الطبية الضرورة الطبية تأصيل الضرورة تأصيل

د خالد بن حمد الجابراستشاري طب األسرة. بكالوريوس

شريعةمدير برنامج الزمالة في طب

األسرة مدير إدارة الشئون الدينية

الحرس الوطني

أوًال5: تعريف الضرورة أوًال5: تعريف الضرورة الطبيةالطبية

)1)1: المعاصر الطب في الطبية :الضرورة المعاصر الطب في الطبية الضرورةالطبية الضرورة ال medical necessity مصطلح

الغربية األخالقيات كتب في تقريبا له وجود

الطبية الضرورة مصطلح necessity يستخدمmedical مختلفة داللة له لكن أمريكا في

.. المفاسد بين الموازنة مفاهيم من كثير لكن(Harm & benefit) المصلحة ومراعاة ،interest

المعاصر الطب في موجودة الضرر ودفع

التعريف المختار التعريف المختار للضرورة الطبيةللضرورة الطبية

فيها يباح شديدة استثنائية صحية حاًالتأو ضرر لدفع شرعا5 الممنوع ارتكاب

5 جدا شديدة مشقة

رئيسان ركنان فيها الطبية الضرورة

الض هو الضرورة باب في ويعبر الضرر الشديد، عنه رروغير والهالك بالتلف . الفقهاء وربما األلفاظ من ها

الضرر مصطلح الطب في ومصطلح Harmيقابله ، . Riskالخطر

وفي الطب، في وواسع عام مصطلح فهي المشقة أما : األلم تشمل F طبيا المشقة أن والتعب Painنظري

Fatigue القوة واحدة Loss of energyوضعف ولكل ، . الطب في خاص مقياس األشياء هذه من

والمشقة والمشقة الضرر الضرر

فا .. صل فا .. صل

الضرورة: أنواع الضرورة: ثالثا5 أنواع ثالثا5وأمثلتها وأمثلتها الطبية الطبية

: األول العبادات النوع في الطبية الضرورة : الثاني الكشف النوع في الطبية الضرورة

والتعليم : الثالث التداوي النوع في الطبية الضرورة

وشرب أكل هو مما باألدوية : الرابع التداوي النوع في الطبية الضرورة

األكل غير من طبية بإجراءات والتشخيصوالشرب

: الخامس والمصالح النوع المفاسد موازنة : السادس المعامالت النوع في الطبية الضرورة

فا .. صل فا .. صل

الضرورة: مقاييس خامساالطبية

مقاييس الطبية الضرورة

التعب مقياسمقياس

الضرر احتماليةمقياس

الضرر شدةاأللم مقياس

الضرر( 1 شدة مقياس ابتداء نوافق أن ًالبد الحالة دراسة عند

5 أصال حقيقي ضرر األمر هذا أن شدة تحديد في يتفاوتون األطباء

وهل ًال، أم أصال5 ضررا5 واعتباره الضررحقيقي ضرر فيه األمر هذا

،عالية الضرر حدوث احتمالية تكون قدمشقة مجرد حقيقته في لكنه

محتملة.

الضرر شدة درجاتيسير 1. وظيفة: ضرر على تؤثر ًال التي المحتملة والمعاناة والمشقة األلم وهي

إعاقة أو تشوهات تسبب وًال األعضاء

متوسط 2. وظائف: ضرر على تأثير بدون المحتملة، غير الشديدة والمشقة المعاناة. إعاقات حصول وبدون األعضاء

شديد 3. وظيفة: ضرر على تؤثر وقد الجسم أعضاء أحد على الشديد الضرر وهوللعالج وقابلة دائمة غير لكنها إعاقة تسبب أو األعضاء،

جدا 4. شديد دائمة: ضرر إعاقة إلى يؤدي الذي الضرر دائم Disabilityوهو فشل أو ،أكثر أو األعضاء من عضو وظيفة تشوهات Impairmentفي أو جنينية، تشوهات أو ،

بدنية. : الدماغ، وجلطات الشوكية، الحمى F جدا الشديد الضرر تسبب قد التي األمراض أمثلة ومن

. كثير وغيرها الكلوي والفشل والسرطانات، العنيفة، السيارات وحوادث

الوفاة5.. السرطانات أشهرها من قتالة، كثيرة أمراض وهناك

فا .. صل فا .. صل

الضرر( 2 احتمالية مقياس [ . مقياس الشفاء واحتمالية

اًالحتمالية[ : حصول احتمالية هي ما يعني االحتمالية مقياس

المتوقع؟ الشفاء احتمالية أو المتوقع؟ الضرر

الضرورة لمقياس اإلحصائية األرقامويسمى ) المسند الطب علماء اتفق

) توحيد على البراهين على المبني الطبالمصطلحات

: 5 مثال انظر كثيرة، المسند الطب في المعتمدة والمراجع المصادرwww.cebm.net و ،www.usersguides.org و ،www.cebm.utoronto.ca و ،www.cche.net

!! الرأس .. تصدع أرقام :40إذا كانت نسبة الضرر المتوقع بدون العالج مثال %

%، 15ونسبته بعد العالج تقل إلى

:المصطلح األولEvent rate وترجمته )معدل اإلصابة أو معدل الوقوع ويعجبني ترجمتها إلى النسبة البسيطة(، فيقال

%،40احتمالية الضرر من هذا المرض بدون العالج هي

:المصطلح الثانيRelative Risk أو Risk Ratio أو Prevalence Of Risk وترجمته )الخطر النسبي أو نسبة الخطر أو النسبة ،

المطلقة للخطر أو احتمالية حدوث الخطر(، وهو نسبة حدوث المرض مع العالج إلى نسبة حدوثه بدون العالج..

%. 37.5الخطر النسبي يساوي

:المصطلح الثالثRelative Risk Reduction )RRR( وترجمته ، )نسبة خفض الخطر النسبي أو إنقاص الخطر النسبي(،

% 62.5فيقال العالج الفالني يقلل الخطر بنسبة

!! الرأس .. تصدع أرقام :ونسبته 40إذا كانت نسبة الضرر المتوقع بدون العالج مثال %

%، 15بعد العالج تقل إلى

:المصطلح الرابعAbsolute Risk Reduction )ARR(، وترجمته )معدل خفض الخطر الفعلي أو إنقاص الخطر المطلق(، فمعدل

%. 25الفائدة الفعلية للعالج هي الفرق بين النسبتين أي

:المصطلح الخامسOdds Ratio )OR( وترجمته )معدل اًالحتمالية ،أو نسبة األرجحية( أي معدل احتمالية حصول شيء ما إلى

احتمالية شيء آخر، فهو نسبة النسبة إلى النسبة!، وهو في 0.27مثالنا يساوي

:المصطلح السادسNumber Needed To Treat )NNT(، وترجمته )العدد المطلوب عالجه ويعجبني ترجمته إلى قيمة الشفائية( أي

لظهور أثر العالج يحبه المتخصصون كثيرا5 وفي المثال أعاله 4تكون قيمة الشفائية

على التنبيه عندي المهم: المالحظات بعض

وجه من أكثر لها األرقام أن هي المهمة الرسالةتفسير من بأكثر وتفسر طريقة من بأكثر وتقرأ

. المتوفرة اإلحصائيات كل عن الطبيب اسألوا ولهذا : فقد مختلفة بأرقام الحالة نفس عن التعبير يمكن

أو 4أو %25أو % 37.5أو %40أو %62.5نقول: 0.27!! المريض. ولنفس الحالة لنفس أرقام وكلها

هي اآلن العمدة ألن األطباء، من خبرة األكثر عن يسأل يعد لم الحديث الطبالشخصية الخبرة وليس المسند الطب قواعد حسب واألرقام البحوث

لكن محدد، مريض عالج حالة في أنفع تكون قد للطبيب الشخصية الخبرة نعم. واإلحصائيات واألرقام الفتيا في كبيرة قيمة لها ليس والشهرة الخبرة

لكم يأتي حتى F ومشهورا حاذقا كان مهما طبيب أي كالم تقبلوا ال ولذلكوليست قوية البحوث أن وتأكدوا الحديثة، العلمية مراجعها من بإحصائيات

وخذوا ال، أم خالف المسألة في وهل مرجعه عن F دوما واسألوه ضعيفة، F بحوثا . مصدر من أكثر من اإلحصائيات

! منهم واألفضل ، اإلحصائيات في ضعيفون المشاهير األطباء كبار أن العادة. التخصص في وخبرة شهرة أقل كان ولو المسند الطب قواعد يجيد من

.. وليس نسبتين معامل حاصل هو الضرورة مستوى

. مع المتوقع الضرر نسبة حاصل فهو واحدة نسبة . العالج فائدة كانت إذا ألنه المتوقعة المنفعة نسبة

منفعة تيقن وهو الضرورة شروط أحد تحقق كبيرة . مهمة نقطة وهذه بنفعه الظن غلبة أو العالج

. األرقام أفضل فإن ولذلك مرة من أكثر كررناهاإنقاص " في كما النسبتين، بين جمع ما اإلحصائية." " " التضرر قيمة أو العالجية قيمة و الفعلي الخطر

.. لألسف ال نستطيع الحصول على أرقام دقيقة في كل الحاالت، بل يكاد

F، وغالب الموجود إحصائيات تقريبية، لكن الشارع ال يكون هذا مستحياليطالب بأكثر من هذا.

منها عمر ،F حصول الضرر لمريض معين تحدده عوامل كثيرة جداالمريض وحالته الصحية قبل المرض وقوة جسمه وقوة مناعته وقابليته

لإلصابة وشدة المرض وغيرها. ولذلك فإن األطباء ال يعطون النسب اإلحصائية التي تكون صالحة لكل الناس، فنسبة الخطر لمرضى أصحاء

أقوياء ليست كنسبتها لمرضى كبار في السن قد شاخوا.

قيمة األرقام اإلحصائية تتفاوت حسب أهمية الموضوع. فالمرضالشديد الخطير المخوف ال تقبل فيه النسب القليلة، أما األمراض

األخرى فيمكن قبول حتى النسب العالية فيها.

األرقام وموثوقية قوةاإلحصائية

يهمنا جدا5 أن يدرك غير األطباء أن البحوث العلمية ليستكلها مقبولة، ولو كانت منشورة في مجالت محكمة، ولو قام

بها استشاريون كبار، فال محاباة في الطب وًال مجامالت.

ولهذا قام العلماء بتقسيم البحوث واألدلة العلمية من جهةقوتها إلى درجات، في هرم أسموه هرم المعلومات. وهناك

عدة أشكال لهذا التصنيف ، متفقة في اإلجمال على أن البحوث التجريبية القوية المتقنة تأتي في الدرجة األولى

من حيث القوة. وأضعف األدلة العلمية هو رأي الخبراء! وبينهما تأتي درجات البحوث حسب قوتها.

[1]( - Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 - U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Strength of Recommendations and Quality of Evidence. Guide to

Clinical Preventive Services, Third Edition: Periodic Updates, 2000-2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm

.. : علمي بحث في نشر القول يكفي ال ولهذا

الطبية الدراسات بعض أشارت أو وكذا، كذا . التأكد من البد إذ يفيد، ال هذا كل وكذا كذا إلى . هذا معرفة يمكن وال وقوية أصيلة البحوث أن

. هنا بالتخصص أقصد وال المتخصصين لغيرفي التخصص وإنما الطب، في التخصص

. سمينها من غثها وتمييز البحوث تقييم

..إلى F إجماال تقسم األقوى 5والبحوث FFمن نزوال درجات

لألضعف:

االنتقائية غير المقارنة التجريبية RCTالبحوث ) الحشد ) دراسات المستقبلية المقارنة المسحية البحوث

Cohort القبلية المقارنة المسحية Case-controlالبحوث الحاالت سجل Case seriesبحوث الخبراء Expert opinionرأي

فا .. صل فا .. صل

درجات ) الضرر مقياس درجات / احتماًالت الضرر احتمالية

الضرر(: المشهور التقسيم استخدام أقترح

) ( F أصال وارد غير موهوم ضرر) االحتمال ) ضعيف مظنون ضرر) االحتمال ) عالي أغلبي ضرر مؤكد ضرر

) / الضرر ) احتماًالت الضرر احتمالية درجات الضرر مقياس درجات

الفقهاء يستخدمها التي األخرى الدرجات نستخدم أو :5 أيضا

: له حكم ال النادر ويقولون نادر ضرر : الكثير في يغتفر ال ما القليل في يغتفر ويقولون قليل ضرر. : األحكام عليه تنطبق الذي وهو كثير ضرر

لحلقة تحتاج وهذه درجة، لكل المطلوب الرقم تحديد يبقى. الخبراء من مجموعة من نقاش

األلم( 3 مقاييس أكثر من F F لأللم. وهذه أسماء 25يوجد حاليا F منشورا مقياسا

بعضها بلغتها األصلية:1. Visual analog scale )VAS(

2. McGill Pain Questionnaire )MPQ(

3. Faces Pain Scale )FPS(

4. Pediatric Pain Questionnaire )PPQ(

5. Faces Pain Scale - Revised )FPS-R(

6. Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability )FLACC(

7. Schmidt Sting Pain Index

8. Verbal Rating Scale )VRS(

9. Simple Descriptive Pain Scale )SDS(

10. Wong-Baker Pain Faces Rating Scale )PFS(

11. Numerical Pain Scale )NPS(

12. Modified Eland Scale

13. Modified Faces Scale

14. Brief Pain Inventory )BPI(

15. Mankowski Pain Scale )SKIP(

16. Dolorimeter Pain Index )DPI(

17. The Walid-Robinson Index )WRI(

( مقياس هو شهرة األلم مقاييس وأشهر ) هذا منها كثيرة نماذج وله ، المصور األلم

. المصور النموذج

التعب( 4 Fatigueمقاييسالمقصود بالتعب هنا ما يعبر عنه الفقهاء بالعجز العجز لدى الفقهاء ليس هو العجز عند األطباء، فإن العجز عند

األطباء مرادف لإلعاقة التعب أو ضعف القوة كثير في األمراض F عموما

وهي في الغالب رقمية، بحيث ،F له مقاييس في الطب كثيرة أيضا F F معينا في سلم من الدرجات. منها مثال Fatigueتعطي رقما

Symptom Inventory )FSI(,] 14، وهو عبارة عن استبيان من F تهدف إلى تقييم شدة التعب وتكراره وأثره على الوظيفة. سؤاال

ذلك يحدد من هو فالمريض لمقياس، فيه يحتاجون الفقهاء أن أظن ال

فا .. صل فا .. صل

حاًالت: مع للتعامل مقترح نموذج سادسا5الطبية الضرورة

التطبيقي الفصل

يكون أن أتمنى مقترح اجتهادي نموذج وهذاأسميته وقد الجليل، العلم لهذا إضافة

.) الضرورة) مستوى تحديد نموذج

الضرورة مستوى تحديد الضرورة نموذج مستوى تحديد نموذج1 / أو( المتوقع الضرر ما

بالتحديد؟ المشقة

ارتكابه؟( 2 المراد المحرم ما) واألقوال) األدلة

مباح؟( 3 بديل عالج يوجد هل

4 [ مقياس( الضرر؟ درجة ماالشدة[

أعاله( 5 المعلومات قوة ماهرم تصنيف حسب

مصدرها؟ وما المعلومات؟

اإلحصائية( 6 األرقام ما / أو الضرر؟ عن المتوفرة

مقياس ] المشقة؟ درجة مااًالحتمالية[

النهائي( 7 الحكم

: بعد المرأة تعقيم األول المثالالمتكررة القيصريات

الضرورة مستوى تحديد نموذج)1 / بالتحديد؟ المشقة أو المتوقع الضرر ما إضافية خطورة تحمل المتكررة القيصريات بعد الوالدة

: اآلتي في تتمثل األم على وبالتالي المتكررة، العمليات بعد الداخلية األحشاء التصاق

نفسها القيصرية إجراء صعوبة +المنغرزة المشيمة +شديد دموي نزيف. . وغيرها+ الرحم إزالة احتمال

الضرورة: مستوى تحديد نموذج تابع

األدلة ) 2( ارتكابه؟ المراد المحرم ماواألقوال(

نهائيا المراة تعقيم هو المطلوب اإلجراء . في وهو ذلك بعد الحمل من تتمكن ال بحيث

. للضرورة إال ممنوع الشريعة

الضرورة: مستوى تحديد نموذج تابع

مباح؟ 3( بديل عالج يوجد هل الطبيعية الوالدة هو للقيصرية الوحيد البديل

من األم على والخوف المشكلة تكمن وفيهاالضرر.

الضرورة: مستوى تحديد نموذج تابع

)4] [ الشدة مقياس الضرر؟ درجة ما وهو F واحدا F مثاال فسنأخذ الدراسة لغرض

أكثر ربما وهي المنغرزة، المشيمة : . الوالدة اآلتي وتسبب F خطرا المضاعفات

F خديجا الطفل يصبح وبالتالي للجنين المبكرةواحتمال + الرحم نزيف F أحيانا نموه يكتمل لم

. وهذه األم على خطر أو الرحم إزالة. تقديرنا حسب عالية درجة ذات المضاعفات

الضرورة: مستوى تحديد نموذج تابع

هرم 5( تصنيف حسب أعاله المعلومات قوة مامصدرها؟ وما المعلومات؟

قرابة وجدنا البحث كثيرا 15بعد ومختلفة القوة، في متفاوتة ،F بحثا ! والشام، والخليج السعودية في أجري محلي بعضها ، النتائج في

. ليس أنه يرى النتائج هذه بعض وأمريكا أوروبا في أجري وبعضهايرى وبعضهم المتكررة، القيصريات من F إطالقا خطورة أي هناك

من يزداد الخطر أن يرى من ومنهم الثالثة، القيصرية من تبدأ أنهاالسادسة القيصرية من كبير بشكل ويتضاعف فوق، فما الرابعة

. على حصلنا فقد القوية، الدراسات إلى النظر عند ولكن فوق فما3 . الطب قوانين وحسب السعودية في أجري أحدها دراسات

. الضعيفة األخرى الدراسات إلى نلتفت لم فإننا المسند

الضرورة: مستوى تحديد نموذج تابع

)6 / ما أو الضرر؟ عن المتوفرة اإلحصائية األرقام ما] [ اًالحتمالية مقياس المشقة؟ درجة

دراستها تمت التي المضاعفات لكثرة F نظراالمنغرزة المشيمة خطورة أرقام فسنأخذ

: الجدول في فقط،

البسيطة المئوية النسبة

2.00%0.3

0.9

2.4

3.5

6.7

النسبةالبسيطة زيادةالخطرالفعلي

الحملالعادي القيصرية 123456

للتضرر المطلوب العدد

454.6

142.9

45.3 41.815.4

العددالمطلوبللتضرر

الحملالعادي القيصرية 123456

الضرورة: مستوى تحديد نموذج تابع

النهائي 7( الحكم أن لهم واألمر الفقهاء السادة على نقترح تقدم مما

التعقيم جواز على تنص الصدد، بهذا فتوى تصدرإذا ذلك يطلبان الذين للزوجين النسل وقطع النهائي

المرأة كافة 3أنجبت إعطائهما بعد بقيصرية، مواليد . ويجوز ووضوح بحيادية المطلوبة المعلومات

تنجب أن إلى اإلنجاب في االستمرار للزوجين. 5المرأة المصلحة فإن ذلك وبعد بالقيصرية مواليد

. . أعلم والله اإلنجاب عن الزوجة تتوقف أن تقتضي

aljaberk@yahoo.com شكرا5 لكمشكرا5 لكم