Upload
vandien
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
24.02.2012
1
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
İSKEMİK İNME VE GEÇİCİ İSKEMİK ATAK
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Uzm.Dr. Murat ÖZSARAÇ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
Sunumu Hazırlayan
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu
� 75 yaşında kadın
� Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.
� İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.
� Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye
Bu hasta için ilk ne istersiniz?
a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu
� 75 yaşında kadın
� Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.
� İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.
� Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye
Bu hasta için ilk ne istersiniz?
a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu
� 75 yaşında kadın
� Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.
� İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.
� Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye
� Beyin BT’de kanama, enfarkt yok
Bu hasta için tanınız?
a) MRI sonucunu görmek gerekir
b) İskemik stroke
c) Muhtemel metabolik bozukluk
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu
� 75 yaşında kadın
� Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.
� İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.
� Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye
� Beyin BT’de kanama, enfarkt yok
Bu hasta için en iyi tedavi?
a) Aspirin b) t-PA c)Heparin
24.02.2012
2
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Kaynaklar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme
� Vasküler hasara bağlı olarak, beynin belirli bir bölgesine, serebral kan akımının azalması ile birlikte akut gelişen nörolojik bozukluk.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme
� Önemli bir mortalite ve morbidite nedeni
� %30 ‘unda kalıcı sakatlık gelişir
� Ciddi ekonomik yük
�Tüm ölümlerde 3. sırada sorumlu
� Amaç;
� Akut beyin hasarını en aza indirmek
� Nörolojik fonksiyonların dönüşünü arttırmak
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme
� Son 5 yılda neler değişti ?
� İnmenin erken tanınması konusunda yoğun eğitim ve kamu bilinci oluşturulmasına yönelik çalışmalar arttı
� Fibrinolitik tedavi alan hasta sayısı arttı
� İnme bakım merkezlerinin sayısı arttı
� Tedavinin gecikmesine yönelik önlemlerde gelişme sağlandı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme
� Akut iskemik inme gerçek bir acildir
� Fokal damar tıkanıklığı
�Beynin O2 ve glukoz akımında kesilme
�Etkilenen beyin bölgesinde metabolik olayların bozulması
�Tüm inmelerin % 80'i iskemik
�Belirtilerin başlangıcı ani yada yavaş
�Nörolojik fonksiyonların kaybı geçici ya da kalıcı
olabilir.
24.02.2012
3
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme
� İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile;
� İntrasellüler asidoz � hücre ölümü
� Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi
� 2 saat
� Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir
� 6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme
Penumbra
� Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü
� İskemik merkezin çevresinde bulunan,
� Kan akımının azaldığı,
� Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği bölge
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme
� Penumbra
� Kurtarılacak doku
� Tedavide hedef alan
� r-tPA; penumbrayı kurtarır
� Nonkontrast CT, ayırt etmez
� MRI ve CTA ayırır
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Tedavi
� Güncel girişimsel tedavi rejimleri;
� Kan basıncı yönetimi
� Antikoagülanlar ve trombolitik tedavi
� Kateter bazlı girişimler ve cerrahi.
� Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale gelmeden, erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme - Patofizyoloji
� Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir
� Kollateral dolaşım klinik semptomları ve ciddiyetini belirler.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme - patofizyolojiTrombotik oklüzyon
� Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur
� En sık neden aterosklerotik hastalık
� Aterosklerotik plak oluşumu � ülsere plak ve vasküler travma (HT) � platelet adezyonu � pıhtı oluşumu � damarın tıkanması
� Semptomlar yavaş başlangıçlıdır
Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme
� Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir
24.02.2012
4
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme - patofizyoloji
Kardiyoembolik oklüzyon
� İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden olması
� Semptomlar ani başlangıçlıEmboli kaynağı:
� Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon
� Dilate KMP
� Mitral stenoz
� Endokardit
� Protez kapak
� AMI
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme
� Zaman Kaybı � Myokard Kaybı
� UAP AMI
� Zaman Kaybı � Beyin dokusu kaybı
� TİA İskemik Stroke
� En iyi sonuç: İlk 3 saatte trombolitik uygulanması ile sağlanıyor.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Yönetim
● Tespit: inme belirtilerinin hızlı tanınması
● Sevk: 112’nin erken aktivasyonu ve tedavi alabileceği uygun merkeze acil sevki
(Her merkezde trombolitik verilemediği unutulmamalı !!!)
● Transfer: Hastanın hızlı yönetim ve transferi
● Acil girişi: İnme merkezinde, acil serviste uygun ve hızlı triyaj
● Bilgi: Hızlı triyaj sonrası, değerlendirme ve acilde uygun yönetim
● Karar: Nöroloji uzmanı, tedavi seçimi
● İlaç: Fibrinolitik tedavi yada intra-arteriyel stratejiler
● Yatış: Hızlı inme ünitesine yada yoğun bakıma yatış
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İnme Değerlendirme Araçları CPSS
• Normal yüz hareketleri, her iki tarafta eşit
• Anormal yüz hareketleri, tek taraf hareketsiz, asimetrik
Yüz asimetrisi (hastadan dişlerini göstermesi veya gülümsemesi istenir)
• Normal, her iki kolda aynı hareketi yapar, eşit seviyededir
• Anormal, bir kol hareket etmez veya aşağı doğru hafifçe düşer
Kolu kaldırma (hasta gözlerini kapatır, her iki kolunu 10 saniye yukarıda tutar)
• Normal, hasta konuşurken doğru sözcükleri kullanır.
• Anormal, hasta kelimeleri ağzında yuvarlar yada kötü telafuz eder.
Anormal konuşma
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Hastane Öncesi Yönetim
� Destek O2 tedavisine erken başlanmalı
� Zayıf perfüzyon ve hipoksemi, beyin hasarını arttırır
� Transportta esnasında;
� Hipoventilasyon
� Aspirasyon
� Üst solunum yolu tıkanıklığına dikkat !
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Yönetim
� Acil serviste hızlı klinik değerlendirme
� Havayolu güvenliği
� Oral alım kesilmeli, yatak başı 30° yükseltilmeli
� Tüm hastaların yutma refleksi kontrol edilmeli !!!
� Hasta trombolitik tedavi adayı mı?
� SIFIR NOKTASI
� İnmede semptomların başlangıç zamanı en hassas bilgi
� Semptomlar uyku sonrası geliştiyse, sıfır noktası; hastanın en son normal görüldüğü andır.
24.02.2012
5
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
He
de
f Kap
ı-iğne
zaman
ı≤60
dk
•Genel değerlendirme ve stabilizasyon
•ABC değerlendir, vital bulgular, gerekli ise O2
•DY, Laboratuvar tetkikleri, EKG
•Kan şekeri bak, hipoglisemi varsa tedavi et
•Nörolojik değerlendirme, hikaye (NIH skalası)
• BT iste, Stroke ekibini aktive et
BT istemi
BT’’’’de hemoraji
VARYOK
BT ve laboratuvar sonuçlarını değerlendir
Fibrinolitik için
Değerlendir
Beyin cerrahisi yada nöroloji
konsultasyonu
Kontrendike ise
Aspirin ver
Servis /Yoğun bakım
Kontrendike değil
rtPa UYGULA
İLK 10 DAKİKA
25 DAKİKA
45 DAKİKA
AS’’’’e varış
60 DAKİKA
İlk 4,5 saat
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Hedef süreler
� 10 dk içinde hasta değerlendirilmeli
� 25 dk içinde CT çekilmeli
� 45 dk içinde CT yorumlanmalı
� 60 dk içinde t-PA (kanama yoksa) düşün, tartış, konsülte et
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Yönetim
� Kardiyak monitorizasyon
�Özellikle AF varlığı değerlendirilmeli
�AMI varlığı araştırılmalı
�Troponin yüksekliği inmede sık
�EKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından belirleyici
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Öykü
� Sıfır noktası bilgileri
�HASTA TROMBOLİTİK ADAYI MI ?
� Hastayı en son ne zaman normal gördünüz?
� Semptomlar yavaş mı? ani mi? başladı
� Geçirilen TİA’nın kliniği ?
� Başağrısı, bulantı, kusma (daha çok hemorajik SVH)
� Yakın zamanda boyun travması (Karotis diseksiyonu)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Öykü
� Risk faktörleri
�İleri yaş, HT, Sigara
�KAH, DM, Kalp kapak hastalığı
� AF, hiperlipidemi
�Kan viskositesini arttıran hastalıklar
�Oral kontraseptif kullanımı
�Geçirilmiş SVH yada TİA
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Semptomlar
� Yüz, kol veya bacakta - özellikle tek taraflı, ani gelişen uyuşukluk, halsizlik
� Bilinç bulanıklığı, afazi
� Ani bellek kaybı, algı bozukluğu
� Görme keskinliğinde azalma, diplopi
� Ani baş dönmesi, dengesizlik
� Ani şiddetli baş ağrısı
24.02.2012
6
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Atipik semptomlar
� Bilinç kaybı veya senkop
� Nefes darlığı
� Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı
� Düşme veya kazalar
� Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı
� Mental durum değişikliği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İnmeyi Taklit Eden Durumlar
� Sistemik enfeksiyonlar, beyin tümörleri, toksik metabolik nedenler (özellikle hiponatremi), senkop
� Nöbet
� Hipoglisemi
� Hipertansif ensefalopati
� Komplike migren
� Konversiyon bozukluğu
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme – Fizik Muayene
� İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir
� Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri önceliklidir.
� Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon olabilir
� Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı
� Meningismus bulguları ?
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme – Nörolojik Muayene
� Bilinç düzeyi (GKS)
� Kooperasyon ve oryantasyon
� Yan güçsüzlüğü
� Dizartri
� Ataksi
� Kafa çiftlerinde pleji (fasiyal asimetri)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme Sendromları
Anterior Serebral Arter İnfarktı
� Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp
� Düşüncede, konuşma akışında bozulma
� İdrar/gayta inkontinansı
� Yürümede bozukluk/beceriksizlik
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme Sendromları
Orta Serebral Arter İnfarktı
� Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral motor ve duysal kayıp
� Dominant hemisfer � afazi (konuşamama)
� Agnozi (anlamama)
� Homonim hemianopsi, ipsilateral anopsi
24.02.2012
7
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme Sendromları
Posterior Serebral Arter İnfarktı
� Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza bozuklukları
� Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta ayrımı bozukluğu)
� Hasta defisitin farkında olmayabilir
� Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme Sendromları
Vertebrobasiler Sendrom
� Posterior dolaşım � beyin sapı, serebellum, görme korteksi
� Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci
� İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop
� Çapraz nörolojik defisiler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme Sendromları
Basiller Arter Oklüzyonu
� Locked-in sendrom
� Quadripleji, koma, yukarı bakış
Serebellar İnfarkt
� “Drop attack”, vertigo, bulantı, kusma
� Kranyal sinir arazları eşlik edebilir
� 6-12 saat içinde bilinç kapanabilir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme Sendromları
Lakuner Enfarkt
� Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia yerleşimli küçük enfarktlar
� İzole motor, izole duyu, ya da ataksik hemiparezi
� Subkortikal yerleşimli ise � kognitif bozukluk, afazi, bilinç değişikliği, hafıza bozukluğuna yol açmaz.
� Tüm serebral enfarktların %13-20’si
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme Sendromları
Lakuner Enfarkt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Geçici İskemik Atak (GİA)
� İnfarkt bulguları olmaksızın, klinik belirtileri 1 saatten az süren beyin yada retinada fokal iskeminin neden olduğu nörolojik fonksiyon bozukluğu
24.02.2012
8
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
GİA’da Acilde Risk SınıflamasıABCD² SKORU ≤4 ise 2 günlük inme riski ≤ %1
A (age) yaş ≥60 1
B (blood pressure) kan basıncı ≥140/90 mm Hg 1
C (Clinical features)
Tek taraflı güçsüzlük 2
Güçsüzlük olmaksızın konuşma bozukluğu 1
D (duration) süre
≥60 dakika 2
10-59 dakika 1
D (Diabet) 1
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Geçici İskemik Atak
� Çoğunlukla 5 dakikadan kısa sürelidir.
� 72 saat içinde 3 veya 3’den fazla TİA � Kreşendo TİA
� Hangi hastaları yatıralım ?
� Kreşendo TİA
� Semptomlar 1 saatin üzerinde
� %50’den fazla karotid stenozu
� AF gibi bilinen bir emboli kaynağı var
� Hiperkoagulabilite
� ABCD² skoru 4’ün üzerinde
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme – Genç Yaş Grubu
� İnmelerin %4’ü 15-45 yaş grubunda
� Gebelik, oral kontraseptif kullanımı
� Protein S ve C eksikliği
� Polisitemi
� Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar
� Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır.
� Fibromusküler displazi
� Migren sendromları
� Kokain ve amfetamin
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Karotid Ve Vertebral Diseksiyon
� Sıklıkla travma ile ilişkili
� Genç hastalarda inmenin önemli bir nedenidir
� İntimal hasar gelişir.
� İntimada gelişen darlık tıkanma ya da emboliye yol açar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Karotid Ve Vertebral Diseksiyon
Bulgular
� Horner sendromu,
� Etkilenen tarafta baş ağrısı, yüz ağrısı,
� Görme değişiklikleri,
� Kranial sinir felci,
� Anjiyografi tanıda standarttır.
� Tedavi : erken antikoagülasyon yada endovasküler girişim
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Tanısal testler
Laboratuvar testleri
� Tam kan sayımı (trombositopeni)
� Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda önemli
� Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri semptomlara yol açar)
� BFT
� Kan glukozu
� EKG
� Seçili hastalarda toksikolojik tarama
24.02.2012
9
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme / Görüntüleme
Kontrastsız BT
� İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır
� Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder)
� Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT’de bulgu vermez
� CT’de kanama yoksa hasta Trombolitik tedaviye adaydır.
� İlk 6 saatte bulgu varsa � kötü prognoz
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme (Tanı)
� CT’de gri-beyaz cevher sınırlarının bulanıklaşması ve ödem erken iskemik inme bulgularıdır
This image cannot currently be displayed.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme (Tanı)
� Hiperdens MCA işareti
� Orta serebral arter tıkanıklığının erken bulgusu
� Kötü prognostik kriter
This image cannot currently be displayed.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme (Tanı)
� İskemi ile uyumlu hipodansite
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnme (Tanı)
MRG� Erken dönemde BT’den daha
duyarlı
� Acilde kullanımı kısıtlı
� Posterior enfaktta daha duyarlı
� Kanamada tercih edilmez
� Diffüzyon-perfüzyon en hassas test;
�MR’da penumbra ayırt edilebilir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
Hipertansiyon Kontrolü
� Kanama komplikasyonları nedeniyle r-tPA adayı hastalarda kan basıncı;
� Sistolik: ≤185 mmHg, Diyastolik ≤110 mmHg olmalı
� Uygun kan basıncı sağlanana dek hasta fibrinolitik alamaz.
� Tedavide;
� B bloker - Esmolol (IV) , sodyum nitroprussid
� Nikardipin, ACE inhibitörü – kaptopril (PO)
24.02.2012
10
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
Hipertansiyon Kontrolü
� Kan basıncı ölçümü
� ilk 2 saat her 15 dak.da,
�sonraki 6 saat her 30 dk.,
� tedavi sonrası 24 saat saatte bir yapılmalı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
Hipotansiyon önlenmeli
� Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine yeterli kan akımının devamı için önemlidir.
� Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10-25
� Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda:
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
Dehidratasyon Önlenmeli
� Kan vizkozite artışı
� Hipotansiyon
� Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara neden olur.
� Tedavi: 100 ml/saat SF infüzyonu
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
Hipoksi Önlenmeli
� Nasal yoldan 2-4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez)
� Entübasyon ve mekanik ventilasyon ?
�GKS 8’in altında ise
�Beyin sapı infarktı?
�ciddi orta serebral arter infarktı?
�Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı gösterilemedi.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
Hiperglisemi önlenmeli
� Kötü prognoz
� Kan beyin bariyerini etkileyebilir
� Beyin ödemine neden olabilir
� İnfarktın hemorajik dönüşüm riskini artırabilir ?
� Serum glukozu hedef: ≤ 185 mg/dl
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
Tromboliz� Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte
uygulanır
� rtPA (Actilyse Flakon, 50 mg)
� 0,9 mg/kg total doz � maksimum 90 mg
� %10’u bolus � geri kalan 1 saatte infüzyon
� 2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik muayene
� İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin uygulanmamalıdır
24.02.2012
11
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme kriterleri)
� Yaş ≥ 18
� Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle beraber iskemik inme tanısı
Trombolitik tedavi düşünülmeli !!!
� Tekrarlayan nörolojik muayenede hastanın bulguları düzeliyorsa; trombolitik uygulanmaz !!!
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Tromboliz kontrendikasyonlarıİlk 3 saat içinde başvurularda (dışlama kriterleri)� Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke
� Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular
� Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü
� Herhangibir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü
� Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg
� Muayenede aktif kanama bulgusu
� Akut kanama diyatezi;
-Trombosit<100.000
-Son 48 saatte heparin alımı (aPTT>normal)
-Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye
� Kan şekeri<50mg/dl
� BT’de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Tromboliz kontrendikasyonları
3-4.5 saat içinde başvurularda
İlk 3 saat içindeki başvuru kontrendikasyonlarına ilave olarak
�80 yaş üzeri
�Ağır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise)
�Oral antikoagülan kullanımı
�İnme öyküsü ve diabet
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Tromboliz Komplikasyonları
Major komplikasyon
� İntrakraniyal hemoraji % 4-6
� Orolingual anjioödem %1
� Akut hipotansiyon
� Sistemik kanama
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Antiagregan İlaçlar
Aspirin
� tPA verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi önlemede köşe taşı
� 325 mg tb
� İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama)
� tPA verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz
� Ucuz
� Plaseboya göre %20-25 oranında önleme
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Antiagregan İlaçlar
Dipiridamol
� 200 mg/gün PO bid
� İnme riskini %15 azaltır
� Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma
Klopidogrel
� Daha az yan etki
� Aspirinden daha etkili değil
� Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir
� Pahalı
24.02.2012
12
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Antikoagülanlar
Heparin, DMAH
� Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı Değil. Kullanılmaz !!!
� Tekrarlama riski yüksek olan TİA’da
� Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek dereceli stenoz
� Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA
� Antiplatelet tedavi altında TİA
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Antikoagülanlar
Warfarin
� AF ve TİA’sı olan hastalarda inmenin önlenmesinde kullanılır
� INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak şekilde
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
� Diğer Tedaviler
� İntraarteriyel r-tPA
� Ultrasonografik tromboliz
� Mekanik pıhtı uzaklaştırıcı araçlar
� Defibrine edici enzimler (ANCROD)
� Volüm Genişleticiler Vazodilatörler
� Nöroprotektifler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Sonuçlar
� Akut iskemik inme gerçek bir acildir
� Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme önemli
� ABC’yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O2 verin
� Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin
� Trombolitik için uygun hasta mı karar verin
� BT için hedef süre 25 dk
� Stroke ekibini harekete geçirin
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011