Život ohrožující infekce dětského věku
Olga Černá
JIRP, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Praha, přednosta prof.MUDr.J.Zeman,DrSc
Invazivní infekce - infekční agens se schopností rychlého množení a
rychlého průniku do tkání hostitele (virémie, bakteriémie)
Viry - RSV, chřipka, HSV
Baktérie - Streptococcus pneumoniae- Neisseria meningitidis- Staphylococcus aureus- Streptococcus pyogenes
- Haemophilus influenzae
RSV - Respiratory Syncytial virus – RNA virus Věk: kojenci - batolataRoční období: listopad - dubenInkubační doba: 2-8 dnůZpůsob přenosu: kapénková infekce, těsný kontakt s nemocným dítětemMísto přenosu: kolektivní dětská zařízení, nákupní centra…(child care centers)
Klinické projevy:
A.Plicní1. infekce HCD
| 2. bronchitida3. bronchiolitida
|||| 4. pneumonie 5. ventilační
selhání
B. mimoplicní1. oběhové selhání2. poruchy srdečního
rytmu3. CNS – apnoe, křeče4. postižení jater
Bronchiolitis zánět, otok submukozy, peribronchiální infiltrace mononukleáry, nekroza epitel.buněk dýchacích cest, zvýšená produkce hlenu, bronchospazmy
Klinika rýma, kašel, chrapot, tachypnoe, dušnost s alárním souhybem
Rizikové skupiny prematurita < 35.GT, chronické plicní postižení, vrozené srdeční vady, cystická fibroza, imunokompromitované dítě
Diagnostika
Antigen RSV - nasofaryngeální aspirát, nasofaryngeální výplach
RSV protilátky - sérum
Terapie
1.Inhalační bronchodilatace - salbutamol, ipratropium
2.Inhalační kortikosteriody ???
3.Antibiotika – při současné bakteriální infekci (častá kombinace s otitis media – clarithromycin??
4.Ribavirin – kontroverzní, není doporučený
Riziko infekce - pasivní kouření, přenos infekce doma
Profylaxe Palivizumab (Synagis) – pro novorozence 28+6 gest.týden)
Klinika dětského a dorostového lékařství VFN leden 2009 – březen 2011
RSV (Ag, protilátky): vyšetřeno 460 hospitalizovaných dětí s respir. infektem (90% prosinec – duben)
Pozitivní RSV: 137 dětí (aspirát HCD, BAL, sérum)
stand. odd. 108 dětí 30% oxygenoterapie
JIRP: 29 dětí UPV: 22 x, ECMO 1x
Chřipka A orthomyxoviry
Roční období: listopad - únor Inkubační doba: 1 - 7 - 10 dnůZpůsob přenosu: kapénková infekce, kontakt s nemocným ( < 1,83 m)
-Virus humánní chřipky A se váže na receptory na buňkách respiračního epitelu
-Intracelulárně virus indukuje apoptotický proces
-Před „buněčnou smrtí“ akcelerace tvorby nových virionů a jejich uvolňování z buňky- rozšíření infekce na přilehlé další buňky geometrickou řadou
-Patologické změny na respir.epitelu: nekrotizující bronchitída, intraalveolární hemoragie a edém
dosud zdravý chlapec 10 letmírný kašel, rýma, únava, 3 dny horečky do 39°C, dále
subfebrilnísymptomatická terapie
Pro zhoršení stavu (horečky 40°C, kašel, nauzea, nechutenství) hospitalizace
Labor.: Leuko 6,5..3,2 x109/l, neutrofilie (89%)Trombo 125 x109/lCRP 215..230 mg/l
RTG S+P: pneumonie l.dx.
Léčba: i.v. ATB (cefotaxim)
Leuko 14,9x109l, neutrofilie (85%, 11tyčí) Trombo 113x109/lCRP 175 mg/l
Drenáž obou hemithoraxů (200 +250 ml), umělá plicní ventilace, oběhové selhání, ileus, parenterální výživa,
transfuze erytrocytů
1.den
Mikrobiologie: HK, ETC, výpotek, stěry sliznic - negativní
PCR (pneumokok, HiB) - negativní
Serologie: Mykoplasma, chlamydie, RSV, ADV – negativní
2.- 3. den
Trvale febrilní, vysoká zánětlivá aktivita, nestabilní oběhově, náročná umělá plicní ventilace FiO2 1,0, výměna ATB
4.den
BAL, sérum:
Pozit. H1N1 sezónní
Tamiflu (jejunální sondou) 2x75 mg
Relenza 3x denně inhalačně
Labor.:
Leuko 7,4, (66 seg., 19 tyčí) Trombo 75 CRP 219 mg/l
4.den
5.- 7. den
Po 24 hod terapie antivirotiky:
Stabilizace oběhu, pokles ventilačních nároků, zrušeny hrudní drény, pokles zánětlivé aktivity, subfebrilie
Zahájena enterální výživa
Extubace 11.den
Tamiflu 10 dnů, Relenza 10 dnů
ATB: 14 dnů i.v., dále p.o.
Oběhová podpora 6 dnů
Analgosedace 13 dnů
Transfuze erytrocyt. konc. 3x
centr.žilní katetr 12 dnů kanylace arterie 11 dnů hrudní drény 6 dnů kanylace perif. žíl gastrická + jejun.sonda 10 dnů
Odběry 100-110 ml krve
12.den
Propuštěn domů 18.den
G neg diplokok, serologické skupiny A, B, C, X, Y, W 135
Věk: kojenci – batolata, adolescenti (dosud zdraví)Roční období: celoročněInkubační doba: 1-3 dnyZpůsob přenosu: kapénková infekce
rizikové faktory pro vznik onemocnění
- námaha - prochladnutí - psychická zátěž - pobyt mimo domov (brigáda, sportovní soustředění, hudební festivaly…) - pobyt v přeplněných místnostech
- pasivní kouření
Neisseria meningitidis – meningokokinvazivní meningokokové
onemocnění IMO
Klinický obraz IMO
1. anamnéza němá, náhlý vznik obtíží
2. hyperpyrexie velmi špatně reagující na antipyretika
3. bolesti hlavy, zvracení
4. kožní příznaky - periferní embolizace, petechie, sufuze
5. septický šok, selhání oběhové, ventilační
6. multiorgánové selhání, DIC
7. edém mozku, porucha vědomí
2. – 4. den
Meningokok B
Dívka 2 roky
Meningokok B
18 hod od prvních příznaků
Terapie
Věstník MZ (2006) Standard efektivní klinické péče v přednemocniční neodkladné péči (PNP):
Zajištění periferního nitrožilního přístupu nebo - při jeho nedostupnosti intraoseálního vstupu.
Cefotaxim (nebo jiný cefalosporin 3. generace) i.v., i.os., v krajním případě intramuskulárně (podat do 30 minut
od vyslovení podezření na IMO)
Dávka: 50-100 mg/kg u dětí, 3 g u dospělých
Nemocniční léčba – ARO, JIRP
ATB, umělá plicní ventilace, stabilizace hemodynamiky, hemokoagulačních parametrů, vnitřního prostředí, analgosedace
ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(3) 106Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2011Pavla Křížová, Martin Musílek, Zuzana Vacková, Jana Kozáková
rok Celk.počet IMO v ČR
Věk 0-19
Sérotyp B
Sérotyp C
Ostatní
Úmrtí děti / dosp
Mortalita
2010 67 46 25 6 15 5 / 1 9%
2011 65 45 31 3 11 6 / 2 12%
Prevence:
polysacharidová vakcína A + C (3 roky) vakcína konjugovaná na tetanický toxoid - C tetravakcína A C Y W135 – Menveo/Nimenrix
10% zdravé populace - nosiči Neisseria meningitidis (nevirulentní kmeny)
?????? léčit či neléčit ATB ??????
Streptococcus pneumoniae – pneumokok g+ diplokok
Věk: 6 měsíců – 6 letRoční období: celoročněInkubační doba: 1-5 dnůZpůsob přenosu: kapénková infekce, těsný kontakt
Pneumokok – 90 sérotypů, nejčastější výskyt: sérotyp 14,18C, 3, 6, 19A, 7F, 23F, 1 /
15B, 17F
Vakcíny: Synflorix 10 sérotypů (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23)Prevenar 13 séropytů (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F a 23F)
Výskyt invazivních pneumokových onemocnění(sepse, pneumonie, meningitida)
r. 2011 do 4 let věku 21 onemocnění 5-19 let 23 onemocnění
Úmrtí: 3 děti - věk do 4 let (15B, 17F, 1x netypovatelný kmen)50 dospělých (věk nad 40 let)
Klinické projevy
Otitis mediaSinusitis
Pneumonie – často pleropneumonie, pyothorax
Meningitis purulentaSepse
Osteomyelitidy, arthritidy
Hemolyticko – uremický syndrom
Kazuistika
4 letá dosud zdravá dívka, narozená ve 33. týdnu gravidity, očkována Synflorixem
Týden horečky, rýma, kašel, léčena pouze symptomaticky – neprovedeno žádné laboratorní vyšetření8.den zjištěno CRP 160 mg/l, na RTG S+P pravostranná pneumonie
nasazen Amoksiklav p.o., odeslána další den k hospitalizaci
Progrese ventilačního selhání – oboustranná pneumonie s hnisavým výpotkem vpravo (600
ml) kultivace negativní pozit. Pneumokok. antigen v moči
Pro kritické ventilační selhání indikováno ECMO(extrakorporální mimotělní oxygenace) – transport na KDDL
VFN
ECMO VV 13 dnů UPV celkem 40 dnů HFOV 7 dnů iNO 7 dnů
ATB: Zyvoxid, Ceftax, Metronidazol, Tazocin, Amikacin, Meronem, Tienam, Biseptol, Sumetrolim, Diflucan, VFendOběhová podpora: Dobutamin, Noradrenalin
Analgosedace: Sufentanyl, Midazolam, Apaurin, Tracrium, Tralgit, Propofol, Calypsol, Luminal, Phenaemal, Perfalgan, Paralen, Ibalgin, Phenaemaletten, Chloralhydrát, Atosil, Catapres, Atarax, Citalec
Ostatní: Furosemid, Heparin, Clexane, Helicid, vitaminy - Soluvit, stop. prvky -Tracutil, Lacidofil, Ambrobene, Berodual, Ventolin, Atrovent, Dexona, Hydrocortison, Anopyrin.
Krevní deriváty: trf ERK 9x plazma mražená 3x albumin 20% opakovaně
Hospitalizace 2 měsíce2x CT plic, 42 rtg snímků
Streptococcus pyogenesG+ kok , sk. A
Spála, tonsilitida, sepse, pneumonie
2002 2005 2008 2010 2011
spála 3405 3222 4450 4134 5232
sepse 16 25 69 115 264
2 letý chlapec, Oboustranná pneumonie, sepse Streptoc. pyogenes
Staphylococcus aureusG+ baktérie – hnisavé infekce
Toxíny: hyaluronidáza, hemolyziny, leukocidin, enterotoxíny, exfoliatíny neurotoxiny…
- těžké kožní a slizniční infekce (syndrom opařené kůže, exfoliativní dermatitida)
- abscedující pneumonie -sy toxického šoku-osteomyelitidy, arthritidy- endokarditidy- enterotoxikózy
Staphylococcus aureushyperproducent enterotoxinu B
Roční dívkaAbscedující pneumonie
Hemophilus influenzae B
Epiglotitidy, meningitidy, pneumonie, sepse
Očkování od července 2001 vakcína HiB, součást Hexavakcínyočkování od 4. měsíce života
Hemophillus influenzae B
rok meningitis
epiglotitis
sepse pneumonie
celkem
2000 69 32 12 2 115
2003 24 19 2 5 50
2006 7 3 1 1 12
2010 2 0 0 0 2
Invazivní hemofilová onemocnění – Hemophillus influenzae non B
Sporadický výskyt - r. 2009 v dětskému věku 4 případy r. 2010 2 případy
Informace z NRL a SZÚ – Závažná onemocnění způsobená Haemophillus influenzae v České republice v roce 2010, Lebedová, Beneš, křížová
V současné době, při narůstající rezistenci na antibiotika, se prosazuje restriktivní antibiotická politika.
Při léčbě běžné katarální infekce horních cest dýchacích a při dobrém klinickém stavu dítěte, je na místě symptomatická terapie. A především režimová opatření s dostatkem klidu a odpočinku, což ve většině případů rodiče velmi podceňují.
Na druhou stranu se často antibiotika nepodávají ani v indikovaných případech.
učebnice Otolaryngologie prof. Přecechtěla z r. 1953:
„ …v dnešní době si mladí lékaři rádi zjednodušují celý těžký problém léčby na léčbu sulfonamidy a penicilinem. To je počínání stejně pohodlné jako trestuhodné. Starosti o nemocného nelze předávat penicilinu…
Fotografie byly použity se souhlasem rodičů