VizelettartVizelettartVizelettartVizelettartáááási si si si

zavarok zavarok zavarok zavarok

gyermekkorbangyermekkorbangyermekkorbangyermekkorban

Dr. Kelen KataDr. Kelen KataDr. Kelen KataDr. Kelen Kata

I. Sz. GyermekgyI. Sz. GyermekgyI. Sz. GyermekgyI. Sz. Gyermekgyóóóógygygygyáááászati szati szati szati

KlinikaKlinikaKlinikaKlinika

Enuresis nocturna

5 éves életkor felett jelenlévı, akaratlan ágybavizelés, amely rendszeresen jelentkezik, és tartósan fennáll.

Alapfogalmak

Primer enuresis:kezdettıl fogva fennálló, vagy kevesebb, mint 6 hónapos száraz idıszak után, újra jelentkezı éjszakai bevizelés

Szekunder enuresis:több, mint 6 hónapos száraz idıszak után, újra jelentkezı éjszakai bevizelés

Monoszimptómás enuresis:egyéb tünettel nem kísért éjszakai bevizelés

Nem monoszimptómás enuresis:nappali tünetekkel kísért éjszakai bevizelés

Folyamatos inkontinencia:folyamatos vizeletcsepegés/elfolyás

Intermittáló inkontinencia: kisebb adagokban történıvizeletvesztés

Elıfordulás

• Az 5 éves gyermekek körében 10-20%-ban fordul elı.

• Fiúknál, többgyermekes és/vagy alacsonyabb társadalmi helyzető családokban gyakrabban fordul elı.

• A családi halmozódást több vizsgálat alátámasztotta.

Etiológia

I. Átmeneti funkcionális zavarok

II. Valódi organikus okok

III. Pszichés tényezık

Átmeneti funkcionális zavarok

1. Éjszakai polyuria- éjszakai relatív ADH hiány

2. Detrusor-túlmőködés

3. Magasabb ébredési küszöb

Éjszakai polyuria- éjszakai relatív ADH hiány

Detrusor túlmőködés

• Életkori normál hólyagkapacitás (ml) = (életkor+1) x 30

• Kisebb hólyagkapacitás• Hyperaktív hólyagmőködés

• Ezen esetekben az enuresis többnyire nem monoszimptómás, hanem nappali tünetek (gyakori vizelés, urge tünet) is kísérik.

Magasabb ébredési küszöb

• általános szülıi megfigyelés, hogy az enureticus gyermekek nehezebben ébreszthetık („nagyon mélyen alszik”)

• alvásmintázatuk nem feltétlenül tér el

• ébredési küszöbük emelkedik meg (agytörzsi mőködési zavar (locus coeruleus), gyakori ébresztési stimulusok down reguláló hatása)

Etiológia

I. Átmeneti funkcionális zavarok

II. Valódi organikus okok

III. Pszichés tényezık

Valódi organikus okokI. Neprológiai/urológiai okok:

húgyúti infectiók, lokális fertızések (vulvitis, enyhe balanitis), hypercalciuria, krónikus veseelégtelenség, veleszületett fejlıdési rendellenességek (ectopiás ureter, sinus urogenitalis, hólyagextrophia, epispadiasis totalis)

II.Egyéb okok:diabetes mellitus, diabetes insipidus, epilepszia, obstipatio, bélférgesség, OSAS-hoz vezetı okok (tonsillo-adeno-hypertrophia, obesitas), neurogén hólyag kialakulásához vezetı okok (trauma, tumor, gyulladás okozta beidegzési zavar, veleszületett fejlıdési rendellenességek /velıcsızáródási zavar, tethered cord/)

Etiológia

I. Átmeneti funkcionális zavarok

II. Valódi organikus okok

III. Pszichés tényezık

Pszichés tényezık

pszichés ok

pszichés következmény

ENURESIS NOCTURNA

Dysfunctionális vizelésEliminációs syndroma

• funkcionális/pszichés probléma, amelynek súlyos organikus következményei lehetnek

• helytelen vizelési szokások következtében kialakulóvizelési zavar, amelynek következménye a nem megfelelıen koordinált medencefenékizom-mőködés, a detrusor izomzat funkciójának romlása, reziduumal való, szakaszos vizelés

• gyakran társul obstipatióval (eliminációs sy.)

Kivizsgálás alappillérei

• anamnézis• panaszok pontos felmérése• folyadékforgalom felmérése• fizikális vizsgálat• vizelet vizsgálat, reggeli elsı vizelet fajsúly?,

szomjaztatási próba• képalkotó vizsgálatok• urodinámiás vizsgálatok• pszichés exploráció• alvásvizsgálat

Anamnézis

Családi anamnézis• enuresis nocturna

egyik szülı: 45%, mindkét szülı: 75%• vesebetegség• diabetes mellitus

Perinatális anamnézis• velıcsızáródási rendellenesség

Trauma?

Panaszok felmérése

• vizelési panasz kezdete, gyakorisága

• vizelési panasz jellege, nappali tünetek?

• folyamatos vizeletcsepegés?

• székletürítés?

• alvás? horkolás? felébred a bepisilésre?

• húgyúti infectió?

Folyadékforgalom felmérése

• napi folyadékbevitel?

• bevitt folyadék eloszlása?

• vizelések száma?

• otthon elvégezhetı:

BÜM (bevitt-ürített-mictiók száma)

– funkcionális hólyagkapacitásról is információt ad!

– célszerő 2 napról kérni

Fizikális vizsgálat

• belgyógyászati vizsgálat

• húgycsınyílás, nemi szerv

• sacrális régió (behúzódás, szırös naevus, mőtéti heg)

• alsó végtag érzı-, mozgatóköre

• sz.e.: RDV

Vizelet vizsgálat

• általános vizelet+ sz.e. bakteriológia• reggeli elsı vizelet fajsúly

– a részleges ADH hiány felismerésében szerepe kétséges

– az alacsony fajsúly gyanújel lehet pszichogén polydipsiára, vesebetegségre, diabetes insipidusra(ezek differenciálásában a szomjaztatási próba, valamint laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek)

Képalkotó vizsgálatok

• hasi UH

• MR urographia (pl: ectopiás ureter)

• koponya (sella) MR (diab. insipidus)

• lumbalis MR (beidegzési zavar)

Urodinámiás vizsgálatok

• célszerő lenne minden vizelési zavar esetén!

• Uroflow: funkcionális hólyagkapacitás, áramlási paraméterek, reziduum mérés

• Cystomanometria: nyomásmérés (intravesicalis, detrusor P), beidegzési zavar esetén feltétlenül indokolt

Uroflow vizsgálat

Kezelés-alapvetı megfontolások

• folyadékbevitel egyenletes elosztása

• esti folyadék megszorítás

• rendszeres vizelés bevezetése

• helyes vizelési technika megtanítása

• székletrendezés

• napló vezetés

• pszichológus

Kezelési lehetıségekAlarm készülék

• megfelelı compliance mellett kifejezetten hatékony

• 2-3 hónapos folyamatos használat szükséges

• kockázatmentes

• drága

Kezelési lehetıségekADH analóg terápia

• nemzetközi irodalmi adatok alapján elsı vonalbeli terápiás lehetıségek közé tartoznak

• használatuk, az esetriportokkal alátámasztott lehetséges veszélyes mellékhatásuk miatt, visszaszorult

• az alkalmazásuk melletti fokozott folyadékbevitel súlyos hyponatraemiához vezethet

• azoknál a leghatékonyabbak, akiknél éjszakai polyuria áll fenn• az elıírások pontos betartásával biztonsággal alkalmazhatók

lennének• az orális készítmények nagyobb biztonsággal alkalmazhatók• a primer enuresis nocturna jelenleg nem szerepel a támogatott

indikációk között-drága

Kezelési lehetıségekAnti-kolinerg terápia

• kis hólyagkapacitás, detrusor túlmőködés esetén ajánlott

• a diagnózis felállításához, valamint a követéshez uroflow vizsgálat végzése javasolt

• lehetséges mellékhatásai: obstipatio, bır szárazság, látászavar, magatartászavar

• napi 3x-i adása javasolt

Kezelési lehetıségekDysfunctionális vizelés

• gyógytorna

• biofeedback kezelés

• rendszeres vizelés (2 óránként)

• székletrendezés

• pszichés vezetés

I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Enuresis és urodinámiás centrum

Bp, 1083 Bókay J. u 54.

ElElElElııııjegyzjegyzjegyzjegyzéééés: 3343186/52667s: 3343186/52667s: 3343186/52667s: 3343186/52667

Köszönöm a figyelmet!