tidak dapat dijelaskan di berbagai bagian tubuh, sakit
tenggorokan, dan gejala flu. Anak yang lebih besar biasanya mengeluh somatik
mengalami klasik dilaporkan oleh orang dewasa dengan kecemasan, seperti
symptomsâ kardiovaskular dan pernapasan € "palpitasi, pusing, pingsan, dan
perasaan tercekik. Tanda-tanda fisiologis kecemasan adalah bagian dari kriteria
42
diagnostik untuk gangguan kecemasan umum, tetapi mereka juga lebih sering
dialami anak-anak dengan kegelisahan pemisahan dan fobia sosial daripada
populasi umum. Gangguan kecemasan yang paling umum yang berdampingan
dengan gangguan kecemasan perpisahan adalah fobia spesifik, yang terjadi pada
sekitar sepertiga dari kasus yang dirujuk dari gangguan kecemasan perpisahan.
Julie T adalah seorang gadis 11 tahun dirujuk untuk evaluasi oleh dokter
anak yang didasarkan pada kekhawatiran bahwa sumber keluhan kronis nya
pencernaan adalah kecemasan. Pada wawancara, Julie adalah lemah lembut tetapi
responsif terhadap pertanyaan. Dia didukung sejumlah kekhawatiran yang
termasuk kekhawatiran tentang kesehatannya, keselamatan orangtuanya, kinerja
sekolah, dan hubungan peer-nya. Julie kekhawatiran terbesar yang terkait dengan
ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan. Ibu Julie, Mrs T, melaporkan
bahwa Julie baru-baru ini sangat enggan untuk bermain di luar, karena takut dia
akan terjangkit penyakit Lyme dari gigitan kutu atau virus West Nile dari gigitan
nyamuk. Mrs T melaporkan bahwa Julie juga sangat tertekan dengan laporan
berita tentang kejadian negatif secara lokal dan di seluruh dunia (misalnya,
penculikan, kejahatan, terorisme) dan bahwa mereka tidak lagi memiliki berita
pada saat Julie adalah rumah. Mrs T menggambarkan dirinya sebagai terlalu teliti
tentang sekolah dan sering merasa peduli tentang hal-hal dewasa (misalnya,
keuangan, keamanan kerja orang tua). Gejala yang disertai kekhawatiran Julie
terutama terlibat sakit perut dan masalah tidur. Ibu Julie menyatakan bahwa,
ketika mengkhawatirkan sesuatu, Julie cenderung cukup perseverative;
43
mengkhawatirkan bahkan setelah jaminan diberikan. Julie mengatakan bahwa dia
khawatir sering dan tidak bisa dia khawatir pikiran.
Julie adalah produk dari kehamilan yang normal dan pengiriman. Riwayat
medisnya adalah biasa-biasa saja, kecuali rasa sakit pencernaan sering sejak TK.
Julie digambarkan sebagai mudah marah dan sulit untuk menenangkan saat masih
bayi. Tahap perkembangan dipenuhi dalam batas normal. Dia digambarkan
sebagai sangat patuh dan tidak memiliki riwayat eksternalisasi masalah perilaku.
Dia sangat prihatin tentang kinerja akademisnya sejak usia dini dan memperoleh
A dengan Julie B. sesekali agak pemalu dalam situasi sosial tetapi juga disukai
oleh teman-temannya. Sejarah keluarga termasuk depresi pada nenek dan ibu
sejarah gangguan kecemasan perpisahan sebagai seorang anak. Julie punya dua
adik yang berfungsi tinggi dan tanpa masalah penting. (Courtesy of Gail A.
Bernstein, MD, dan Ann E. Layne, Ph.D.)
Tina adalah murid kelas 11-tahun-6 yang tinggal dengan orang tua
kandungnya dan dua saudara perempuan, usia 9 dan 14 tahun. Tina adalah gadis
yang sangat artikulatif yang selalu menjadi murid yang baik, meskipun dia tidak
pernah relawan jawaban di sekolah kecuali dia dipanggil oleh gurunya. Dia bisa
bergaul dengan baik dengan adik-adiknya ketika di rumah, tapi karena ia masuk
sekolah menengah tahun ajaran ini, ia telah menolak undangan untuk pergi ke
rumah teman, telah menolak kesempatan untuk pergi ke pesta, dan bahkan telah
berhenti terjadi acara dengan adik-adiknya ke mal lingkungan dan film. Tina
melaporkan bahwa dia terlalu gugup, dan tabur ketika dia dengan teman-teman di
luar kelas di sekolah karena dia tidak bisa memikirkan sesuatu untuk dikatakan
44
kepada mereka. Ia melaporkan bahwa dia malu untuk pergi berbelanja atau ke
bioskop dengan adik-adiknya karena mereka sering mengalami rekan-rekan
lingkungan di sepanjang jalan, berhenti untuk chatting, dan ini membuat dia
merasa â € œstupidâ €?? karena dia tidak mengatakan apa-apa, dan percaya bahwa
teman-teman adik-adiknya 'akan menertawakan sifat pemalunya. Saat ini, seorang
temannya terbaik dari kelas 5 dihadapkan padanya tentang mengapa ia berhenti â
€ œhanging outa €?? dengan dia dan teman-teman mereka yang lain. Tina berhenti
makan siang dengan teman-temannya di sekolah karena ia merasa dipermalukan
saat mereka akan berbicara tentang rencana akhir pekan mereka dan bahkan ketika
mereka mengundangnya untuk bergabung, dia hanya akan melihat ke arah lain
dan mengabaikan pembicaraan. Tina menjadi lebih terisolasi, bahkan di sekolah,
dan mengaku adiknya bahwa dia kesepian. Tina dibawa untuk evaluasi setelah
kakaknya mengatakan kepada ibunya bahwa Tina sudah menghabiskan seluruh
waktunya saja kapan adik-adiknya melihat teman-teman mereka, dan bahwa ia
tampak sedih dan stres setiap kali dia sekitar rekan-rekan. Tina bersemangat dan
bersenang-senang setiap kali adik-adiknya tinggal di rumah dan bermain dengan
dia, tapi ini menjadi langka karena kedua adik-adiknya suka berada dengan teman
mereka sendiri. Dalam berbagai kesempatan adik Tina lebih tua telah menawarkan
untuk menemani Tina ke pesta atau ke rumah teman, tapi Tina menolak dan
menangis.
Tina dievaluasi dengan seorang psikiater anak yang membuat diagnosis
fobia sosial dan menggambarkan berbagai pilihan pengobatan, termasuk terapi
kognitif-perilaku (CBT) dan percobaan dari serotonin reuptake inhibitor agen
45
seperti fluvoxamine (Luvox). Tina dan keluarganya mendiskusikan pilihan dan
memutuskan untuk mencoba obat. Tina dimulai pada 50 mg fluvoxamine dan
bulan depan dititrasi ke dosis 200 mg. Pada minggu ketiga dari percobaan obat,
Tina terasa kurang tahan terhadap pacaran dengan adik-adiknya ke tempat-tempat
mereka mungkin menghadapi rekan-rekan. Adik-adiknya memperhatikan bahwa
dia tidak tampak seperti stres, dan mulai makan siang dengan teman-temannya di
kantin sekolah. Dia menyatakan bahwa dia tidak merasa sadar diri saat ia
digunakan untuk di kelas dan bersedia untuk pergi ke rumah teman. Dia masih
menolak untuk pergi ke pesta ulang tahun teman sekelas bahwa dia tidak tahu
dengan sangat baik. Tina terus pada dosis obat dan dalam waktu 2 bulan, dia jauh
lebih sedikit cemas dalam situasi sosial. Dia mengeluh kadang-kadang sakit perut,
tapi secara keseluruhan ditoleransi pengobatan dengan baik. Keluarganya terkesan
ketika dia meminta mereka merencanakan pesta ulang tahun besar untuk ulang
tahun ke-12 dan memutuskan untuk mengundang 25 rekan-rekan
Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada tindakan laboratorium khusus membantu dalam diagnosis
gangguan kecemasan perpisahan.
Diferensial Diagnosis
Karena beberapa tingkat kecemasan perpisahan adalah fenomena biasa
pada anak sangat muda, penilaian klinis harus digunakan dalam membedakan
kecemasan normal dari gangguan kecemasan perpisahan di kelompok usia ini.
46
Dalam tua anak usia sekolah, jelas ketika seorang anak mengalami lebih dari
tekanan normal ketika sekolah ditolak secara teratur. Untuk anak-anak yang
menolak sekolah, penting untuk membedakan apakah takut pemisahan,
kekhawatiran umum tentang kinerja, atau ketakutan yang lebih spesifik
penghinaan di depan teman-teman atau guru yang mendorong perlawanan. Dalam
banyak kasus di mana kecemasan adalah kendala utama, ketiga skenario di atas
dikhawatirkan ikut bermain. Pada gangguan kecemasan umum, kecemasan tidak
terfokus pada pemisahan. Pada gangguan perkembangan meluas dan skizofrenia,
kecemasan tentang perpisahan dapat terjadi tetapi dipandang sebagai disebabkan
oleh kondisi ini dan bukan sebagai gangguan yang terpisah. Ketika gangguan
depresi terjadi pada anak, diagnosis komorbiditas gangguan kecemasan
perpisahan juga harus dilakukan apabila memenuhi kriteria untuk kedua gangguan
terpenuhi; kedua diagnosis sering hidup berdampingan. Gangguan panik disertai
agoraphobia jarang terjadi sebelum usia 18 tahun; ketakutan adalah yang tidak
mampu oleh serangan panik bukan pemisahan dari sosok orang tua. Dalam
beberapa kasus orang dewasa, namun, banyak gejala gangguan kecemasan
perpisahan mungkin ada. Pada gangguan perilaku, pembolosan adalah umum,
tetapi anak-anak tinggal jauh dari rumah dan tidak memiliki kecemasan tentang
perpisahan. Penolakan sekolah adalah gejala sering pada gangguan kecemasan
perpisahan, tetapi tidak patognomonik itu. Anak-anak dengan diagnosis lain,
seperti fobia sederhana, fobia sosial, atau takut gagal di sekolah karena gangguan
belajar, juga penolakan sekolah menunjukkan dgn jelas. Ketika penolakan sekolah
terjadi pada seorang remaja, tingkat keparahan disfungsi umumnya lebih besar
47
daripada ketika kecemasan pemisahan muncul pada anak muda. Sejenis dan
membedakan dari gangguan kecemasan masa pemisahan, gangguan kecemasan
umum dan fobia sosial disajikan pada Tabel 50,3-4.
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Perjalanan penyakit dan prognosis gangguan kecemasan perpisahan,
kecemasan umum, dan fobia sosial bervariasi dan berhubungan dengan usia onset,
durasi gejala, dan pengembangan komorbiditas kecemasan dan gangguan depresi.
Anak-anak kecil yang dapat mempertahankan kehadiran di sekolah, setelah
sekolah kegiatan, dan hubungan peer umumnya memiliki prognosis yang lebih
baik daripada anak-anak atau remaja yang menolak bersekolah atau putus
kegiatan sosial. Sebuah studi lanjutan anak-anak dan remaja dengan gangguan
kecemasan selama periode 3 tahun melaporkan bahwa hingga 82 persen tidak lagi
memenuhi kriteria untuk gangguan kecemasan di follow-up. Kelompok diikuti, 96
persen dari mereka dengan gangguan kecemasan perpisahan memiliki remisi di
follow-up. Kebanyakan anak yang sembuh melakukannya dalam tahun pertama.
Usia dini onset dan usia lanjut saat diagnosis adalah faktor yang diperkirakan
pemulihan lebih lambat. Dekat dengan sepertiga dari kelompok yang diteliti,
bagaimanapun, telah mengembangkan lain gangguan kejiwaan dalam masa tindak
lanjut, dan 50 persen anak-anak ini dikembangkan lain gangguan kecemasan.
Laporan mengindikasikan tumpang tindih yang signifikan dari gangguan
pemisahan kecemasan dan gangguan depresi. Dalam kasus ini rumit, prognosis
dijaga. Kebanyakan tindak lanjut penelitian memiliki masalah metodologis dan
48
dibatasi untuk dirawat di rumah sakit, sekolah-fobia anak-anak, bukan anak-anak
dengan gangguan kecemasan perpisahan per se. Sedikit yang melaporkan tentang
hasil dari kasus ringan, apakah anak-anak terlihat dalam pengobatan rawat jalan
atau menerima pengobatan. Meskipun keterbatasan studi, laporan menunjukkan
bahwa beberapa anak dengan fobia sekolah parah terus menolak menghadiri
sekolah selama bertahun-tahun.
Selama tahun 1970, dilaporkan bahwa banyak perempuan dewasa dengan
agoraphobia telah menderita gangguan kecemasan perpisahan di masa kecil.
Penelitian menunjukkan bahwa anak dengan gangguan kecemasan berada pada
peningkatan risiko untuk gangguan kecemasan orang dewasa, meskipun link
tertentu antara gangguan kecemasan perpisahan di masa kecil dan agoraphobia di
masa dewasa belum ditetapkan dengan jelas. Studi tidak menunjukkan bahwa
orang tua cemas akan meningkatkan risiko memiliki anak dengan gangguan
kecemasan. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa kasus anak-anak dengan
kedua gangguan panik dan gangguan kecemasan perpisahan telah dilaporkan.
Pengobatan
Pengobatan gangguan kecemasan perpisahan, gangguan kecemasan
umum, dan fobia sosial sering dianggap bersama-sama, mengingat komorbiditas
sering dan tumpang tindih simtomatologi dari gangguan ini. Pendekatan
pengobatan multimodal komprehensif meliputi CBT, pendidikan keluarga,
intervensi keluarga psikososial, dan intervensi farmakologis. Sebuah percobaan
dari CBT dapat diterapkan pertama, jika tersedia, ketika seorang anak mampu
49
berfungsi cukup baik untuk terlibat dalam kegiatan sehari-hari sementara
memperoleh perawatan ini. Pada saat ini, bukti dari besar Nasional baru-baru
mutisite Institut penyelidikan Kesehatan Mental (Penelitian Pediatric
Psychopharmacology Jumlah dalam [Rupp]) menegaskan keamanan dan
kemanjuran fluvoxamine (Luvox) dalam pengobatan gangguan kecemasan masa
pemisahan, gangguan kecemasan umum, dan fobia sosial. Ini double-blind,
placebo studi terkontrol dari 128 anak dan remaja menunjukkan 76 persen anak
pada kelompok perlakuan dengan fluvoxamine menunjukkan perbaikan yang
signifikan dibandingkan dengan 29 persen pada kelompok plasebo. Respon untuk
obat adalah nyata setelah sesedikit 2 minggu pengobatan. Dosis fluvoxamine
berkisar antara 50 mg sampai 250 mg per hari pada anak-anak dan sampai 300 mg
per hari pada remaja. Anak-anak dan remaja dengan gejala depresi kurang
komorbiditas memiliki respon terbaik. Anak-anak dan remaja yang merespon baik
pengobatan ini dilanjutkan pada fluvoxamine selama 6 bulan dan hampir semua
dari mereka terus menjadi responden pada tanda 6-bulan. Beberapa uji klinis acak
lainnya juga telah mendukung efektivitas selective serotonin reuptake inhibitor
(SSRI) obat dalam pengobatan gangguan kecemasan anak dan remaja. Sebuah uji
coba terbaru menunjukkan fluoxetine, dengan dosis 20 mg per hari, aman dan
efektif untuk anak dengan gangguan ini, dengan efek samping ringan, termasuk
gangguan pencernaan, sakit kepala, dan kantuk. Selain itu, percobaan klinis acak
untuk pengobatan gangguan kecemasan umum pada anak-anak memberikan
dukungan untuk keberhasilan sertraline (Zoloft). Akhirnya, uji coba klinis secara
acak industri besar dari paroxetine (Paxil) dalam pengobatan anak-anak dengan
50
fobia sosial menemukan bahwa paroxetine dikaitkan dengan respon dalam 78
persen anak-anak dirawat. Paroxetine dipergunakan pada kisaran dosis 10 mg per
hari menjadi 50 mg per hari. US Food and Drug Administration (FDA) telah
menempatkan â € œblack boxâ €?? peringatan pada antidepresan, termasuk semua
agen SSRI, digunakan dalam pengobatan gangguan masa kecil, karena
kekhawatiran tentang bunuh diri meningkat, namun tidak ada studi masa kanak-
kanak individu kecemasan telah menemukan peningkatan signifikan secara
statistik pada pikiran untuk bunuh diri atau perilaku. Jelas, obat SSRI telah
terbukti aman dan berkhasiat dalam pengobatan gangguan kecemasan masa
kanak-kanak, namun bukti masih belum berada pada apakah pendekatan
pengobatan yang optimal untuk mengelola CBT pertama, obat pertama, atau
keduanya secara bersamaan. Sebuah Nasional yang sedang berlangsung Institut
Kesehatan Mental (NIMH) yang didanai Anak / Kecemasan Studi Multimodal
Pengobatan Remaja (CAMS) sedang menyelidiki pertanyaan ini. Studi terkontrol
double-blind, plasebo, sedang berlangsung sekarang, termasuk lebih dari 300 anak
dan remaja dengan gangguan kecemasan perpisahan, gangguan kecemasan umum,
atau fobia sosial yang sedang dirawat dengan baik sertraline saja, CBT saja, baik
CBT dan obat-obatan, atau plasebo . Ini adalah studi skala besar pertama untuk
menyelidiki kombinasi intervensi terapeutik dibandingkan satu sama kondisi
sendiri dalam pengobatan gangguan kecemasan anak dan remaja. Data dari
penelitian ini akan tersedia dalam beberapa tahun ke depan sehingga strategi
pengobatan yang optimal dapat dirancang untuk gangguan kecemasan di masa
kecil. Tanpa bukti untuk mendukung keputusan klinis, intervensi farmakologis
51
secara historis telah direkomendasikan sebagai pengobatan lini kedua ketika
strategi psikososial belum efektif. Terapi kognitif-perilaku saat ini diterima secara
luas sebagai pengobatan lini pertama untuk berbagai gangguan kecemasan bagi
anak, termasuk gangguan kecemasan perpisahan, fobia sosial, dan selektif sifat
bisu. Spesifik strategi kognitif dan relaksasi latihan juga dapat ditambahkan
komponen pengobatan untuk beberapa anak-anak mandiri strategi untuk
mengendalikan kecemasan mereka sendiri. Intervensi keluarga juga sering kritis
dalam pengelolaan gangguan kecemasan perpisahan, terutama pada anak yang
menolak bersekolah, sehingga perusahaan dorongan dari kehadiran sekolah
dipertahankan sementara dukungan yang sesuai juga disediakan.
Tabel 50.3-4. Karakteristik umum untuk Gangguan Ansietas Selektif yang terjadi
pada anak-anak
Kriteria Gangguan
Ansietas
Pemisahan
Fobia Sosial Gangguan Ansietas
Menyeluruh
Durasi minimal
untuk
menegakkan
diagnosis
Paling tidak 4
minggu
Tidak ada
minimal
Tidak terinci
Stressor yang
mencetuskan
Pemisahan dari
figure orang tua
yang signifikan,
Tekanan untuk
partisipasi social
dengan orang lain
Tekanan yang tidak
biasa untuk tampil,
merusak harga diri,
52
kehilangan
lainnya,
perjalanan
perasaan kurangnya
kemampuan
Hubungan dengan
orang lain
Bagus apabila
tidak ada
pemisahan
Tentatif, sangat
terbatas
Keinginan berlebih
untuk
menyenangkan,
hubungan dependen
terhadap orang lain
Tidur Keengganan atau
penolakan untuk
tidur, takut akan
gelap, atau mimpi
buruk
Kesulitan dalam
memulai tidur
Kesulitan dalam
memulai tidur
Gejala
Psikofisiologis
Keluhan dari sakit
perut, mual,
muntah, gejala
seperti flu, sakit
kepala, palpitasi,
pusing, pingsan
Kemerahan,
tegang tubuh
Sakit perut, mual,
muntah, benjolan di
leher, sesak nafas,
palpitasi
Diagnosis
banding
Gangguan
ansietas
menyeluruh,
skizofrenia.
Gangguan
penyesuaian
dengan mood
depresi, gangguan
Gangguan ansietas
pemisahan,
hiperaktif/gangguan
perhatian, fobia
53
Gangguan
depresi, gangguan
konduksi,
gangguan
perkembangan
pervasive,
gangguan panic
dengan agorafobia
ansietas
pemisahan,
gangguan depresi
mayor, gangguan
distimia,
gangguan
kepribadian
penghindaran,
gangguan
kepribadian
borderline
social. Gangguan
penyesuaian
dengan ansietas,
gangguan obsesif-
kompulsif,
gangguan psikotik,
mood depresi
Tabel 50,3-5 ICD-10 Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Emosional dengan
Onset Khusus untuk Anak
Catatan. Gangguan kecemasan fobia masa kanak-kanak, gangguan kecemasan
sosial anak, dan gangguan kecemasan umum masa kanak-kanak memiliki
kesamaan yang jelas untuk beberapa gangguan di neurotik, yang terkait dengan
stres dan gangguan somatoform, tapi bukti saat ini dan pendapat menunjukkan
bahwa ada perbedaan yang cukup dalam cara bahwa gangguan kecemasan pada
anak-anak hadir untuk kategori tambahan yang akan diberikan. Penelitian lebih
lanjut harus menunjukkan apakah deskripsi dan definisi dapat dikembangkan yang
54
dapat digunakan secara memuaskan untuk orang dewasa dan anak-anak, atau
apakah perbedaan ini harus dipertahankan.
Pemisahan gangguan kecemasan masa kanak-kanak.
A. Setidaknya tiga hal berikut harus ada:
1. khawatir tidak realistis dan terus-menerus tentang bahaya angka mungkin
lampiran menimpa besar atau tentang kehilangan angka tersebut
(misalnya, takut bahwa mereka akan pergi dan tidak kembali atau bahwa
anak tidak akan melihat mereka lagi), atau kekhawatiran terus-menerus
tentang kematian tokoh lampiran;
2. realistis dan gigih kekhawatiran bahwa beberapa peristiwa yang tak
diinginkan akan memisahkan anak dari seorang tokoh lampiran besar
(misalnya, anak tersesat, diculik, dibawa ke rumah sakit, atau dibunuh);
3. gigih keengganan atau penolakan untuk pergi ke sekolah karena takut atas
pemisahan dari tokoh lampiran besar atau untuk tinggal di rumah (bukan
karena alasan lain seperti takut atas kejadian di sekolah);
4. kesulitan dalam memisahkan di malam hari, seperti yang dituturkan oleh
salah satu dari berikut:
a. gigih keengganan atau penolakan untuk pergi tidur tanpa dekat sosok
lampiran;
b. bangun sering di malam hari untuk memeriksa, atau tidur dekat, sosok
lampiran;
c. gigih keengganan atau penolakan untuk tidur jauh dari rumah
55
5. gigih tidak pantas takut sendirian, atau tanpa angka keterikatan besar, di
rumah pada siang hari;
6. mengulangi mimpi buruk yang melibatkan tema pemisahan;
7. diulang terjadinya gejala fisik (seperti mual, sakit perut, sakit kepala
muntah, atau) pada acara-acara yang melibatkan pemisahan dari tokoh
lampiran besar, seperti meninggalkan rumah untuk pergi ke sekolah atau
pada acara-acara lain yang melibatkan pemisahan (liburan, kamp-kamp,
dll) .
8. berlebihan kesusahan, berulang dalam mengantisipasi, selama, atau segera
setelah pemisahan dari sosok attachment utama (seperti yang ditunjukkan
oleh:, kecemasan menangis, tantrum; keengganan gigih untuk pergi jauh
dari rumah; kebutuhan berlebihan untuk berbicara dengan orang tua atau
keinginan untuk kembali ke rumah; kesengsaraan, apatis, atau penarikan
sosial).
B. Kriteria untuk gangguan kecemasan umum masa kanak-kanak tidak
terpenuhi.
C. Onset adalah sebelum usia 6 tahun.
D. Kelainan ini tidak terjadi sebagai bagian dari gangguan yang lebih luas
dari emosi, perilaku, atau kepribadian atau gangguan perkembangan
pervasif, gangguan psikotik, atau gangguan penggunaan zat psikoaktif.
E. Durasi dari gangguan minimal 4 minggu.
Kecemasan fobia gangguan masa kecil
56
A. Individu memanifestasikan rasa takut terus-menerus atau berulang
(fobia) yang tahapan perkembangan fase-sesuai (atau begitu pada saat
onset) tetapi abnormal pada derajat dan berhubungan dengan
kerusakan sosial yang signifikan.
B. Kriteria untuk gangguan kecemasan umum masa kanak-kanak tidak
terpenuhi.
C. Kelainan ini tidak terjadi sebagai bagian dari gangguan yang lebih luas
dari emosi, perilaku, atau kepribadian atau gangguan perkembangan
pervasif, gangguan psikotik, atau gangguan penggunaan zat psikoaktif.
D. Durasi dari gangguan minimal 4 minggu.
Gangguan kecemasan sosial masa kecil
A. Kecemasan terus-menerus dalam situasi sosial di mana anak terkena orang
asing, termasuk teman sebaya, dimanifestasikan oleh perilaku sosial
avoidant.
B. Anak itu menunjukkan kesadaran diri, malu, atau over-kekhawatiran
tentang kelayakan sikapnya saat berinteraksi dengan tokoh-tokoh asing.
C. Ada gangguan yang signifikan dengan sosial (termasuk peer) hubungan,
yang akibatnya dibatasi, ketika situasi sosial yang baru atau dipaksa
berpengalaman, mereka menyebabkan penderitaan ditandai dan
57
ketidaknyamanan yang dimanifestasikan dengan menangis, kurangnya
pidato spontan, atau penarikan dari situasi sosial.
D. Anak telah memuaskan hubungan sosial dengan tokoh akrab (anggota
keluarga atau teman sebaya yang dia tahu juga).
E. Timbulnya gangguan pada umumnya bertepatan dengan fase
perkembangan di mana reaksi-reaksi kecemasan dianggap sesuai. Tingkat
normal, ketekunan dari waktu ke waktu, dan gangguan terkait harus
terwujud sebelum usia 6 tahun.
F. Kriteria untuk gangguan kecemasan umum masa kanak-kanak tidak
terpenuhi.
G. Kelainan ini tidak terjadi sebagai bagian dari gangguan yang lebih luas
dari emosi, perilaku, atau kepribadian atau gangguan perkembangan
pervasif, gangguan psikotik, atau gangguan penggunaan zat psikoaktif.
H. Durasi dari gangguan minimal 4 minggu.
Gangguan persaingan saudara
A. Anak memiliki abnormal perasaan negatif yang intens terhadap saudara
yang lebih muda segera.
B. Gangguan emosional ditunjukkan dengan regresi, tantrum, dysphoria,
kesulitan tidur, perilaku oposisi, atau perhatian perilaku mencari dengan
satu atau kedua orang tua (dua atau lebih harus hadir).
C. Onset adalah dalam waktu 6 bulan kelahiran saudara kandung segera lebih
muda.
58
D. Durasi dari gangguan minimal 4 minggu.
Gangguan emosi masa kecil lainnya
Kecemasan umum gangguan masa kanak-kanak
Catatan: Pada anak-anak dan remaja, kisaran keluhan dimana kecemasan umum
adalah nyata sering lebih terbatas daripada pada orang dewasa (lihat Generalized
anxiety disorder), dan gejala khusus gairah otonom sering kurang menonjol.
Untuk orang-orang, himpunan alternatif berikut kriteria dapat digunakan jika
diinginkan:
A. Kecemasan yang luas dan khawatir (harapan memprihatinkan) terjadi pada
setidaknya setengah dari total jumlah hari selama minimal 6 bulan, gelisah
dan khawatir mengacu pada peristiwa setidaknya beberapa atau kegiatan
(seperti pekerjaan atau kinerja sekolah).
B. Individu merasa sulit untuk mengontrol khawatir.
C. Kecemasan dan kekhawatiran berkaitan dengan setidaknya tiga dari gejala
berikut (dengan minimal dua gejala ini pada setidaknya setengah dari
jumlah hari):
1. gelisah, perasaan seperti yang ditunjukkan, misalnya, dengan perasaan
ketegangan mental dikombinasikan dengan ketidakmampuan untuk
bersantai);
2. merasa lelah, atau mudah lelah karena khawatir atau kecemasan;
3. kesulitan dalam berkonsentrasi atau pikiran
59
4. lekas marah;
5. ketegangan otot;
6. gangguan tidur (kesulitan dalam jatuh atau tinggal tidur, atau gelisah, tidur
tidak memuaskan) karena kekhawatiran atau kecemasan.
D. Kecemasan-kecemasan dan kekhawatiran beberapa terjadi di setidaknya
dua situasi, kegiatan, konteks, atau keadaan. Kecemasan umum tidak hadir
sebagai episode paroksismal diskrit (seperti pada gangguan panik), juga
adalah kekhawatiran utama terbatas pada tema, tunggal utama (seperti
pada gangguan kecemasan perpisahan atau gangguan fobia masa kanak-
kanak). (Ketika kecemasan lebih fokus diidentifikasi dalam konteks yang
lebih luas dari kecemasan umum, gangguan kecemasan umum lebih
diutamakan daripada gangguan kecemasan lainnya.)
E. Onset terjadi pada masa kecil atau remaja (sebelum usia 18 tahun).
F. Kecemasan, khawatir, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang
bermakna secara klinis atau gangguan dalam bidang-bidang penting sosial,
pekerjaan, atau fungsi.
G. Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung suatu zat (misalnya, zat
psikoaktif, obat-obatan) atau kondisi medis umum (misalnya,
hperthyroidism) dan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan mood,
gangguan psyhotic, atau gangguan perkembangan pervasif.
Manajemen farmakologis gangguan kecemasan anak dalam praktek klinis
sering mencakup penggunaan agen bahkan ketika tidak ada dasar bukti ada untuk
60
manajemen tersebut. Saat ini banyak direkomendasikan SSRI termasuk
fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine, citalopram dan (Celexa). Obat
trisiklik saat ini tidak direkomendasikan karena efek berpotensi serius mereka
yang merugikan jantung. Î ²-adrenergik antagonis reseptor, seperti propranolol
(inderal) dan buspirone (BuSpar) telah digunakan secara klinis pada anak dengan
gangguan kecemasan, namun saat ini tidak ada data mendukung keberhasilan
mereka. Diphenhydramine (Benadryl) dapat digunakan dalam jangka pendek
untuk mengontrol gangguan tidur pada anak dengan gangguan kecemasan. Uji
terbuka dan double-blind, placebo-controlled studi menyarankan bahwa
alprazolam (Xanax), sebuah benzodiazepine, dapat membantu untuk mengontrol
gejala kecemasan dalam gangguan kecemasan perpisahan. Clonazepam
(Klonopin) telah diteliti dalam uji terbuka dan mungkin berguna dalam
mengendalikan gejala panik dan gejala kecemasan lain.
Sekolah penolakan yang terkait dengan gangguan kecemasan perpisahan
dapat dipandang sebagai keadaan darurat psikiatri. Sebuah rencana perawatan
yang komprehensif melibatkan anak, orang tua, dan teman sebaya anak dan
sekolah. Anak harus didorong untuk masuk sekolah, tapi ketika kembali ke hari
sekolah penuh sangat banyak, program harus diatur sehingga anak semakin dapat
meningkatkan waktu yang dihabiskan di sekolah. Kontak dinilai dengan obyek
kecemasan adalah bentuk modifikasi perilaku yang dapat diterapkan untuk semua
jenis kecemasan pemisahan. Beberapa kasus yang parah memerlukan rawat inap
penolakan sekolah. Kognitif-perilaku modalitas mencakup paparan perpisahan
61
takut dan strategi kognitif, seperti mengatasi diri pernyataan bertujuan untuk
meningkatkan rasa otonomi dan penguasaan.
ICD-10
Revisi-10 Klasifikasi statistik Internasional Penyakit dan Masalah
Kesehatan Terkait (ICD-10) termasuk kategori untuk gangguan emosional dengan
onset khusus untuk anak. Kategori ini berisi lima gangguan kecemasan tertentu
anak-onset dan satu diagnosis sisa (Tabel 50,3-5). Menurut ICD-10, ada beberapa
alasan untuk membedakan gangguan emosi tradisional khusus untuk anak dan
remaja dari orang dewasa. Pertama, penelitian secara konsisten menunjukkan
bahwa kebanyakan anak dengan gangguan emosional menjadi orang dewasa
normal dan banyak gangguan emosional dewasa memiliki onset pada masa
dewasa dan prekursor kurangnya di masa kecil. Kedua, gangguan emosi banyak
dari masa kanak-kanak tampaknya berlebihan tren perkembangan yang normal
dan bukan kelainan. Ketiga, mekanisme gangguan mental emosional anak usia
diyakini sering berbeda dengan gangguan dewasa; titik ini, bagaimanapun, belum
diverifikasi secara empiris. Akhirnya, masa kanak-kanak gangguan emosi kurang
jelas dipisahkan ke dalam kategori tertentu, seperti gangguan fobia atau obsesif,
namun data epidemiologis menunjukkan bahwa perbedaan ini hanya relatif karena
sering sulit untuk membedakan gangguan dewasa juga. Dengan demikian, fitur
kedua, kesesuaian perkembangan, adalah faktor kunci dalam mendiagnosis
perbedaan antara gangguan dengan onset masa kanak-kanak tertentu dan
62
gangguan neurotik pada umumnya, beberapa bukti empiris mendukung hipotesis
ini.
50.4. Mutisme Selektif
Mutisme selektif mempunyai karakteristik pada anak-anak dengan
kegagalan menetap untuk berbicara pada satu atau lebih kondisi social yang
spesifik, kebanyakan pada sekolah. Anak dengan mutisme selektif dapat beratahan
diam sepenuhnya atau hampir diam, pada beberapa kasus berbisik dibandingkan
berbicara nyaring. Konsep terbaru dari mutisme selektif menitikberatkan pada
hubungan antara kecemasan social yang mendasari dan menghasilkan kegagalan
dalam berbicara. Kebanyakan anak anak dengan gangguan sepenuhnya diam
selama situasi penuh tekanan,dimana bebrapa kata hampir tidak dapat dikenali
sebagai sebuah kata. Anak dengan mutisme selektif mampu sepenuhnya berbicara
ketika tidak dalam situasi yang menyebabkan kecemasan social. Beberapa anak
dengan gangguan berkomunikasi dengan kontak mata atau gerakan tubuh. Anak
63
seperti ini berbicara secara lancar pada situasi lain, seperti saat di rumah dan
keadaan keluarga yang dikenalinya. Mutisme selektif dipercaya sebagai ekspresi
daro fobisa social karena ekspresinya pada situasi social tertentu.
Epidemiologi
Prevalensi dari mutisme selektif bervariasi bergantung usia, dengan anak
yang lebih muda mengalami resiko lebih tinggi untuk mengalaminya. Satu studi
epidemiologi menggunakan criteria dari DSM-IV-TR melaporkan persentasi dari
mutisme selektif adalah 0,69 persen pada anak 4-5 tahun, yang menurun hingga
0,8 % pada akhir tahun akademik yang sama. Survey lainnya di Inggris
mengidentifikasi 0,06% dari anak usia 7 tahun mempunyai mutisme selektif.
Mutisme selektif telah diperkirakan mempunyai rentang antara 3 sampai 8 per
10.000 anak. Beberapa survey mengindikasikan bahwa mutisme selektif dapat
terjadi pada 0,5% dari seluruh anak sekolah di komunitas. Anak yang lebih muda
lebih rentan terhadap gangguan ini dibandingkan anak yang lebih tua. Mutisme
selektif tampaknya lebih sering pada anak perempuan dibandingkan laki-laki.
Etiologi
Kontribusi Genetik
Selama lebih dari dua dekade ini konsep dari mutisme selektif telah
berubah dari satu yang memfokuskan dari berlawanan atau trauma anak-anak
sebagai faktor yang mungkin berkontribusi untuk consensus terbaru yang
mempunyai etiologi yang sama menuju fobia social. Anak dengan, yang termasuk
64
faktor genetic menuju adanya fobia social dan komorbid gangguan cemas lainnya,
mempunyai riwayat bicara terlambat atau abnormalitas bicara dapat berkontribusi.
Pada survey terbaru, 90 persen anak dengan mutisme slektif memenuhi criteria
diagnostic untuk fobia social. Anak kelompok ini menunjukkan tingkat ansietas
social yang tinggi tanpa psikopatologi yang berarti pada are lain, menurut orang
tua dan guru. Walaupun begitu, mutisme selektif mungkin tidak mewakili
gangguan tertentu, tapi lebih dapat dikonsepkan sebagai subtype dari fobia social.
Sama dengan anak yang menunjukkan ganggaun cemas, kecemasan maternal,
ganggaun cemas lainnya, depresi, dan ketergantungan yang lebih tinggi sering
dirasakan oleh keluarga dari anak dengan mutisme selektif.
Interaksi Orang Tua
Mengingat tingkat yang lebih tinggi kemungkinan gangguan kecemasan pada
orang tua dari anak-anak dengan sifat bisu selektif, interaksi diwarnai kecemasan
interpersonal antara orang tua dan anak tanpa disadari dapat berfungsi untuk
mempromosikan kecemasan sosial pada anak dengan sifat bisu selektif.
Overprotection ibu dan hubungan yang terlalu dekat, tapi ambivalen, antara orang
tua dan seorang anak bisu selektif dapat meningkatkan gejala. Anak-anak dengan
sifat bisu selektif biasanya berbicara dengan bebas di rumah, dan hanya
menunjukkan gejala ketika berada di bawah tekanan sosial baik di sekolah atau
situasi sosial lainnya. Beberapa anak tampak cenderung untuk mutisme selektif
setelah trauma emosional atau fisik awal, dengan demikian, beberapa dokter
65
merujuk pada fenomena tersebut sebagai sifat bisu traumatis daripada selektif sifat
bisu.
Faktor Bicara dan Bahasa
Selektif mutisme adalah hambatan psikologis ditentukan atau penolakan
untuk berbicara, namun proporsi yang lebih tinggi dari yang diharapkan anak-
anak dengan gangguan ini memiliki riwayat keterlambatan bicara. Temuan yang
menarik menunjukkan bahwa anak-anak dengan sifat bisu selektif berada pada
risiko tinggi untuk gangguan proses pendengaran, yang dapat mengganggu proses
yang efisien dari suara yang masuk. Untuk sebagian besar, bagaimanapun,
masalah bicara dan bahasa pada anak dengan sifat bisu selektif yang halus dan
kriteria eksklusif untuk diagnosis selektif sifat bisu.
Diagnosis dan Klinis
Kriteria diagnostik dari DSM-IV-TR muncul pada Tabel 50,4-1. Diagnosis
selektif mutisme tidak sulit untuk membuat setelah jelas bahwa seorang anak
memiliki kemampuan bahasa yang memadai
dalam beberapa lingkungan tetapi tidak pada orang lain. Para mutisme mungkin
telah dikembangkan secara bertahap atau tiba-tiba setelah pengalaman
mengganggu. Usia onset dapat berkisar dari 4 sampai 8 tahun. Periode bisu yang
paling sering dimanifestasikan di sekolah atau di luar rumah, dalam kasus yang
jarang, seorang anak bisu di rumah, tetapi tidak sekolah. Anak-anak yang
66
menunjukkan sifat bisu selektif juga mungkin memiliki gejala gangguan
kecemasan perpisahan, penolakan sekolah, dan penguasaan bahasa yang tertunda.
Karena kecemasan sosial hampir selalu hadir pada anak dengan sifat bisu selektif,
gangguan perilaku, seperti amarah dan perilaku oposisi, juga dapat terjadi di
rumah.
Tabel 50.4-1 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Selektif mutisme
A. Kegagalan konsisten untuk berbicara dalam situasi sosial tertentu (di mana ada
harapan untuk umum, misalnya di sekolah) meskipun berbicara dalam situasi lain.
Gangguan itu mengganggu prestasi pendidikan atau pekerjaan atau dengan
komunikasi sosial.
B. Lamanya gangguan minimal 1 bulan (tidak terbatas pada bulan pertama
sekolah).
C. Kegagalan berbicara bukan karena kurangnya pengetahuan, atau kenyamanan
dengan, bahasa lisan diperlukan dalam situasi sosial.
D. Gangguan ini tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan komunikasi (misalnya,
gagap) dan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan perkembangan
pervasif, skizofrenia, atau gangguan psikotik lainnya.
Beth adalah 5-tahun Vietnam-Amerika gadis yang tinggal bersama ibu
kandungnya, ayah, dan saudara kandung. Orang tua Beth melaporkan riwayat 2-
tahun tidak berbicara di sekolah (TK) atau kepada anak-anak atau orang dewasa di
67
luar keluarganya, meskipun berbicara secara normal di rumah. Di rumah, ia
dilaporkan adalah animasi dan cukup banyak bicara dengan keluarga dekat dan
beberapa sepupu muda juga. Meskipun ia berbicara kepada keluarga dewasa di
luar keluarga dekat, komunikasinya sering terbatas pada satu kata pertanyaan-
pertanyaan mereka. Oleh laporan orangtuanya, Beth juga menunjukkan
kecemasan sosial ekstrem, ke titik dalam situasi tertentu ketika perhatian terfokus
kepadanya. Pada saat evaluasi, Beth tidak menerima pengobatan sebelumnya
untuk selektif mutisme atau gangguan emosional atau perilaku lainnya. Beth fasih
berbahasa Inggris, serta Vietnam, dan menurut orangtuanya, memenuhi semua
tahap perkembangan pada waktu dan tampaknya memiliki atas rata-rata intelijen.
Mereka juga melaporkan bahwa Beth menikmati menari, menyanyi, dan bermain
imajinatif dengan adik-adiknya.
Selama evaluasi awal, Beth gagal membuat kontak mata atau menanggapi
dengan cara apapun untuk klinisi asupan. Orang tua Beth melaporkan bahwa
perilaku ini adalah khas ketika dalam situasi baru dengan orang baru tapi dia
berkomunikasi nonverbal dan membuat kontak mata dengan kebanyakan orang
begitu tahu mereka. Berdasarkan permintaan, orang tua Beth memberikan
rekaman videotape Beth bermain di rumah dengan adik-adiknya. Dalam video ini,
Beth muncul animasi dan berbicara secara spontan dan lancar tanpa gangguan
yang jelas. Beth menerima diagnosa selektif mutisme (parah) dan fobia sosial
(cukup berat). Pengobatan perilaku direkomendasikan saat ini.
Perilaku pengobatan dimulai setelah evaluasi asupan. Awalnya, terapis
menginstruksikan Beth dan ibunya untuk datang dengan daftar situasi berbicara
68
mudah, sedang, dan keras dan daftar hadiah kecil, menengah, dan besar. Daftar ini
kemudian menjadi dasar bagi tugas (dan penguatan) untuk berbicara tugas yang
secara bertahap meningkat dalam kesulitan. Secara umum, sesi termasuk waktu
bersama Beth dan ibunya sama untuk meninjau tugas masa lalu dan masa depan
dan waktu dengan Beth dan terapis saja.
Ketika pengobatan dimulai, Beth tidak berkomunikasi sama sekali secara
verbal atau nonverbal dengan terapis. Terapis secara bertahap meningkat
hubungan (melalui bermain tidak terstruktur) sementara memiliki Beth mencoba
tugas-tugas semakin sulit, seperti pertama berbisik kepada ibunya dengan terapis
di sudut, kemudian mengangguk ya atau tidak, menunjuk, berbisik boneka
binatang, berbisik pada ibunya sambil menghadap terapis, lalu kemudian
menanggapi terapis langsung. Sebuah teknik sukses dalam bekerja dengan Beth
penggunaan bermain pura-pura; terapis sering digunakan boneka beberapa sebagai
tambahan dalam perawatan. Berbicara dengan, untuk, atau tentang hewan-hewan
ini dalam konteks bermain pura-pura disediakan Beth dengan baik pada periode
dan difasilitasi berbicara. Setelah tiga sesi, Beth konsisten dan secara spontan
berbicara dengan terapis. Beth menerima stiker untuk menyelesaikan setiap tugas
umum, dan, setelah mengisi grafik stiker, dia menerima penghargaan (mainan
kecil atau mengobati dari daftar hadiah).
Beth juga diberi tugas yang melibatkan guru dan teman sekelas. Ini dilaksanakan
dengan cara bertahap dan termasuk melambaikan tangan kepada guru, memainkan
rekaman dari dia berkata untuk guru, berbisik untuk guru, berbicara kepada guru
dengan suara biasa, dan sebagainya. Setelah sekitar 14 sesi, Beth berbicara
69
kalimat lengkap di depan kelas saat dipanggil dan berbicara dengan gurunya di
depan siswa lainnya.
Selama beberapa sesi terakhir, yang meruncing selama beberapa minggu,
ibu Beth mengambil peran yang semakin utama dalam menetapkan dan
menindaklanjuti tugas berbicara. Beth masuk TK dan, setelah hanya beberapa
hari, mulai teratur berbicara dengan gurunya (baik secara pribadi maupun di
depan teman-teman) dan untuk rekan-rekan yang paling di kelas. Setelah selesai
terapi, ibu terus memantau perilaku Beth berbicara dan untuk mempromosikan
berbicara dalam situasi baru dengan mendorong keberhasilan bertahap (dan jasa)
Beth dengan orang-orang baru dan situasi.
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada tindakan laboratorium khusus berguna dalam diagnosis atau
pengobatan mutisme selektif.
Diferensial Diagnosis
Diagnosis banding dari anak-anak yang diam dalam situasi sosial
menekankan mengesampingkan gangguan perkembangan pervasif, seperti
autisme. Setelah dikonfirmasi bahwa anak sepenuhnya mampu berbicara dalam
situasi tertentu yang nyaman, tapi tidak di sekolah dan situasi sosial lainnya,
gangguan kecemasan yang berhubungan datang ke pikiran. Anak pemalu mungkin
menunjukkan sebuah kebisuan sementara dalam baru, kecemasan-memprovokasi
situasi. Anak-anak sering memiliki sejarah tidak berbicara di hadapan orang asing
70
dan melekat pada ibu mereka. Kebanyakan anak yang bisu di sekolah memasuki
membaik secara spontan dan dapat digambarkan memiliki rasa malu adaptational
sementara. Selektif mutisme juga harus dibedakan dari keterbelakangan mental,
gangguan perkembangan meluas, dan gangguan bahasa ekspresif. Pada gangguan
ini, gejala yang luas, dan tidak ada satu situasi di mana ada anak berkomunikasi
secara normal; anak mungkin memiliki ketidakmampuan, bukan penolakan, untuk
berbicara. Dalam mutisme sekunder untuk gangguan konversi, mutisme sangat
meluas. Anak-anak diperkenalkan ke lingkungan di mana bahasa yang berbeda
diucapkan mungkin segan untuk mulai menggunakan bahasa baru. Selektif
mutisme harus didiagnosa hanya ketika anak-anak juga menolak untuk berbicara
dalam bahasa ibu mereka dan ketika mereka telah mendapatkan kompetensi
komunikatif dalam bahasa baru, tetapi menolak untuk mengucapkannya.
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Banyak yang sangat muda anak-anak dengan gejala awal mutisme selektif
dalam masa transisi ketika memasuki prasekolah mungkin memiliki perbaikan
spontan selama beberapa bulan dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk
gangguan penuh. Anak-anak dengan sifat bisu selektif sering abnormal pemalu
selama tahun-tahun prasekolah, tetapi terjadinya gangguan penuh biasanya tidak
sampai usia 5 atau 6 tahun. Pola yang paling umum adalah bahwa anak-anak
berbicara hampir secara eksklusif di rumah dengan keluarga inti tetapi tidak di
tempat lain, terutama di sekolah. Akibatnya, mereka mungkin memiliki kesulitan
akademik dan bahkan kegagalan. Anak-anak dengan sifat bisu selektif umumnya
71
malu, cemas, dan rentan terhadap perkembangan depresi. Kebanyakan anak-anak
dengan bentuk ringan dari gangguan kecemasan, termasuk selektif mutisme,
mengampuni dengan atau tanpa pengobatan. Dengan data terakhir menunjukkan
bahwa fluoxetine (Prozac) dapat mempengaruhi jalannya selektif mutisme,
pemulihan dapat ditingkatkan. Anak-anak di antaranya gangguan masih terjadi
sering mengalami kesulitan membentuk hubungan sosial. Menggoda dan kambing
hitam oleh rekan-rekan dapat menyebabkan mereka untuk menolak pergi ke
sekolah. Beberapa anak dengan fobia sosial yang parah ditandai oleh kekakuan,
sifat kompulsif, negativisme, amarah, dan perilaku oposisi dan agresif di rumah.
Anak-anak lain dengan gangguan tersebut mentolerir situasi yang ditakuti lebih
baik dengan berkomunikasi dengan gerak tubuh, seperti mengangguk,
menggelengkan kepala, dan berkata ah uh atau hmm . Kebanyakan kasus terakhir
hanya beberapa minggu atau bulan, tetapi beberapa kasus bertahan selama tahun.
Dalam salah satu tindak lanjut studi, sekitar satu setengah dari anak-anak
membaik dalam waktu 5 sampai 10 tahun. Anak-anak yang tidak membaik pada
usia 10 tahun tampaknya memiliki program jangka panjang dan prognosis yang
lebih buruk daripada mereka yang meningkatkan pada usia 10. Sebanyak sepertiga
dari anak-anak dengan selektif mutisme, dengan atau tanpa pengobatan, dapat
mengembangkan gangguan kejiwaan lainnya, gangguan kecemasan terutama lain
dandepresi.
Pengobatan
72
Data yang diterbitkan pada pengobatan yang berhasil anak-anak dengan
sifat bisu selektif sangat sedikit, namun bukti kuat menunjukkan bahwa anak-anak
dengan fobia sosial menanggapi selective serotonin reuptake inhibitor berbagai
agen (SSRI) dan, saat ini, perawatan perilaku kognitif berada di bawah investigasi
dalam multisite, acak kontrol plasebo anak-anak dengan gangguan kecemasan.
Dengan tidak adanya data untuk mendukung pendekatan memanfaatkan terapi
atau obat saja atau dalam kombinasi, pendekatan multimodal menggunakan
psychoeducation untuk keluarga, terapi kognitif-perilaku, dan obat SSRI yang
diperlukan, dianjurkan. Anak prasekolah juga dapat mengambil manfaat dari
pembibitan terapeutik. Untuk anak usia sekolah, individu terapi kognitif-perilaku
dianjurkan sebagai pengobatan lini pertama. Pendidikan keluarga dan kerja sama
yang bermanfaat. Pengobatan SSRI sekarang menjadi komponen yang diterima
dari pengobatan ketika intervensi psikososial tidak cukup untuk mengelola gejala.
Sebuah laporan terbaru dari 21 anak dengan sifat bisu selektif dirawat di sebuah
sidang terbuka dengan fluoxetine menunjukkan bahwa obat ini mungkin efektif
untuk anak mutisme selektif. Laporan telah mengkonfirmasi kemanjuran
fluoxetine dalam pengobatan fobia sosial dewasa dan dalam setidaknya satu studi
double-blind, terkontrol plasebo menggunakan fluoxetine dengan anak-anak
dengan sifat bisu. Sebuah Institut Nasional Kesehatan Mental besar studi yang
didanai gangguan kecemasan pada anak dan remaja, termasuk fobia sosial, Unit
Penelitian di Pediatric Psychopharmacology (Rupp) menunjukkan keunggulan
yang berbeda dari fluvoxamine atas plasebo dalam pengobatan kecemasan anak.
Anak-anak dengan sifat bisu selektif dapat mengambil manfaat yang sama dengan
73
orang-orang dengan fobia sosial dengan keyakinan saat ini bahwa itu adalah
subkelompok fobia sosial. Obat SSRI yang telah ditunjukkan di acak, uji coba
terkontrol plasebo memiliki manfaat dalam pengobatan anak-anak dengan fobia
sosial termasuk fluoxetine (20 mg sampai 60 mg per hari), fluvoxamine (Luvox)
(50 mg sampai 300 mg per hari), sertraline (Zoloft) (25 mg sampai 200 mg per
hari), dan paroxetine (Paxil) (10 mg sampai 50 mg per hari).
Obat lain seperti phenelzine (Nardil) dilaporkan meningkatkan gejala fobia sosial
pada orang dewasa, tetapi jarang direkomendasikan untuk mutisme di usia sekolah
anak-anak, diberi pilihan agen SSRI berganda dengan profil lebih aman efek
sampinglebih.
ICD-10
Revisi-10 Klasifikasi statistik Internasional Penyakit dan Masalah
Kesehatan Terkait (ICD-10) berisi diagnosis mutisme elektif untuk anak-anak
yang gagal untuk berbicara dalam situasi tertentu. Dalam ICD-10, mutisme elektif
diklasifikasikan dengan gangguan lampiran (lihat Tabel 48,1-2).
74
Recommended