8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
1/68
Syafrina Rosyadah Adelita Tri Rahmawati Adita Dian Putra Kencana
Pembimbing : dr. Witra Irfan .Sp.B (K)V
ULKUS DIABETIK PLANTARIS
PEDIS SINISTRA
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
2/68
STATUS PASIENIDENTITAS :
Nama : Ny. KSBUsia : 48 th 3 bulanJenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tridarma Raya/33 Rt 02 Rw 03Pondok labu, Cilandak JakselPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan : Sudah menikahSuku bangsa : jawaAsuransi : JKN
No. RM : 00667458
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
3/68
Anamnesis
Keluhan utama :Luka pada telapak kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan
SMRS
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
4/68
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada
telapak kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan SMRS.Awalnya luka hanya berupa kulit terkelupas lalu lama-
lama menjadi luka yang lebar, lebih besar dan lebih dalam.Luka disertai dengan nanah yang berwarna kekuningan.Pinggiran luka tidak merata. Luka tidak disertai nyeri.
Pasien mengaku luka tidak terkena benda tumpul
maupun tajam sebelumnya. Sehari hari pasienmenggunakan sandal jepit. Pasien mengobati lukanyadengan betadine tapi luka tidak kunjung sembuh.Sebelumnya pasien sering merasa kesemutan pada keduatungkai .
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
5/68
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 9 tahun yang lalu (2005) pasienmengeluhkan sering haus, sering merasa lapar, dan seringkencing, kemudian pasien juga mengeluhkan berat badanterus menurun, lalu pasien memeriksakan diri ke RSUP
Fatmawati dan dikatakan pasien memiliki penyakit gula dandianjurkan untuk minum obat.
Saat masuk RS, selain mengeluhkan luka di kakikiri, ia juga mengeluhkan adanya demam dan seringmenggigil. keluhan mual, muntah, nyeri ulu hati,gangguan BAB dan BAK disangkal pasien. Kemudianoleh dokter pasien dianjurkan untuk rawat inap
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
6/68
Riwayat penyakit dahulu :Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkaloleh pasienRiwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (+) sejak tahun 2005, tidak terkontrolRiwayat penyakit jantung (-)Riwayat penyakit asma (-)Riwayat alergi (-)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
7/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
8/68
Riwayat kebiasaan :Riwayat merokok (-)Riwayat minum alkohol (-)Pasien jarang berolahraga 1x dalam 1 bulan
Pasien makan sehari 3 kali, sukamengkonsumsi makanan- makanan manisPasien menggunakan sendal yang keras,tidakpernah menggunakan sandal refleksi.
Riwayat menggunting kuku 2 minggu sekali
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
9/68
Riwayat pengobatanSaat pertama didiagnosis DM pasienmengkonsumsi obat metformin 3 x 1 hari, namungula darah pasien tetap tidak terkontrol, saat inipasien mendapatkan suntikan insulin 3 x 8 iu /hari.
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
10/68
Riwayat sosial ekonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga,
pasien tidak bekerja. Biaya kesehatan ditanggungoleh JKN
Riwayat GiziSebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari
hingga 4 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe,terkadang daging, telur dan ikan. Pasien jarang
mengkonsumsi buah-buahan. Pasien suka mengkonsumsimakanan yang manis- manis. Semenjak dirawat pasien berusaha menjaga pola makanannya.
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
11/68
Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29September 2014Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTanda vital T: 130/ 80N : 88x/menit, volume cukup
S : 36,8 C RR: 20 x/ menit
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
12/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
13/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
14/68
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas :Superior :akral hangat, CRT < 2, edema ( -/-) ulkus (-/-)Inferior :
Akral hangat, CRT < 2, edema ( -/+), ulkus (-/+)
Status lokalis regio plantaris pedis sinistra : Terdapat 3 buah luka pada telapak kaki kiri.
Luka pertama terletak di tumit berukuran 5 cm x 4 cm x 1 cm, tepitidak rata, berbentuk lonjong, tidak beraturan, dengan dasar jaringanlunak,nyeri tekan (+)
Luka kedua plantaris pedis medial sinistra berukuran 3x2x1 cm tepitidak rata, pus (+),jaringan nekrotik (+) dasar jaringan lunak,nyeri tekan (+).
Luka ketiga digiti 1 plantar sinistra luka berukuran 1x1x1cm , tepirata, dasar jaringan lunak, pus (+) ,nyeri tekan (+)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
15/68
Pemeriksaan fisik
Status lokalis :
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
16/68
Status lokalisPulsasia. Femoralis ++/++Poplitea ++/++Tibialis posterio ++/ ++Dorsalis pedis ++/++
ABI 1,0/1,0Extent (Size) :pedis sinistra (5x4x1 cm), 3x2x1 cm,1x1x1 cm
Depth : kutis subkutisInfection :+ pusSensorik hipestesi
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
17/68
Pemeriksaan Lab : 9/9/14
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin Automatic 8,0 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit Automatic 23 % 33-45
Leukosit Automatic 12,8 Ribu/ uL 5,0-10,0
Trombosit Automatic 294 Ribu/uL 150-440
Eritrosit Automatic 2,73 Ribu/uL 3,80-5,20
VER/HER/KHER/ RDW
VER Automatic 84,5 fl 80,0-100,0HER Automatic 29,4 pg 26,0-34,0
KHER Automatic 34,8 g/dl 32,0-36,0
RDW Automatic 13,0 % 11,5-14,5
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
18/68
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan RujukanHEMOSTASIS
APTT Mekanik 20,4 detik 27,4-39,3
Kontrol APTT Mekanik 31,5 detik
PT Mekanik 13,0 detikKontrol PT Mekanik 13,5 detik 11,3-14,7
INR Mekanik 0,95 detik
FUNGSI HATI
SGOT IFCC,37C 41 u/l 0-34
SGPT IFCC, 37C 64 u/l 0-40
FUNGSI GINJAL
Ureum darah Urease 75 mg/dL 20-40
Kreatinin
darah
Jaffe no
Deprot
2,1 mg/dL 0,6-1,5
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
19/68
Pemeriksaan lab
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai normal
DIABETES
GDS Hexokinase 404 Mg/dl 70-140
ELEKTROLIT DARAH
Natrium ISE 130 mmol/L 135-147Kalium ISE 3,37 mmol/L 3,10-5,10
Klorida ISE 95 mmol/L 95-108
Keton darah ISE 0,30 mmol/L 0,00-0,60
SERO-IMUNOLOGI
Gologandarah
Aglutination B/Rh +
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
20/68
Pemeriksaan penunjang1. EKG
Irama : sinusFrekuensi :1500/16 = 94 x/menitRegulritas: reguler
Axis : Lead I (+), AvF (+)Gel P: Lebar = 2 kotak kecil, tinggi 1 kotak kecil=
normalInterval PR : 4 kotak kecil : normalKompleks QRS: 1 kotak kecil: normalSegmen ST : di garis isoelektrikKesan : EKG normal
P ik f h Th k
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
21/68
Pemeriksaan foto ronthgen Thoraks AP
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
22/68
Pemeriksaan ronthgen
Kesan :Trachea ditengahMediastinum tidak melebarJantung kesan tidak membesar (CTR < 50%)
Aorta baikParu : Hilus kedua paru tidak menebal
Corakan bronkovaskular normalTidak terlihat adanya infiltrat pada kedua
lapang paruDiafragma dan sinus kostofrenikus normalTulang-tulang intakKesan : jantung dan paru dalam batas normal
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
23/68
Ronthgen pedis AP dan oblik
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
24/68
Pemeriksaan ronthgen pedis
Foto AP dan obliqueAllignment dan kedudukan tulang baikTidak tampak adanya fraktur/ destruksi tulang
Celah sendi tidak menyempitTampak gambaran lusesi di soft tissue sisi medial
metatarsal digiti 1Kesan : tidak tampak tanda- tanda osteomielitisSesuai gambaran gangren di soft tissue medial kiri
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
25/68
Resume Ny. KSB perempuan 48 th datang dengan keluhan terdapat luka pada telapakkaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan SMRS. Awalnya luka hanya berupa kulitterkelupas lalu lama- lama menjadi luka yang lebar, lebih besar dan lebih dalam.Luka disertai dengan nanah yang berwarna kekuningan. Pinggiran luka tidakmerata. Luka tidak disertai nyeri. Riwayat DM + sejak tahun 2005. dari
pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal, dari pemeriksaanlaboratorium didapatkan Hb 8,0 , leukosit 12.800 dari status lokalis didapatkan3 buah luka pada telapak kaki kiri. EKG nomal, ronthgen thoraks tidak adakelainan, rothgen tungkai kiri bawah memberi kesan gangren soft tissue medialsinistra
Luka pertama terletak di tumit berukuran 5 cm x 4 cm x 1 cm, tepi tidakrata, berbentuk lonjong, tidak beraturan, dengan dasar jaringan lunak,nyeri
tekan (+)Luka kedua plantaris pedis medial sinistra berukuran 3x2x1 cm tepi
tidak rata, pus (+), jaringan nekrotik (+) dasar jaringan lunak,nyeri tekan (+).Luka ketiga digiti 1 plantar sinistra luka berukuran 1x1x1cm , tepi rata,
dasar jaringan lunak, pus (+) ,nyeri tekan (+)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
26/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
27/68
Tata laksanaPre operatif
Konsul IPDKonsul CardioKonsul anestesi
Perbaiki KU Awasi TNSPIVFD RL 3 kolf/hariDiet DM 1700 kalParacetamol 3x 1 gr i.v line
Ampicilin sulbactam 4x 1,5 gRawat luka setiap hari pagi dan soreProdebridement dan STSG
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
28/68
Laporan operasi
Jenis operasi debridement dan STSGOperator dr Witra, Sp. B(K)VLaporan operasi Deberidement (17/9/2014)1.Pasien posisi supine dalam spinal anetesi2.Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah operasi3.Insisi kompartemen medial pedis sinistra4.Dilakukan debridement jaringan nekrotik dibuang
5. Perdarahan dirawat6.Luka- luka operasi ditutup dengan kasa lembab,kasa kering dan elastic verban
7.Operasi selesai
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
29/68
Laporan operasiLaporan operatif 25/9/2014 debridement dan STSG
Pasien terlentang dalam anestesi spinal Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Debridement kulitDiambil STSG dari ALT sinistraSTSG ditempelOperasi selesai
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
30/68
Instruksi post op Awasi TNSPPerban STSG dibuka tgl 30/9/2014 hanya sampaisupratuleCeftriaxone 2x 1 grTramadol 3x1oo grDiet tinggi protein
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
31/68
Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad fuctionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
32/68
hasil operasi
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
33/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
34/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
35/68
Ulkus diabetikumUlkus adalah luka terbuka pada permukaan kulitatau selaput lendir disertai kematian jaringanyang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkusdiabetikum adalah salah satu komplikasi kronik
DM berupa luka terbuka pada permukaan kulityang dapat disertai adanya kematian jaringansetempat.
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
36/68
F k f k hi
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
37/68
Faktor-faktor yang mempengaruhiulkus diabetik
Faktor predisposisi Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan
terhadap trauma seperti kelainan makrovaskuler danmikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan neuropatiotonom.
Faktor presipitasi Perlukaan di kulit, jamur.Trauma. Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring
lama.Faktor yang memperlambat penyembuhan luka
Derajat luka.Perawatan luka.Pengendalian kadar gula darah.
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
38/68
Klasifikasi ulkus diabetik :Klasifikasi LiverpoolKlasifikasi primer:VaskularNeuropatiNeuroiskemik
Klasifikasi sekunder:Tukak sederhana, tanpa komplikasiTukak dengan komplikasi.Klasifikasi WagnerWagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisialWagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksiWagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasiWagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
39/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
40/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
41/68
Diagnosis Anamnesis :Riwayat DM sejak lama, gajala neuropati DM,Dan gangguan pembuluh darah
Pemeriksaan :Inspeksi : tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat,
edema, kalus, kedalaman ulkusPalpasiPemeriksaan sensorik : uji monofilamen
Pemeriksaan vaskular : ABIPemeriksaan radiologisPemeriksaan laboratorium
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
42/68
Penatalaksanaan :
menghilangkan atau mengurangi tekanan beban(offloading), menjaga luka agar selalu lembab(moist), penanganan infeksi, debridemen,revaskularisasi dan skin graft.
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
43/68
PADPAD is a progressive condition characterized by
arterial : stenosis orocclusions
Reduction in distal blood flowHypoperfusionCan be symptomatic or asymp tomaticViability of the limb threatenedCritical Limb Ischemia (CLI)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
44/68
PAD
History of (anamnesis) :1. Intermittent Claudication2. Rest pain3. How the ulcers4. How the gangrene5. Risk factor : smoking, hypertension,
dyslipidemia
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
45/68
Physical ExaminationSigns of ischaemic
The status of the vascular (should be contralateral tothe examination)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
46/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
47/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
48/68
The femoral pulse The popliteal pulse
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
49/68
A. Dorsalis pedis A. Tibialis posterior
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
50/68
Ankle Brachial Index (ABI)Is a noninvasive, simple, not expensive
measurement to assess the potency ofthe lower extremity arterial system
Tools : - sphygmomanometer- doppler device (flowmeter)
ABI value 1.0 : normal (> 0,9) 0,71-0,90 : mild 0,41-0,70 : moderate 0,40 : severe (CLI)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
51/68
Vascular Laboratories- Basic blood test :
- Hb- leucocyte- thrombocycte (APTT, thrombocyte
aggregation)- blood sugar
- Liver function : albumin, globulin ratio- Renal function : ureum, creatinine
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
52/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
53/68
TreatmentTreatment :
Conservativerisk factor modification, exercise training,pharmacologic theraphyIntervention- angioplasty (endova scular)- surgical : necrotomy, debridement,
revascularization- amputation
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
54/68
ExerciseImprovement in walking ability (increased thedistance to onset of symptoms) 30 mnt, 3x/week,6-12 months By an increased colla teral blood flow
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
55/68
Pharmacologic therapy Anti coagulants : heparin, low molecular weightheparin (LMWH)
Anti platelet agents
- First Line: Aspirin generally is considered theanti platelet drug of first choice
- Second Line: Clopidogrel (Plavix), Ticlopidine(Ticlid)
Cilostazol (Pletaal), Pentoxifylline (Trental),Naftidrofuryl (Nafronyl), Prostanoids:
Prostaglandin E1 (PGE1), Prostacycline(PGI2), iloprost (PGE2)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
56/68
Angiogenesis- Gene theraphy : VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor)- Cell therapy: bone marrow
Hyperbaric Oxygen Treatment (HOT)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
57/68
Debridemenupaya pembersihkan benda asing dan jaringannekrotik pada luka.Tujuan dilakukan debridemen bedah adalah:Mengevakuasi bakteri kontaminasiMengangkat jaringan nekrotik sehingga dapatmempercepat penyembuhanMenghilangkan jaringan kalus
Mengurangi risiko infeksi lokalMengurangi beban tekanan (off loading)
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
58/68
Perawatan lukametode moist wound healing atau menjaga agarluka dalam keadaan lembab .
Lingkungan luka yg seimbang kelembabannyamemfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasikolagen didalam matrik non selular yg sehat
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
59/68
Skin graftSuatu tindakan penutupan luka dimana kulitdipindahkan dari lokasi donor dan ditransfer kelokasi resipien.
Ada 2 yaitu : full thickness dan split thickness
Terdapat 3 fase dari skin graft yaitu: imbibition,
inosculation, dan revascularization
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
60/68
Antibiotikbahwa bakteri yang dominan pada infeksi ulkusdiabetik diantaranya adalah s.aureus kemudiandiikuti dengan streotococcus, staphylococcuskoagulase negative, Enterococcus,
corynebacterium dan pseudomonas.
Infeksi ringan difokuskan pada bakteri gram +Infeksi berat yang poli mikrobial sebaiknya yangbroad spectrum
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
61/68
AmputasiDilakukan pada faciitis necrotikans dan gasgangrenUntuk menghentikan perluasan infeksi
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
62/68
Neuropathy
62
The pathogeneses of diabetic neuropathy is notfully understood, possible explanations :
Changed in nerve supplying blood vessel (vassanervorum) or abnormalities in metabolism
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
63/68
63
Peripheral neuropathy : 60% of all patients
As focal, diffuseInclude both the autonomic neuropathy & chronicsensory motor polyneuropathiesFoot ulceration
SensoryneuropathyThe distal lower extremities, centrally and tends to be
symmetrical
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
64/68
64
Small muscle atrophy in the foot- flexion of the metatarsal
- prominence of the metatarsal head- clawing of the toesIn turn result in the development of abnormalpressure pointSensory nerve fiber loss of the protective sensationof pain motor nerve fiber lossLack protective sensations culminating in ulceration
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
65/68
65
Autonomic denervation leads to loss of sympathetic
tone and increase AV shunting
Impaired regulations of the sweat glands (anhidrosisand cracking of dry skin)
Predisposition to skin breakdown and ulceration
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
66/68
66
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
67/68
8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx
68/68