Download pdf - Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ... · TİA İskemik Stroke En iyi sonuç: İlk 3 saatte trombolitik uygulanması ile sağlanıyor. A s i s t a n O r y a

24.02.2012

1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

İSKEMİK İNME VE GEÇİCİ İSKEMİK ATAK

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Uzm.Dr. Murat ÖZSARAÇ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acil Tıp AD

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012


Olgu

� 75 yaşında kadın

� Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.

� İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.

� Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye

Bu hasta için ilk ne istersiniz?

a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri


Olgu





Bu hasta için ilk ne istersiniz?

a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri


Olgu





� Beyin BT’de kanama, enfarkt yok

Bu hasta için tanınız?

a) MRI sonucunu görmek gerekir

b) İskemik stroke

c) Muhtemel metabolik bozukluk


Olgu





� Beyin BT’de kanama, enfarkt yok

Bu hasta için en iyi tedavi?

a) Aspirin b) t-PA c)Heparin

24.02.2012

2


Kaynaklar


İskemik İnme

� Vasküler hasara bağlı olarak, beynin belirli bir bölgesine, serebral kan akımının azalması ile birlikte akut gelişen nörolojik bozukluk.

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

İskemik İnme

� Önemli bir mortalite ve morbidite nedeni

� %30 ‘unda kalıcı sakatlık gelişir

� Ciddi ekonomik yük

�Tüm ölümlerde 3. sırada sorumlu

� Amaç;

� Akut beyin hasarını en aza indirmek

� Nörolojik fonksiyonların dönüşünü arttırmak


İskemik İnme

� Son 5 yılda neler değişti ?

� İnmenin erken tanınması konusunda yoğun eğitim ve kamu bilinci oluşturulmasına yönelik çalışmalar arttı

� Fibrinolitik tedavi alan hasta sayısı arttı

� İnme bakım merkezlerinin sayısı arttı

� Tedavinin gecikmesine yönelik önlemlerde gelişme sağlandı


İskemik İnme

� Akut iskemik inme gerçek bir acildir

� Fokal damar tıkanıklığı

�Beynin O2 ve glukoz akımında kesilme

�Etkilenen beyin bölgesinde metabolik olayların bozulması

�Tüm inmelerin % 80'i iskemik

�Belirtilerin başlangıcı ani yada yavaş

�Nörolojik fonksiyonların kaybı geçici ya da kalıcı

olabilir.

24.02.2012

3


İskemik İnme

� İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile;

� İntrasellüler asidoz � hücre ölümü

� Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi

� 2 saat

� Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir

� 6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz


İskemik İnme

Penumbra

� Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü

� İskemik merkezin çevresinde bulunan,

� Kan akımının azaldığı,

� Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği bölge


İskemik İnme

� Penumbra

� Kurtarılacak doku

� Tedavide hedef alan

� r-tPA; penumbrayı kurtarır

� Nonkontrast CT, ayırt etmez

� MRI ve CTA ayırır


İskemik İnme / Tedavi

� Güncel girişimsel tedavi rejimleri;

� Kan basıncı yönetimi

� Antikoagülanlar ve trombolitik tedavi

� Kateter bazlı girişimler ve cerrahi.

� Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale gelmeden, erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır.


İskemik İnme - Patofizyoloji

� Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir

� Kollateral dolaşım klinik semptomları ve ciddiyetini belirler.


İskemik İnme - patofizyolojiTrombotik oklüzyon

� Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur

� En sık neden aterosklerotik hastalık

� Aterosklerotik plak oluşumu � ülsere plak ve vasküler travma (HT) � platelet adezyonu � pıhtı oluşumu � damarın tıkanması

� Semptomlar yavaş başlangıçlıdır

Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme

� Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir

24.02.2012

4


İskemik İnme - patofizyoloji

Kardiyoembolik oklüzyon

� İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden olması

� Semptomlar ani başlangıçlıEmboli kaynağı:

� Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon

� Dilate KMP

� Mitral stenoz

� Endokardit

� Protez kapak

� AMI


İskemik İnme

� Zaman Kaybı � Myokard Kaybı

� UAP AMI

� Zaman Kaybı � Beyin dokusu kaybı

� TİA İskemik Stroke

� En iyi sonuç: İlk 3 saatte trombolitik uygulanması ile sağlanıyor.


İskemik İnme / Yönetim

● Tespit: inme belirtilerinin hızlı tanınması

● Sevk: 112’nin erken aktivasyonu ve tedavi alabileceği uygun merkeze acil sevki

(Her merkezde trombolitik verilemediği unutulmamalı !!!)

● Transfer: Hastanın hızlı yönetim ve transferi

● Acil girişi: İnme merkezinde, acil serviste uygun ve hızlı triyaj

● Bilgi: Hızlı triyaj sonrası, değerlendirme ve acilde uygun yönetim

● Karar: Nöroloji uzmanı, tedavi seçimi

● İlaç: Fibrinolitik tedavi yada intra-arteriyel stratejiler

● Yatış: Hızlı inme ünitesine yada yoğun bakıma yatış


İnme Değerlendirme Araçları CPSS

• Normal yüz hareketleri, her iki tarafta eşit

• Anormal yüz hareketleri, tek taraf hareketsiz, asimetrik

Yüz asimetrisi (hastadan dişlerini göstermesi veya gülümsemesi istenir)

• Normal, her iki kolda aynı hareketi yapar, eşit seviyededir

• Anormal, bir kol hareket etmez veya aşağı doğru hafifçe düşer

Kolu kaldırma (hasta gözlerini kapatır, her iki kolunu 10 saniye yukarıda tutar)

• Normal, hasta konuşurken doğru sözcükleri kullanır.

• Anormal, hasta kelimeleri ağzında yuvarlar yada kötü telafuz eder.

Anormal konuşma


Hastane Öncesi Yönetim

� Destek O2 tedavisine erken başlanmalı

� Zayıf perfüzyon ve hipoksemi, beyin hasarını arttırır

� Transportta esnasında;

� Hipoventilasyon

� Aspirasyon

� Üst solunum yolu tıkanıklığına dikkat !



� Acil serviste hızlı klinik değerlendirme

� Havayolu güvenliği

� Oral alım kesilmeli, yatak başı 30° yükseltilmeli

� Tüm hastaların yutma refleksi kontrol edilmeli !!!

� Hasta trombolitik tedavi adayı mı?

� SIFIR NOKTASI

� İnmede semptomların başlangıç zamanı en hassas bilgi

� Semptomlar uyku sonrası geliştiyse, sıfır noktası; hastanın en son normal görüldüğü andır.

24.02.2012

5


He

de

f Kap

ı-iğne

zaman

ı≤60

dk

•Genel değerlendirme ve stabilizasyon

•ABC değerlendir, vital bulgular, gerekli ise O2

•DY, Laboratuvar tetkikleri, EKG

•Kan şekeri bak, hipoglisemi varsa tedavi et

•Nörolojik değerlendirme, hikaye (NIH skalası)

• BT iste, Stroke ekibini aktive et

BT istemi

BT’’’’de hemoraji

VARYOK

BT ve laboratuvar sonuçlarını değerlendir

Fibrinolitik için

Değerlendir

Beyin cerrahisi yada nöroloji

konsultasyonu

Kontrendike ise

Aspirin ver

Servis /Yoğun bakım

Kontrendike değil

rtPa UYGULA

İLK 10 DAKİKA

25 DAKİKA

45 DAKİKA

AS’’’’e varış

60 DAKİKA

İlk 4,5 saat


İskemik İnme / Hedef süreler

� 10 dk içinde hasta değerlendirilmeli

� 25 dk içinde CT çekilmeli

� 45 dk içinde CT yorumlanmalı

� 60 dk içinde t-PA (kanama yoksa) düşün, tartış, konsülte et



� Kardiyak monitorizasyon

�Özellikle AF varlığı değerlendirilmeli

�AMI varlığı araştırılmalı

�Troponin yüksekliği inmede sık

�EKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından belirleyici


İskemik İnme / Öykü

� Sıfır noktası bilgileri

�HASTA TROMBOLİTİK ADAYI MI ?

� Hastayı en son ne zaman normal gördünüz?

� Semptomlar yavaş mı? ani mi? başladı

� Geçirilen TİA’nın kliniği ?

� Başağrısı, bulantı, kusma (daha çok hemorajik SVH)

� Yakın zamanda boyun travması (Karotis diseksiyonu)


İskemik İnme / Öykü

� Risk faktörleri

�İleri yaş, HT, Sigara

�KAH, DM, Kalp kapak hastalığı

� AF, hiperlipidemi

�Kan viskositesini arttıran hastalıklar

�Oral kontraseptif kullanımı

�Geçirilmiş SVH yada TİA


İskemik İnme / Semptomlar

� Yüz, kol veya bacakta - özellikle tek taraflı, ani gelişen uyuşukluk, halsizlik

� Bilinç bulanıklığı, afazi

� Ani bellek kaybı, algı bozukluğu

� Görme keskinliğinde azalma, diplopi

� Ani baş dönmesi, dengesizlik

� Ani şiddetli baş ağrısı

24.02.2012

6


İskemik İnme / Atipik semptomlar

� Bilinç kaybı veya senkop

� Nefes darlığı

� Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı

� Düşme veya kazalar

� Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı

� Mental durum değişikliği


İnmeyi Taklit Eden Durumlar

� Sistemik enfeksiyonlar, beyin tümörleri, toksik metabolik nedenler (özellikle hiponatremi), senkop

� Nöbet

� Hipoglisemi

� Hipertansif ensefalopati

� Komplike migren

� Konversiyon bozukluğu


İskemik İnme – Fizik Muayene

� İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir

� Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri önceliklidir.

� Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon olabilir

� Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı

� Meningismus bulguları ?


İskemik İnme – Nörolojik Muayene

� Bilinç düzeyi (GKS)

� Kooperasyon ve oryantasyon

� Yan güçsüzlüğü

� Dizartri

� Ataksi

� Kafa çiftlerinde pleji (fasiyal asimetri)


İskemik İnme Sendromları

Anterior Serebral Arter İnfarktı

� Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp

� Düşüncede, konuşma akışında bozulma

� İdrar/gayta inkontinansı

� Yürümede bozukluk/beceriksizlik



Orta Serebral Arter İnfarktı

� Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral motor ve duysal kayıp

� Dominant hemisfer � afazi (konuşamama)

� Agnozi (anlamama)

� Homonim hemianopsi, ipsilateral anopsi

24.02.2012

7



Posterior Serebral Arter İnfarktı

� Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza bozuklukları

� Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta ayrımı bozukluğu)

� Hasta defisitin farkında olmayabilir

� Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir



Vertebrobasiler Sendrom

� Posterior dolaşım � beyin sapı, serebellum, görme korteksi

� Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci

� İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop

� Çapraz nörolojik defisiler



Basiller Arter Oklüzyonu

� Locked-in sendrom

� Quadripleji, koma, yukarı bakış

Serebellar İnfarkt

� “Drop attack”, vertigo, bulantı, kusma

� Kranyal sinir arazları eşlik edebilir

� 6-12 saat içinde bilinç kapanabilir



Lakuner Enfarkt

� Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia yerleşimli küçük enfarktlar

� İzole motor, izole duyu, ya da ataksik hemiparezi

� Subkortikal yerleşimli ise � kognitif bozukluk, afazi, bilinç değişikliği, hafıza bozukluğuna yol açmaz.

� Tüm serebral enfarktların %13-20’si



Lakuner Enfarkt


Geçici İskemik Atak (GİA)

� İnfarkt bulguları olmaksızın, klinik belirtileri 1 saatten az süren beyin yada retinada fokal iskeminin neden olduğu nörolojik fonksiyon bozukluğu

24.02.2012

8


GİA’da Acilde Risk SınıflamasıABCD² SKORU ≤4 ise 2 günlük inme riski ≤ %1

A (age) yaş ≥60 1

B (blood pressure) kan basıncı ≥140/90 mm Hg 1

C (Clinical features)

Tek taraflı güçsüzlük 2

Güçsüzlük olmaksızın konuşma bozukluğu 1

D (duration) süre

≥60 dakika 2

10-59 dakika 1

D (Diabet) 1


Geçici İskemik Atak

� Çoğunlukla 5 dakikadan kısa sürelidir.

� 72 saat içinde 3 veya 3’den fazla TİA � Kreşendo TİA

� Hangi hastaları yatıralım ?

� Kreşendo TİA

� Semptomlar 1 saatin üzerinde

� %50’den fazla karotid stenozu

� AF gibi bilinen bir emboli kaynağı var

� Hiperkoagulabilite

� ABCD² skoru 4’ün üzerinde


İskemik İnme – Genç Yaş Grubu

� İnmelerin %4’ü 15-45 yaş grubunda

� Gebelik, oral kontraseptif kullanımı

� Protein S ve C eksikliği

� Polisitemi

� Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar

� Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır.

� Fibromusküler displazi

� Migren sendromları

� Kokain ve amfetamin


Karotid Ve Vertebral Diseksiyon

� Sıklıkla travma ile ilişkili

� Genç hastalarda inmenin önemli bir nedenidir

� İntimal hasar gelişir.

� İntimada gelişen darlık tıkanma ya da emboliye yol açar


Karotid Ve Vertebral Diseksiyon

Bulgular

� Horner sendromu,

� Etkilenen tarafta baş ağrısı, yüz ağrısı,

� Görme değişiklikleri,

� Kranial sinir felci,

� Anjiyografi tanıda standarttır.

� Tedavi : erken antikoagülasyon yada endovasküler girişim


İskemik İnmede Tanısal testler

Laboratuvar testleri

� Tam kan sayımı (trombositopeni)

� Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda önemli

� Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri semptomlara yol açar)

� BFT

� Kan glukozu

� EKG

� Seçili hastalarda toksikolojik tarama

24.02.2012

9


İskemik İnme / Görüntüleme

Kontrastsız BT

� İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır

� Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder)

� Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT’de bulgu vermez

� CT’de kanama yoksa hasta Trombolitik tedaviye adaydır.

� İlk 6 saatte bulgu varsa � kötü prognoz


İskemik İnme (Tanı)

� CT’de gri-beyaz cevher sınırlarının bulanıklaşması ve ödem erken iskemik inme bulgularıdır

This image cannot currently be displayed.



� Hiperdens MCA işareti

� Orta serebral arter tıkanıklığının erken bulgusu

� Kötü prognostik kriter

This image cannot currently be displayed.



� İskemi ile uyumlu hipodansite



MRG� Erken dönemde BT’den daha

duyarlı

� Acilde kullanımı kısıtlı

� Posterior enfaktta daha duyarlı

� Kanamada tercih edilmez

� Diffüzyon-perfüzyon en hassas test;

�MR’da penumbra ayırt edilebilir


İskemik İnmede Acilde Tedavi

Hipertansiyon Kontrolü

� Kanama komplikasyonları nedeniyle r-tPA adayı hastalarda kan basıncı;

� Sistolik: ≤185 mmHg, Diyastolik ≤110 mmHg olmalı

� Uygun kan basıncı sağlanana dek hasta fibrinolitik alamaz.

� Tedavide;

� B bloker - Esmolol (IV) , sodyum nitroprussid

� Nikardipin, ACE inhibitörü – kaptopril (PO)

24.02.2012

10



Hipertansiyon Kontrolü

� Kan basıncı ölçümü

� ilk 2 saat her 15 dak.da,

�sonraki 6 saat her 30 dk.,

� tedavi sonrası 24 saat saatte bir yapılmalı



Hipotansiyon önlenmeli

� Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine yeterli kan akımının devamı için önemlidir.

� Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10-25

� Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda:



Dehidratasyon Önlenmeli

� Kan vizkozite artışı

� Hipotansiyon

� Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara neden olur.

� Tedavi: 100 ml/saat SF infüzyonu



Hipoksi Önlenmeli

� Nasal yoldan 2-4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez)

� Entübasyon ve mekanik ventilasyon ?

�GKS 8’in altında ise

�Beyin sapı infarktı?

�ciddi orta serebral arter infarktı?

�Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı gösterilemedi.



Hiperglisemi önlenmeli

� Kötü prognoz

� Kan beyin bariyerini etkileyebilir

� Beyin ödemine neden olabilir

� İnfarktın hemorajik dönüşüm riskini artırabilir ?

� Serum glukozu hedef: ≤ 185 mg/dl



Tromboliz� Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte

uygulanır

� rtPA (Actilyse Flakon, 50 mg)

� 0,9 mg/kg total doz � maksimum 90 mg

� %10’u bolus � geri kalan 1 saatte infüzyon

� 2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik muayene

� İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin uygulanmamalıdır

24.02.2012

11



İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme kriterleri)

� Yaş ≥ 18

� Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle beraber iskemik inme tanısı

Trombolitik tedavi düşünülmeli !!!

� Tekrarlayan nörolojik muayenede hastanın bulguları düzeliyorsa; trombolitik uygulanmaz !!!


Tromboliz kontrendikasyonlarıİlk 3 saat içinde başvurularda (dışlama kriterleri)� Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke

� Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular

� Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü

� Herhangibir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü

� Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg

� Muayenede aktif kanama bulgusu

� Akut kanama diyatezi;

-Trombosit<100.000

-Son 48 saatte heparin alımı (aPTT>normal)

-Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye

� Kan şekeri<50mg/dl

� BT’de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer)


Tromboliz kontrendikasyonları

3-4.5 saat içinde başvurularda

İlk 3 saat içindeki başvuru kontrendikasyonlarına ilave olarak

�80 yaş üzeri

�Ağır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise)

�Oral antikoagülan kullanımı

�İnme öyküsü ve diabet


Tromboliz Komplikasyonları

Major komplikasyon

� İntrakraniyal hemoraji % 4-6

� Orolingual anjioödem %1

� Akut hipotansiyon

� Sistemik kanama


Antiagregan İlaçlar

Aspirin

� tPA verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi önlemede köşe taşı

� 325 mg tb

� İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama)

� tPA verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz

� Ucuz

� Plaseboya göre %20-25 oranında önleme


Antiagregan İlaçlar

Dipiridamol

� 200 mg/gün PO bid

� İnme riskini %15 azaltır

� Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma

Klopidogrel

� Daha az yan etki

� Aspirinden daha etkili değil

� Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir

� Pahalı

24.02.2012

12


Antikoagülanlar

Heparin, DMAH

� Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı Değil. Kullanılmaz !!!

� Tekrarlama riski yüksek olan TİA’da

� Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek dereceli stenoz

� Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA

� Antiplatelet tedavi altında TİA


Antikoagülanlar

Warfarin

� AF ve TİA’sı olan hastalarda inmenin önlenmesinde kullanılır

� INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak şekilde



� Diğer Tedaviler

� İntraarteriyel r-tPA

� Ultrasonografik tromboliz

� Mekanik pıhtı uzaklaştırıcı araçlar

� Defibrine edici enzimler (ANCROD)

� Volüm Genişleticiler Vazodilatörler

� Nöroprotektifler






Sonuçlar

� Akut iskemik inme gerçek bir acildir

� Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme önemli

� ABC’yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O2 verin

� Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin

� Trombolitik için uygun hasta mı karar verin

� BT için hedef süre 25 dk

� Stroke ekibini harekete geçirin
