Download pdf - Wunddoku GS Wittenberg...䡧Jede Wunde befindet sich am Anfang in der Entzündungsphase! 䡧Leichte Rötung und Schwellung! 䡧Wichtig: Der Verlauf, ob die Rötung und Schwellung stärker

Akademie für Wundversorgung 2017 copyright Gerhard Schröder 2017 Folie  www.akademie-fuer-wundversorgung.de

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Wunddokumentation: Genial und einfach!

Akademie für WundversorgungVon Experten für Experten

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Dokumentationspflicht

„Ebenso wie der Verwalter fremden Vermögens exakte Auskunft über den sicheren Umgang und Verbleib des Fremdkapitals zu erteilen hat, ist es die selbstverständliche Aufgabe des vertrauensvoll zusammenarbeitenden Behandlungsteams, Rechenschaft über den Umgang mit dem höchsten Gut eines Menschen abzulegen – über den gewissenhaften Umgang mit Leib und Leben des Patienten.“

(Bundesgerichtshof )


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Darf man die Wunddokumentation an die Krankenkasse weitergeben?

Bundesbeauftragter für den Datenschutz:  „Unterlagen, die detaillierte Informationen zu Medikamentengaben, pflegerischen Leistungen und weiteren Gesundheitsdaten, teilweise sogar Wundprotokolle mit Fotografien der Wunden pflegebedürftiger Menschen“ enthalten, sind Angaben, die „…bei weitem über die anzugebenden Diagnose- und Gesundheitsdaten hinaus gehen.  Diese Unterlagen dürfen deshalb nicht ohne die Zustimmung des Patienten an die Pflege- bzw. Krankenversicherung weitergegeben werden.“

(Bundesbeauftragter für den Datenschutz: 20. Tätigkeitsbericht 2003-2004, Berlin 2005. S. 168)


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Grundsätze der Dokumentation

Das „Schreiben“ muss Beiwerk bleiben! !es darf nicht mehr geschrieben als gepflegt werden (! Lagerungsplan!) Nachvollziehbar (für den Fachmann/ -frau) Vollständig (keine Lücken) Zeitnah! (ohne zeitliche Verluste!) Übersichtlich! Mit Handzeichen (Personengebunden!)


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Grundsätze der Dokumentation

Objektiv (z.B. Angaben in cm) Dokumentenecht (kein Bleistift, Füllhalter) Beschreiben, nicht bewerten („geht es besser“; „hat gut gegessen“) Keine Relativwörter benutzen


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Vier Kernfragen zu Beginn!!

Was belastet Sie zur Zeit durch die chronische Wunde am meisten? 

Was erwarten Sie? 

Was hat Ihnen bisher am besten geholfen? 

Warum glauben Sie heilt Ihre Wunde nicht?

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Schmerzen

75% der Patienten mit diabetischen Fußsyndrom geben zeitweise sehr starke Schmerzen an 

Rund die Hälfte der Patienten mit Dekubitus oder Ulcus Cruris geben zeitweise sehr starke Schmerzen an

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BESD Skala

BEurteilung von Schmerzen bei Demenz dient dazu, die Schmerzmittelgabe/ Therapie zu steuern


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Wie soll man Wunden dokumentieren?

1. Wunddiagnose: z.B. Ulcus Cruris?

Richtig:

Ulcus Cruris venosum, Grad 3b nach Widmer bei CVI

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Wunddiagnose am Beispiel Dekubitus

Wunddiagnose: Dekubitus

Wirklich, oder was soll es sonst sein?

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1. Lokalisation

2. Wundumgebung

3. Wundgrund

Unterschiede Dekubitus zur Feuchtigkeitswunde

Kreuzbein


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Patient hat sich geschämt,  aufsaugende Materialien zu kaufen: Mazeration der Haut durch ungeeignete Inkontinenzversorgung mit einem Handtuch!  

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Postoperativer Dekubitus durch Verweigerung der Umlagerung und Urin auf der Haut. Der Defekt in der Analfalte scheint durch Scher- und Reibungskräfte in der Tiefe entstanden zu sein.


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Verschärfte Form!

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Hautschäden durch Feuchtigkeit bei Adipositas


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Schädigung über lange Zeit: chronisch?

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Patientin hat nach OP im Urogenitalbereich eine Darm-Blasen-Fistel entwickelt und die Haut hatte fast permanent Kontakt mit Ausscheidungen

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„Feuchtigkeitswunden“

Feuchtigkeitswunde Inkontinenz Assoziierte Dermatitis Intertrigo („zwischen den Hautfalten“) Mazeration (Vorgang) „Wolf gelaufen“


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1. Wunddiagnose: z.B. Dekubitus 2. Lokalisation: z.B. Kreuzbein 3. Größe in cm oder cm2, ggf. Tiefe

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Wunde - Definition

„…gewaltsame Durchtrennung oder umschriebene Schädigung der

Haut oder Schleimhaut. …“

(Knapp 1999)


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Eine Wunde befällt mehrere  Gewebsschichten – mindestens aber die Dermis.


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Länge

Breite

44,3 cm2


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Wundgrößenbestimmung

Länge und Breite in cm

Umfangmessung

Tracing (= Abzeichnen auf Folie)

Planimetrie (= Flächenbestimmung) in cm2


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Problem: Wundgröße bestimmen

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Tiefenbestimmung

Wundhöhle

Gepolstertes Stäbchen

6,5 Zentimeter


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Wundinfektionen

Sicheres Erkennen der lokalen Entzündungsszeichen 

Rötung Schwellung Überwärmung Schmerz Funktionseinschränkung

Infekt = zwei klinische Entzündungszeichen

IDSA Infectious Diseases Society of America 2004, AWMF Leitlinie 2004 Guidelines


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Diabetischer Fuß und Infektionsproblematik

„Bilder“

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Diabetischer Fuß und Infektionsproblematik

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Wichtig: Entzündung

Jede Wunde befindet sich am Anfang in der Entzündungsphase! Leichte Rötung und Schwellung! Wichtig: Der Verlauf, ob die Rötung und Schwellung stärker wird oder nicht! 

Möglichst selbes Personal! (Auf Fotos ist Rötung kaum erkennbar!)


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Definitionen der bakteriellen Besiedelung

Kontamination Vorhandensein von sich nicht vermehrenden Bakterien.

Kolonisation Sich vermehrende Bakterien ohne Reaktion des Wirtes.

Kritische

Kolonisation

Biofilm!

Keime vermehren sich so stark, dass einzelne Erregerarten sich durchsetzen und die Wundheilung blockieren.

Infektion Ablagerungen und Vermehrungen von Keimen im Gewebe mit lokalen und systemischen Entzündungszeichen – verzögerte Wundheilung.


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1. Wunddiagnose: z.B. Dekubitus 2. Lokalisation: z.B. Kreuzbein 3. Größe in cm2, ggf. Tiefe 4. Klassifizierung (Einteilung der Wunden)


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Klassifizierungen chronische Wunden

Jede Wundart hat eine eigene Klassifizierung!

• Dekubitus = EPUAP/ NPUAP

• Diabetisches Fußsyndrom = Wagner/ Armstrong

• Ulcus Cruris venosum = Widmer

• Ulcus Cruris arteriosum = Fontaine


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Wie soll man Wunden dokumentieren?1. Wunddiagnose: z.B. Dekubitus 2. Lokalisation: z.B. Kreuzbein 3. Größe in cm, ggf. Tiefe 4. Klassifizierung 5. Wunde:

a) Exsudat: Menge (viel, wenig, kein) und Aussehen (Farbe, ggf. Geruch)


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Exsudation

Physiologisch Abnahme der Exsudationsmenge mit fortschreitender Wundheilung

Bei fortgeschrittener Wundheilung plötzlich wieder eine verstärkte Exsudation: beginnende Infektion?


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b) Wundgrund (Gewebe: Granulation, Knochen) c) Wundbeläge (sind fest, nicht wegwischbar)


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Wichtig: Beurteilung Wundgrund

Beurteilung des Wundgrundes ist erst nach aktiver Reinigung der Wunde möglich! 

das Exsudat muss komplett entfernt sein!


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Wundgrund

Wundbeläge


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Kopf

12 Uhr

3 Uhr

6 Uhr

9 Uhr

gelbe Beläge bei2 Uhr


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Vorsicht!!

Das Farbenschema  „gelb“ = Fibrin  „Schwarz“ = Nekrose    ist nicht richtig!


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Wundbeläge

Biofilm Fibrin Nekrose ▪ Trockene Nekrose (schwarz) ▪ Feuchte Nekrose (gelb-grau, schwarz und feucht)


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BiofilmBiofilm ist eine Schleimmatrix Wird von Bakterien gebildet Sitzt fest auf der Wunde (nicht wegspülbar) Nur durch mechanische Reinigung entfernbar Verkrustet allmählich Bakterien werden dadurch isoliert (Schutz vor Antiseptika)


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Fibrinbeläge

Bestandteil des Blutes Hochmolekulares, nicht wasserlösliches Protein Lässt sich nicht vom Wundgrund abwischen Schutzfunktion vor Austrocknung, Wärmeverlust, mechanischen Reizen


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Fibrinbelag


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Schwarz ist nicht immer Nekrose

BlutverkrustungTrockene Nekrose


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Feuchte Nekrose


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Wundbeläge

Exsudation


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Wundgrund

Granulationsgewebe Rote Farbe Beurteilt werden: a) Farbe b) Konsistenz (Festigkeit) c) Exsudatmenge d) Beläge vorhanden?


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Granulationsgewebe


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“Schlechtes” Granulationsgewebe

Gewebe blass-rosa weich-schwammige Konsistenz exsudiert stark Beläge vorhanden


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Epithelisierung

Beginnt normalerweise am Wundrand Wächst relativ schnell Sieht rosa-weiß aus Sehr dünn und empfindlich! VORSICHT: Keine mechanische Wundreinigung und keine klebenden Materialien!


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Epithelisation

Epithelisation abgeschlossenAkademie für Wundversorgung 2017 copyright Gerhard Schröder 2017 Folie  www.akademie-fuer-wundversorgung.de

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Epithel-Inseln


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b) Wundgrund (Gewebe: Granulation, Knochen) c) Wundbeläge (sind fest, nicht wegwischbar)

6. Wundrand und Wundumgebung


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Wundrand 1 – 2 mm

Wundumgebung3 bis 5 cm um  

die Wunde

Wundrand und Wundumgebung


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Wundrandbeschreibungen

Intakt, glatt mazeriert gerötet ödematös eingerollt Taschenbildung

Wundrand zeigt:  Epithelisierung, Mazeration oder beginnende

Infektion!Akademie für Wundversorgung 2017 copyright Gerhard Schröder 2017 Folie  www.akademie-fuer-wundversorgung.de

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Beschreibung der Wundumgebung

intakt trocken/ schuppig Hyperkeratose (Verhornung) gerötet ödematös mazeriert

Wundumgebung zeigt:  Ursachen der chronischen Wunde: CVI, paVK,

Feuchtigkeit, Hautschäden durch Klebematerialien, Allergien.


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Wundumgebung


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Wundumgebung


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Allergie: Nicht jede Rötung!

Allergie ist ein Ekzem, atopische Dermatitis: ▪ Kontaktekzem (durch Berühren) ▪ Hautekzem durch Unverträglichkeit (Erdbeeren) Symptome: Rötung, Schuppung, Juckreiz, Pusteln (sind aber alle nicht sicher!)


701. Verlauf,



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Anforderungen an die Fotografie

Bild muss qualitativ sehr gut sein realistische Farben! Wunde muss gut erkennbar sein keine Schattenbildung! Könnte als Nekrose falsch interpretiert werden Bild muss anschließend in der Patientenakte zur Verfügung stehen Bild muss 30 Jahre aufbewahrt werden  (§ 199 BGB)


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Ausstattung

Digitalkamera mit Makrofunktion und Blitz Farbdrucker mit Fotopapier Computer mit Anschluss zur Digitalkamera Archivierungssoftware und Medien


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Benötigt man das Einverständnis des Patienten?

Ja! Patient muss über die Fotografie informiert werden Einverständnis wird in der Akte eingetragen und von der Pflegekraft abgezeichnet kann jederzeit widerrufen! ist er nicht in der Lage zuzustimmen: Betreuer fragen. Im Notfall dürfen erste Bilder angefertigt werden.


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Standard WundfotografiePatienten immer in die gleiche Position bringen (Position erstmalig dokumentieren!) Wunde ausgiebig mit angewärmter NaCl oder Ringer Lösung spülen jeweils den gleichen Abstand einhalten Wunde soll mindestens 1/3 des Bildes einnehmen! Blitz verwenden


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Standard Wundfotografie

Schablone zur Größenbestimmung am Rand oder unter die Wunde halten (Name, Datum, Wundnummer) immer in der gleichen Ebene fotografieren:

WundeKamera


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Wundbilder beschriften

Name

Datum

Wundnummer


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Probleme Wundfotografie

Unscharfe Bilder (Verschwommen): fehlende Autofokussierung (Scharfeinstellung) → Makroeinstellung, Auslöser halb drücken.  Kamera wurde während der Aufnahme bewegt → Kamera ruhig halten, evtl. abstützen, Erhöhen der Helligkeit (Blitz).


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Unechte Farben „Weissabgleichfehler“ durch fehlerhaftes Licht. Kamera ist auf Tageslicht eingestellt bzw. auf Blitzlicht. Immer Blitzlicht verwenden! Zu helle Bilder Blitzhelligkeit passt sich der Nahaufnahme nicht an. Diffusor einsetzen (Streulicht) oder Blitz halb verkleben. Blitz mit weißem Butterbrotpapier abdecken!


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Weiße Reflektionen auf der Wunde Bei feuchter Wundoberfläche reflektiert die Wunde weißes Licht. Wunde möglichst „trocken“ fotografieren. 

Mangelnde Hygiene keine Handschuhe, Ringe, Uhren oder Pullover.


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Beispiele


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Beispiele


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Beispiele


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Beispiele


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Beispiele


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Beispiele


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Wundbilder: Mit oder ohne Blitz


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Was wird wie oft dokumentiert?

Wundlänge, Tiefe: alle 14 Tage

Wundfoto: alle 2 bis 4 WochenWundbeschreibung: bei jedem Verbandwechsel


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Erhebung des Patienten  mit einer chronischen Wunde

Wundanamnese Wundanalyse

Ziel ist es, die  Wundheilungsstörungen zu erkennen!


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Datenschutz: Wundfotografie

§ 201a StGB „Wer von einer Person, die sich in einem gegen Einblick geschützten Raum aufhält, unbefugt Bildaufnahmen herstellt und dadurch seinen höchstpersönlichen Lebensbereich verletzt, der wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft. Ebenso wird bestraft, wer eine solche Bildaufnahme gebraucht oder Dritten zugänglich macht.“


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Stadieneinteilung chronische Wunden – allgemein – nach Knighton

Grad I Epidermales oder dermales Ulcus

Grad II Subcutis einschließendes Ulcus

Grad III Beteiligung der Faszie

Grad IV Beteiligung von Sehnen, Bändern, Knochen

Grad V Beteiligung von großen Körperhöhlen

EPUAP Klassifizierung 2014

Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Hautunterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.

EPUAP Klassifizierung 2014Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als

flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationenoder Abschürfungen zu beschreiben.*Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.


Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Sprunggelenk haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen undSehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.


Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.

Uneinstufbar/ nicht klassifizierbar, unbekannte Tiefe: 

Ein vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (zum Beispiel Nekrose) oder Wundschorf (zum Beispiel Fibrin) im Wundbett verdeckt ist. Ohne Entfernung des Belag oder Schorf kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden.

Vermutete tiefe Gewebsschädigung – unbekannte Tiefe: 

Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener verfärbter Bereich, intakte Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/ oder Scherkräften. Vorher kann es zu Schmerzhaftigkeit des Gewebes kommen, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Bei Menschen mit dunkel pigmentierter Haut ist dies schwer zu erkennen.


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Hinweise zu den Gradeinteilungen für Dekubitus

• Nicht rückgradieren! Kein Verlauf! • Nur eine Kategorie angeben, nicht „3 bis 4“ • Klären: Was ist eine trockene Nekrose?


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Vielen Dank!