UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
COMPARACIÓN CLÍNICA DE LA EFICACIA DE OXACILINA Y
CEFAZOLINA SÓDICA VERSUS SULFADIAZINA DE PLATA EN EL
TRATAMIENTO DE ABSCESO DE HERIDA QUIRÚRGICA POST
CESÁREA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. ENERO-JUNIO 2004.
ENRIQUE JOSÉ ALVIREZ FREITES
BARQUISIMETO, 2005
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
COMPARACIÓN CLÍNICA DE LA EFICACIA DE OXACILINA Y
CEFAZOLINA SÓDICA VERSUS SULFADIAZINA DE PLATA EN EL
TRATAMIENTO DE ABSCESO DE HERIDA QUIRÚRGICA POST
CESÁREA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. ENERO-JUNIO 2004.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: ENRIQUE JOSÉ ALVIREZ FREITES
BARQUISIMETO, 2005
iii
COMPARACIÓN CLÍNICA DE LA EFICACIA DE OXACILINA Y
CEFAZOLINA SÓDICA VERSUS SULFADIAZINA DE PLATA EN EL
TRATAMIENTO DE ABSCESO DE HERIDA QUIRÚRGICA POST
CESÁREA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. ENERO-JUNIO 2004.
Por: E NRIQUE JOSÉ ALVIREZ FREITES
Trabajo de grado aprobado
_____________________________ _____________________________
Dr. Manuel De Oliveira Leite Dra.
(TUTOR)
_____________________________
Dr. Simón Rodrigo Cortéz
Barquisimeto, ____ de _______________ del 2005.
iv
DEDICATORIA A mis padres Franky e Iraima a quienes estaré eternamente agradecido por su
ejemplo, amor e incondicional apoyo y protección.
A mis hermanos Henyraí , Iraheny y Franky E.; espero que de alguna manera
este esfuerzo sea un ejemplo para sus logros personales.
A mi esposa Karina, con quien he crecido como ser humano: espiritual y
profesionalmente.
A mis hijos Enrique José y Andrés Enrique, quienes me han mostrado el
verdadero significado del amor, y quienes me han hecho ver la vida desde otra
perspectiva, llena de esperanzas.
A mi familia, en especial a tía Ismary, por creer y darme todo el apoyo y fortaleza
en cada una de las decisiones y retos que me he propuesto.... “el camino salió a mi
encuentro...”.
A los pacientes, razón de ser del apostolado que elegí en esta vida.
v
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Simón R. Cortéz, coordinador del postgrado de obstetricia y ginecología
(UCLA), por su apoyo constante durante el transcurso del postgrado.
A la Dra. María Mendoza, Jefa de Sala de Partos, por sus consejos, disciplina,
experiencia y amistad; ejemplo a seguir por las nuevas generaciones....
Al Dr. Manuel De Oliveira Leite, su apoyo intelectual, consejos y tutoría serán de
gran valor para el desarrollo de mis planes profesionales en el futuro.
A los Adjuntos del Departamento por compartir con nosotros su experiencia y
conocimientos. Por ayudarnos a ser Gineco-Obstetras integrales íntegros.
Al Equipo de Guardia Nº 6 ( “mi equipo”), Carlos Marín y Migdalia Jiménez;
Héctor Quiroga y Belkis Alvarez; Libia Parra y Jorge Velasco; Noralsis Salon y
Anabel Rivero (“mis hijas”); con quienes compartí los momentos más difíciles de
nuestro postgrado, pero con quienes también seguimos compartiendo los frutos de
una buena y sincera amistad. ¡Suerte y éxitos para todos!.
A mi amiga y ahora colega especialista: Dra. Ligia Mendoza ( “mi homóloga”), tu
solidaridad, trabajo, responsabilidad y honestidad serán los estandartes que te llevarán
a la cima del éxito. Cuenta siempre con mi amistad y hermandad. Siempre te
recordaré....
A todos los médicos residentes del 1er año del postgrado de ginecología y
obstetricia por su apoyo constante e invaluable ayuda para captar y seguir a las
pacientes de este protocolo. Disculpen si les aumenté la carga de trabajo habitual.
Al cuerpo de residentes que me eligió como su coordinador general durante los
años de postgrado por el voto de confianza que depositaron en mí. Les aseguro que
puse mi mejor empeño en protegerlos y en hacer lo necesario para que todo se nos
hiciese más sencillo.
Al personal de Enfermería (especialmente a las Lics. Nery Ramos y Dominga
Leal) y obrero del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” por su
apoyo, comprensión, colaboración y trabajo en equipo.
vi
A todos los que tuvieron en sus manos la decisión de otorgarme el Premio “Dr
Agustín Zubillaga” como Médico Residente Más Destacado; en el marco del
Cincuentenario del HCUAMP y de las XL Jornadas Pineda. Gracias.
vii
INDICE
PAG.
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTO v
INDICE DE CUADROS ix
INDICE DE GRAFICOS xi
RESUMEN xii
ABSTRACT xiii
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema 3
Objetivos 4
General 4
Específicos 5
Justificación de la investigación 5
Limitaciones 6
II MARCO TEÓRICO 8
Antecedentes de la Investigación 8
Bases Teóricas 11
Sistema de Variables 16
III MARCO METODOLÓGICO 17
viii
Tipo de Investigación 17
Población y Muestra 17
Diseño de la Investigación 18
Técnicas e instrumentación de datos 19
Técnicas de procesamiento y análisis de datos 19
IV RESULTADOS 21
V DISCUSIÓN 39
VI CONCLUSIONES 44
VII RECOMENDACIONES 47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50
ANEXOS 54
A. Curriculum Vitae del Autor 55
B. Autorización 59
C. Instrumento de Recolección de Datos 62
ix
INDICE DE CUADROS
CUADRO PÁG. 1 Distribución de las puérperas con absceso de herida quirúrgica
post cesárea estudiadas según edad en cada grupo de estudio.
21
2 Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica
estudiadas según nivel educativo en cada grupo de estudio
23
3 Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica
estudiadas según influencia del hábitat en cada grupo de estudio.
24
4 Relación de la Indicación formal de la evacuación uterina vía
cesárea con la aparición de absceso de pared abdominal en cada
grupo de estudio.
25
5 Comportamiento de la temperatura antes y después del
tratamiento en cada grupo de estudio.
28
6 Promedio y Desviación estándar de pulso de las pacientes
estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y final del
tratamiento
29
7 Promedio y Desviación estándar de los valores de hemoglobina
de las pacientes estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y
final del tratamiento.
30
8 Promedio y Desviación estándar de los valores de hematocrito
de las pacientes estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y
final del tratamiento.
31
x
9 Promedio y Desviación estándar de los valores de cuenta blanca
de las pacientes estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y
final del tratamiento
32
10 Evaluación clínica de la evolución local de la lesión de los
pacientes tratados con Oxacilina al inico y al final del
tratamiento.
33
11 Evaluación clínica de la evolución local de la lesión de los
pacientes tratados con Cefazolina al inico y al final del
tratamiento.
34
12 Evaluación clínica de la evolución local de la lesión de los
pacientes tratados con Sulfadazina al inico y al final del
tratamiento.
35
13 Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica
estudiadas según su evolución en cada grupo de estudio.
36
14 Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica
estudiadas según efectos secundarios en cada grupo de estudio.
37
15 Promedio de días de hospitalización de las pacientes estudiadas
en cada grupo de estudio.
38
xi
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO PÁG.
1 Agentes causales aislados de abscesos de pared abdominal de
pacientes post cesárea segmentaria.
27
xii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
COMPARACIÓN CLÍNICA DE LA EFICACIA DE OXACILINA Y CEFAZOLINA SÓDICA VERSUS SULFADIAZINA DE PLATA EN EL
TRATAMIENTO DE ABSCESO DE HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. ENERO-JUNIO 2004. Autor: Enrique José Alvirez Freites
Tutor: Manuel De Oliveira Leite
RESUMEN
El uso de antibióticos en la práctica clínica sigue siendo un tema controversial. Las infecciones nosocomiales constituyen un grave problema de salud pública. La cesárea segmentaria está cada vez más indicada como vía de evacuación uterina; lo que incrementa el riesgo de todo procedimiento quirúrgico en especial el de infección de la herida operatoria. OBJETIVO: Comparar clínicamente la eficacia de la oxacilina (OXA) y cefazolina sódica (CEF) intravenosa versus sulfadiazina de plata al 1% (SUL) tópica en el tratamiento de abscesos de herida quirúrgica post cesárea en pacientes en período puerperal que ingresen al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) en el período Enero-Junio del 2004. MATERIALES Y MÉTODOS: 45 pacientes en puerperio quirúrgico posterior a cesárea segmentaria con diagnóstico clínico de absceso de pared abdominal que cumplieron criterios de inclusión fueron evaluadas en este estudio experimental terapéutico. Se incluyeron al azar en 3 grupos de tratamiento; 2 intravenosas: OXA Y CEF y otro tópico: SUL. Evolución clínica y paraclínicos fueron realizados al inicio y al final del tratamiento y evaluados estadísticamente a través de promedios, desviaciones estándar, t de student y Chi2 según fuese el caso. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Las edades de las pacientes estuvieron comprendidas entre los 15 y los 39 años de edad, con estudios secundarios (alrededor del 70%). El hábitat predominante fue el periférico cerca del 50%, seguidas del medio rural (alrededor del 30%) y urbano, respectivamente. Las indicaciones para la evacuación vía cesárea fueron muy variadas, siendo el embarazo a término en trabajo de parto los más frecuentes (alrededor del 90%), y en menos porcentaje el BFC, distocia de descenso, desproporción feto-pélvica y estrechez pélvica. Hubo disminución de la temperatura corporal oral y pulso al inicio y al final del tratamiento con OXA, CEF Y SUL estadísticamente significativas (p= 0.0001); igualmente ocurrió con los valores del contaje blanco (p< 0.01). La evolución local de la lesión en parámetros clínicos (dolor, rubor, edema, induración, absceso) fue satisfactoria en todos los grupos de tratamiento (p = 0.0001). El promedio de estancia hospitalaria fue de 07 dias. OXA y CEF intravenosas son tan efectivas como SUL tópica para el tratamiento de los abscesos de pared post cesárea. Palabras Clave: Absceso, Cesárea Segmentaria, Eficacia clínica, Sulfadiazina.
xiii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
CLINICAL COMPARISON OF THE EFICACCY OF OXACILLIN AND SODIC CEFAZOLIN VERSUS ARGENTIC SULFADIAZINE IN THE
TREATMENT OF SURGICAL WOUND ABSCESS POST CAESAREAN SECTION. CENTRAL UNIVERSITY HOSPITAL “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA”. JANUARY – JUNE 2004. Author: Enrique José Alvirez Freites
Advisor: Manuel De Oliveira Leite
ABSTRACT
The use of antibiotics in clinical practice remains to be a controversial topic. Nosocomial infections are a serious public health issue. Caesarean section is more often indicated for uterine delivery, increasing the risks of all surgical procedures, specially wound infection. OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of intravenous oxacillin (OXA) and sodic cefazolin (CEF) versus topical 1% argentic sulfadiazine (SUL) for the treatment of post caesarean surgical wound abscess in patients in puerperal period in the Central University Hospital “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) during January-June 2004. MATERIALS AND METHODS: 45 patients in surgical puerperium post c-section with clinical diagnosis of abdominal wall abscess that complied with inclusion criteria were evaluated in this therapeutic experimental study. They were randomly included in any of three treatment groups; 2 intravenous: OXA and CEF or topic SUL. Clinical outcome as well as lab tests were performed at the beginning and at the end of hospitalization. Statistical analysis using rates, standard deviations, t student and Chi2 were done. RESULTS AND CONCLUSIONS: Patient´s ages ranged between 15 and 39 years, high school instruction (about 70%). Most of them reside in the suburbs (near 50%), followed by rural areas ( around 30%) and urban, respectively. The causes of caesarean section were variable, being the term pregnancy in labour the most frequent (about 90%), and in a smaller percentage fetal distress, non-descent in labour, cephalopelvic disproportion, and congenitally abnormal narrow pelvis. Oral temperature and pulse diminished from the beginning to the end of treatment using OXA, CEF or SUL statistically significant difference (p= 0.0001); the same ocurred with the white blood cell count (p< 0.01). The local evolution of the lesion in clinical parameters (pain, redness, oedema, induration, abscess) was satisfactory in all the treatment groups (p = 0.0001). Average hospitalization was 07 days. OXA and CEF intravenously are as effective as topic SUL for the treatment of abdominal post caesarean wall abscess. Keywords: Abscess, Caesarean section, Clinical efficacy, Sulfadiazine.
1
INTRODUCCIÓN
El uso indiscriminado de los antibióticos por los médicos y la sociedad en general
ha conducido a la aparición de cepas resistentes y multirresistentes al arsenal de
antimicrobianos disponibles en la actualidad. Múltiples esfuerzos se han realizado
para conscientizar a la población a través de programas de educación e información y
por supuesto en las escuelas de medicina y otras disciplinas relacionadas con el sector
salud de esta dramática situación. Este grave problema de salud pública ha sido un
fuerte impulsor de la industria farmacéutica quienes validos del advenimiento de
nuevas técnicas en el área biomédica han conducido programas de investigación y
creación de novedosas y potentes drogas antibióticas.
La cesárea segmentaria es un procedimiento quirúrgico cada vez más comúnmente
aceptado y empleado en nuestro medio. Como todo procedimiento quirúrgico
clasificado de limpio-contaminado, el uso de antibióticos pre, intra y post operatorio
ha sido ampliamente discutido y controversial. Esta misma controversia aunada a los
factores de riesgos propios de las pacientes atendidas en nuestro medio como lo son:
desnutrición, afecciones dermatológicas bacterianas, condiciones de vida no
adecuadas, obesidad, diabetes, anemia, infecciones urinarias no tratadas, leucorreas,
entre otras; en conjunto con aquellos factores inherentes al trabajo de parto como
número de tactos, rotura precoz o prematura de membranas ovulares, medidas de
asepsia y antisepsia inadecuadas, no praxis del cumplimiento profiláctico de
antibióticos, carencia de un sistema efectivo de vigilancia de infecciones
intrahospitalarias, por mencionar algunas; han llevado a un aumento en la incidencia
de puerperios quirúrgicos complicados con abscesos de pared abdominal.
Es un dilema para el médico en práctica clínica la elección del antibiótico de
primera línea sobre todo cuando por lo general se inicia y se culmina un tratamiento
parenteral de manera empírica, sin pruebas microbiológicas que identifiquen el agente
o agentes causales del proceso y por supuesto orienten a través del antibiograma la
mejor elección antibiótica a emplear en cada caso en particular para realizar un
tratamiento definitivo y obtener curación del paciente en el menor número de días
2
posibles, al menor costo para el sistema de salud (ocupación cama/día e insumos),
con un mínimo de efectos secundarios, previniendo las complicaciones y limitando el
daño.
Este estudio tiene por finalidad comparar la eficacia clínica de dos antibióticos
disponibles en el mercado, de uso común en la terapia antibiótica post cesárea
segmentaria (oxacilina y cefazolina sódica) versus la sulfadiazina de plata al 1%
(agente antibacteriano); en el tratamiento de pacientes en puerperio quirúrgico cuyas
heridas operatorias se sobreinfecten. Se pretende incorporar una nueva opción de
tratamiento (tópico) para aquellos casos de heridas quirúrgicas post cesárea
infectadas, permitiendo además la posibilidad de comparar la superioridad y/o
bioequivalencia de los tres fármacos evaluados en el tratamiento de esta patología.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El uso de antibióticos en la práctica clínica sigue siendo un tema interesante y
controversial. Siendo las infecciones hospitalarias un grave problema de salud
pública, se hace necesaria la racionalización de los recursos y en consecuencia el uso
apropiado de los agentes antimicrobianos para la prevención y/o curación del proceso
morboso.
En líneas generales cada centro hospitalario debería tener un sistema integral
de vigilancia de las infecciones hospitalarias. El objetivo primordial de este
departamento estaría centrado en mantener un índice de las enfermedades
nosocomiales propias del centro asistencial, así como la evaluación periódica de los
ambientes internos del centro de salud. Esta supervisión periódica debería incluir la
realización de cultivos para detectar el (los) agente(s) causal(es) más comúnmente
aislados y evaluar el grado de susceptibilidad/resistencia a los agentes
antimicrobianos de primera línea disponibles o utilizados en dicho centro de salud.
El Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de la ciudad de
Barquisimeto, no cuenta con un sistema organizado de estricto control y vigilancia
epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias por cuanto a pesar de que la
intención existe, los recursos no son suficientes para llevar a cabo las costosas
pruebas para la determinación de los índices infecciosos y sus respectivos
lineamientos terapéuticos. Por lo tanto, la mayoría de las decisiones en el manejo de
pacientes infectados son de carácter empírico (siguiendo la evolución clínica del
paciente). Esta situación ha llevado al uso indiscriminado y a veces irracional de
antibióticos, lo que trae consigo una serie de consecuencias entre las que destacan:
aumento en los costos operativos por paciente, aumento en la estancia del paciente
4
hospitalizado (cama/día), peligro inminente de aparición de resistencia y
multirresistencia a antibióticos de primera línea; entre otros.
La cesárea segmentaria, procedimiento quirúrgico cada vez más indicado
formalmente como vía de evacuación uterina, trae consigo el aumento de riesgos
inherentes a todo proceso quirúrgico. De allí que las complicaciones por absceso de
herida quirúrgica durante el puerperio no sean del todo infrecuentes en la actualidad;
y es ante esta situación en donde se le presenta el primer gran conflicto al clínico al
verse en la necesidad de iniciar un tratamiento empírico, muchas veces hasta
supeditado a la existencia del medicamento en la farmacia del hospital, cuyo
resultado evaluará según la evolución clínica de la paciente. De allí que surja la
necesidad de ampliar el arsenal terapéutico; iniciar un cambio en el paradigma del
tratamiento parenteral como única vía par el tratamiento inicial de las heridas post
cesárea infectadas; ofrecer una vía de tratamiento alterna (tópica) de esa entidad
morbosa; disminuir los efectos adversos de los antibióticos parenterales; disminuir los
días de hospitalización con lo cual se reducirían los costos administrativos propios de
la estancia hospitalaria; al disminuir los días de hospitalización la paciente mejoraría
su área emocional incidiendo positivamente en la pronta reincorporación de la
puérpera a la actividad productiva, a sus actividades habituales y lo que es más
importante aún le permitirá el oportuno acercamiento con el recién nacido afianzando
el nexo afectivo.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Comparar clínicamente la eficacia de la oxacilina y cefazolina sódica
intravenosas versus sulfadiazina de plata al 1% tópica en el tratamiento de abscesos
de herida quirúrgica post cesárea en pacientes en período puerperal que ingresaron al
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) en el período
Junio del 2003-Enero del 2004.
5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
§ Distribución por grupo etario de puérperas con absceso de herida quirúrgica
post cesárea.
§ Distribuir las pacientes con absceso de pared abdominal post-cesárea según su
nivel educativo.
§ Determinar la influencia del hábitat.
§ Relacionar la indicación formal de la evacuación uterina vía cesárea con la
aparición de absceso de pared abdominal.
§ Determinar los cambios en la curva de temperatura corporal oral según la
terapia prescrita.
§ Determinar los cambios en la frecuencia cardíaca y pulso según la terapia
indicada.
§ Evaluar clínicamente la evolución local de la lesión según la terapia indicada.
§ Determinar el porcentaje de curación clínica, mejoría clínica y fracaso
terapéutico según el tratamiento prescrito.
§ Comparar los efectos secundarios que se derivan del uso de Oxacilina y
Cefazolina Sódica intravenosas versus Sulfadiazina de plata al 1% por vía
tópica.
§ Comparar los resultados de hemoglobina/hematocrito y contaje blanco pre y
post tratamiento.
§ Determinar el Nº de días de hospitalización según el tratamiento prescrito.
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Por todo lo mencionado anteriormente en el planteamiento del problema se
justifica la realización de estudios conducentes a comparar la eficacia clínica de
medicamentos antibióticos para el tratamiento de infecciones de herida quirúrgica
post-cesárea con la finalidad de tener a la mano terapias alternativas a las drogas
utilizadas de primera línea para tal fin. Además de buscar alternativas que disminuyan
6
la estancia hospitalaria de la paciente, produzcan menos efectos secundarios y tengan
un amplio espectro de acción contra los microorganismos más comúnmente
encontrados como causantes del proceso infeccioso. Por lo tanto, este estudio tiene
como objetivo el comparar clínicamente la eficacia de la Oxacilina y la Cefazolina
Sódica intravenosas versus la Sulfadiazina de Plata al 1% tópica en el tratamiento de
abscesos de herida quirúrgica post cesárea en pacientes en período puerperal. Dichos
tratamientos se han descrito como beneficiosos para los gérmenes implicados
regularmente en la génesis de la sobreinfección de la herida quirúrgica . El uso de la
sulfadiazina de plata al 1% para este fin en gineco-obstetricia no está ampliamente
documentado a pesar de su probada eficacia como antibacteriano por su amplio efecto
bactericida y bacteriostático.
LIMITACIONES.
Las limitaciones de este estudio engloban diversas situaciones y condiciones que
entorpecieron la fluidez de la investigación , entre ellas: Dificultad para el cambio de
paradigma (de médicos internos y residentes) que condiciona el uso de triple cura
antibiótica de las pacientes ingresadas a través de la admisión obstétrica del
HCUAMP con lo cual automáticamente se excluía a la paciente para su ingreso a este
estudio. Por otra parte, escepticismo de médicos adjuntos y jefes de servicio en
relación a la eficacia clínica del uso de sulfadiazina de plata al 1% tópica como único
agente en el tratamiento de abscesos de pared abdominal en pacientes post-
cesareadas.
Otra limitación se encontró en la toma inmediata de la muestra de la secreción
proveniente de la herida operatoria abscedada. En muchas oportunidades por falta de
tiempo en la admisión obstétrica para mantener a la paciente hasta tomarle la muestra
debido al gran volumen de pacientes que ingresan al HCUAMP a través de ese
servicio y otras por la carencia de un buen sistema de comunicación e información en
el hospital para localizar al responsable del estudio, con lo cual se retrasó (en algunas
7
oportunidades) el ingreso de pacientes al estudio por una parte, y por la otra, retardó
en otras oportunidades la estancia hospitalaria.
Hubo poca adherencia por parte del personal de enfermería de los servicios para el
cumplimiento de la orden médica que estipulaba el control de la temperatura TID y
registrarlo en la historia médica. Razón por la cual no fue posible hacer
determinación de la curva de temperatura en función del grupo de tratamiento
empleado.
La limitación en los recursos del laboratorio de microbiología del HCUAMP hizo
difícil el cultivo y antibiograma de la secreción de heridas post cesárea infectadas. En
tal sentido, hubo la necesidad de realizar algunos de los cultivos en laboratorio
privado ya que por razones ajenas a dicho servicio el autoclave se dañó con lo cual no
se procesaban las muestras. Por otra parte carencia de recursos para procesar
muestras en las que sospecha de agentes anaerobios.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
El advenimiento de la era de los antibióticos trajo consigo mejoras
significativas en el estado de salud y expectativas de vida de los seres humanos. La
industria farmacéutica ha empleado todos sus recursos para desarrollar antibióticos
nóveles y cada vez más específicos para cada una de las afecciones que aquejan al
hombre. Al mismo tiempo, los clínicos han mostrado gran interés en el uso de los
antibióticos tanto desde el punto de vista profiláctico como terapéutico.
Bagratee, et al. (2001) encontraron que de las complicaciones post-cesárea
electiva que incluyen: la morbilidad febril, infección de la herida quirúrgica,
endometritis, infección del tracto urinario, neumonía y fiebre transitoria post parto;
fue la infección de la herida en un 13,3% la complicación más común; siendo el
Staphylococcus aureus el patógeno más frecuentemente aislado en 43% de los casos.
Por otra parte, los comités de vigilancia epidemiológica y de infecciones
intrahospitalarias llevan estadísticas que en muchos casos subregistran el número
total de infecciones en los casos de operación cesárea. Creedy y Noy (2001)
comprobaron que la tasa total de infección fue del 17% comparado con el 2,8% al
momento del egreso de la paciente en puerperio quirúrgico una vez que realizaron
vigilancia epidemiológica de los casos aún después de egresadas. Esto confirma la
necesidad de educar a las pacientes e informarles de los riesgos de infección luego de
su egreso para la pronta sospecha de signos y síntomas de infección de la herida
operatoria. Otro estudio realizado en Brasil conducido por Couto et al. (1998)
también encontraron una disparidad importante en la incidencia de infección de la
herida quirúrgica diagnosticada intrahospitalariamente ( 1,6%) comparado con el
9,6% detectado luego de la vigilancia epidemiológica post egreso. Por lo cual se hace
necesario globalizar el número de casos de infección de la herida quirúrgica antes y
9
después del egreso de la paciente e implementar las medidas que reduzcan la
infección post cesárea.
Muchos son los factores de riesgo para desarrollar infección en la herida
operatoria luego de la cesárea. La diabetes gestacional, antecedentes de cesárea
anterior, Apgar en el RN (menor o igual a 3 en el primer minuto y menor o igual a 7
a los 5 minutos) son algunos de los factores implicados ( Chaim et al; 2000). Por su
parte existen otros factores independientes de riesgo que están asociados a la
infección de la herida post cesárea como lo son la obesidad, el índice de masa
corporal y el espesor del tejido celular subcutáneo aún cuando la cesárea sea electiva
y se hayan administrado antibióticos profilácticos ( Myles et al., 2002; y Vermillion
et al., 2000).
Estudios microbiológicos de material obtenido de heridas quirúrgicas
infectadas post-cesárea reconocen a los siguientes microorganismos como agentes
causales del proceso morboso en el siguiente orden: Enterococcus sp.,
Staphylococcus aureus y Klebsiella sp. (Dhaliwal, et al., 2000.; Tsenov, et al., 2001).
Un estudio local en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de
Barquisimeto, Palencia (2000) reportó la presencia de los siguientes gérmenes en
heridas postcesárea abscedadas: Staphylococcus coagulasa negativo (35%),
Pseudomonas aeruginosa (14,28%), Staphylococcus aureus (12%), Escherichia coli
(12%), Enterobacter sakazaki (9,52%), Klebsiella pneumoniae (9,52%),
Enterococcus sp. (9,52%), Streptococcus sp. (7,14%). Por otra parte, consiguió
infecciones polimicrobianas en las pacientes que presentaron infección de herida
quirúrgica postcesárea cocluyendo que el 85% de éstas se debía a la presencia de dos
gérmenes cultivados, 10% de ellas se debieron a la presencia de tres o más gérmenes;
y sólo el 5% se debieron a infecciones por un solo gérmen.
Múltiples esfuerzos se han realizado para estandarizar el uso de antibióticos
con la finalidad de evitar complicaciones infecciosas luego de la operación cesárea.
El uso de antibióticos profilácticos para la operación cesárea recomendado durante la
inducción de la anestesia o en el momento del pinzamiento del cordón umbilical ha
sido controversial. Algunos autores han encontrado que no existen diferencias
10
estadísticamente significativas entre aquellos grupos de pacientes que recibieron
antibiótico profiláctico de aquellas que no lo recibieron (Bagratee, JS, 2001; Smaill y
Hofmeyr, 2002; Rouzi, et al., 2000; rizk, et al., 1998). Sin embargo, otros
precognizan el uso de antibióticos profilácticos como rutina para la intervención
cesárea por sus beneficios durante el puerperio quirúrgico al evitar la aparición del
proceso infeccioso en la herida operatoria ( Normand et al., 2001; Tsenov, et al.,
2001).
Kernodle y Kaiser (1995) publicaron recomendaciones de profilaxis
antibióticas para los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados. Para la
cesárea segmentaria recomiendan el siguiente régimen profiláctico: Cefazolina ( en su
defecto cefotetan o cefmetazole), 1 gramo intravenoso luego del pinzamiento del
cordón umbilical y 6 y 12 horas más tarde. Agregan además que no se requiere
profilaxis en casos electivos, y no complicados. La irrigación uterina con antibióticos
puede ser comparable con la terapia sistémica. En casos de alergia B-lactámica, el
metronidazol a una dosis de 500 mg intravenosa luego del pinzamiento del cordón
umbilical es efectiva.
Las recomendaciones generales de profilaxis antibiótica para cesárea
segmentaria no son normas rígidas. Diferentes factores deben ser tomados en
consideración antes de elegir o no terapia profiláctica contra infección de herida
quirúrgica post-cesárea, siendo los estudios y estadísticas del servicio de vigilancia de
infecciones intrahospitalarias propias del centro de salud en particular necesarias para
tomar una decisión oportuna y eficaz. Diversas terapias han sido evaluadas para
determinar su efectividad clínica utilizadas profilácticamente en mono o politerapia
en cesáreas segmentarias: Piperacilina de sodio (Patacchiola, et al., 2000);
Cefradina/Metronidazol, Piperacilina en unidosis y multidosis (Shah, S., et al. 1998);
Cefoxitin (Bagratee, et al., 2001); Cefazolina versus Ceftriaxona (Dimitrov, et al.,
2001); Cefazolina (Rouzi, et al., 2000); Cefalotina (Heineck, et al., 2002);
Cefuroxima (Rizk, et al., 1998). Penicilina y Ampicilina vs. Mezlocilina de sodio vs.
Sulbactam y Ampicilina vs. Ciprofloxacina vs. Clindamicina vs. Cefacidal (Li, et al.,
2002). En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” la práctica
11
común pre o postoperatoria del uso de antibióticos recae sobre la
ampicilina/sulbactam según las fichas epidemiológicas del servicio de infecciones
intrahospitalarias del hospital (Años 1998-2003). En los casos en los que el absceso
se ha instaurado la combinación terapéutica del fármaco anteriormente mencionado
se realiza bien con metronidazol solo o ambos en combinación con gentamicina por
vía intravenosa. Sin embargo, no existe un protocolo real de tratamiento en los casos
de infección polimicrobiana y menos aún para los casos de resistencia o
multirresistencia a fármacos utilizados comúnmente en la práctica clínica. Por otra
parte, la terapia local antimicrobiana no se toma en consideración como monoterapia
en el tratamiento de la herida quirúrgica infectada post cesárea.
BASES TEÓRICAS.
La cesárea segmentaria es un procedimiento quirúrgico cada vez más común
en la práctica clínica para la evacuación uterina del producto de la concepción.
Múltiples son las indicaciones de cesárea en la actualidad, entre ellas: sufrimiento
fetal agudo; bienestar fetal comprometido; estrechez pélvica; desproporción feto-
pélvica; distocias por anomalías del desarrollo, presentación y posición fetal; algunas
hemorragias del tercer trimestre y del parto; presentación podálica; inducción fallida;
cesáreas anteriores; intervenciones uterinas anteriores, entre otras (Aller, 1987).
La práctica común de la cesárea segmentaria trae consigo una serie de riesgos
adicionales para la madre como la posibilidad de infección de la herida operatoria
sobre todo en aquellos casos en los cuales las medidas de asepsia y antisepsia,
profilaxis antibiótica y condiciones inherentes al centro hospitalario no se observen y
cumplan a cabalidad; esto aunado a los factores de riesgo particulares de cada
paciente que incrementen el riesgo a infección de la herida quirúrgica.
Según Chambers y Sande ( 1996), la herida quirúrgica por operación cesárea
es considerada como limpia-contaminada por lo cual se recomienda administrar una
dosis profiláctica de antibióticos durante la inducción de la anestesia o después de
haber pinzado el cordón umbilical.
12
Los antibióticos muestran diferencias notables en sus propiedades físicas,
químicas y farmacológicas, así como en sus espectros antibacterianos y en sus
mecanismos de acción. El advenimiento de las nuevas técnicas biomédicas puestas al
servicio de los estudios en ciencias de la salud, han facilitado en grado sumo el
conocimiento de los mecanismos moleculares de la réplica bacteriana con lo cual la
obtención racional de compuestos que interfieran en los ciclos vitales de los
microorganismos ha sido posible.
El estudio de la eficacia de los agentes antimicrobianos se inicia con los
estudios in vitro procedimiento éste mediante el cual se busca determinar la
concentración inhibitoria mínima (CIM) del antibiótico contra cada una de las
especies bacterianas. En una segunda fase se inician los estudios in vivo en animales
de experimentación para finalizar con estudios de eficacia clínica en humanos. En los
estudios de eficacia clínica de antibacterianos se habla de resultados terapéuticos
satisfactorios cuando se consiguen concentraciones del antibiótico en el sitio de la
infección suficientes para inhibir la proliferación bacteriana; lo cual se traduce
clínicamente en la pronta y oportuna mejoría de los signos y síntomas clínicos de
infección. La buena tolerabilidad del medicamento por el paciente en conjunto con el
menor porcentaje de efectos secundarios también son parámetros de extrema
importancia en la evaluación comparativa de la eficacia clínica de medicamentos. La
concentración plasmática del antibiótico no debe alcanzar valores superiores a los
niveles que produzcan toxicidad celular en el humano.
Tradicionalmente, el tratamiento empírico de los procesos infecciosos de piel
y tejidos blandos se ha realizado en base a los antibióticos del tipo de las penicilinas,
en especial de las penicilinas semisintéticas resistentes a la penicilinasa, como
oxacilina, meticilina, cloxacilina, dicloxacilina, entre otros. (Neu 1982). Otros grupos
de agentes antibacterianos de gran utilidad incluyen a las cefalosporinas de primera
generación como cefalotina, cefazolina, cefapirina, cefalexina, cefadrina y
cefadroxilo; que poseen en general excelente actividad contra los cocos gram
positivos, incluyendo en algunos casos estafilococos meticilino-resistentes (Neu,
1993).
13
Por otra parte, en la literatura, algunos grupos (Desforges, 1989; Gilliland y
Wolfe, 1991; Casamada, Ibáñez, et al., 2002) precognizan el uso de antibióticos
locales para el tratamiento de heridas infectadas o quirúrgicas; úlceras por decúbito,
vasculares y varicosas; y posterior a quemaduras para combatir la infección y
favorecer la cicatrización; recomendando a sulfadiazina de plata al 1% tópico para el
tratamiento de estas patologías.
La oxacilina en nuestro medio se ha constituido como agente de primera línea
en el tratamiento de infecciones de partes blandas. Oxacilina es una penicilina
semisintética resistente a la degradación por parte de la penicilinasa, no es útil contra
bacterias gramnegativas. Es utilizada en dosis de 2 a 12 gramos/día en adultos;
administrándose por vía intramuscular o intravenosa, a intervalos de 4 a 6 horas. Su
excreción es primordialmente renal; y además ocurre eliminación hepática importante
adicional. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana ( impide la
transpeptidación de peptidoglicanos, componente básico de la pared bacteriana). Los
efectos secundarios de mayor importancia son los correspondientes a las reacciones
de hipersensibilidad, y en segundo lugar al dolor ( en caso de administración
intramuscular) o flebitis/tromboflebitis en casos de administración intravenosa
(Mandell y Petri, 1996).
Según el informe del patrón de resistencia general emanado por el servicio de
Microbiología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
(HCUAMP) en Julio del 2003, se observó un porcentaje de resistencia bacteriana a la
oxacilina por microorganismos GRAM positivos cuyos valores fueron: S. aureus
26%; S. Coagulasa negativo 40%, Enterococos 18%, Streptococcus viridans 0%, S.
Pneumoniae 0%. Mientras que al ser evaluado este mismo medicamento en la sala de
maternidad de Ginecología-Obstetricia 3 (GO3) para Staphylococcus coagulasa
negativo fue del 33%, siendo más sensible a este germen que Amikacina y
Trimetoprim-Sulfametoxazol (100% de resistencia), eritromicina (67% de resistencia)
y clindamicina (50% de resistencia) (Roa, 2003).
Las cefalosporinas son fármacos antibióticos cuyo mecanismo de acción
consiste en la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. La obtención de un gran
14
número de cefalosporinas ha obligado a la creación de un sistema de clasificación
propio. Se clasifican a las cefalosporinas por generaciones como se menciona a
continuación (Mandell y Petri, 1996):
§ Cefalosporinas de primera generación ( ejemplo: Cefalotina, cefazolina,
cefalexina y cefadroxil): tienen actividad satisfactoria contra bacterias GRAM
positivas y acción relativamente moderada contra las GRAM negativas. Casi
todos los cocos grampositivos ( con excepción de los enterococos,
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Staphylococcus
epidermidis) son sensibles. Su actividad contra anaerobios de la cavidad oral
son sensibles, excepto Bacteroides fragilis que es resistente. Son activos
además contra Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, K. pneumoniae y
Proteus mirabilis. De las cefalosporinas de primera generación es la
Cefazolina de preferencia debido a su vida media más larga una vez que ha
sido administrada, por lo que se puede espaciar su administración. Su
eliminación es renal. El efecto adverso más común es la hipersensibilidad.
Efectos gastrointestinales (diarrea), y nefrotoxicidad también ha sido
reportada.
§ Cefalosporinas de segunda generación (ejemplo: cefamandol, cefaclor,
cefuroxima, cefoxitina, cefotetán y cefmetazol: tienen mayor acción contra
gramnegativos, pero menor que los compuestos de tercera generación.
Algunas son activas contra Bacteroides fragilis.
§ Cefalosporinas de tercera generación (ejemplo: Ceftazidima, cefotaxima,
ceftriaxona, cefoperazona): Son por lo general menos activas que los de
primera generación contra cocos grampositivos, pero son muchos más activos
contra Enterobacteriaceae que incluyan cepas productoras de B-lactamasa.
Otras son activas contra Pseudomona aeruginosa.
§ Cefalosporinas de cuarta generación (ejemplo: cefepima): Amplio espectro
de acción con relación a las de tercera generación.
Cefazolina Sódica es una cefalosporina de primera generación cuya vía de
administración es parenteral, preferiblemente la intravenosa. Se dosifica en el
15
adulto en 1 gr cada 12 horas; y en casos graves de administra con intervalos de 8
horas o en su defecto se duplica la dosis. La hipersensibilidad es la principal
manifestación de adversidad; la colitis pseudomembranosa y los trastornos
gastrointestinales y hepatitis son otras de las manifestaciones secundarias de
reacción al uso de este medicamento. No está contraindicado durante la lactancia.
(Mandell y Pietri, 1996).
La industria farmacéutica en su afán de patentar nuevos antibióticos con
mayores beneficios, amplia actividad espectral antimicrobiana y menores efectos
colaterales para el paciente obtuvo compuesto antimicrobianos para uso local
entre ellos la Sulfadiazina de Plata al 1%. Este medicamento inhibe la
proliferación in vitro de casi todas las bacterias y hongos patógenos, incluyendo
algunas especies resistentes a las sulfonamidas. El compuesto se usa localmente
para disminuir la colonización microbiana y la incidencia de infecciones de
quemaduras. La plata es liberada lentamente del preparado, a concentraciones que
son selectivamente tóxicas para los microorganismos. Son pocas las reacciones
adversas e incluyen ardor , erupción y prurito. (Mandell y Petri, 1996). Se
recomienda su uso dos veces al día previa cura y/o debridación de la herida
operatoria infectada. Su uso en ginecología/obstetricia para la cura de heridas
infectadas no se encuentra ampliamente documentada
16
SISTEMA DE VARIABLES.
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES
Grupo etario Períodos en que se divide
la vida humana
Edad Años
Nivel
Educativo
Grado de instrucción
posterior a recibir
educación formal.
Nivel Educativo Analfabeta, primaria,
secundaria,
universitaria
Hábitat Residencia ecológica Hábitat Rural, Urbano,
Periferia
Agente Causal Microorganismo capaz de
actuar sobre el organismo
Agente causal Número de colonias
Evolución
Clínica
Desarrollo de la historia
natural de la enfermedad
Temperatura,
Pulso, Edema,
Rubor, Calor,
Dolor
ºC, latidos por
minuto, escala de
clasificación de la
inflamación
Eficacia
Terapéutica
Razón entre el efecto del
medicamento usado y los
resultados obtenidos
Curación
Mejoría clínica
Fracaso
terapéutico
Curado,
Mejor,
Enfermo
Efectos
Secundarios
Fenómenos Efectos
secundarios
Signos y/o síntomas
Biometría
Hemática
Estudio de la sangre
desde el punto de vista
cuantitativo
Hematología
completa
Gramos/dl, %,
Células por campo.
Días de
hospitalización
Número de dias contados
a partir del ingreso del
paciente hasta su egreso
del hospital
17
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
TIPO DE INVESTIGACIÓN.
El presente estudio fue de tipo experimental terapéutico, el cual se define
según Pineda, et al. (1994); como un estudio que se caracteriza por la
introducción y manifestación del factor causal o de riesgo para la determinación
posterior del efecto.
POBLACIÓN Y MUESTRA.
La población estuvo constituída por todas las pacientes en puerperio
quirúrgico post-cesárea con diagnóstico clínico de absceso de pared abdominal
que ingresaron por el área de admisión obstétrica a las cuatro salas de maternidad
(GO1, GO2, GO3 y GO4) del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”, en el período Enero-Junio del 2004.
La muestra fue de tipo no probabilístico por conveniencia y estuvo
representada por las pacientes femeninas en su puerperio quirúrgico post-cesárea
que ingresaron a las salas de maternidad del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” en el período Enero-Junio del 2004 con el diagnóstico
clínico de absceso de pared abdominal.
Los criterios de inclusión comprendieron:
§ Todas las pacientes en puerperio quirúrgico post-cesárea cuya
intervención quirúrgica fue realizada en el Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” con diagnóstico clínico de absceso de pared
abdominal.
§ Presencia de signos y síntomas relacionados con el diagnóstico clínico de
absceso de pared abdominal post-cesárea que incluyeron: escalofríos,
18
fiebre, astenia, signos de flogosis alrededor de la herida operatoria (dolor,
calor y eritema), supuración a través de herida operatoria, fetidez.
§ No recibieron antibióticoterapia 48 horas antes del momento de su
ingreso.
§ Pacientes que desearon ser ser incorporadas al presente estudio (firmaron
el consentimiento informado).
Los criterios de exclusión fueron:
§ Pacientes que recibieron tratamiento antibiótico para el momento del
ingreso.
§ Pacientes con patologías renales y del funcionalismo hepático de base.
§ Pacientes cardiópatas.
§ Pacientes cuyo resultado de cultivo de secreción de la herida
operatoria infectada indicó un agente causal no cubierto (espectro
antimicrobiano) por el antibiótico utilizado.
§ Pacientes sin mejoría clínica en las primeras 48 horas posterior al
inicio del tratamiento.
§ Pacientes que no desearon ser incorporadas al presente estudio.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
Se seleccionaron las pacientes según criterios de inclusión y exclusión, se
procedió a la identificación de las mismas con el número de historia respectivo. Se
explicó con lenguaje claro y sencillo de los procedimientos y terapéutica
administrada, se leyó y solicitó autorización por escrito para la inclusión de las
mismas en el estudio (ANEXO B).
Las pacientes se seleccionaron al azar una vez cumplidos los criterios de
inclusión (antecedentes, enfermedad actual, examen funcional y examen físico). Se le
tomó muestra de la secreción purulenta del área de la herida operatoria. El material
obtenido se procesó en el laboratorio de Microbiología Médica del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”; y se le realizó siembra en medios de
19
cultivo apropiados para el crecimiento bacteriano (agar sangre, agar chocolate,
McConkey), posteriormente se identificaron por pruebas químicas y bioquímicas de
la (s) especie(s) bacterianas responsables del proceso infeccioso. Al mismo tiempo se
indicaron exámenes paraclínicos de entrada entre ellos: hematología completa,
glicemia, urea, creatinina, transaminasa glutámico-oxaloacética (TGO) y
transaminasa glutámico-pirúvica (TGP). Se inició tratamiento monoterápico
empírico, aleatorizado con las drogas estudiadas (oxacilina: 1 gramo intravenoso
cada 6 horas; cefazolina sódica: 1 gramo intravenosos cada 12 horas o sulfadiazina
de plata al 1% (crema): tópico 2 veces al día. Se realizó evaluación médica diaria de
las pacientes con vigilancia del cuadro clínico tratado y se cumplió la terapia prescrita
según cada caso en particular. Se solicitó control de laboratorio a las 48, 96 y un día
antes del egreso una vez iniciado el tratamiento.
TÉCNICAS E INSTRUMENTACIÓN DE DATOS.
La ficha de recolección de datos fue el instrumento empleado para recolectar y
almacenar la información (ANEXO C). El instrumento de recolección de datos que se
elaboró para este estudio resumió los datos necesarios del caso clínico y recogió la
información pertinente para este proyecto. En general la ficha comprendió los datos
de identificación del paciente y su respectiva historia médica, número de días de
hospitalización, diagnóstico clínico de ingreso y egreso, información del agente
causal, tratamiento escogido, efectos secundarios del mismo, y reporte de laboratorio
pre y post tratamiento.
TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS.
Recabada la información, se diseñó una hoja de tabulación de datos con la
finalidad de facilitar la recolección e interpretación de los mismos. Posteriormente y a
conveniencia según las variables y resultados de la información procesada, se realizó
el análisis estadístico empleando cuadros (total 13) que presentaron explícitamente
20
los resultados arrojados de la investigación. Se realizaron los cálculos de promedios,
desviación estándar y porcentajes según aplicara. Por otra parte, se evaluaron los
resultados de este estudio procesando partes de la información usando un soporte
computacional/estadístico al hacer las pruebas de significancia estadística tales como
el t de student y el Chi2 dependiendo de las características de los datos estudiados. De
modo que las variaciones de temperatura y pulso al inicio y al final del tratamiento
de cada una de las pacientes objeto de estudio fueron evaluadas con promedios y
desviación estándar y validados por el t de student. Mientras que la evolución clínica
de la lesión en cada uno de los tres tratamientos empleados fue evaluado usando la
Prueba de Chi2 con la finalidad de comparar más de 2 grupos en escala cualitativa
21
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
A continuación se presenta el análisis de los resultados obtenidos en este
estudio de comparación clínica de la eficacia de oxacilina y cefazolina sódica versus
sulfadiazina de plata en el tratamiento de absceso de herida quirúrgica post cesárea
realizadas en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de la
ciudad de Barquisimeto-Edo. Lara.
Cuadro 1.
Distribución de las puérperas con absceso de herida quirúrgica post cesárea
estudiadas según edad en cada grupo de estudio.
Edad (años)
Oxacilina N° %
Cefazolina N° %
Sulfadiazina N° %
15 – 19 8 53.3 9 60.0 8 53.3
20 – 24 6 40.0 2 13.3 2 13.3
25 – 29 - - - - 4 26.7
30 – 34 1 6.7 3 20.0 1 6.7
35 – 39 - - 1 6.7 - -
TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0
Fuente: Departamento de Obstetricia y Ginecología. HCUAMP La distribución por grupo etario de las pacientes con absceso de herida
quirúrgica post cesárea en el grupo que recibió Oxacilina, Cefazolina Sódica o
Sulfadiazina de plata al 1% fue en un 53,3%, 60% y 53,3% respectivamente entre los
15 y los 19 años de edad. El grupo que recibió Oxacilina presentó una distribución
22
por edad del 40% entre los 20 y los 24 años; y de 6.7% entre los 30 y 34 años de
edad. No hubo pacientes para el grupo de Oxacilina entre los 25-29 y 35-39 años de
edad.
Por su parte, Cefazolina sódica, presentó un 20%, 13.3% y 6.7% en los grupos
etarios: 30-34, 20-24 y 35-39 años respectivamente. No hubo pacientes para este
grupo de tratamiento entre los 25-29 años de edad.
En relación al grupo Sulfadiazina de plata al 1% el 26.7% de sus pacientes se
ubicaron en el grupo etario de los 25-29 años; siguiéndole en porcentaje las de 20-24
y las de 30-34 años con el 13.3% y el 6.7% respectivamente. No hubo pacientes para
este grupo de tratamiento ubicadas en el grupo de 35-39 años.
23
Cuadro 2.
Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica estudiadas según nivel
educativo en cada grupo de estudio
Nivel Educativo
Oxacilina N° %
Cefazolina N° %
Sulfadiazina N° %
Primaria 6 40.0 5 33.3 4 26.7
Secundaria 9 60.0 10 66.7 11 73.3
Universitaria - - - - -
TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0
Fuente: Departamento de Obstetricia y Ginecología. HCUAMP.
Al distribuir las pacientes con absceso de pared abdominal post-cesárea según
nivel educativo, se encontró que en su mayoría (entre el 60 y el 73,3% de la muestra)
tenían educación secundaria. La tercera parte de las pacientes estudiadas poseían
educación primaria (entre el 26,7 y el 40% de las mismas).
No hubo pacientes analfabetas ni universitarias.
24
Cuadro 3.
Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica estudiadas según
influencia del hábitat en cada grupo de estudio.
Hábitat
Oxacilina N° %
Cefazolina N° %
Sulfadiazina N° %
Rural 6 40.0 4 26.7 4 26.7
Urbano 1 6.7 4 26.7 4 26.7
Periferia 8 53.3 7 46.6 7 46.6
TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0
Fuente: Departamento de Obstetricia y Ginecología. HCUAMP.
La distribución de las pacientes objeto del estudio según la influencia del
hábitat resultó comparable entre los distintos grupos de tratamiento; es así como la
mayoría de las pacientes resultaron vivir en áreas periféricas (53,3% de las tratadas
con oxacilina; y el 46,6% de las tratadas con cefazolina sódica o sulfadiazina de plata
al 1%, respectivamente). El 40% de las pacientes del grupo de oxacilina pertenecían
al medio rural y sólo 1 de 15 pacientes era del medio urbano. Por su parte, idéntico
porcentaje (el 26,7%) de pacientes del medio rural y del urbano fueron tratadas bien
con cefazolina o con sulfadiazina.
25
Cuadro 4. Relación de la Indicación formal de la evacuación uterina vía cesárea con la aparición
de absceso de pared abdominal en cada grupo de estudio.
Motivo de cesárea
Oxacilina N° %
Cefazolina N° %
Sulfadiazina N° %
Sufrimiento Fetal Agudo - - 1 6.7 2 13.3
RPM - - 2 13.3 1 6.7
Distocia de dilatación 1 6.7 2 13.3 - -
Podálica 1 6.7 4 26.7 1 6.7
Embarazo pretérmino 1 6.7 2 13.3 - -
Embarazo a término 14 93.3 13 86.7 15 100.0
Bienestar fetal comprometido 3 20.0 3 20.0 5 33.3
Trabajo de parto 13 86.7 13 86.7 13 86.7
Estrechez pélvica 2 13.3 2 13.3 2 13.3
Primigesta precoz 1 6.7 3 20.0 1 6.7
Hipertonía Uterina/DPP 1 6.7 2 13.3 - -
Distocia de descenso 3 20.0 1 6.7 4 26.7
Desproporción feto-pélvica 4 26.7 - - - -
Cesárea anterior 1 6.7 1 6.7 - -
n 15 15 15
Al relacionar la indicación formal de la evacuación uterina vía cesárea con la
aparición de absceso de pared abdominal en cada grupo de estudio se encontró
predominantemente que los tres grupos de tratamiento fueron comparables por cuanto
entre los principales motivos de cesárea fueron: El embarazo a término (entre el
86.7% y el 100%), en trabajo de parto (86.7 % de las pacientes de los 03 grupos de
tratamiento). El embarazo pretérmino sólo representó el 6.7% en el grupo tratado con
26
oxacilina y el 13.3% de aquellas que recibieron cefazolina. La estrechez pélvica se
comportó de forma idéntica en los 03 grupos de tratamiento (13.3%).
El bienestar fetal comprometido fue similar en los grupos objeto de estudio
(20.0% para oxacilina y cefazolina; y 33.3% para el grupo de sulfadiazina.
La distocia de descenso se presentó en 6.7 a 26.7% de las pacientes en
estudio. Otras indicaciones de urgencia como la hipertonía uterina/DPP;
desproporción feto-pélvica, y el sufrimiento fetal agudo ocurrieron en el 6.7 y el
26.7%.
Menos frecuentes fueron la RPM, cesárea anterior y distocia de dilatación y su
relación con absceso de pared abdominal post-cesárea presentándose en 6.7 al 13.3%
de los casos estudiados.
27
Gráfico 1.
Agentes causales aislados de abscesos de pared abdominal de pacientes post cesárea
segmentaria.
0 5 10 15 20 25 30 35Porcentajes (%)
Staphylococcus coagulasanegativaStaphylococcus aureuscoagulasa positivaProteus sp
Streptococcus sp
Escherichia coli
Enterococcus sp
Enterobacter cloacae
Acinetobacter baumannii
Streptococcus alfa hemolítico
Enterobacter aerogenes
Haemophilus influenzae
Los agentes causales aislados en los cultivos de secreción de abscesos de pared
abdominal en pacientes post cesareadas fueron: Staphylococcus coagulasa
negativa (31.11%), Staphylococcus aureus (20.0%), Proteus sp. (8.88%),
Streptococcus sp.(8.88%), y Escherichia coli (6.66%). Con menos frecuencia
fueron aislados: Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Streptococcus
alfa hemolítico, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae y Enterococcus
sp. , representando el 2.2% respectivamente para cada uno de ellos. No hubo
desarrollo bacteriano en el 11.11% de los casos. (n=45).
28
Cuadro 5.
Comportamiento de la temperatura antes y después del tratamiento en cada grupo de
estudio.
Oxacilina N° %
Cefazolina N° %
Sulfadiazina N° %
Aumenta - - - - - -
Mantiene 1 6.7 1 6.7 - -
Disminuye 14 93.3 14 93.3 15 100.0
Al determinar los cambios de la temperatura corporal oral antes y después del
tratamiento se encontró que hubo diferencias significativas con comportamiento
similar en los grupos de estudio; observando disminución de la temperatura al final
del tratamiento en más del 90% de las pacientes. Sólo hubo 02 casos en el que se
mantuvo la temperatura inicial de la final (01 en el grupo tratado con oxacilina) y otra
paciente en el grupo tratado con cefazolina. No hubo aumento de la temperatura
corporal oral en ninguno de los grupos estudiados al final del tratamiento.
29
Cuadro 6.
Promedio y Desviación estándar de pulso de las pacientes estudiadas en cada grupo
de estudio al inicio y final del tratamiento
Inicio
Promedio D.E. Final
Promedio D.E.
t p Oxacilina 99.73 9.03 77.53 3.44 9.32 0.0001*
Cefazolina 91.33 0.54 79.86 4.24 3.65 0.003*
Sulfadiazina 92.80 10.89 78.26 6.40 5.52 0.0001*
* Diferencias estadísticamente significativas
Al determinar los cambios en el pulso de las pacientes evaluadas en cada
grupo de estudio al inicio y al final del tratamiento según la terapia indicada se
observó con un 99.99% de confianza (p=0.001) que hubo diferencias estadísticamente
significativas en las variaciones del pulso al inicio y al final del tratamiento en los
grupos tratados con oxacilina o con sulfadiazina de plata al 1%.
Por otra parte, el grupo tratado con cefazolina sódica también mostró
diferencias estadísticamente significativas en las variaciones del pulso al inicio y al
final del tratamiento (p=0.003).
30
Cuadro 7.
Promedio y Desviación estándar de los valores de hemoglobina de las pacientes
estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y final del tratamiento.
Inicio Promedio D.E.
Final Promedio D.E.
p
Oxacilina 9.41 1.17 9.58 1.41 1.08 2.97
Cefazolina 9.27 1.19 10.02 1.04 3.70 0.002*
Sulfadiazina 9.80 1.82 10.27 1.99 1.80 0.09
* Diferencias estadísticamente significativas. Al comparar los resultados de laboratorio para el parámetro hemoglobina en
cada uno de los grupos de tratamiento de los abscesos de pared post cesárea
segmentaria, se encontró que sólo cefazolina sódica presentó diferencia
estadísticamente significativa (p=0.002) entre sus valores de hemoglobina antes de
aquellos después del tratamiento.
Por su parte, los grupos tratados con oxacilina o sulfadiazina de plata al 1% no
fueron estadísticamente significativos para los promedios de hemoglobina al inicio
con respecto al final del tratamiento (p > 0.05).
31
Cuadro 8.
Promedio y Desviación estándar de los valores de hematocrito de las pacientes
estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y final del tratamiento.
Inicio Promedio D.E.
Final Promedio D.E.
p
Oxicilina 29.06 3.47 30.06 3.69 1.68 0.11
Cefazolina 29.06 3.29 31.62 3.16 3.67 0.002*
Sulfadiazina 30.18 5.80 35.86 14.23 1.59 0.13
* Diferencias estadísticamente significativas
Al comparar los resultados de laboratorio para el parámetro hematocrito en
cada uno de los grupos de tratamiento de los abscesos de pared post cesárea
segmentaria, se encontró que sólo cefazolina sódica presentó diferencia
estadísticamente significativa (p=0.002) entre sus valores de hematocrito antes de
aquellos después del tratamiento.
Por su parte, los grupos tratados con oxacilina o sulfadiazina de plata al 1% no
fueron estadísticamente significativos para los promedios de hematocrito al inicio con
respecto al final del tratamiento (p > 0.05).
32
Cuadro 9. Promedio y Desviación estándar de los valores de cuenta blanca de las pacientes
estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y final del tratamiento
Inicio Promedio D.E.
Final Promedio D.E.
p
Oxacilina 14393 4414 8346 3814 4.41 0.001*
Cefazolina 12071 3781 7800 1677 5.40 0.0001*
Sulfadiazina 15080 5797 10352 1643 3.27 0.006*
* Diferencias estadísticamente significativas
Al comparar los resultados del contaje blanco pre y post tratamiento en cada
uno de los grupos de tratamiento de los abscesos de pared post cesárea segmentaria;
se encontró que los 03 grupos fueron comparables; por cuanto con una p < 0.01
(certeza mayor del 99%) se encontraron diferencias estadísticamente significativas en
los grupos de pacientes tratados con Oxacilina, Cefazolin o Sulfadiazina.
33
Cuadro 10.
Evaluación clínica de la evolución local de la lesión de los pacientes tratados con
Oxacilina al inicio y al final del tratamiento.
Antes
N° % Después
N° %
Chi² p Dolor
Si No
12 3
80.0 20.0
-
15
-
100.0
20.00
0.0001*
Rubor Si
No
9 6
60.0 40.0
1 14
6.7 93.3
9.60
0.001*
Edema Si
No
13 2
86.7 13.3
2 13
13.3 86.7
16.13
0.0001*
Induración Si
No
15 -
100.0
-
6 9
40.0 60.0
12.86
0.0003*
Absceso Si
No
14 1
93.3 6.7
-
15
-
100.0
26.25
0.0001*
* Diferencias estadísticamente significativas
Se aplicó Chi2 para evaluar clínicamente la evolución local de la lesión de las
pacientes tratadas con oxacilina IV; se encontró con un 99% de confianza ( p < 0.01)
que hubo diferencias estadísticamente significativas entre cada uno de los parámetros
evaluados (dolor, rubor , edema, induración y absceso) entre el inicio del tratamiento
con respecto al final del mismo.
Se encontró evolución clínica satisfactoria en cada uno de los ítems
estudiados.
34
Cuadro 11.
Evaluación clínica de la evolución local de la lesión de los pacientes tratados con
Cefazolina al inicio y al final del tratamiento.
Antes N° %
Después N° %
Chi² p
Dolor Si
No
12 3
80.0 20.0
1 14
6.7 93.3
16.43
0.0001*
Rubor Si
No
9 6
60.0 40.0
-
15
-
100.0
12.86
0.0003*
Edema Si
No
15 -
100.0
-
3 12
20.0 80.0
20.00
0.0001*
Induración Si
No
12 3
80.0 20.0
4 11
26.7 73.3
8.57
0.0003*
Absceso Si
No
15 -
100.0
-
1 14
6.7 93.3
26.25
0.0001*
* Diferencias estadísticamente significativas
Al aplicar Chi2 para evaluar clínicamente parámetros cualitativos (dolor,
rubor, edema, induración y absceso) en pacientes con absceso de pared post-cesárea
segmentaria a quienes se les trató con Cefazolina Sódica, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas (p < 0.01) entre la evolución clínica antes y después
del tratamiento administrado.
35
Cuadro 12.
Evaluación clínica de la evolución local de la lesión de los pacientes tratados con
Sulfadazina al inicio y al final del tratamiento.
Antes N° %
Después N° %
Chi² p
Dolor Si
No
12 3
80.0 20.0
-
15
-
100.0
20.00
0.0001*
Rubor Si
No
13 2
86.7 13.3
1 14
6.7 93.3
19.29
0.0001*
Edema Si
No
14 1
93.3 6.7
1 14
6.7 93.3
22.53
0.0001*
Induración Si
No
15 -
100.0
-
6 9
40.0 60.0
12.86
0.0003*
Absceso Si
No
15 -
100.0
-
-
15
-
100.0
30.00
0.0001*
* Diferencias estadísticamente significativas
Al evaluar clínicamente la evolución local del absceso de pared de las
pacientes post-cesareadas tratadas con sulfadiazina argéntica al 1% tópico; se
observaron con un 99.99% de confianza diferencias estadísticamente significativas
antes y después del tratamiento en relación al dolor, rubor, edema y absceso. Por su
parte, la induración presentó una p= 0.0003 la cual certifica una diferencia
estadísticamente significativa entre el inicio y al final del uso de sulfadiazina. No hay
diferencias significativas estadísticamente entre los ítems evaluados.
36
Cuadro 13.
Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica estudiadas según su
evolución en cada grupo de estudio.
Evolución Oxacilina
N° % Cefazolina N° %
Sulfadiazina N° %
Curación 12 80.0 13 86.7 14 93.3
Mejoría 1 6.7 3 13.3 - -
Fracaso 2 13.3 - - 1 6.7
TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0
Al determinar el porcentaje de curación clínica, mejoría clínica y fracaso
terapéutico según el tratamiento prescrito, se observó que oxacilina presentó
porcentajes del 80.0%, 6.7% y 13.3%, respectivamente. Por su parte, al tratar a las
pacientes con absceso de pared post-cesárea con cefazolina sódica se presentó un
porcentaje de curación del 86.7% y un 13.3% de mejoría clínica. No hubo casos de
fracaso terapéutico cuando se usó cefazolina sódica.
Sulfadiazina de plata al 1% por su parte, mostró el mejor porcentaje de curación
clínica para el tratamiento de abscesos de pared post-cesárea expresado en un 93.3%;
sólo uno de los quince casos tratados con este medicamento tópico presentó fracaso
terapéutico (6.7%)
37
Cuadro 14.
Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica estudiadas según
efectos secundarios en cada grupo de estudio.
Efectos
secundarios Oxacilina N° %
Cefazolina N° %
Sulfadiazina N° %
Ausentes 12 80.0 15 100.0 12 80.0
Presentes 3 20.0 - - 3 20.0
TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0
Al comparar los efectos secundarios que se derivan del uso de oxacilina y
cefazolina sódica intravenosas versus sulfadiazina de plata al 1% por vía tópica se
observó una clara tendencia porcentual a la ausencia de efectos secundarios de un
80.0% para oxacilina y sulfadiazina de plata. El 20.0% restante en ambos grupos
estuvo determinado por la presencia de mareos (n=2) y dolor local (n=1) posterior a
la administración intravenosa de oxacilina. Por su parte al aplicar vía tópica
sulfadiazina de plata al 1% algunas pacientes manifestaron prurito (n=1) o ardor
(n=2), ambas manifestaciones secundarias representaron en su totalidad el 20.0%.
Cefazolina sódica tuvo un 100.0% de aceptación al ser administrado por vía
intravenosa, sin manifestaciones de efectos secundarios por parte de las pacientes
objeto de estudio.
38
Cuadro 15.
Promedio de días de hospitalización de las pacientes estudiadas en cada grupo de
estudio.
Grupo Promedio D.E. p
Oxacilina 7.00 1.92 0.648
Cefazolina 7.33 2.41
Sulfadiazina 7.86 3.18
En este cuadro se observó que los tres grupos de tratamiento para pacientes
abscedadas posterior a cesáreas segmentarias se comportaron similarmente. Al
realizar el promedio de días de hospitalización en cada grupo de estudio éste resultó
similar entre ellos. En razón de lo descrito anteriormente se evidencia que no hubo
entre los grupos diferencias estadísticamente significativas (p> 0.05).
39
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
La emergencia de cepas resistentes y en el peor de los casos multirresistentes a
las terapias de primera línea en el tratamiento de las infecciones nosocomiales
constituye un serio problema global de salud pública. Una alarmante evolución
dinámica está ocurriendo en las bacterias en los actuales momentos. Las
mutaciones genéticas están ocurriendo tan rápido que los métodos estándar de
detección, al igual que los criterios del Comité Nacional para los Estándares del
Laboratorio Clínico (National Committee for Clinical Laboratory Standards,
NCCLS), se están quedando atrás; para detrimento del paciente hospitalizado
quien por lo general tiene infecciones que ponen en riesgo su vida y quienes
necesitan opciones eficaces de tratamiento.
La literatura reciente en el campo de la bacteriología acuña el término “presión
selectiva” para definir la presencia de condiciones ambientales que promuevan la
proliferación de cepas bacterianas que se han vuelto resistentes debido a mutación
(es) espontánea (s). En ausencia de tal presión selectiva la cepa bacteriana mutada
no se expresaría por sí misma. El uso de antibióticos, especialmente prescritos de
forma homogénea; es decir, en forma de monoterapia o bajo la modalidad de un
stock limitado de antibióticos, se ha constituído en un factor de presión selectiva
que predispone la aparición de cepas resistentes. En consecuencia, el clínico está
retado a aprender a administrar los antibióticos de manera heterogénea, basado en
el perfil de su paciente y considerando los datos epidemiológicos asociados
(Karam, 2000).
En razón de que la complicación más común del puerperio mediato y tardío
post cesárea segmentaria es la infección de la herida quirúrgica; debido en parte a
una mala técnica de asepsia y antisepsia, técnica quirúrgica y también porque el
líquido amniótico es un excelente medio de cultivo, y muchas veces la cesárea se
practica con un líquido contaminado que baña la herida al momento de extraer el
40
feto (Aller, et al,1987), además de los factores relacionadas con el paciente (
profundidad del tejido adiposo, concentración de oxígeno, también como los
factores sistémicos tales como diabetes mal controlada, obesidad, y malnutrición
entre otras); se justifica entonces, el realizar estudios tendientes a evaluar la
eficacia de diversos agentes antimicrobianos, con la finalidad de ampliar la
diversidad de opciones terapéuticas y/o procedimientos. Moen, et al. (2002) en
un afán de mejorar las técnicas de asepsia y antisepsia para la preparación de la
pared abdominal antes del procedimiento quirúrgico concluyó que la yodo-
povidona aplicada en forma de spray y dejada secar por 3 minutos parece ser tan
efectiva como la técnica tradicional de fregar (pintar) a la paciente en la reducción
de bacterias presentes en la pared abdominal antes del procedimiento quirúrgico.
A pesar de todo el esfuerzo realizado para el control de las infecciones en las
heridas operatorias post-cesárea realizadas en el HCUAMP, la incidencia de las
mismas sigue siendo motivo de preocupación. Estudios realizados por el Comité
de Infecciones Intra-hospitalarias y la Sección de Microbiología de este centro
asistencial en 1975 y 1991 (Roas, et al) revelaron que la incidencia microbiana
para el Servicio de Sala de Partos y Patología Neonatal del HCUAMP giraba en
torno a gérmenes como: S. epidermidis, Enterobacter alcalígenes y Escherichia
coli con sensibilidad marcada a los aminoglicósidos y escasamente sensibles a las
cefalosporinas de primera generación. En este estudio los gérmenes más
comúnmente encontrados fueron: Staphylococcus coagulasa negativa,
Staphylococcus aureus, Proteus sp., Streptococcus sp., y Escherichia coli. Con
menos frecuencia fueron aislados: Haemophilus influenzae, Enterobacter
aerogenes, Streptococcus alfa hemolítico, Acinetobacter baumannii, Enterobacter
cloacae y Enterococcus sp; lo cual es comparable con los porcentajes de
resistencia bacteriana del servicio de Gineco-Obstetricia del HCUAMP años
2002-2003 (Roas, R); y con reportes previos de un estudio realizado en este
centro asistencial por Palencia (2000) en el que los gérmenes aislados más
frecuentes fueron: S. coagulasa negativa, S. aureus, K. pneumoniae, P.
aeruginosa, Enterococo y E. coli.. Por otra parte, Plaza, et al. (2002) comunicaron
41
que los gérmenes aislados más comúnmente en secreciones de pared en el
Hospital “José G. Hernández” de Trujillo fueron: S. aureus, P. aeruginosa, E.
coli, E. aglomerans, P. mirabilis, K. pneumoniae, S. alfa hemolítico y S.
coagulasa negativo; los cuales son comparables a los obtenidos en este trabajo.
No hubo desarrollo bacteriano en 5 de 45 cultivos procesados (11.11%), esta
circunstancia pudo ser debida a fallas en la toma de la muestra, medio de cultivo y
celeridad en el procesamiento de las muestras, apertura precoz de las heridas
operatorias con cura y debridación de las mismas; entre otras. Sin embargo, esta
circunstancia no es infrecuente, Suárez, et al. (2004) obtuvieron un 18,69% de
cultivos negativos en muestras procesadas de los abscesos de pared en cesáreas
segmentarias realizado en la Maternidad “Concepción Palacios”, lo cual no
invalida los resultados obtenidos.
La edad de las pacientes estudiadas fluctuó entre los 15 y los 39 años de edad,
siendo las más afectadas las menores de 24 años, y en especial las del grupo de 15
a 19 años de edad; esta situación no ha variado en el tiempo, iguales resultados
encontró Alterio (1998) en un estudio previo realizado en el HCUAMP; del
mismo modo, ese estudio reveló similitud con el presente estudio en relación a los
resultados de la distribución sociodemográfica de las pacientes estudiadas: la
mayoría de ellas viven en la periferia, seguidas en una tercera parte por aquellas
que viven en el área rural y el resto en el casco urbano de la ciudad. Pareciera ser
que las condiciones socio-económicas al igual que los hábitos sanitarios son más
deficientes en las áreas periféricas que en las rurales, lo cual complica la
posibilidad de seguir las prescripciones y las recomendaciones higiénico-
dietéticas emanadas por los médicos tratantes posterior al alta médica de los
servicios de maternidad.
Los pacientes que conformaron los grupos de tratamiento fueron distribuidos
al azar, sin embargo, los parámetros estudiados en fase inicial fueron
perfectamente comparables tanto en la temperatura corporal oral, pulso, motivo
de cesárea, evolución clínica de la lesión, curación clínica, efectos secundarios
42
post tratamiento, Hgb/Hto, contaje leucocitario y estancia hospitalaria;
características éstas que le dieron mayor validez al estudio.
En relación a los motivos de justificación de la evacuación uterina vía alta con
la aparición de absceso de pared abdominal en período puerperal se encontró que
en su mayoría las pacientes se encontraban con embarazos a término y en trabajo
de parto. A continuación siguieron el bienestar fetal comprometido, la estrechez
pélvica, distocia de descenso, embarazo pretérmino, como otras causas de cesárea
segmentaria. Como indicaciones de urgencia se encontraron casos de hipertonía
uterina/DPP, desproporción feto-pélvica y el sufrimiento fetal agudo. Menos
frecuentes fueron la RPM, ARO: cesárea anterior y distocia de dilatación,
relacionadas con el absceso de pared como complicación del puerperio
quirúrgico. Todas éstas causas de césarea están íntimamente relacionadas con los
factores de riesgo para las infecciones puerperales descritas en la literatura, tales
como: RPM, duración del trabajo de parto, mala evolución del trabajo de parto,
número de tactos vaginales, tiempo quirúrgico mayor de 60 minutos, pérdida
sanguínea mayor de 800cc, experiencia del cirujano, bajo nivel socioeconómico
de la paciente, manipulación uterina, cuerpo extraño/suturas, necrosis de tejidos
en el sitio de la sutura, hematoma, cesáreas de urgencia, entre otras (Feo-
Figarella, 1994; Martens, MG; et al. 1995; Moir-Bussy, BR; et al, 1984).
El porcentaje de curación clínica (desaparición por completo de los signos
locales y generales de infección de la herida operatoria) del 93.3% en el grupo
tratado con sulfadiazina de plata al 1%, del 86.7% para el grupo tratado con
cefazolina sódica y del 80.0% para el grupo tratado con oxacilina, lo cual sugiere
una mayor efectividad terapéutica en el primer grupo de tratamiento con respecto
a los otros dos. La eficacia dela sulfadiazina tópica contra cepas clínicas aisladas
de lesiones de piel de pacientes quemados fue demostrada por Fernández-Canigia,
et al. (2000); las cepas más comúnmente aisladas de estas lesiones en ese estudio
fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram-negativos
de la familia Enterobacteriaceae y Acinetobacter baumannii, similares a las
obtenidas a la luz del presente estudio. Concluyeron además que la sulfadiazina
43
tópica probó ser buena aún cuando muchas de las cepas estudiadas eran
multirresistentes. En la literatura revisada no se encontraron trabajos que
comparen la eficacia clínica de la sulfadiazina de plata al 1% en el tratamiento de
los abscesos de pared de las puérperas post-cesareadas.
La estancia hospitalaria promedio en los tres grupos de tratamiento fue de 7
días, comparable a los estudios reportados por Contreras, et al (2001), y Palencia
(2000) en los cuales el promedio de estancia hospitalaria fue de 8 días. Es de
hacer notar el hecho de que la reducción en 1 día de estancia hospitalaria
disminuye el costo cama/día generado por la paciente hospitalizada; recursos
éstos que pueden ser usados para otras necesidades propias del centro de salud.
Cabe mencionar al tocar el tema de la racionalización de los recursos que ninguna
de estas pacientes fueron curadas usando jabón de Betadine ni Gerdex,
solamente se usaron un par de guantes por día, 20-30 cc de solución fisiológica
0,9% y dos a tres gasas estériles con lo cual se reduce al mínimo el costo día de
estas pacientes. El cierre por segunda intención de la herida quirúrgica fue la
práctica más común en pacientes con curación clínica y buen tejido de
granulación posterior al uso tópico de sulfadiazina de plata al 1%.
En todos los casos, excepto para Hgb/Hto (como era de esperar), se observó
una mejoría notable en los signos y síntomas de infección, tanto locales como
sistémicos, así como en los contajes leucocitarios en los tres grupos de
tratamientos, los cuales demostraron ser efectivos en el tratamiento de los
abscesos de pared abdominal post cesárea segmentaria.
44
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
Posterior a la evaluación y análisis de los resultados obtenidos en este estudio
se concluye que:
§ La mayoría de las pacientes puérperas con absceso de herida quirúrgica
post cesárea segmentaria tienen edades comprendidas entre los 15 y los 24
años de edad; siendo más frecuentes en aquellas con distribución etaria
correspondiente al grupo de 15 a 19 años de edad en más del 50%. Con
menos frecuencia se observaron pacientes en los grupos etarios de 25 a 34
años. En este estudio, no hubo pacientes con absceso de pared post cesárea
en mayores de 40 años de edad.
§ No hubo pacientes analfabetas, ni universitarias, con absceso de pared
abdominal post-cesárea. Alrededor del 70% de las mismas tienen
educación secundaria (completa o incompleta) y sólo la tercera parte de la
muestra estudiada poseen grado de instrucción primaria.
§ En relación a las condiciones sociodemográficas de vida se encontró que
la mitad de las pacientes objeto de estudio viven en áreas periféricas, la
tercera parte viven en áreas rurales y el resto en el área urbana de la ciudad
de Barquisimeto – Edo. Lara.
§ Al relacionar la indicación formal del motivo para evacuación uterina vía
alta con la aparición de absceso de pared abdominal se encontró que más
del 85% de las pacientes se encontraban con embarazos a término y en
trabajo de parto. A continuación siguieron el bienestar fetal
comprometido, la estrechez pélvica, distocia de descenso, embarazo
pretérmino, como otras causas de cesárea segmentaria. Como indicaciones
de urgencia se encontraron casos de hipertonía uterina/DPP,
desproporción feto-pélvica y el sufrimiento fetal agudo. Menos frecuentes
fueron la RPM, ARO: cesárea anterior y distocia de dilatación,
45
relacionadas con el absceso de pared como complicación del puerperio
quirúrgico.
§ En este estudio los gérmenes más comúnmente encontrados fueron:
Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Proteus sp.,
Streptococcus sp., y Escherichia coli. Con menos frecuencia fueron
aislados: Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Streptococcus
alfa hemolítico, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae y
Enterococcus sp.
§ Hubo disminución significativa de la temperatura corporal en las
pacientes objeto de estudio posterior al tratamiento con oxacilina,
cefazolina sódica o sulfadiazina de plata al 1% según correspondiese, lo
cual confirma que la temperatura corporal es un buen signo clínico para
valorar la evolución clínica de las pacientes infectadas recibiendo
antibióticoterapia.
§ El pulso es un excelente predictor de la evolución clínica de las pacientes
con absceso de pared en tratamiento antimicrobiano. Su descenso durante
y al final de la terapia hasta valores de normalidad se encuentran
íntimamente relacionados con el éxito terapéutico y la evolución
satisfactoria de la paciente.
§ La evaluación clínica de la evolución local de la lesión usando oxacilina o
cefazolina sódica intravenosas versus sulfadiazina de plata al 1% tuvo
resultados comparables tanto al inicio como al final del tratamiento. Los
tres medicamentos independientemente de la vía de administración
producen mejoría evidente en cuanto a los parámetros clínicos evaluados:
dolor, rubor, edema, induración y absceso
§ En más del 80% de las pacientes hubo curación clínica
independientemente del grupo de tratamiento; sin embargo, la vía tópica
(Sulfadiazina de plata al 1%) presenta mayor porcentaje de curación
clínica (93.3%).
46
§ Los efectos secundarios posteriores a la administración de los
medicamentos independientemente de su vía de administración están
prácticamente ausentes en más del 80% de las pacientes. Cefazolina
sódica intravenosa es el medicamento mejor tolerado por las pacientes de
este estudio.
§ Los resultados de hemoglobina/hematócrito al inicio y al final del
tratamiento con oxacilina, cefazolina sódica o sulfadiazina de plata al 1%
para el tratamiento del absceso de pared abdominal post cesárea no son
necesarios para evaluar la evolución clínica de las pacientes en
tratamiento; sin embargo, son necesarios para identificar factores
adicionales (anemia, entre otros) que comprometan la oxigenación de los
tejidos, el funcionamiento de su mecanismo inmune, entre otros; para
acelerar la formación del tejido de granulación y por ende la curación
clínica del proceso morboso.
§ La cuenta y fórmula blanca permite al médico tratante el seguimiento de
la evolución clínica del proceso infeccioso en tratamiento; constituyendo
su disminución un valor decisivo para el mantenimiento, combinación o
suspensión del antimicrobiano.
§ El promedio en días de la estancia hospitalaria es igual bien sea se trate a
la puérpera con oxacilina o cefazolina sódica intravenosa a que sea tratada
tópicamente con sulfadiazina de plata al 1%.
§ Oxacilina y Cefazolina Sódica intravenosas son tan efectivas y seguras
como Sulfadiazina de Plata al 1% tópica para el tratamiento de los
abscesos de pared post cesárea.
47
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
En relación a los hallazgos encontrados en este estudio se plantean las
siguientes recomendaciones:
§ Mejorar la calidad del programa de control de infecciones del
HCUAMP por cuanto nos sirve como un indicador del nivel general de
la atención prestada por la institución. Además, un buen programa de
control de infecciones ayuda a reducir las infecciones nosocomiales, la
duración de permanencia en el hospital, y los costos asociados con la
hospitalización.
§ Establecer educación médica continua para la revisión permanente del
uso y abuso de antibióticos y su relación con los gérmenes más
comunes aislados en cada uno de los servicios.
§ Proponer cambios en los paradigmas actuales del tratamiento de los
abscesos de pared abdominal post-cesárea proponiendo nuevas líneas
de tratamiento y/o alternativas efectivas y menos costosas para la
institución.
§ Se recomienda iniciar el tratamiento tópico de los abscesos de pared en
post cesareadas con Sulfadiazina de Plata al 1% exclusivamente
haciendo evaluación de la evolución clínica de la lesión y de los
paraclínicos de control.
§ Se sugiere incluir como estudio de rutina y entrada el GRAM, cultivo y
antibiograma de la secreción proveniente de la herida quirúrgica
infectada; y a su vez, indicar en la solicitud la orientación del
antibiograma. Se debería dotar al laboratorio de microbiología de los
discos de difusión de los antibióticos más usados en los servicios,
necesarios para evaluar la sensibilidad y resistencia de los
microorganismos ante dichos fármacos.
48
§ Diseñar y aplicar programas educativos en el personal de salud,
tendientes a mejorar las condiciones de asepsia y antisepsia en los
servicios, especialmente en la sala de partos. Hacer énfasis en el lavado
de manos frecuente, técnicas de esterilización del material médico
quirúrgico, entre otros.
§ Solicitar se instituya el baño de las pacientes al ingreso al hospital en
las duchas diseñadas para tal fin en el área de admisión obstétrica,
además de proveer de un kit que contenga bata, pantuflas, gorro, centro
de cama, con lo cual se evitaría el ingreso de artículos personales a la
sala de partos. Así se reduciría el ingreso de patógenos de la
comunidad a la sala de partos.
§ Rediseño del pensum de estudios del postgrado de Obstetricia y
Ginecología incluyendo materias básicas como Microbiología Clínica,
Farmacología Clínica y Técnicas Quirúrgicas durante el primer año de
postgrado.
§ Rescatar el rol del personal de enfermería para el cumplimiento de sus
funciones en cada una de las tareas a su cargo; entre ellas:
cumplimiento de medicamentos regularmente, control de signos
vitales, registro de las curvas de temperatura en los casos solicitados,
manejo en equipo de las pacientes, preparación preoperatoria de las
pacientes embarazadas que van a ser sometidas a cesáreas electivas o
de emergencias.
§ Uso profiláctico de antibiótico en monoterapia para evitar infección de
la herida quirúrgica post-cesárea.
§ Crear un comité de vigilancia de las infecciones de heridas post
cesárea con la finalidad de disminuir la incidencia de infección al crear
un sistema de retroalimentación del acto médico con cada uno de los
equipos quirúrgicos de guardia y especialmente con los cirujanos
obstetras involucrados en los casos de infección.
49
§ Extender el presente estudio y seguirlo en una segunda fase
comparando la eficacia clínica de los agentes usados en éste, pero esta
vez, incluyendo a pacientes cuyas patologías congénitas o adquiridas
disminuyan la vascularidad y por ende la oxigenación de los tejidos
blandos, con la finalidad de evaluar la efectividad de estos agentes en
dichas circunstancias.
50
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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54
ANEXOS
55
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
56
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES: Nombres: Enrique José Apellidos: Alvirez Freites C.I.: V.-9.622.202 Lugar de nacimiento: Caracas Fecha de nacimiento: 28/06/1969 Estado civil: Casado ESTUDIOS REALIZADOS: Diplomado en Capacitación Docente. 2002. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Magíster Scientiarum. 2000. Especialista en Microbiología e Inmunología. State University of New York. Upstate Medical University. Médico Cirujano. 1995. XXX Promoción. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Bachiller en Ciencias. 1986. Colegio “La Salle”. Barquisimeto. MENCIONES HONORÍFICAS: Premio “Dr. Agustín Zubillaga”. Médico Residente Más Destacado. Noviembre, 2004. Cincuentenario del HCUAMP. XL Jornadas Pineda. Barquisimeto, Edo. Lara. Premio “Vicente Salias”. Actividades Artísticas Mención: Música. Octubre, 2001. Federación Médica Venezolana. LVI Reunión Ordinaria. Caracas. Estudiante Internacional Más Destacado. Mayo, 2000. Oficina de Multiculturalismo y Pluralidad. State University of New York, Upstate Medical University. Syracuse, USA. Cuadro de Honor XXX Promoción Médicos Cirujanos UCLA. Mayo, 1995. Credencial de Mérito en Historia de la Medicina. Abril, 1995. Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”- UCLA. Barquisimeto-Edo. Lara. Rendimiento Académico en la Especialidad de Medicina. Enero, 1995. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” UCLA. Barquisimeto. Reconocimiento en Trabajo Especial de Grado. (20 puntos). 1994.Departamento de Medicina Preventiva y Social. Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”. UCLA. Barquisimeto. Rendimiento Académico en la Especialidad de Medicina. Mayo, 1994. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” UCLA. Barquisimeto.
57
ANEXO B
AUTORIZACIÓN
58
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
BARQUISIMETO- EDO. LARA
AUTORIZACIÓN
Yo, _______________________________________________, portadora de la
Cédula de Identidad número ______________________________, AUTORIZO
al Dr. ENRIQUE JOSÉ ALVIREZ FREITES, RESIDENTE DEL POSTGRADO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, para que me incluya como parte de la
muestra del trabajo de grado titulado: COMPARACIÓN CLINICA DE LA
EFICACIA DE OXACILINA Y CEFAZOLINA SÓDICA VERSUS
SULFADIAZINA DE PLATA EN EL TRATAMIENTO DE ABSCESO DE
HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. ENERO-JUNIO 2004.
De igual manera reitero conocer claramente los procedimientos metodológicos
y terapéuticos a ser aplicados en mí, explicados exhaustivamente por el médico
residente responsable de la investigación. Entiendo que este estudio es de
naturaleza experimental terapéutico. Recibiré uno de los tres antibióticos a ser
estudiados en esta investigación vía intravenosa (oxacilina o cefazolina sódica), y
sulfadiazina de plata al 1% (tópica); además me fue explicado con lenguaje claro
y sencillo los riesgos que podría padecer al recibir el antibiótico elegido, entre los
cuales se encuentran entre otros: reacciones locales adversas (eritema, dolor e
induración local), anafilaxis, erupción cutánea, prurito, urticaria, necrólisis
epidérmica tóxica, fiebre, reacciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea,
colitis pseudomembranosa), trastornos sanguíneos, hepatitis medicamentosa,
trastornos renales (oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda), trastornos
59
neurológicos (convulsiones, mioclonías, trastornos psíquicos), trastornos del
sentido del gusto.
Firmo conforme habiendo entendido la explicación previamente descrita y
exonerando de toda responsabilidad al médico tratante en caso de presentarse
algún efecto secundario por la administración del medicamento en estudio.
FIRMA: ____________________ C.I: ___________________________
FECHA:_____________________
60
ANEXO C
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
61
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
BARQUISIMET- EDO. LARA.
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombres y Apellidos: ______________________________________________.
Nº de Historia: _________________.
Edad: _________________.
Nivel Educativo: Analfabeta ______ Secundaria ________
Primaria ______ Unisversitaria _______
Domicilio: Rural ______ Urbano ________ Periferia _______
Fecha de Ingreso: _________________ Fecha de Egreso:__________
Diagnóstico(s) de Ingreso:
Motivo de la Cesárea:
_________________________________________________________________.
Agente (s) Causal
(cultivo): _________________________________________________________.
Tratamiento Indicado: Cefazolina Sódica IV: _____ Oxacilina IV: _____
Sulfadiazina de Plata 1%:_____
Examen Físico: Temp.. Corporal (vía oral) ____________
FC y pulso: _______________________
62
Evaluación Local de la Lesión:
ITEMS AUSENTE
(O Puntos)
PRESENTE
(1 Punto)
SEVERO
(2 Puntos)
Dolor
Rubor
Edema
Induración
Absceso
Resultados:
Curación Clínica: ____ Mejoría Clínica: _____ Fracaso Terapéutico: ______
Efectos Secundarios:
Laboratorio Inicial (Hgb/Hto; contaje blanco):
Días de Hospitalización:
_____________________________________________