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ZERTIFIZIERUNG Rechtsgrundlage und Modelle
� Gesetzliche Anforderungen zur Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement
� SGBV, QM-Richtlinien� Weitere Rechtsnormen wie RÖV, StrSchV, TFG
TFRichtlinien
QualitätsmodelleIso, KTQ, EFQM
ZertifizierungKÜR !
Umsetzungshilfe !
Pflicht !
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QUALITÄTSMANAGEMENT
> „Ein Hauptzweck des „Qualitätsmanagements “> ist es, die Prozesse und Systeme so zu> verbessern, dass eine kontinuierliche
> Qualitätsverbesserung erreicht werden kann.“
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QUALITÄTSMODELLE
> Notwendigkeit:
> � die Prozesse der Leistungserbringung> � der Wandel der Kundenorientierung> � die finanziellen Rahmenbedingungen Diagnosis Related
Groups (DRG, deutsch: Diagnosebezogene Fallgruppen)> � die Kostenträger verlangen wirtschaftliche und
transparente Dienstleistungen (§ 137 SGB V)
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ZERTIFIZIERUNG
> Eine Zertifizierung ist eine> „Maßnahme durch einen unparteiischen Dritten, die
aufzeigt, dass angemessenes Vertrauen besteht, …, eine ordnungsgemäß bezeichnete Dienstleistung in Übereinstimmung mit einer bestimmten Norm … ist.“
> Quelle: Nach der Norm EN 45012. Allgemeine Anforderungen an Stellen, die Qualitätsmanagementsysteme begutachten und zertifizieren(ISO/IEC Guide 62:1996), März 199
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ZERTIFIZIERUNG
� Instrument zur Überprüfung der Umsetzung der QM-Ziele� Keine gesetzliche Regelung für die Inhalte der
Zertifizierungsmaßnahmen� Zertifikat als Verhandlungsgrundlagen für Kassen und� Als Werbung / Wettbewerbsvorteil für das KH
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ZERTIFIZIERUNG
> Bedeutung einer Zertifizierung :
> Transparenz über die Leistungsfähigkeit> Verstärkt den Gedanken des QM:> Patientenorientierung> Mitarbeiterorientierung> Interne Effizienz> Wettbewerbsvorteil> Kundenzufriedenheit
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ZERTIFIZIERUNG
> Positive Aspekte
� Arbeitsabläufe werden visualisiert� Bewertung der Arbeitsabläufe durch die Mitarbeiter und� durch regelmäßige interne und externe Audits� Verbesserungspotential wird aufgedeckt� Beurteilung der einzelnen Prozesse über mehrere Jahre
möglich� Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß
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Mitdenkendauerhafterforderlich
Ziele des QM selbstdefiniert
"Excellence" (herausragendeLeistung derUnternehmung)EFQM
Inhalte imHintergrundSehr strukturiertProzeßorientiert
DIN ISO 9000 ff
Unhandlich fürgroße KlinikenKochbuchverfahren
Qualitätsmaßstabex cathedraKTQ
NachteilVorteilFocus
Vergleich der Zertifizierungsansätze für das Krankenhaus
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DIN ISO 9000 ff.
> ISO: International Standards Organization> Ziel: Beschreibung der weltweit einheitlichen
abstrakten Anforderungen dafür, wann ein Qualitätsmanagement existiert
> Procedere: Zertifikat, wenn Auditor die Struktur an der Realität überprüft hat.
> Frage: „Wie stellen Sie sicher, dass ...“ – entlang der ISO-Norm
> � Prüfsystem für Struktur (j/n), Ausprägung nutzergesteuert
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DIN ISO 9000 ff.
>Befähigungsmethode
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DIN ISO 9000 ff.
>Befähigungsmethode
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KTQ
> KTQ: Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus
> Ziel: Entwicklung eines KH-spezifischen Qualitätsmodells
> Procedere: Abarbeitung eines FragenkatalogesZertifikat dann, wenn 55% in jeder von sechs Kategorien erreicht
> Frage: Ist der Sollzustand der >700 Fragen erreicht ?
> � Bewertungssystem (Punkte), Kriterien unabänderlichMit viel Fremdvorgabe
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KTQ
> Schritte des Zertifizierungsverfahrens :
1. Selbstbewertung (IST- Analyse):
> Gesamtdarstellungen bezogen auf den KTQ-Katalog:> 1. Patientenorientierung,> 2. Mitarbeiterorientierung,> 3. Sicherheit,> 4. Informationswesen,> 5. Führung und> 6. Qualitätsmanagement.
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KTQ
> Durch Bewertungssystematiken unterstützt:
> Plan-Do-Check-Act-Zyklus:> Plan: Planung und Verantwortlichkeit der Prozesse> Do: Umsetzung der Prozesse> Check: Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung> Act: mögliche Verbesserungsmaßnahmen
> Erreichungs- und Durchdringungsgrad> Erreichungsgrad: Bewertung der Qualität der Kriterienerfüllung> Durchdringungsgrad: Bewertung der Breite der Umsetzung
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KTQ
> 2. Fremdbewertung/ Visitation:
> Besuch und Bewertung auf Grundlage der Selbstbewertung durch Fachkollegen (Visitoren) („Kollegiale Dialoge“ und „Begehungen einzelner Bereiche“)
> Erstellung des Visitationsberichts:>Details der SB und FB auf Kriterienebene> Aufzeigen von Verbesserungspotenzialen
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KTQ
> 3. Zertifikatvergabe/Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes:
> Vergabe eines Zertifikates (auf 3 Jahre begrenzt)> Erstellung des Qualitätsberichts:
> Strukturdaten (Strukturerhebungsbogen)> Fachabteilungen inkl. der häufigsten Diagnosen bzw.
Operationen> Personalbereitstellung> Ausstattung
> Veröffentlichung des Qualitätsberichts
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KTQ
>Aufteilung des Katalogs in
>Kategorien > Kriterien als Checkliste oder PDCA Zyklus
> Fragen
>Ziel : Maximale Punktzahl zu erreichen
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KTQ
Beispiel: Frage zu einem Kriterium als „Checkliste“
Kategorie 2 – Sicherung der Mitarbeiterorientierung
2.3 Festlegung von Verantwortlichkeiten
1. Sind Verantwortlichkeiten auf der Station eindeutig geregelt?
2. Sind die Verantwortlichkeiten den Mitarbeitern bekannt (z.B. durch ein Organigramm) und werden sie regelmäßig aktualisiert?
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KTQ
>Beispiel: Bewertung eines Kriterium als „Checkliste“
Maximal 6 PunkteEndergebnis
210Frage 3
210Frage 2
210Frage 1
Anforderungen sind umfassend erfüllt
Anforderungen sind teilweise erfüllt
Anforderungen sind nicht erfüllt
Ergebnis
Erreichbare Punktzahl
Frage
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KTQBeispiel: Fragen zu einem Kriterium als PDCA-Zyklus(PDCA= Plan-Do-Check-Act)
Beispiel:
Plan 1. Beschreiben sie die Planung Ihrer Prozesse, geregelte
Verantwortlichkeiten �Ziele sollten messbar sei
Do1. Beschreiben Sie den „Ist-Zustand“ bzw. die Umsetzung der Prozesse
Check1. Beschreiben Sie die Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung
der im „Do“ dargestellte Prozesse (Kennzahlen, Audits, Befragungen)
Act1. Beschreiben Sie Verbesserungsmaßnahmen die Sie aus den
Ergebnissen des „Check“ abgeleitet haben
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KTQ
>Beispiel: Bewertung eines Kriterium als PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act)
Max. 18Endergebnis
986532
Ergebnis
2
… umfassend erfüllt
1
Anforderungen sind…
Anforderungen sind…
30Act
3210Check
7410Do
3210Plan
… teilweise erfüllt… ansatzweise erfüllt
… nicht erfüllt
Anforderungen sind…
Anforderungen sind…
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KTQ
>Beispiel: Bewertung zu einem Kriterium als PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act)
Zusätzliche Spezifizierung der Bewertung durch:
�die Benennung von Kernkriterien mit einer entsprechend Erhöhten Wertung (Faktor 1,5)
�Einbeziehung von Erreichungs- und Durchdringungsgrad
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EFQM
> EFQM: European Foundation for Quality Management> Ziel: Erzielung exzellenter Ergebnisse im Hinblick auf
Leistung, Kunden, Mitarbeiter und Gesellschaft> Procedere: Selbstbewertung und Begutachtung
Stärken und Verbesserungspotential ableitenDrei Verbesserungsprojekte erfolgreich
> Frage: Nachweise eines systematischen und erfolgreichen unternehmerischen Vorgehens
> � System für Unternehmensführung, Konkretisierung nutzergesteuertKEINE Methode sondern ein Bewertungssystem
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EFQM-Modell(„unverbindliche Rahmenstruktur“)
Befähigungskriterien: 500 Pkte. (50%) Ergebniskriterien: 500 Pkte. (50%)
Führung
100 Pkt.
(10 %)
Mitarbeiter90 Pkt. (9 %)
Politik und Strategie 80 Pkt. (8 %)
Partnerschaftenund
Ressourcen90 Pkt. (9 %)
Gesamt-Verantwortung
60 Pkt. (6 %)
Kundenbez. Ergebnisse
200 Pkt. (20%)
Mitarbeiterbez. Ergebnisse
90 Pkt. (9 %)
Wie wird Qualität erzielt? Welche Qualität wird erzielt?
Prozesse
140 Pkt.
(14 %)
Schlüssel-ergebnisse
150 Pkt.
(15 %)
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EFQMKinetik
> Identifikation von Verbesserungsprojekten
> Durchführung von Verbesserungsprojekten
> Begutachtung des Krankenhauses und des Projekterfolges
> � Rückmeldung über Konsequenzen essentiell
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EFQMKonkretes Vorgehen
> Training Selbstbewertung:z.B mit externerHilfe
> EFQM-Assessoren-Training:> für die Qualitätsmanagementbeauftragten> Identifikation von Verbesserungsprojekten> Durchführung von Verbesserungsprojekten> Begutachtung des Krankenhauses und des Projekterfolges
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EFQMZertifikate
> Committed to Excellence:Drei Verbesserungsprojekte als Erfolg bewertet
> Recognized for Excellence:> 300, 400 oder 500 Punkte in der Fremdbewertung
> Ludwig-Erhard-Preis:> Bundesdeutscher Wettbewerb in verschiedenen Kategorien
> European Quality Award:> Europäischer Wettbewerb in verschiedenen Kategorien
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QM-Auditierungsverfahren
> Dokumentenprüfung
> Auditierung / vor Ort Validierung
> Auditbericht
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QM-Auditierungsverfahren
> Auditierung:> Typische Frage:> „Wie stellen Sie sicher, dass…> …Sie ihr Ziel
erreichen?“> Antwort:> Prozess-Beschreibung
Validierung:Typische Frage:
„Wie der beschriebene Prozess so praktiziert?“und„Wird das Ziel erreicht“
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QM-Auditierungsverfahren
> 1. Internes Audit> 2. Externes Audit> 3. Zertifizierung
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Zusammenfassung
> Zertifizierung als Bestätigung für erfolgreiches QM> Verschiedene Ansätze:
> Nach festem Schema (Fortschreibung des Schemas durch die zertifizierende Gesellschaft)
>
> Untersuchung der Prozesse aber nicht der Inhalte
> Überprüfung eines sich selbst-verbessernden Systems (ohne primäre Qualitätsansprüche an das „ist“)
>
ISO
KTQ
EFQM