CALCIO
INTEGRANTES: Pablo España Diana Macas Camilo Tene
UNIVERSIDAD TÈCNICA PARTICULAR DE LOJA
METABOLISMO DEL CALCIO
• 99% del calcio está en el hueso en forma de hidroxiapatita
• En el plasma existe el 1% del calcio– 50% ionizado– 40% unido a albúmina– 10% formando complejos
• Calcemia normal entre 9-10mg/dl o 2.25-2.5mmol/L
Regulación del Ca
• Por 2 sistemas hormonales:• PTH • CALCITRIOL
PARATHORMONA (PTH)
• Producida células principales • Vida media en el plasma 2-4min• ↓ Ca ionizado de 0.1mg/dl(0.03mmol/L)=↑PTH
Células principales• Sensan Ca ionizado extracelular• Receptor sensor de Ca(CaSR) unido PrG Libera PHT frente↓Ca ↑Ca - ↓PTH
Ayuda a mantener el Ca extracelular
PTH liberada
Inhibe el intercambiadorNa-P
Túbulo Distal
↑absorción de Ca
1.-PTH↓ la excreción de Ca-U
Favorece a la fosfaturia
Túbulo Proximal
↑ Calcemia
Potencia el intercambiadorNa - Ca
CACITRIOL
3.- Reabsorción ósea
Enzima del TP
2.- Estimula la actividad 1-alfa hidroxilasa
Absorción intestinal de
Ca y P
formación
Desde el hueso
Estimulando la liberaciónDe Ca
↑
↑
↑
CACITRIOL• Hormona esteroidal• Vida Media 5h• Regula el Ca y P circulante
EFECTOS• Reabsorción ósea• De Ca desde TD• Transformación de monocitos a osteoclasto
7-dehidrocolesterol DietaPiel
Luz Ultra Violeta
Calcitriol1,25(OH)2 vit D
+ PTH
Riñón
↑ Absorción deCa
↓Excresión deCalcio
↑ Liberación deCa2+ y fosfato
Intestino Delgado RiñónHuesos
25-hidroxicolecalciferol
Hígado
Colecalciferol
• La gran Mayoría es reabsorbida Túbulo Proximal– 75-80% es reabsorbido antes que llegue TD– 98% ya es reabsorbido al llegar al TC
• Cada día la persona filtra 10.000mgCa• En el TP es reabsorbido con NaCl• La reabsorción de Ca es regulada por la PTH
HORMONA- REGULACIÓN Ca
Sintetizado Hipocalcemiante
inhibe la resorción óseaCélula C de la tiroides
Estimulada x PTH
Efecto analgésico en elHipotálamo
HIPERCALCEMIA
Ca >10,5 mg/ dL1/1000 pctes amb.
1/100 hospi.
SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA
HIPERCALCEMIA LEVE
Ca sérico >10.5 <11.9 mg/dL
Poliuria
Polidipsia
Depresión o deficiencia cognitiva Dispepsia por
↑ de gastrina
HIPERCALCEMIA MODERADA
Ca sérico 12 - 13.9 mg/dL
ApatíaFatiga
DebilidadAnorexiaNáuseas
Constipación
HIPERCALCEMIA SEVERA
Ca sérico >14 mg/dL
ApatíaFatiga
DebilidadAnorexiaNáuseas
Constipación
DESHIDRATACIÓN, DOLOR ABDOMINAL, VÓMITOS, LETARGIA,
OBNUBILACIÓN Y COMA
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICASManifestaciones Hipercalcemia Aguda Hipercalcemia Crónica
Cardiovasculares Bradicardia, Bloqueo AV 1er Grado, QT acortado
HTA, mayor sensibilidad a digitalicos
Gastrointestinales Anorexia, náuseas y vómitos Constipación, pancreatitis, úlcera GD
Neuromusculares Desorientación a coma Fatigabilidad, dolor en extremidades, disfunción cognitiva, depresión.
Renales DI nefrogénica (polidipsia, poliuria, deshidratación) IRA
Nefrolitiasis, nefrocalcinosis, Insuficiencia Renal.
CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
1. Hipercalcemia mediada por PTH
2. Hipercalcemia de la malignidad
3. Hipercalcemia asociada a Vit D
4. High Bone turnover
5. Hipercalcemia de la IRC
1. HIPERCALCEMIA MEDIADA POR PTHHiperparatiroidismo primario +comun hipercalcemiaEstadísticas:Ant 112/100000.Act 4/100000.
50-60 años 3:2 >65años 2-3%Etiología:HP1:85%adenoma solitario<1% cáncer5-10% adenomas múltiples
HP1 esporádico radiación externa del cuello y terapia con
sales de litio.
*Litio ↓ sensi. de PTH al Ca+*Hipercalcemia familiar hipocalciúrica mutación del Receptores de PTH*Enfermedad de Jansens mutación del receptor PTH.
Sind. Hereditarios AD se conocen como Neoplasia Endocrina Múltiple:*MEN I o Sind. De Wermers HPT (85%), Tu pancreático y pituitario (prolactinoma 25%), gastrinoma (35% Zollinger Ellison). (40años)*MEN IIa: Feocromocitoma, ca medular de tiroides y HPT*MEN IIb: HPT y neurinomas.
1. HIPERCALCEMIA MEDIADA POR PTH
HPT son hipercalciúricos (Excreción urinaria Ca+ >400mg/dL) nofrolitiasis (bilateral con ↑ de calcitriol)
HP1
Leve Hipercalcemia asintomática ninguno hasta litiasis, ulcera péptica y fracturasTORMENTA PARATIROIDEA (deshidratación y coma) (Ca+ >17 mg/dL HP1 mortalidad 100% sin TR y 20% con TR: paratiroidectomía)
HPT + Hipercalcemia severa nefrocalcinosis y azotemia.
Otros sint. HTA y Enf. Ulcerosa péptica.*leve hipofosfatemia*leve acidosis metabólica hiperclorémica
Valores en HPT:Calcitriol altos o normal-altosCalcidiol depositos normalesPyridinoline cross-links, N-telopeptide y osteocalcin elevados
2. HIPERCALCEMIA DE LA MALIGNIDAD25% de ptes con ca desarrollan HIPERCALCEMIA
50% mortalidad a 30 días tumores grandes
b)Hipercalcemia por Osteolisis LocalTumores óseos con actividad osteoclástia.
Mieloma Multiple produce hipercalcemia por osteolisis *Adenocarcinoma mamario y linfomas.
a)Hipercalcemia Humoral por Malignidad.(carcinoma de cel. escamosas; adenocarcinoma; carcinoma renal; carcinoma de cel. Transicionales; linfoma T; Neoplasia de los islotes; Mieloma)
Las Cel. Neoplásicas producen un péptido (PTH rp o Like) que se une al receptor de PTHreabsorcion del Ca+, actividad osteoclastica y ↑ clearence renal de P (80% hipercalcemia de origen tumoral)c)Hiperparatiroidismo Ectópico (≤ 1% de ptes con ca)
d)Calcitriol Desregulación en la producción x Linfomas de cel. B
3. HIPERCALCEMIA ASOCIADA A VIT. D
Ingestión crónica de vit. D >40.000 U/dia 1α hidroxilasa renal
(Calcitriol normal – Calcidiol alto)
Enf.SarcoidosisHistoplasmosisTBC
4. HIGH BONE TURNOVER
20% DE HIPERTIROIDISMO RESORCION OSEATIAZIDAS REABSORCION DE Ca+Na
5. HIPERCALCEMIA DE LA IRC
*HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
*INTOXICACIÓN POR ALUMINIO
*MILK ALCALI SINDROME
MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia Clínica y Examen Físico
*HPT*TUMORES
*ENF. GRANULOMATOSA
*ENDOCRINOPATIAS
*FRACTURAS OSTEOPOROTICAS
*COLICOS RENALES
*MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS
INGERIDOS* APF alt. Ca+ o
neoplasias
EXAMENES DE LABORATORIO
CONFIRMAR (2-3 presencia de Hipercalcemia)Es importante CORREGIR los niveles de Ca+1
2 Siempre solicitar FUNCION RENAL
3Hipercalcemia + funcion renal normal + (no medicamentos) solicitar niveles de PTH con niveles de Ca+
EXAMENES DE LABORATORIO
HPT 1rio HPT2rio HPT3rio IRC HPT 3rio Tx renal
Calcemia ↑ a↑↑ N a ↓ ↑ ↑Fósforo ↓ a ↓↓ ↑a ↑↑ ↑ N a ↑PTH i N a ↑↑ ↑ a ↑↑ ↑↑ ↑↑Calciuria ↑ a↑↑ N a ↓ ↓ N a ↓Creat N N o ↑ ↑↑ N a ↑1,25 OH2 Vit D N o ↑ ↓o↓↓ ↓↓ N a ↑↑Histología Adenoma
único: 80%Múltiples:15%, Hiperplasia: 5%. Ca ≤1%
Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Pacientes con síntomas severos (nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística, enf. neuromuscular) TR Qx
Criterios Qx1. Calcio sérico sobre 1 mg% de lo normal (medir cada 6
meses)2. DSO(densimetria ósea) con T-score of <-2.5
Osteoporosis (medir anual)3. Clearance de creatinina < 60% (crea anual)4. Menores de 50 años5. Preferencia del paciente y/o dificultad en seguirlo
La gran mayoría de los ptes que no tenia criterios de Qx, y no se sometían a ella se mantenían estables, asintomáticos, con hipercalcemia leve y podían no requerir de Qx.
HIPERCALCEMIA AGUDA: TR
a)Expansión de fluidos solucion fisiologica 0.9% (no diuréticos)b) Si no funciona la terapia a se requiere farmacos:BIFOSFONATOS (disminuye la resorción ósea)*Pamidronato (30-90mg iv en 2 h –pico 4-7mo dia). *ac. Zoledronico (4mg iv en 15min) *ibandronato (Clearence ≥ 30 ml/min)
HIPERCALCEMIA AGUDA: TR
-Inyecciones de Calcitonina de salmón (efecto mas rapido que los bisfosfonatos)4UI/kg im o sc c/12 h (8 UI/kg c/12h)-Plicamicina-Nitrato de Galio
HIPERCALCEMIA por MALIGNIDAD: TR
TRATAMIENTO ANTITUMORAL
TR con glucocorticoides (intoxicacion con vit.D o enf. granulomatosa)reducen la abs. Intestinal de Ca+ y disminuye la act. 1α hidroxilasa
TRATAMIENTO CON DIALISIS EN CALCEMIAS >18 mg/dL
HIPOCALCEMIA
HIPOCALCEMIA N
o di
fusib
le: u
nida
a p
rote
ínas
35–
40% N
o ionizado (5-15%): unida a citratos,
sulfatos,fosfatos, bicarbonato, lactatos.
Difusible: Ionizado 50% (única fisiològ activa)
Albúm
ina
y gl
obul
inas
Ca total disminuye 0.8 mg/dL (0.19mmol/L)por cada g/dl albúmina por debajo de 4g/dl
Hipocalcemia: es la concentración de calciosérico inferior a 8 mg/dl Debe considerarse como una entidad
clínica y no alteración aislada
a) Neuromusculares. Aumento de irritabilidad neuromuscular. Tetania latente o manifiesta
Signo de Schvosteck (+) 10% de normales
Signo de Trouseau (-) 30% hipocalcemia
Parestesias. Calambre, Broncoespasmo
Estridor laríngeo, cólico intestinal y biliar
b) Sistema nervioso central.
Irritabilidad, depresión
Extra piramidalismo
Convulsiones
Edema de papina.
.
HipocalcemiasManifestaciones clínicas
c) Cardiovasculares Insuficiencia cardíaca congestiva ECG: prolongación del QT
d) Oftalmológicas Catarata subcapsular
e) Dermatológicas Impétigo herpetiforme, psoriasis pustular de
Zumbusch, candidíasis mucocutánea
f) Oseas Oteoesclerosis. Osteitis fibrosa quística. .
Osteodistrofia renal, raquitismo, osteomalaisa g) Intestinales
Síndrome mala absorción, esteatorrea
Tetania
irritabilidad neuromuscular
Descargas repetitivas de alta frecuencia ante un estímulo único este efecto es más prominente a nivel de las neuronas periféricas está presente a todo nivel del SN, incluyendo el SNC
calcio cae bajo 7.5 mg/dL
Factores que determinan la clínica
Alcalosis + hipocalcemia: actúan de forma sinérgica para producir tetania. alcalosis reduce directamente el calcio ionizado
Se manifiesta clínicamente por alteraciones del sensorio y disfunción muscular.
La velocidad de instalación también tiene que ver con la presentación
aguda. tetania, papiledema y convulsiones
crónica (hipoparatiroidismo)
cambios dentales, cataratas, calcificación de los ganglios basales, y desórdenes extrapiramidales
A.- Hipocalcemia con PTH baja (hipoparatiroidismo)
1.- Destrucción de las paratiroides
Quirúrgica
Autoinmune
2.- Desarrollo anormal de las paratiroides
ligados a X
Sd. de DiGeorge
3.- Alteración de la regulación de la PTH
CA
Hipoparatiroidismo
B.- Hipocalcemia con PTH alta
1.- Resistencia a la PTH Pseudohiperparatiroidismo
órganos target (riñón y hueso) HipocalcemiaHiperfosfatemia PTH elevada
2.- Déficit o resistencia a Vitamina D
Deficiencia
DeficienciaFibrosis QuísticaEnfermedad celíaca, ileítis regional Pancreatitis e intestino corto
Metabolismo aceleradoFenitoína
Fenobarbital
Enfermedad Hepática o RenalCirrosis,Cirrosis Biliar Primaria, IRC.Deficiencia enzimática forma activa 1,25(OH)2 D
3.- Depósitos extravasculares
4.- Hiperfosfatemia Falla renal,Aumento del fósforo ingerido (fleet) Destrucción de tejidos
5.- Metástasis osteoblástcias Ca de mama Próstata
6.- Pancreatitis aguda
AGL quelantes de Ca+2
saponificación del Ca+2 en el retroperitoneo
7.- Sepsis o enfermedad severaDisminución de la PTH asociada a disminución de la producción de Calcitriol
8.- Cirugía
C.- Desórdenes del MagnesioMagnesemias bajo 0.8 meq/L. Esta hipocalcemia no responde a calcio, sino que a magnesio
D.- Drogas
Quelantes de Calcio Citrato, lactato, EDTA
Bisfosfonatos
Tto hipercalcemiaMetástasis esqueléticasEnfermedad de Paget Zometa
Cinacalcetcalciomimética usada para el hiperparatiroidismo secundario de la IRC
D.- Drogas
Quimioterapia Cisplatino 5FU + Leucovorina
Foscarnet CMV VHS resistente
Fenobarbital y fenitoínadisminuye la reabsorción intestinal de Ca+2 altera la entrega de Ca+2 por el hueso
E.- Pseudohipocalcemia contrastes de gadolinio
Estudio de Laboratorio
Ca+2 sérico <8.5 mg/dL Ca+2 ionizado <1.0 mmol/L
Falsos niveles elevados de Ca+2 Acetaminofén Hidralazina Hemólisis.
Falsos niveles bajos de Ca+
HeparinaOxalatoCitrato Hiperbilirrubinemia.
BUN y creatinina elevados pueden indicar disfunción renal
ACERCAMIENTO
1.- Confirmar hipocalcemia con calcemia (Ca+2 ionizado)
2.- Si la causa es desconocida, solicitar niveles de PTH
3.- Dependiendo de los niveles de PTH, se evalúa solicitar laboratorio rápido especialmente niveles de Vit D.
TRATMIENTO
Calcio ev. En:
1) los sintomáticos 2) calcemias menores a 7.5 3) prolongación del QT. otras hipocalcemias calcio oral
1.- Calcio e.v.
Dosis inicial de 1 gramo de Gluconato de calcio, que equivale a 90 mg de calcio elemental en 50 ml de SG5% a pasar en 15 ´
Ampollas al 10% de 10 ml traen: 1 gramo de Gluconato de Calcio: 90 mg de Calcio elemental
Preparar solución de 1 mg/mL de calcio elemental: 11 g de gluconato de calcio al 10% = 11 ampollas, (equivalentes a 990 mg de calcio elemental) llevando a 1 litro de SG (11 ampollas + 900 cc de SG5%)Iniciar la solución a 50 mL/h (50 mg/h de calcio elemental).
Ajustar a infusión para llevar al límite inferior de lo normal como meta inicial. Los pacientes típicamente requieren entre 0.5 y 1.5 mg/kg de calcio elemental por hora.
En hipocalcemia severa se prefiere vitamina D3, cacitriol, por su rápida acción, en horas en dosis de 0.25 a 0.5 ug cada 12 horas. Rocaltrol, Caleobrol, Calcijex inyectable.
2.- Hipomagnesemia concomitante
Iniciar tratamiento con una ampolla de 10 ml de Sulfato de magnesio al 20% ( 2 g 16 meq) en 15´, seguido por 1 gramo (1/2 ampolla) 8 meq) en 100 ml de SF cada hora hasta llevarlo a más de 1 meq/L.
Hipomagnesemia persistente en pacientes con malabsorción o pérdidas renales requieren aportes diarios de 300 a 400 mg en tres tomas (Magnatil cada comprimido 100 mg de Mg)
3.- Calcio oral
No sintomáticas ni severas. Dosis inicial de 1,5 a 2 gramos de calcio elemental como carbonato o citrato
calcidiol a calcitriol
4.- Tratamiento por enfermedad específica
Hipoparatiroidismo Calcio y vitamina D de por vida
El calcitriol
Tiroidectomía o paratiroidectomía Sd. de hueso hambriento.
Déficit de Vitamina DSe inicia tratamiento con carga de 50,000 UI de D2 o D3 6 a 8 semanas.
IRC Calcio como quelante de fósforo y Vitamina D3.
Problemas A un paciente se le realizó una endoscopia digestiva que presentaba
una úlcera de bordes irregulares. En espera del resultado de la biopsia, refiere anorexia con debilidad asociada.. Los laboratorios mostraron:
Labs:
Hb: 9.5
Ca: 15Na: 132K: 4.8
1. Identifique el Diagnóstico 2. Determine el tratamiento
Problemas Un joven de 17 años es admitido al hospital en anasarca, con albuminuria
importante. A los dos días comenzó a presentar debilidad, confusión, irritabilidad, cefalea y depresión. Los laboratorios de ingreso fueron informados así:
Labs:Proteinuria 4.6 gramos/24 h.
Alb. Sérica: 1.6Na: 140K: 3.9*Globulina: 2.6
1. Muy probablemente como estarán los niveles del calcio?
2. Determine el tratamiento
Problemas1. Un paciente varón de 40 años se queja de debilidad corporal y fatiga.
Informa de cefalea y pérdida de la concentración desde hace 3 semanas y sed desde hace 1 semana con aumento de la frecuencia y volumen de la orina.
Labs:
Psa: 14Ca: 14Na: 138
K: 4.8Hb: 14.8Cl: 109
1- Identifique el Diagnóstico 2- Determine el tratamiento