TUBERCULOSE
Profª: Cláudia de Mendonça Souza
Depto Patologia
Faculdade de Medicina
Universidade Federal Fluminense
Microbiologia Clínica
Tuberculose▪ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis.
Uma das doenças mais antigas e conhecidas que acometem os seres humanos.
Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente.
Notificação obrigatória.
Em geral afeta os pulmões, mas pode acometer outros órgãos em até um terço dos casos.
▪ Estima-se que um terço da população mundial infectada pelo bacilo da tuberculose (5% doença ativa).
Países Desenvolvidos: Infectados ---------> 382.000.000 (21%) Casos novos ------> 470.000 / ano (5%) Incidência ----------> 23 / 100.000 / ano Mortalidade --------> 2 / 100.000 / ano Óbitos ---------------> 40.000 / ano (1,3%)
Países em Desenvolvimento: Infectados -------> 1.328.000.000 (79%) Casos novos -------> 7.530.000 / ano (95%) Incidência -------> 171 / 100.000 / ano Mortalidade --------> 60 / 100.000 / ano Óbitos ----------------> 2.960.000 / ano (98,7%)
Tuberculose: um grande problema social
O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de casos de tuberculose.
Considerada a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil.
Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis.
No Rio de Janeiro, a incidência de casos de tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de mortalidade é duas vezes maior que a nacional.
Tuberculose
29%
7%
11%4%
49%
SE
NE
N
S
CO
Casos novos de TB – Brasil, 2000
Total: 82.249 casosTotal: 82.249 casos
Fonte: SINAN / ATPS – FUNASAFonte: SINAN / ATPS – FUNASA
Desnutriçãoalimentar
Desnutriçãoalimentar
Etilismo e outros vícios
Etilismo e outros vícios
InfecçõesassociadasInfecções
associadas
Comorbidades associadas
Comorbidades associadas
Serviços deSaúde precários
Serviços deSaúde precários
Habitaçãoruim/inexistente
Habitaçãoruim/inexistente
Famíliasnumerosas
Famíliasnumerosas
Aglomeraçãohumana
Aglomeraçãohumana
Educaçãoprecária
Educaçãoprecária
Renda familiarbaixa
Renda familiarbaixa
Fatores associados à Tuberculose
MULTI DROGA
RESISTÊNCIA
MULTI DROGA
RESISTÊNCIA
COINFECÇÃO
TB-HIV/AIDS
COINFECÇÃO
TB-HIV/AIDS
Aumento da pobreza
Fatores de re-emergência da TB
DoentesDoentes
Baciloscopia positiva
Baciloscopia positiva
Sem confirm.baciloscópica Sem confirm.baciloscópica
Extra-pulmonares
Extra-pulmonares
Extra- pulmonares
Extra- pulmonares 85%
15%
10%
15%
Sem confirm.baciloscópica Sem confirm.baciloscópica
Baciloscopia positiva
Baciloscopia positiva
Formas pulmonares
Formas pulmonares
Maiores de 15 a Maiores de 15 a
Formas pulmonares
Formas pulmonares
Menores de 15 a
Menores de 15 a
90%
85%
70%
30%
20%
80%
Fonte: Gerhardt, G - 1985Fonte: Gerhardt, G - 1985
Tuberculose no Brasil segundo a idade e a forma clínica
O complexo “Mycobacterium tuberculosis”
M. tuberculosisM. tuberculosis
M. bovis M. bovis
M. africanumM. africanum
M. microtiM. microti
M. canettiM. canetti
Bacilo imóvel não esporulado
Parede com muitos lipídios
Ácido-álcool resistenteÁcido-álcool resistente
Aeróbio (transmissão aerógena)
Parasita intracelular
Crescimento lento
Dormência por longo tempo
Resistente a agentes químicos
A transmissão da TB: aerógena
Contato
O contágio na tuberculoseO contágio na tuberculose
Foco
Forma pulmonar
Bacilífera (BAAR+)
Vigor da tosse
Proximidade
Continuidade
Ambiente
Patogenia da Tuberculose
Infecção ≠ Doença ativa
5 – 10%
Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status imunológicoimunológico
Fatores do Microrganismo: carga total de Fatores do Microrganismo: carga total de bacilos, virulência da cepabacilos, virulência da cepa
Imunidade na Tuberculose
▪▪ Imunidade natural:
- Sistema muco-ciliar
Imunidade adquirida:Imunidade adquirida:
- - Mediada por células macrófagos / linfócitos TMediada por células macrófagos / linfócitos T
Implante do bacilo
Reaçãogranulomatosa
TB Primária
Patogenia da Tuberculose Primária
- Deficiência da Deficiência da imunidade imunidade
- Carga infectanteCarga infectante
Cicatrização, Calcificação, Latência.
90%
10%
Implante do bacilo
Focolatente
Reaçãogranulomatosa
Reinfecçãoexógena
Reativaçãoendógena
Doença Ativa
Patogenia da Tuberculose Secundária
-NeoplasiasNeoplasias
- QuimioterapiaQuimioterapia
- AIDSAIDS
Miliar pós-primária(nódulos
grosseiros ecoalescentes)
Tuberculose SecundáriaLiquefaçãodo cáseo eformação
de cavidade
A possibilidade de sua ocorrência:
(antecedentes epidemiológicos)Contato íntimo, Grupos de riscos
A possibilidade de sua ocorrência:
(antecedentes epidemiológicos)Contato íntimo, Grupos de riscos
Avaliar
M. tuberculosis:(diagnóstico microbiológico)
Baciloscopia, Cultura, Biologia molecular
M. tuberculosis:(diagnóstico microbiológico)
Baciloscopia, Cultura, Biologia molecular
Identificar
A busca de indícios do bacilo:Clínica, Radiologia, Teste
tuberculínicoHistopatologia
A busca de indícios do bacilo:Clínica, Radiologia, Teste
tuberculínicoHistopatologia
Considerar
Diagnóstico da tuberculose
Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar
História Clínica
- - Contato com pessoa com tuberculoseContato com pessoa com tuberculose
- Sintomas e sinais sugestivos:- Sintomas e sinais sugestivos:
Tosse e escarro por mais de 4 semanasTosse e escarro por mais de 4 semanas
EmagrecimentoEmagrecimento
Febre vespertina e sudorese noturnaFebre vespertina e sudorese noturna
História ClínicaHistória Clínica
- - História de tratamento anterior para tuberculoseHistória de tratamento anterior para tuberculose
- Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB - Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB
Diabetes Mellitus
Infecção pelo HIV
Neoplasias
Etilismo
Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar
Radiografia de Tórax
Prova Tuberculínica (PPD)▪Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status
imunológico do hospedeiro contra o M. tuberculosis
▪ Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz de distinguir o indivíduo infectado do doente
Indicações: - Avaliação de resposta à vacinação por BCG
- Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa
▪ Resultados falso - negativos
- Infecções e vacinações com vírus vivos
- Alterações metabólicas e uso de drogas
- Estresse
- Idade
Prova Tuberculínica (PPD)
Resultados - 0 – 4 mm: Não reator
- 5 – 9 mm: Reator fraco
- ≥ 10 mm: Reator forte Infectados e BCG recenteInfectados e BCG recente
Não infectados e anérgicosNão infectados e anérgicos
Infectados por BK, atípicas, BCGInfectados por BK, atípicas, BCG
▪ Pacientes HIV+, inicialmente não reatores, deverão ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora
clínica com o uso de anti - retrovirais
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
Baciloscopia
Cultura
Métodos Moleculares
Tuberculose
Baciloscopia
▪ É a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em esfregaços de amostras
- Escarro
- Lavados brônquico e bronco – alveolar
- Urina e outros líquidos
- Secreções ganglionares
▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos
▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo
Lavado gástrico
Indução de escarro por nebulização
A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de
transmissão da doença.
Baciloscopia
Ziehl - NeelsenZiehl - Neelsen
Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia, padronizados para o método de Ziehl-Neelsen pela OMS
Em amostras de escarro, quando:
► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo
► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR encontrada
► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo +
► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo ++
► mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos = positivo +++
Em outras amostras, quando:
► não são encontrados BAAR = negativo
► encontrados BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos = positivo
Cultura▪ Método bacteriológico mais sensível para o diagnóstico de
TB pulmonar e extrapulmonar
▪ Permite identificação da espécie e realização de testes de sensibilidade (20-28 dias)
▪ Indicações:- Casos pulmonares suspeitos, negativos à baciloscopia
- Formas paucibacilares extrapulmonares
- Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS
- Todos os casos de retratamento após falência ao esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após abandono
- Suspeita de resistência às drogas
- Suspeita de micobacteriose não tuberculosa
Cultura
▪ Meio de cultura: Lowestein– jensen
Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação
▪ Indicações dos testes de sensibilidade:
- Falência de tratamento
- Retratamento
- Suspeita de resistência primária
- Contato com paciente resistente
Métodos Moleculares
▪ PCR, sondas, sequenciamento de DNA
▪ Não deve ser indicado para amostras de pacientes que já estão em tratamento, uma vez que o método não diferencia bacilos vivos de mortos
Apenas para amostras de escarro
83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+ 83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+
40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR-40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR-
▪ Permite o diagnóstico de Tuberculose em período de apenas algumas horas
▪ Custo elevado
A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença.
Existem três regras básicas em relação ao tratamento:
Associar pelo menos três medicamentos; Tempo prolongado de tratamento; Regularidade na tomada da medicação.
Tratamento
Tratamento
Antes da Antibioticoterapia
A partir de 1880: reconhecimento que a doença era contagiosa
Pessoas eram encaminhadas para sanatórios (isolamento) 75% morriam em 5 anos (dados de 1908)
1946: estreptomicina
Vítimas famosas: Álvares de Azevedo, Manuel Bandeira, Noel Rosa, Castro Alves, José de Alencar, D. Pedro I, etc.
Associação medicamentosa Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência
bacilar
Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes
Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença
Princípios gerais do tratamento da Tuberculose
1 -1 -
2 -2 -
3 -3 -
ESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RHESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RH
Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e ExtrapulmonarIndicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar
Até 20 kgMais de 20 kg
e até 35 kgMais de 35 kg
e até 45 kg Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
1ª fase(2 meses – RHZ)
2ª fase(4 meses – RH)
R
H
Z
R
H
10
10
35
10
10
300
200
1000
300
200
450
300
1500
450
300
600
400
2000
600
400
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et
ESQUEMA II – 2RHZ / 7RHESQUEMA II – 2RHZ / 7RH
Indicado para a Forma Meningoencefálica da TuberculoseIndicado para a Forma Meningoencefálica da Tuberculose
Mais de 20 kg até 35 kg
Mais de 35 kg até 45 kg Mais de 45 kg Dose máxima
mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
Peso do paciente
Fases do
TratamentoDrogas
Doses para todas as idadesmg/kg/dia
1ª fase(2 meses)
RHZ
2ª fase(7 meses)
RH
R
H
Z
R
H
10 a 20
10 a 20
35
10 a 20
10 a 20
300
200
1000
300
200
450
300
1500
450
300
600
400
2000
600
400
600
400
2000
600
400
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et
ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHEESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHE
Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-IIndicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-I
Até 20 kgMais de 20
kge até 35 kg
Mais de 35 kg
e até 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
1ª fase(2 meses)
RHZE
2ª fase(4 meses) RHE
RHZERHE
10103525101025
300200
1000600300200600
450300
1500800450300800
600400
20001200600400
1200
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et
ESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEtESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEt
Indicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IRIndicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR
Até 20 kgMais de 20 kg
e até 35 kgMais de 35 kg
e até 45 kg Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
1ª fase(3 meses)
SZEEt
2ª fase(9 meses) EEt
S
Z
E
Et
E
Et
20
35
25
12
25
12
500
1000
600
250
600
250
1000
1500
800
500
800
500
1000
2000
1200
750
1200
750
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et
Multirresistência
- Resistência à R + HResistência à R + H
- Resistência à R + H + outra droga usualResistência à R + H + outra droga usual
- Relacionada ao abandono do tratamentoRelacionada ao abandono do tratamento
O contato prévio com drogas antituberculose é a variável clínica mais associada à TB multirresistente na maior parte dos estudos
Profilaxia - TuberculoseProfilaxia - Tuberculose
▪ ▪ Vacina Vacina BCG – Bacilo de Calmette e Guerin
Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª vez em 1921.
Dose única: recém – nascidos acima de 2 KgDose única: recém – nascidos acima de 2 Kg
Profilaxia - TuberculoseProfilaxia - Tuberculose QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia
IndicaçõesIndicações- Recém-nascidos de mãe bacilífera
- Menores de 15a, comunicantes de bacilíferos, PPD ≥ 10mm, não vacinados pelo BCG
- Crianças vacinadas, comunicantes, com PPD ≥ 15mm
- Indivíduos com viragem tuberculínica recente (12m)
- PPD ≥ 10mm em situações de alto risco de desenvolver tuberculose
- HIV+ com PPD ≥ 5mm ou história de PPD reator