RACHITIS ANNO 2008„ MORBUS ANGLICUS „

Dr. med. BALLA ÁRPÁD Dr. Sc.Gyermekgyógyászati Szakrendelő Székelyudvarhely

Tizenötödik Családorvosi KonferenciaSzékelyudvarhely 2008. március 28 – 29 .

BEVEZETÉSA fejlett országokban gyakorlatilag már

csak történelmi jelentősége van !♦Az utóbbi évtizedekben a megfelelő profilaxis

következtében súlyos rachitis - nem észlelhető.

♦Az enyhe és tünetszegény formája még mindig gyakori. ( RO.9-10% )

♦ Mivel a profilaxis nem individuális !

♦Rizikó faktorként szerepel a csecsemő és kisdedkori morbiditásban.

♦ Gyermekgyógyászati jelentősége – aktuális !

GYERMEKKORI HYPERTONIATÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS

# A rachitist az emberiség már a XV.sz. ismerte !

# Első leírója REUSNER (1582 - Basel)(Holland–Svájc–esetek)

# WHISTLER (1645 ) angol orvos – doktori disszertáció !

# GLISSON ( 1650 ) részletes monográfiájában „rachitis”-nek nevezi.

> Számos klinikai, anatómiai és aetiológiai tanulmány követi !

> Ezt követő időszakban : „ Morbus anglicus”

„ Englische Krankheit „

Első időszak :

TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS (1)Második időszak :

# Kezdete : 1918 – 1921 - MELANBY és Mac COLLUM megteremtik a kísérletes rachitis alapjait !

ERRE az időszakra esnek a rachitises csontelváltozások RTG- vizsgálatának - tanulmányozása

( FRAENKEL & LOREY – 1910.)

# Az első terápiás eredményeket PERCIVAL (1782) jelzi, szerinte a „halzsír” gyógyítja a rachitist !!

# SNIADEZCKI (1822) jelzi a fény gyógyító hatását !

# TROUSSEAU (1822) a csukamáj olaj terápiás eredményeiről számol be !

# HULDSCHINSKY (1929) a magaslati napsugár gyógyító !

TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS (2)# HESS & all. (1921) a fény hatása a kísérleti rachitis

megelőzésére .

# STEENBOCK & all. (1924) az UV sugarak jó hatása a növekedésre és a csontosodási folyamatokra.

# HESS (1925) - egyes folyadékok (koleszterin tartalmú) és növények antirachiticus hatása fokozható UV

besugárzással !!

# WINDAUS (1927) közölte a D –vit. antirachiticus hatását

# WINDAUS & all. (1932) – ismertetik a D - vit. kémiaiszerkezetét és kristályos formáját !

# PETÉNYI és VOLLMER (1929) – javasolják a „stoss terápia” gyakorlati alkalmazását !

TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS (3)# A „stoss terápia” széleskörű alkalmazását . HARNAP (1958) vezette be már 1935-től !

# ADAM (1928) – profilacticus céllal alkalmazza csecsemők táplálásában a D-vitaminnal gazdagított tejet!

# SCHEER (1939) – a tej D-vit. tartalmát UV besugárzással fokozza !

# 1960-tól napjainkig számos kutatást végeztek a D-vit. anyagcseréjének,- élettani , kórélettani, valamint klinikai

jelentőségének tanulmányozására !

# Különféle antirachitikus vegyületeket ismerünk ezért helyesebb D-vitaminokról beszélni. ( D1-D2-D3-D4-D5 )

TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS (4)# Legjelentősebb a D2 és a D3-vitamin:

> A D2-vit. (ergocalciferol) növényi eredetű, UV sugárzás hatására ergosterinből képződik !

> A D3-vit. (cholecalciferol) állati eredetű, UV sugárzás hatására 7-dehidrocolesterinből képződik.

A D3-vit.szokás természetes vitaminnak is nevezni !!

# De Luca & all. –(1969) és KODICEKI & all. (1974.) kimutatták a D-vit. metabolitjai- 25-HCC, az 1,25-DHCC –

hatását hormon szerűen fejti ki! > A 25-HCC specifikus enzim ( Mg++ aktivál ) hatására a

májba képződő igen aktív metabolit ! >Az 1,25 DHCC –a vese tubulus sejtek mitokondriumábanképződik enzim hatásra, (a PTH ,CT) -100x hatásosabb !!

A cholecalciferol sorsa a szervezetben :

2-hydroxilaciós lépés :

# a májban a CC > Mg++ > 25-HCC

# a vesében > PTH és CT > 1,25 DHCC >

CaBP > Ca transport

24,25 HCC ?

TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS (5)ÚJABB ADATOK

♦ A D.-VIT. SZEREPE A FELNÖTT GYÓGYÁSZATBAN !

♦ Részt vesz a sejtanyagcserében – sejtosztódásban !

♦ A D3-vitaminnal meglehet előzni a mellrákos esetek felét és a vastagbélrákos esetek kétharmadát !

♦ Az epidemiológiai tanulmány 600.000 esetről számol be, 250.000 colorectalis – 350.000 mellrákos esetben alkalmaztak profilaktikus céllal a D3- vit. adagolást.

♦ 150.000 USA- a többi az északi és egyenlítői államok lakosait foglalja magába, (26 ország adatai ).

♦ A megfigyelés időtartama 20-25 év.

TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS (6)ÚJABB ADATOK

A tanulmányban meghatározták a serum 25-HCC szintjét.

# 13 ng/ml szint esetén volt a leggyakoribb a mellrák,

# 33 ng/ml szint (napi 1000 NE D3-vit. adagolás) mellett . 50%-os volt a colorectalis rák kockázatcsökkenése,

# 46 ng/ml szint (napi 2000 NE D3-vit.adagolás) esetén . kétharmaddal nagyobb a daganat elkerülésének esélye. A napi 2000 NE D3-vit. bevitel lehet gyógyszer, étrend -kiegészítő vagy napi 10-15 perces napozás ?(a test 40%)

Cedric F. Garland & all. – Division of Epidemiology UCSD Depart. Of Family andPreventive Medicine… http://seniorjournal.comAdequate Vitamin D3 Could Prevent 600.000 Breast, Colon Cancer Cases

A D-VITAMIN HATÁSAI

1.- Fokozza a bélben a Ca++ - felszívódását –a 1,25-DHCC hatására a bélben képződő CaBP- révén !

A D-vit. a mitokondriális Ca-transzportnak is fontos faktora – így minden sejt anyagcseréjében fontos !!

2.- A csontokban fokozza a Ca++ - appozíciót. Ezenkívül emeli a csontokban a citrátszintet, amely Ca-só

képzésével fontos szerepet játszik a csontképzésben!

3.- Fokozza a vesében a phosphat tubuláris resorptioját,valamint az aminosavak visszaszívódását .

A D-VITAMIN HATÁSAI (1)4.- A D-vitamin hiány következtében enchondralis

csontképzési zavar következik be.

> Az elégtelen Ca++felszívódás > hyperparathireosis >Ca++ mobilizálódik a csontokból,- fokozódik a phosphat

ürülése, hypophosphatémia alakul ki.

> Az osteoblastok fokozott mennyiségű osteoid szövetet termelnek, ennek következménye a vérben az alkalikus phosphatase - szint emelkedése. Ez egy kompenzációs

jelenség - hatására az organikus phosphatasevegyületekből fokozódik az anorganikus phosphathatása, a Ca++-nak a csontszövetbe való beépülése.

> A burjánzó porcszövet, a csontok elmésztelenedésehozza létre a rachitises csontelváltozásokat.

RACHITIST ELŐSEGITŐ TÉNYEZŐKA rachitis D-vit.-hiány következtében kialakuló Ca-,P-,és phosphatase - anyagcserezavar, ha nem gondoskodunk megfelelő D-vit.- pótlásról minden csecsemőben kifejlődik

# A rachitis hajlam és a D-vit. szükséglet egyéni !!

# A D-vit. - szükségletet több tényező befolyásolja :

# Életkor– III- 3 éves korig fordul elő. Jelentkezhet korábban is ha az anya D-vit- ellátottsága elégtelen (Cong)

# Földrajzi helyzet – a mérsékelt égöv betegsége. Trópusokon és a sarkvidéken nem fordul elő (UV. halolaj)!

HR-megyében a 45o szélességi foknak megfelelően az UV sugarak csak május-augusztusi időszakban hatásosak.

A RACHITIST ELŐSEGITŐ TÉNYEZŐK (1)

A napoztatáshoz az átlag hőmérséklet alacsony (17,6 Co)

A szórt sugárzás biztosítja az UV sugarak 2/3 – át !

# 1 cm2 > 1- 2 NE D-vit. Termelődik !! ( Steenbock H. & all.-1955 . J Nutr. 57, p. 449-453.)

# Gyermekkori napozás UV hatás kumulálódik - ígyfelnőttkorban a bőrrák ( MELANOMA ) előidézője lehet !!

# NAPOZTATÁS VOLT – NINCS !! >Védő ruházat !!

# Urbanizáció – a városi ipari környezet szennyezett levegője elnyeli az UV sugarakat – ezért gyakoribb a

betegség a városi lakosság körében !

A RACHITIST ELŐSEGITŐ TÉNYEZŐK (2)

# Táplálkozás –úgy a nőitej- mint a tehéntej D-vit.tartalma csekély !

A Ca, Mg, P – tartalma is különböző, de a tehén tej ásványi anyagainak felszívódási hányadosa kisebb !

Anyatej 100 g Tehéntej

D-vit. 0,4 – 10 NE 0,3 – 4 NECa 35 mg 125 mg Mg 4 mg 15 mgP 20 mg 100 mg

A gyári tápszerkészítmények D-vit. gazdagítottak a D-vit. szükséglet szempontjából számon kell

tartani !!

A RACHITIS ELŐSEGITŐ TÉNYEZŐK (3)

Nagyobb D-vitamin szükséglettel járó állapotok

# Növekedés - intenzív – erőteljes fejlődés (csecsemő)

# Túltáplált és akceleráltan fejlődő csecsemők

# Koraszülöttek

# Krónikus vagy visszatérő fertőzések esetén

# Gyógyszerhatások – egyes gyógyszerek pl. az

antiepileptikumok növelik a D-vit. szükségletet !!

A RACHITIS KLINIKUMA1. Általános – 2. Csont – 3. Izomtünetek

1.ÁLTALÁNOS TÜNETEK :D-vit. – hiányos állapotra hívják fel a figyelmet

a.- az étvágytalanság

b.- a kisebb súlygyarapodás

c.- az ingerlékenység

d.- a tarkótáji izzadás ennek

következménye az ún. rachitises tar koponya, a tarkótáji kopaszság !!

TAR KOPONYA –tarkótáji kopaszság

( B.V. IV. leány )

TAR KOPONYA-( B.O. VI. leány )

A RACHITS KLINIKUMA (1)

2. CSONTTÜNETEKa.- kutacs – szélei felpuhultak, késői záródás !!

b.- homlokdudorok ( osteiod szövet burjánzás )

c.- caput quqdrqtum (tarkón a csontok ellapultak )

d.- tarkó tájon craniotabes !! ( előrehaladott rachitis )

e.- dentició elhúzódása – eltérő sorrend !!

f.- metaphisisporcok burjánzása:- rachitises karperec

- rachitises olvasó d.- mellkasdeformáció :- pectus excavatum

- pectus carinatum (tyúkmellkas )

MADONNA VIRÁGGAL ( Madonna Benois )

Leonardo da Vinci 1452-1519

( Ermitázs múzeum )

Látható: - homlok dudorok

- rachitises karperec

Pectus excavatum cong. 10. éves fiú (M.E.)

VII. hónapos fiú (G.B) Labor.: Se.Ca.-9,63 – Mg.-2,10 – P. – 1,95 mg%, Alk. phosph.

aktivitás- 700 u/l.

Pectus carinatum ( Tyúkmellkas ) (F.Á.)5,5 éves fiú

A RACHITIS KLINIKUMA (2)2. CSONTTÜNETEK (1)

g.- Harrison barázda – a rekesz tapadási vonalának megfelelően alakul ki – a rekesz húzó hatása révén. A mellkas harang alakú, elősegíti a hepatomegalia,-és a meteoristicus pókhas ! > Adenoidvegetáció is okozhatja !!

h.- súlyos rachitis esetén > O- X láb, - scoliosis !!

3. IZOMTÜNETEK

a.- izomzat hypotoniája – pókhas – statikus – motoros . fejlődés lemaradása ( harántcsíkolt izomzat )

b.- simaizomzat hypotonia:- meteorismus – constipatio

Rachitises csecsemő : Harrison barázda,- „pókhas”

II. hónapos fiú (F.A.)csecsemőtermészetesen táplált

Se Ca-2,61mmol/l, P-2,31mmol/l, Alk.phosph.akt.-1326 u/l

Hgb.:8,78g%

A RACHITIS KLINIKUMA (3)

RACHITISHEZ TÁRSULÓ KLINIKAI JELENSÉGEK

a.- gyakran generalizált microadenopatia

b.- hypochrom anaemia

c.- általános fertőzésre való hajlam - gyakoriak a légúti

szövődmények : - pneumóniák !!- ( a rachitises mellkas, izomhypotonia, - akadályozza a

légzési kompenzációt !! )

d.- jelentős rizikó faktorként szerepel a csecsemő és . kisded morbiditásban !!

A RACHITIS KLINIKUMA (4)

VÉRKÉMIAI ELTÉRÉSEK

# A serum Ca++- szintje a normális körül mozog

# A serum phosphatszint kifejezetten csökkent !!

# Az alkalikus phosphatase aktivitás értéke 5 - 10- szeresére emelkedik !!

> KIVÉTELESEN lehet : - normális vagy csökkent ( Mg++- hiány esetén – parciális D-vit.

rezisztens rachitis )

A RACHITIS KLINIKUMA (5)RÖNTGENTÜNETEK

A csuklókról szokás Rt.- felvételt készíteni :

jól mutatja a csontok mészszegénységét,

a csont magvak látszólagos hiányát

a hosszú csöves csontok metaphisisének kehely szerű . kiszélesedését, - zöldgally törések észlelhetők !!

A mellkas felvételen a csont-porc határon a bordák . főzőkanálra emlékeztető kiszélesedése észlelhető !

# Rt.-felvételen jól követhető a D>-vit. gyógyító hatása

Diff. Dg. a D-vit. resistens rachitistől kórházikompetencia

Rachitises mellkas RTG – Harrison barázda, j.o. mély borda behúzódás, a mellkas alapját a nagy máj alkotja. A csont- porc

határon a bordák főzőkanál szerűen kiszélesedtek.

John Caffey: PEDIATRIC X-RAY DIAGNOSIS Sec.Edit. 1950. Chicago. Fig 224 – p.173

A RACHITIS KÖZEGÉSZSÉGÜGYI PROBLÉMA – EZÉRT MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE –

CSALÁDORVOSI FELADAT !!A RACHITIS MEGELŐZÉSE

# Szülés előtt kezdődik :

> a VII-ik hónaptól az anya nyáron napi 500 NE. D-vit. ősszel és télen ( v. ha szennyezett a levegő )

napi 1000 NE. D-vit. Kell kapjon !!

vagy hetente 4.000 - 5.000 NE. D-vit. per os

vagy havonta per os stoss terápiaként 200.000 NE. . D-vit.

A RACHITIS MEGELŐZÉSE ( 1 )

# Születés után : megfelelő életvitel és táplálkozás a fejlődő korban

természetes tápálás az első V – VI hónapban

VI – XII hónap között az elválasztást kell megoldani

megfelelő mikroklíma biztosítása – cigarettázás tiltva

naponta - levegőztetés – fürösztés – masszázs – torna

a szoptató mama naponta kötelezően 500 - 1000 NE.

D-vit kell kapjon, mint áldott állapota alatt !!! > az anyatej D-vit. metabolitokat tartalmaz:

- ami biztosítja a Ca/P arányt a felszívódásban, a savas pH-t, a lacktose tartalma elősegíti a Ca és D-vit. felszívódását !!

A RACHITIS MEGELŐZÉSE ( 2 )

A D-vit.- adagolása csecsemő - gyermekkorban kötelező

> az ellátási területünkön általában a napi 500 – 1000 NE. . D-vit. adagolása javallt > A napi Ca- szükséglet :

- koraszülöttnek 100 – 300 mg/ ttkg

- újszülöttnek 40 mg/ ttkg

- csecsemőnek 500 mg/ die

Mesterséges táplálás esetén a D-vit. gazdagított

tápszerek javalltak, ez esetben a napi tápszer D-vit.

mennyiségét le kell vonni a D-vitamin napi adagjából !!

A RACHITIS MEGELŐZÉSE ( 3 )

# A D-vit. Profilaxis gyakorlata :

♦ Újszülött kortól – XVIII- hónapos korig naponta ♦ Az 1.500 g-os koraszülötteknek 7-ik – legkésőbb

14-ik naptól kötelező az adagolás elkezdése !!

# A napi adag 500 NE. # Fokozott igény esetén meghatározott időre adható

naponta 1000 – 1500 NE.

Pl.: - az első hónapokban :

> újszülötteknek, akiknek az anya áldott állapotban nem részesült D-vit. profilaxisban

> koraszülötteknek, - dysmaturusoknak

A RACHITIS MEGELŐZÉSE (4)

Meghatározott időre: ( 1000 NE )

- fokozott egyéni igény

- gyors növekedés

- hyperpigmentált bőrű csecsemő

- intézetben nevelt csecsemő

- anticonvulsiv és krónikus . kortizon kezelés esetén

- nem megfelelő mikroklíma

- nem megfelelő makroklíma

- téli hónapokban született csecs.

A RACHITIS MEGELŐZÉSE ( 5 )

♦ XVIII- hónapos kor után 12 – 15 éves korig

♦ az „ R” betűs hónapokban ( szeptember- április )

> napi 500 NE. vagy 7-10 naponként 4.000 - 5.000 NE.

♦ NAPI adagolás előnyei : - jó a felszívódás !!

> nem terheli a D-vit. transport és aktiválási rendszerét

> nem terheli a „target” szerveket

> nem áll fenn túladagolási veszély !

A RACHITIS MEGELŐZÉSE ( 6 )STOSS PROFILAXIS

Kivételesen – rossz szociális – gazdasági helyzet –. - orvosi - követés alól kieshetnek !!

> Az újszülött osztályon 200.000 NE. i.m. ezt az adagot !! . II-IV-VI-IX-XII-XVIII- hónapos korban per os alkalmazzuk

XVIII – 6- éveskor között a hideg évszakban 2 – 3. havonta 200.000 NE. D-vit. adagolunk per os

7–12–15 éves korig évente 200.000 – 400.000 NE. p.o.

> Stoss terápia esetén javallt napi 500 mg Ca - adagolás

Az i.m. adagolás hátrányai : - agresiv,- a felszívódás nem egyenletes , - hypocalcaemiát –convulsiot okozhat, - D-vit. túladagolás jöhet létre !!

A RACHITIS KEZELÉSEEGYEDI !!

A KLINIKAI FORMA SZERINT !!

# Enyhe & középsúlyos :- 2.000 - 4.000 NE./die - 6 - 8 hétig

# Súlyos :> 100.000 NE. i.m. 3 naponként összesen 3 – i.m.

> 30 nap múlva 200.000 NE. per os v. i.m. > 30-nap múlva újra kezdjük a profilaktikus adagot !!

♦ 3 – 4 – hétig a kezelést kiegészítjük 30 mg Ca/ ttkg/ die

> Ca – hiány esetén a kezelést 6 – 8 hétig folytatjuk !

A RACHITIS KEZELÉSE (1)

# Gyógyulás követése :

- a biokémiai paraméterekkel,

> RTG felvétellel – a calcificatios vonal megjelenése !

# Gondozás : - a D-vit. adagolás formáját, időpontját,

- adagját nyilván kell tartani !!

- fizikoterápiás kezelés javallata !!

D – HIPERVITAMONÓZIS # Stoss adagolás (accidentalis v.jatrogén túladagolás)

# Genetikailag determinált hypersensibilitas esete !!

# Tünetei :- 2- 3 hónap múlva

- súlyos étvágytalanság, - hányás,- exsiccosis

- constipatio, - izom hypotonia, - polydipsia,

- polyuria,- nephrocalcinosis, - osteosclerosis,

- HTA, - neuromuscularis excitatio, - convulsio

# Biológiai tünetek :- hypercalcaemia, - hypercalciuria,

- proteinuria,- serum urea emelkedett

- serum phosphat szint - PTH csökkent ! . - a serum 25- HCC szint emelkedett !

D – HIPERVITAMINÓZIS (1 )

KEZELÉS: ► KÓRHÁZI !!

- D-vit. terápia felfüggesztése !!

- Ca – szegény étrend !!

- Furosemid 1 mg/ttkg 6 – 8 óránként !

- Hidrocortison HSC 150 mg/die 2-nap

- Prednisolon 1-2 mg/ttkg/die -normo-Ca-ig

- Ca-chelat. 1- 5NE./ttkg/die CALCITONIN !

- Peritonealis vagy Haemodialisis !!

# A D-vit. szükséglet és érzékenységegyénenként különböző ! !

# A javallt adagokat „ EREDMÉNYESEN “

kell módosítani a csecsemő klinikai állapotától

függően !!

# Csak így lehet a rachitis frekvenciáttovább csökkenteni !!

ÖSSZEFOGLALÁS

MEGJEGYZENDŐ

A SAJÁT TEVÉKENYSÉGI TERÜLETÜNKÖN :

- A TERMÉSZETESEN TÁPLÁLT CSECSEMŐKNEK NAPONTA - 1000 NE. D-VIT.

- A SZOPTATÓ ÉDESANYÁKNAK NAPONTA –SZINTÉN – 1000 NE. D-VIT.

- KELL ADAGOLNI

EZZEL A MÓDSZERREL A RACHITIS A TERMÉSZETESEN TÁPLÁLT CSCESCŐKNÉL

MEGELÖZHETŐ !!

KÖSZÖNÖM A

FIGYELMET !