DISTROFIILE DISTROFIILE CRONICE CRONICE VULVAREVULVARE

• Înglobează un grup de leziuni sclero – atrofice şi hipertrofice.

Lichenul scleroatrofic – LSA● Este o afecţiune caracteristică femeilor în vârstă.Tablou clinic

∙ prurit, dispareunie, disurie∙ localizare la nivelul labiilor mari, clitoris, perineu,

care devin atrofice, sidefii, cu zone eritematoase sau pigmentate

Etiopatogenie∙ carenţă estrogenică∙ teren neurodistrofic special∙ inflamaţie cronică∙ colagenoză sclero – atrofică locală

Anatomie patologică∙ leziunile principale apar la nivelul dermului, unde se produce o remaniere a ţesutului colagenic şi un infiltrat celular

Tratament∙ estrogeni, androgeni∙ progesteron 20% în unguent hidrofil∙ unguente cu hidrocortizon, vitamina A∙ tratament prin electrochirurgie şi laser

Krauroza vulvară – KV

∙ Leziunea este cutaneo – vulvară, spre deosebire de LSA care este perivulvară

Tablou clinic∙ aceleaşi simptome ca şi LSA∙ atrofie a introitului vulvar, labiilor mici, vestibulului, clitorisului, leziunea fiind albă sidefie

Etiopatogenie∙ Ca şi LSA.

Anatomie patologică∙ scleroză dermică subpapilară şi una profundă hialină∙ infiltrat limfo – histiocitar perivascular

Tratament∙ ca şi LSA

Leucoplazia vulvară

• Poate apare independent, sau asociată LSA sau KV

• Zona afectată este groasă, albă – cenuşie, cu fisuri şi ulceraţii

• Este considerată o stare precanceroasă

TUMORILE TUMORILE BENIGNE ALE BENIGNE ALE

VULVEIVULVEI

Tumorile chistice

Chistul glandei Bartholin● Se produce prin obstrucţia canalului glandei● Conţinutul chistului este de obicei clar, steril● Tratament :

- extirpare- marsupializare

Chistul sebaceuHidradenomul - adenom al glandelor sudoripare

vulvareChistul de incluziune - după perineorafii sau plastii

perineale se produc includeri ale unor fragmente de tegument cu glande sebacee

Chistul canalului Wolff – localizat pe himen, clitoris, labii mici

Chistul endometriozicChistul canalului Nὔck ( hidrocel ) – se formează

dintr-un rest embrionar al pungii peritoneale ce însoţeşte ligamentul rotund. Se poate confunda cu o hernie inghinală

Tumorile solide

Condiloamele acuminate

● boală veneriană produsă de papiloma virus

● leziunea apare sub formă de papiloame mici, multiple, bine reliefate, localizate pe vulvă, perineu, vagin, col, canalul anal

● Tratament:- cauterizări cu podofilină, acid triclor-acetic 85%- crioterapie, electroexcizie, cauterizare cu laser- extirpare sângerândă

• Papilomul vulvar – tumoră mică situată pe labiile mari şi acoperită de tegument

• Fibromul vulvar• Lipomul vulvar• Hemangiomul vulvar• Limfangiomul vulvar• Nevii vulvari

TUMORILE TUMORILE MALIGNE ALE MALIGNE ALE

VULVEIVULVEI

Etiopatogenia cancerului vulvar● factori de risc: obezitatea, HTA, diabetul

zaharat● folosirea insecticidelor● iradierea tegumentului vulvar● spray – uri, lenjerie de nylon● distrofii cronice vulvare● infecţii cu herpes virus genital ( HVS -2 )● infecţii cu papilomavirus ( PAV )

Cancerul in situ ( CIS )

● Modificări celulare epiteliale, fără invazia stromei subjacente, care prezintă doar semnele unei reacţii inflamatorii locale

● Localizare – mai ales la nivelul labiilor mari● Identificarea leziunilor suspecte –

badijonarea cu albastru de toluidină 1% → leziunile neoplazice se colorează în albastru

Boala Bowen

● este o formă particulară de CIS vulvar.●Macroscopie

- suprafaţa leziunii este roşie şi albă, de aspect plan, proeminent sau ulcerat- aspect multifocal

● Microscopie- epiteliul îngroşat prin hiper sau paracheratoză- celule mari cu nucleu central, hipercromatic şi citoplasmă palidă, numite „ corpi rotunzi”

Boala Paget

● poate avea o localizare labială, clitoridiană, perineală

Macroscopic – vulva este roşie, edematoasă Microscopic – epiteliul este îngroşat şi dezorganizat

de mase de celule mari cu citoplasmă clară, granulată şi nuclei inegali ca mărime şi colorabilitate

Tratament● chirurgical – vulvectomie● crioterapia● cauterizare cu laser● citostatice – cremă locală cu 5 fluorouracil 20%

Cancerul invaziv incipient vulvar

● Dimensiunea leziunii = 1-2 cm în suprafaţă

● Profunzimea invaziei = 2-5 mm în profunzime

● Gradul de diferenţiere – înalt diferenţiat

● Invazia canalelor vasculare şi limfatice – nu se constată

Cancerul invaziv clinic vulvar

● Vârsta medie de apariţie = 61-63 ani● Sediul cel mai frecvent – la nivelul labiilor mariTablou clinic

● prurit vulvo – perineal● prezenţa tumorii● leucoree sero-sanguinolentă● dispareunia● examenul clinic evidenţiază prezenţa tumorii, adesea pe fondul unei distrofii cronice vulvare, hipertrofice● TV şi TR – permit aprecierea extensiei tumorii

Diagnostic pozitiv● examenul clinic● EHP● colposcopie● rectoscopie, cistoscopie, limfografie

Anatomie patologică● cancer epidemoid, intens sau moderat diferenţiat● după diferenţierea celulară există 3 grade de malignitate:

● Gradul I – diferenţiat● Gradul II – moderat diferenţiat● Gradul III – nediferenţiat

Evoluţie

● Extensie:- din aproape în aproape- pe cale limfatică → ganglionii inghinali superficiali → ganglionii inghinali profunzi

Clasificare stadială - FIGO 1990● Stadiul O – cancer in situ● Stadiul I – tumoră limitată la vulvă şi / sau perineu sub 2 cm,

fără metastaze ganglionare = T1NoMo● Stadiul II – tumoră limitată la vulvă şi / sau perineu peste 2

cm, fără metastaze ganglionare = T2N0M0● Stadiul III – tumoră de orice dimensiune cu extindere la

uretra inferioară şi / sau vagin, anus, cu metastaze unilaterale ganglionară = T3N1M0

● Stadiul IV A – tumora invadează: uretra superioară, mucoasa vezicală, rectală, oasele pelvine şi / sau metastaze ganglionare regionale = T1 – T3N2M0 sau T4 orice N, M0

● Stadiul IV B – metastaze la distanţă, inclusiv invazia ganglionilor pelvini = orice N pelvini M1

Tratament● Chirurgical:

∙ vulvectomia simplă – excizia în totalitate a vulvei, labiilor, clitorisului şi 2-3 cm din vagin∙ vulvectomia lărgită cu limfadenectomie inghino – femurală bilaterală

● Radioterapia:∙ poate împiedica vindecarea după actul chirurgical∙ se recomandă radioterapia profundă externă în unele forme de adenopatii iliace

● Chimioterapia:∙ rezultate modeste

Alte forme de cancer vulvar● Cancerul cu celule bazale

∙ se dezvoltă din celulele bazale ale pielii∙ are evoluţie lentă, fără metastaze

● Melanomul malign vulvar● Cancerul glandei Bartholin: adenocarcinom,

carcinom pavimentos● Tumori metastazice vulvare – de la cancer

uterin endometrial, cancer de col, coriocarcinom

INFLAMAŢIILE INFLAMAŢIILE VAGINULUIVAGINULUI

Vaginite sau colpite● Se asociază cu inflamaţii ale vulvei →

vulvovaginite

Trichomoniaza vaginalăEtiologie

∙ parazit monocelular flagelat – Trichomonas vaginalis

Incidenţă∙ 10 – 20%

Căi de contaminare∙ calea sexuală∙ partenerul poate fi purtător – izolând parazitul din uretră, prostată, lichidul seminal∙ obiecte de toaletă, piscine, instrumente infectate

Tablou clinic∙ leucoree galben – verzuie, aerată cu miros neplăcut∙ arsuri, prurit, dispareunie, disurie∙ EV – leucoreea descrisăAspect zmeuriu al mucoasei vaginale – congestionată cu micropapuleColul este congestionat, cu depozit mucopurulent

Diagnostic pozitiv∙ pH vaginal alcalin∙ evidenţierea în SV a agentului etiologic∙ în frotiul uscat parazitul se evidenţiază prin coloraţia Giemsa

Tratament∙ irigaţii cu soluţii acide – acid lactic 3 linguriţe într-un

litru de apă∙ Metronidazol ( Flagyl ) – tratament la ambii

parteneri 7-10 zile 3 x 1 tb / zi ( 1 tb = 250 mg ) , iar femeia în plus 1 tb de 500 mg intravaginal

- 2 g doză unică la ambii parteneri∙ Tinidazolul ( Fasigyn )

- 2 g ( 4 tablete a 500 mg ) po. în doză unică la ambii parteneri

∙ Preparate vaginale care pot fi utilizate:- Poligynax, Cervugid, Terginan

Vulvovaginita micotică

Etiologie∙ Specii de candida albicans

Incidenţă∙ 20%∙ 50 – 60% la gravida în trimestrul III

Factori favorizanţi● folosirea antibioticelor cu spectru larg prin distrugerea lactobacilului Dὅderlein● sarcina – prin creşterea încărcării glicogenice● utilizarea COC – prin blocarea diferenţierii epiteliului vaginal spre straturile superficiale● diabetul zaharat – bogăţia de glicogen● malnutriţia, bolile casectizante, carenţiale● cauze iatrogene – imunosupresive, citostatice● igiena locală defectuoasă

Tablou clinic● prurit intens, arsură, disuria, dispareunie● leucoree albă, brânzoasă● EV – mucoasă vaginală roşie, zmeurie cu depozite albe, aderente

Diagnostic pozitiv● examen nativ – evidenţierea filamentelor şi sporilor● coloraţia cu albastru metilen, Gram, Giemsa● însămânţări pe medii cu glucoză● pH-ul acid

Tratament● Derivaţi de antibiotice polienice ( extrase din diverse specii de streptomices )

∙ Nistatinul ( Stamicin, micostatin ) – administrat local în tablete de 500.000 ui. – 10-20 zile şi p.o. 3 x 2 tb. / zi 10 zile.∙ Amfotericina B∙ Econazolul∙ Pimaricina

● Derivaţi de imidazol∙ Clotrimazol – tb. intravaginal 10-14 zile∙ Canesten – tb. unguent∙ Miconazolul – tb., unguente – 10 – 14 zile∙ Lomexin – tb., unguente

● Alţi compuşi – mai puţin eficienţi:∙ acid boric – cp. vaginale a 600 mg 14 zile∙ glicerina boraxată - sol. 15-20%∙ violetul de genţiană 5%

● Alcalinizarea mediului vaginal:- apă bicarbonată 10‰

● recidivele şi reinfecţiile sunt frecvente

Vaginita cu Haemophilus vaginalis

Etiologie● Gardnerella vaginalis

Incidenţă● 10-15%

Tablou clinic● leucoree albă – cenuşie, urât mirositoare, uşor aerată● pH = 5,0 – 5,5● mirosul se accentuează după contactul sexual, deoarece lichidul spermatic cu pH alcalin, face ca aminele şi compuşii alifatici rezultaţi din metabolismul microbian să devină volatili

Tratament

● Metronidazol p.o. 2 x 500 mg / zi – 7 zile● Cephalexin, Ampicilină, Tetraciclină● Aplicaţii locale ( tb., creme :

- trisulfamide 10-15 zile- oxitetraciclina ( Teramicina ) – 10 zile

● Tratamentul partenerului

Vaginita nespecifică

● Infecţia vaginală în care nu se pot izola agenţi infecţioşi specifici ( trichomonas, candida, gonococ ), dar pot fi izolaţi germeni patogeni cum ar fi: streptococi, stalilococi, colibacili, pseudomonas, proteus etc

Tratament:∙ antibiotice local sau general, după izolarea unui anumit germen

Vaginita emfizematoasă

● Prezenţa unor cavităţi chistoide submucoase în porţiunea superioară a vaginului

Etiologie● Controversată – trichomonas vaginalis,

Gardinella vaginalisTratament

- Metronidazol

Vaginita atrofică

● Apare în menopauză prin scăderea secreţiei de estrogeni

• Tablou clinic● arsuri, prurit, dispareunie● mucoasa vaginală este palidă● îngustare a lumenului vaginal

Tratament● tratamente locale ( ovule, unguente ) cu estrogeni – Ovestin, Vagifen, Colpotrophine● tratament general cu estrogeni – Premarin, Climen, Climra

Vaginita Chlamidiană

Agent etiologic – Chlamydia trachomatisDiagnostic pozitiv:

∙ examen bacteriologic prin însămânţare∙ examen citologic – evidenţiază incluziuni citoplasmatice∙ examen serologic∙ tehnici de imunofluorescenţă, imunoenzimatice

Reprezintă o boală cu transmitere sexuală Tratament

- tetraciclină 2 g/zi- eritromicină 2g/zi- se aplică şi partenerului

Vaginita cu mycoplasme

Diagnostic pozitiv:∙ evidenţierea germenului în cultură, pe mediu solid

Tratament:∙ Tetraciclină 2 g/zi∙ Eritromicină 2g/zi∙ se aplică şi partenerului

TUMORILE TUMORILE BENIGNE ALE BENIGNE ALE

VAGINULUIVAGINULUI

Chistul Gartner● Se dezvoltă din resturi ale ductelor Wolff● Se situează pe bordul anterolateral al vaginului● Trebuie diferenţiat de un cistocel, enterocel, diverticul vezical sau uretral

Chistul de incluzie● Are sediul pe peretele posterior al vaginului deasupra comisurii posterioare● Se formează prin includerea unor fragmente de epiteliu pavimentos sub mucoasa vaginală cu ocazia unei perineorafii

Chistul endometriozicTumorile solide

● Papilomul, fibromiomul, mixomul, adenomiomul

CANCERUL CANCERUL VAGINALVAGINAL

Cancerul in situ

●Atipii maligne în toată grosimea epiteliului pavimentos, dar cu respectarea membranei bazale

Diagnostic pozitiv∙ asimptomatic, sau mică zonă roşie sau eroziune superficială∙ examenul citologic şi EHP∙ examenul colposcopic

Tratament- vaginectomie parţială sau totală- laser cu CO2- radioterapia- tratament local cu 5 – fluorouracil 20% - 5 zile consecutiv

Cancerul primar invaziv

Tumoră malignă de tip epidermoidTablou clinic

● sângerare anormală● leucoree purulent – sanguinolentă● TV – evidenţiază tumora care poate fi:

- exofitică- ulcerativă- infiltrativă

● TV + TR – apreciază extinderea în profunzime a tumorii

Diagnostic pozitiv

● biopsie şi EHP● histopatologic se aseamănă cu cancerul de

col uterin, având cele trei forme: cu celule mari, cu celule mici, intermediare.

● pentru aprecierea extinderii – urografie, limfografie, cistoscopia, rectoscopia

Clasificare stadială● Stadiul O – cacinom „ in situ”● Stadiul I – T1 – Tumoră limitată la peretele vaginal T1N0M0● Stadiul II – T2 - Tumoră interesând ţesuturile subvaginale,

dar fără a se extinde la peretele pelvin. T2N0M0● Stadiul III – T3 - Tumoră cu extindere la peretele pelvin

-T3N0M0 - T1 T2 sau T3N1M0 N1 = semn de invadare a ganglionilor limfatici regionali; Adenopatie regională unilaterală, clinic invadată

● Stadiul IV a – T4 – tumora invadând vezica şi / sau rectul şi / sau tumoră în afara micului bazin- T1 , T2 , T3 ; N2 sau N3 M0- T4 orice formă de N M0 N2 = adenopatie regională bilaterală, mobilă, clinic invadată; N3 = adenopatie regională fixată, clinic invadată

● Stadiul IV b – orice formă T, orice formă N şi M1

Tratament● Radioterapie

- aplicare locală- iradiere externă profundă

● Chirurgical:∙ în localizările superioare – limfadenohisterectomie totală lărgită cu colpectomie totală∙ în localizările joase – colpectomie + vulvectomie + limfadenectomie inghinală şi iliacă

Cancerul vaginal secundar

• Cancerul de col uterin

• Cancerul endometrial

• Cancerul ovarian

• Coriocarcinomul

TULBURĂRILE TULBURĂRILE DE STATICĂ DE STATICĂ

PELVINĂPELVINĂ

● Organele feminine pelvine prezintă mijloace comune de susţinere şi suspensie. Deteriorarea acestora duce la modificări ale poziţiei acestor organe.

● Organul cel mai expus prolabării este uterul.● În mod normal uterul se găseşte în

anteversieflexie ceea ce are ca şi consecinţă „ plierea” acestuia pe vagin în timpul creşterii presiunii intraabdominale şi „sprijinirea” colului uterin pe centrul tendinos al perineului.

● Orice modificare de poziţie a uterului sau deteriorarea calităţii planşeului pelviperineal duce la telescoparea uterului prin vagin şi la apariţia diferitelor forme de prolaps

1.uter 1.uter 2.Vagin2.Vagin3.Centrul tendinos3.Centrul tendinos4.Simfiza4.Simfiza5.RA 5.RA îîn contracn contracţieţie6.RA la creşterea 6.RA la creşterea presiunii abdominalepresiunii abdominale

Clasificarea tulburărilor de statică pelvină I Deviaţii uterine

1.În sens antero-posterior∙ Anterioare:

- Hiperanteversieflexie- Hiperanteflexie

∙ Retrodeviaţii:- Retroflexie- Retroversie- Retroversieflexie

2. Laterodeviaţii:∙ Dextrodeviaţii∙ Sinistrodeviaţii

II. Deplasări uterine.∙ În plan orizontal – ante, retro, lateropoziţii∙ În plan vertical:

- Elevaţia- Descensul uterului ( prolapsul )

III. Prolapsul genital1.Descensul vaginal izolat:

∙ Colpocel anterior∙ Colpocel posterior

2.Descensul vaginal asociat:∙ Colpocel anterior cu uretro şi / sau cistocel∙ Colpocel posterior cu rectocel∙ Elitrocel

3.Prolapsul vaginal după histerectomie4.Prolapsul uterin – asociat prolapsului vaginal şi organelor vecine

IV. Forme rare:∙ Rotaţia uterului∙ Inversiunea uterului∙ Sindrom Masters – Allen – retroversieflexie uterină, mobilă, mobilitate exagerată a

colului, algii pelvine

Prolapsul pelvigenital Definiţie

●Hernierea asociată, polimorfă şi concomitentă a tuturor organelor şi structurilor pelvine prin hiatusul uro-genital

● Procesul are caracter progresiv, de agravare în timp

● Reprezintă consecinţa staţiunii bipede a omului şi are ca factor favorizant esenţial parturiţia

Forme anatomo-clinice1.Prolapsul vaginal izolat2.Prolapsul vaginal asociat∙ anterior: colpocel anterior ± uretrocistocel∙ posterior: colpocel posterior ± rectocel sau elitrocel∙ anterior şi posterior∙ prolapsul vaginal posthisterectomie3.Prolapsul uterin∙ Gradul I = prolaps uterin incipient – colul se găseşte în vagin, deasupra introitului vulvar∙ Gradul II = prolaps uterin parţial – colul este prezent la nivelul vulvei sau se exteriorizează la presiune∙ Gradul III = prolaps uterin total – vaginul este inversat „ în deget de mănuşă”, iar uterul este complet exteriorizat

Etiopatogenie

Factori favorizanţi1. Factorul gestaţional prin

- Relaxarea şi întinderea aparatului ligamentar, planşeului pelvian- Traumatismul mecanic în cursul naşterii vaginale

2. Factorul constituţional- Deficienţe ale ţesutului conjunctiv

3. Factorul endocrin- Carenţa estrogenică → atrofia structurilor conjunctive

4. Factorul iatrogen- Manevre brutale de expresie manuală a placentei- Aplicaţii incorecte de forceps- Intervenţii chirurgicale

Factori determinanţi

● Eforturi fizice mari în ortostatism prelungit● Afecţiuni respiratorii cronice cu tuse● Constipaţie cronică● Obezitatea prin creşterea presiunii

intraabdominale

Aspecte clinice

• Din anamneză se reţin următoarele aspecte:∙ durere ca o senzaţie de presiune în pelvis∙ exteriorizarea unei formaţiuni la nivelul vulvei∙ tulburări urinare: IUE, disurie, retenţie acută de urină∙ tulburări digestive: constipaţie, incontinenţă anală∙ dispareunie

• Examenul clinic – poate evidenţia:∙ beanţa vulvei∙ prezenţa cicatricilor perineale∙ aprecierea distanţei ano-vulvare ( normal peste 2,5 cm )∙ troficitatea mucoasei vaginale∙ volumul şi poziţia corpului uterin∙ tonicitatea ridicătorilor anali ( se va cere pacientei să contracte muşchii perineali pe degetul examinatorului )∙ existenţa elitrocelului – TV şi TR concomitent

Forme clinice

1. Prolapsul vaginal izolat∙ formă incipientă a prolapsului genital∙ colpocel anterior sau posterior, fără antrenarea vezicii urinare sau rectului∙ de obicei este asimptomatic

2. Prolapsul vaginal asociat cu uretrocistocel, rectocel, elitrocel∙ În caz de colpocistocel se constată IUE. Manevra Bonney = 2 degete intravaginal se plasează de o parte şi de alta a uretrei şi se împinge colul vezical în spatele simfizei. Dacă în aceste condiţii în cursul unui efort voluntar nu apare pierderea de urină se consideră că intervenţia chirurgicală de repunere la locul său a colului vezical va corecta IUE.

3. Prolapsul uterin – cu cele trei grade

TratamentTratament profilactic - în funcţie de factorii favorizanţi şi

determinanţiTratament curativ – chirurgical

● Prolaps vaginal asociat şi uterin grad I se aplică operaţiile Kelly de plastie vaginală şi plicaturare suburetrală ( pentru IUE )● Prolaps uterin grad II cu alungirea hipertrofică a colului – tripla operaţie de la Manchester

- colpoperineoplastie anterioară- colpoperineoplastie posterioară cu miorafia

ridicătorilor anali- amputaţia colului alungit

● Prolaps uterin gradul III- histerectomie totală pe cale vagianlă- colpocleizisul – închiderea vaginului

● Utilizarea pesarelor ( inele de cauciuc ) care reduc şi menţin organele genitale prolabate

Incontinenţa urinară Definiţie

● IU reprezintă pierderea involuntară de urină ce determină probleme sociale, de igienă sau psihice şi care poate fi demonstrată obiectiv

Clasificare● Incontinenţă urinară de efort ( IUE ) = IU „ anatomică” cauzată de modificări morfofuncţionale determinate în special de parturiţie.● Incontinenţa urinară prin dissinergie a detrusorului ( IUDD ) = IU „ funcţională” având substrat prezenţa contracţiilor involuntare ale detrusorului în faza de umplere vezicală● IU mixtă – combinarea IUE cu IUDD

Incidenţă● Creşte cu vârsta, fiind maximă la femeia în menopauză● 20 – 45%

Aspecte de etiopatogenie şi fiziopatologie

● Condiţia necesară pentru o bună continenţă urinară este ca presiunea uretrală maximă să fie mai mare decât presiunea vezicală totală

● Pentru aceasta sunt necesare două tipuri de condiţii:● Funcţionale:

∙ tonus normal al musculaturii netede şi striate ce formează sfincterele uretrale∙ elasticitatea normală a fibrelor conjunctive din submucoasa uretrală∙ integritatea plexului vascular cavernos din submucoasa uretrală∙ prezenţa pliurilor fiziologice ale mucoasei uretrale∙ reactivitate normală a detrusorului vezical∙ integritatea inervaţiei somatice şi vegetative loco-regionale

● Anatomice∙ o corectă poziţionare a joncţiunii cisto-uretrale∙ un unghi posterior de 100 - 110° între vezică şi uretră

Rolul factorului anatomic în etiopatogenia IU

● Hernierea joncţiunii uretero-vezicale● Afectarea planşeului pelvi-perineal, în cadrul

căruia un rol important îl au muşchii ridicători anali şi structurile conjunctivo-fibroase

● Teorii care explică IUE∙ Teoria transmisiei presionale Enhὅrning – o poziţie anormală a uretrei proximale, face ca o creştere a presiunii intraabdominale să aibă aceleaşi repercursiuni asupra vezicii şi uretrei, presiunea de închidere uretrală rămâne pozitivă∙ Rolul funcţiei intrinseci de închidere a uretrei∙ Modificări anatomice de tipul pâlnierii uretrei proximale

Rolul factorului hormonal în etiopatogenia IU

● Carenţa estrogenică climaterică – care se repercută asupra troficităţii şi reactivităţii vezicii cu apariţia fenomenelor urinare de tipul micţiunii imperioase şi nicturie

● Atrofia urogenitală favorizează infecţiile urinare joase

Rolul factorului nervos în etiopatogenia IU

● Neuropatia perineală de elongaţie ( NPE )∙ defineşte afectarea bilaterală a structurii nervului ruşinos intern ( NRI ), survenită în cursul eforturilor fizice ce cresc presiunea intraabdominală prin rupturi ale fibrelor componente, compresiuni.∙ alterarea fibrelor motorii ale NRI duce la afectarea musculaturii pelvine de tipul atrofiei de denervare cu favotizarea sau agravarea prolapsului pelvi-genital∙ se manifestă prin:- Tulburări de sensibilitate perineo-vulvare de tipul hipoesteziei, parestezii- Tulburări de dinamică sexuală- Agravarea unei prolaps pelvi-genital- Incontinenţa anală- Fenomene urinare: disurie, IU, retenţie acută de urină.∙ Diagnosticul se realizează prin electromiografie analitică

Incontinenţa urinară de efort ● Reprezintă pierderea involuntară de urină provocată

de un efort fizic în absenţa contracţiei muşchiului detrusor.

Caracteristici ● IUE apare dacă vezica urinară este plină

● Structura neuromusculară a detrusorului este normală

● Uretra este intactă● În forma pură nu este asociată cu alte

simptome urinare● Neinfluenţată de carenţa hormonală● Este cauzată de modificări anatomice

locale – prolapsul pelvi-genital

Examenul obiectiv

● Prolapsul genital● La efortul de tuse se obiectivează pierderea de urină● Manevra Bonney● Există trei grade de gravitate:∙ grad I – pierderea de urină apare la eforturi fizice mai mari ( tuse, strănut )∙ grad II – IU apare la eforturi fizice medii ( urcarea scării )∙ grad III – IU apare la eforturi fizice mici ( schimbare de poziţie )

Incontinenţa urinară prin dissinergie detrusor

● Reprezintă IU precedată de un impuls brusc, incontrolabil de a urina, cauzată de hiperactivitatea detrusorului Clasificare

1.Hiperreflexia detrusorului ( 20% ) – cauzată de o patologie neurologică centrală sau periferică

2.Instabilitatea detrusorului ( 80% ) – idiopatică

Caracteristici

● asocierea cu alte simptome urinare: disurie, polakiurie, senzaţia de micţiune imperioasă

● evoluţie oscilantă în timp● evoluţie sezonieră ( agravare în sezonul

rece )● frecvenţa mai crescută la menopauză

Diagnosticul paraclinic al IU

Stres testul

∙ urmează umplerii vezicale la capacitate maximă şi constă dintr-o serie de exerciţii, menţionând pierderea de urină prin observarea tamponului vulvar

Q testul∙ se realizează cu ajutorul unei sonde metalice introduse în uretră – verificarea axei uretrale şi mobilizarea joncţiunii cistouretrale∙ în mod normal orientarea sondei este sub orizontală, iar la efortul de tuse sonda tinde să se orizontalizeze, excursia acestuia fiind de sub 30°∙ patologic – sonda se găseşte la orizontală sau deasupra acestei linii, iar la efortul de tuse excursia sondei este mai mare de 30°

Cistometria∙ se realizează umplerea treptată a vezicii până la un volum de 300 – 350 ml∙ se înregistrează:

IUE IUDD∙ volumul rezidual sub 50 ml peste 50

ml∙ volumul minim la care a apărut150-250 ml sub 150

ml senzaţia de micţiune∙ volumul vezical total 400-600 ml sub 350

ml∙ prezenţa contracţiilor involuntare nu apar aparale detrusorului în perioada de umplere ( refluarealichidului)

Uretrocistomanometria computerizată● Urmăreşte aceiaşi parametri ca şi cistometria

simplă, utilizând 3 transductori: uretral, vezical, rectal ( măsoară presiunea intraabdominală )

Pad – testul ( testul tamponului )● măsurarea greutăţii tamponului vulvo-perineal

înainte şi după efectuarea unor exerciţii fizice∙ sub 2 gr / oră = IUE absentă∙ între 2 – 10 gr/oră = IUE moderată∙ între 10 – 50 gr/oră = IUE severă∙ peste 50 gr/oră = IUE foarte severă

Alte metode

●Cistografii micţionale

● Cistoscopie

● Sfincterometriile

Tratamentul IUE Tratamentul nechirurgical

● Exerciţii perineale – cura Kegel - exerciţii de contracţie ale musculaturii perineale● Pesarele

Tratamentul chirurgical● Operaţii pe cale vaginală ( colporafie )

∙ operaţia Kelly● Operaţii pe cale abdominală∙ colposuspensia Burch – fixarea peretelui vaginal anterior la ligamentele Cooper∙ procedeul Marchal – Marchetti – Krantz - joncţiunea vezico-uretrală este suspendată prin fixarea fasciei parauretrale la periostul feţei posterioare a simfizei pubiene∙ colposuspensia laparoscopică● Uretropexiile∙ operaţia Pereyra – facia endopelvică adiacentă colului vezical este suspendată la fascia drepţilor abdominali● Operaţiile tip eşarfă cu utilizarea de materiale sintetice sau autologe● Utilizarea unui sfincter urinar artificial● Utilizarea de agenţi injectabili ( tipuri de colagen )

Tratamentul IUDD Tratamentul medicamentos● Medicaţia colinergică utilizată în tratamentul retenţiei de urină –

Betanechol chlorid● Medicaţia anticolinesterazică – Prostigmina● Medicaţia anticolinergică ( antimuscarinice ) – Oxybutynyn,

Emepronium bromid● Medicaţia antihistaminică cu efect anticolinergic – Clorfeniramina● Medicaţia stimulatoare alfaadrenergică – Prazosin● Medicaţia inhibitoare alfaadrenergică utilizată în retenţia de urină –

Fentolamina● Medicaţia stimulantă betaadrenergică – Epinefrina● Medicaţia blocantă a canalelor de calciu – Nifedipine● Estrogen terapia● Prostaglandinele E, F.● Anestezice locale – Marcaina●În practică IUDD beneficiază de tratament cu anticolinergice înalt

selective vezical ce inhibă contracţiile involuntare din perioada de umplere – oxybuthyrinchloride ( Driptane )

Terapia comportamentală

● Urmăreşte reinstituirea controlului cortexului cerebral asupra funcţiei vezicale:

∙ stabilirea unui orar micţional∙ creşterea treptată a intervalului dintre micţiuni