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1GEStãoDE CuStoS
HoSPItALArES
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ÍNDICE
1. Introdução
2. MEtodoLoGIA dE CuStEIo AdotAdA nA FHEMIG
3. o SIStEMA dE GErEnCIAMEnto doS CuStoS
HoSPItALArES nA rEdE FHEMIG – SIGH CuStoS
4. o SIGH CuStoS
5. CuSto E o MAPA EStrAtÉGICo
6. CuSto PArA dECISão – dAS PoSSIBILIdAdES
7. CuStoS – rESuLtAdoS
8. GLoSSÁrIo
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APrESEntAção do PrESIdEntE
APrESEntAção
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APRESENTAÇÃO DO PRESIDENTE
O complexo dia a dia da gestão hospitalar nos leva, em vários momentos, a um comportamento mecânico na execução de tarefas ou na tomada de decisões. Não se trata de uma decisão consciente de agir sem as melhores reflexões, mas sim da interferência do conjunto das funcionalidades de um hospital sobre a nossa capacidade de melhor agir e decidir.
Basta imaginar! Um hospital é um conjunto de organizações. Aqui, gerenciamos alimentação, lavanderia, segurança, conservação e limpeza, esterilização de materiais, farmácias, laboratórios, suprimentos, manutenção de equipamentos, recursos humanos multiprofissionais, enfim, uma enormidade de fatores que, se adequadamente integrados, permitem uma assistência de qualidade.
Transformar ciclos viciosos em ciclos virtuosos não é tarefa fácil, mas motivados pelos desafios propostos pelas diretrizes do Governo de um “Estado para Resultados” e confiando na capacidade das nossas equipes em aperfeiçoar o processo gerencial é que apostamos e pactuamos como meta da Agenda Setorial da Saúde o desenvolvimento de um Sistema de Custos no âmbito da Fhemig.
Melhor conhecer a dinâmica dos nossos custos hospitalares, na dimensão dos processos, das unidades e até mesmo de cada atendimento, era essencial para que pudéssemos “fazer mais com menos”, otimizando cada Real do nosso orçamento em prol do atendimento ao cidadão.
O SIGH-Custos é uma realidade. Desenvolvido e já implantado, nos permite reflexões e análises comparativas entre o desempenho de nossas unidades e outros hospitais públicos ou privados do País.
Com esta publicação, queremos reconhecer os esforços das equipes envolvidas nesta caminhada. Demonstrar de forma simples e amigável a base conceitual e metodológica do sistema de custos da Fhemig, tornando-o referência para outras instituições hospitalares e, por fim, estimular nossos gestores e trabalhadores a utilizarem o SIGH-Custos como ferramenta diária de trabalho, capaz de qualificar ainda mais nosso processo de gestão administrativa e assistencial.
Luís Márcio Araújo RamosPresidente da Fhemig
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APRESENTAÇÃO
“Plantar carvalhos? Como se já se decidiu que somente
eucaliptos sobreviverão?
Plantar tâmaras, para colher frutos daqui a cem anos?
Como, se já se decidiu que todos teremos de plantar
abóboras, a serem colhidas daqui a seis meses?”
Rubem Alves
As mudanças na administração pública são um processo e como tal, exigem um
período de maturação. Neste raciocínio, entende-se que o processo não se iniciou
a curto prazo e nem está findado. Este paradigma vem sendo alterado considerando
o novo foco de gestão publica para resultados. A busca pela eficiência e maior
responsabilização da utilização dos recursos públicos, com a maior transparência, com
visibilidade, norteiam o novo foco de gestão publica.
A análise de custos e suas implicações econômicas na área de saúde é hoje um
dos grandes focos de estudo. Este interesse tem sido alimentado pela preocupação
com a elevação crescente dos gastos em saúde. A medida que a responsabilidade e
a demanda pelo sistema de saúde público tem aumentado e a disponibilização de
recursos não tem ocorrido na mesma extensão, temos sido forçados a reexaminar os
benefícios e custos de nossas ações para assegurar que haja uma alocação eficiente
dos recursos.
Neste sentido, a FHEMIG, tem conduzido uma política de integração de várias ações,
nos campos assistencial e administrativo, culminando na gestão racional dos recursos
disponíveis direcionada à ampliação e à qualificação do acesso à assistência.
O Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares, alinhado à macro diretriz do
Governo de Minas de “Estado para Resultados”, constitui ferramenta de fundamental
importância nessa política, uma vez que subsidia tomadas de decisões gerenciais.
Esse Sistema permite, respeitando-se as peculiaridades e o perfil de cada Unidade
Assistencial, a análise e a comparação de custos de produtos e serviços entre os
hospitais da rede e destes com o de outras instituições, gerando assim informações
importantes para a melhoria de processos e da qualidade e eficiência dos serviços
prestados.
Os primeiros resultados do Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares
já podem ser observados. Porém, não devem servir como único determinante nas
decisões da FHEMIG no difícil processo de planejar serviços de saúde. Entretanto, esse
processo de análise permite identificar e mapear problemas e oportunidades para o
uso e aplicação de soluções, além de permitir que se investigue a efetividade, os custos
e os impactos do uso de tecnologias na rede FHEMIG. Essas análises podem auxiliar na
seleção das intervenções mais efetivas, a custos menores, e agregar elementos para
alterações e aprimoramento da assistência na instituição, aumentando a eficiência
dos serviços e a qualidade dos cuidados em saúde prestados nas nossas Unidades
Assistenciais.
A elaboração deste material busca contribuir para instrumentalizar os gestores da
FHEMIG com material básico e acessível sobre custos. Ele visa ainda facilitar a análise
e a compreensão das informações geradas pelo SIGH Custos de forma a torná-las
ferramenta de rotina no processo gerencial.
Com isto, não se pretende que este seja apenas um material didático e sim que
indique parâmetros e definições que auxiliem a todos na FHEMIG a entender o
porque a gestão de custos é de fundamental importância para a assistência, nas
dimensões da qualidade, efetividade e eficiência. Espera-se também que possa se
somar aos vários esforços que vem sendo empreendidos por todos na instituição para
o cumprimento da sua missão.
Josiano Gomes Chaves
Diretor de Desenvolvimento Estratégico e Pesquisa
Márcia Mascarenhas Alemão
Chefe do Serviço de Custos
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1. INtroDução
A implantação do Sistema de Gerenciamento de Custos Hospitalares surgiu
da necessidade de resposta a perguntas comuns na FHEMIG:
• quanto custa a assistência praticada nas Unidades Assistenciais
da rede FHEMIG?
• Quanto custa o paciente internado?
• Quanto custa uma diária de UTI? E aquela cirurgia? E aquele
exame?
• Quanto custa a manutenção de um tomógrafo? De um aparelho
de raio-X? De um respirador? Do mobiliário? Da energia
elétrica? Devemos comprar ou fazer aqui dentro? Devemos
fazer nós mesmos ou terceirizar?
• Podemos fazer mais e melhor com os recursos que dispomos?
A procura por respostas a estas e muitas outras perguntas, levou a direção
da FHEMIG a implantar o Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares
– o SIGH Custos. Além disso, a importância dos custos pode ser percebida,
entre outras razões, considerando o que foi pactuado na Agenda Setorial do
Choque de Gestão da Secretaria de Estado da Saúde, ou seja, “aprimorar o
sistema de controle de custos dos hospitais da FHEMIG”. Isto tem sido feito.
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O aprimoramento da gestão de custos, incluindo aí o controle, eleva a
utilização das informações geradas pelo SIGH Custos para muito além do
objetivo tradicional – cortar custos. Assim, o sistema mostra também onde
podemos melhorar o nosso desempenho, ou o processo ou o produto e
possibilita negociações de valores pagos pelos serviços pelo ministério da
Saúde (MS), dentre outras aplicações. Vamos tentar mostrar isto ao longo do
texto.
Sabemos que geração de informações possibilita a tomadas de decisões
estratégicas e gerenciais na FHEMIG com ganhos de resultado locais e
gerais. A apuração dos custos dos produtos e serviços e a avaliação dos seus
resultados vão contribuir para a redução do grau de incerteza nos processos
decisórios. Isso sem perder de vista a otimização do uso dos recursos
disponíveis e a melhor funcionalidade e qualidade dos produtos oferecidos e
serviços prestados, objetivos permanentes da FHEMIG na busca da excelência.
No intuito de comunicar, facilitar a compreensão e alinhar as informações
relativas ao gerenciamento dos custos da FHEMIG elaboramos este material
“saúde não tem preço.. mas tem custos”. Sabemos que a consolidação e o
sucesso deste processo depende da conscientização de que o objetivo maior
da FHEMIG é a assistência mais segura e eficiente com uma utilização mais
eficiente dos recursos públicos.
O SIGH Custos, pode-se dizer, é uma parte de um trabalho mais abrangente.
Visando concretizar e enraizar o uso gerencial e estratégico das informações
e, conseqüentemente, uma busca de desempenho e resultados significativos,
a FHEMIG adotou um programa amplificado, capaz de promover a
sensibilização, o envolvimento e as mudanças pretendidas nos sistemas de
informação, nos processos de trabalho e, por que não dizer, nos próprios
servidores. Este programa envolve ainda o Observatório de Custos e Oficinas
que serão apresentados mais adiante.
A dificuldade de medir os custos é algo comum, notadamente na administração
pública. Esta dificuldade tem várias razões. Dentre elas destacam-se:
- certo desconhecimento dos mecanismos de levantamento dos
custos de produtos e de serviços.
- O julgamento antecipado de que é muito trabalhoso e, ao mesmo
tempo, difícil e complicado controlar, acompanhar e tomar decisões
que envolvam os custos dos produtos e serviços.
- Um pensamento de que o trabalho com custos não melhora a
assistência fortalecido pelo dito de que saúde não tem preço.
Ressaltamos que o domínio dos custos não está restrito apenas ao controle
dos números ou dos valores gastos, muito embora seja esta uma etapa
inicial e fundamental para a obtenção do domínio do conhecimento. E o
conhecimento dos custos permite utilizar de forma mais racional os recursos
disponíveis, ou seja, permite direcionar os esforços da instituição naquilo que
agrega valor e melhora a qualidade da assistência.
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Custo? Afinal de contas, o que é isto?
Para introduzir o conceito de Custo vamos considerar inicialmente três
perspectivas. Entendemos que isso ajuda a otimizar nossa comunicação.
Inicialmente, apesar de ser de domínio público, a palavra Custo é muito
utilizada de forma inapropriada. Um exemplo claro desta afirmação é a forma
que a utilizamos para saber o preço de alguma coisa. Nossa pergunta mais
convencional é: quanto custa? Ora, todos nós sabemos, preço e custo são
coisas diferentes. Salvo raras exceções, o preço tem que ser maior do que o
custo ou não há como continuar entregando o produto ou serviço. No setor
privado, grosso modo, o preço envolve o custo, assim como outros gastos,
mais as margens de lucros. Por outro lado, o termo custo também é usado
de forma qualitativa. Quando a usamos para indicar grau de dificuldade: por
exemplo, custa muito para chegar até lá.
Outra perspectiva relevante, que também é de domínio público e precisamos
saber lidar, trata do fato de que toda vez que mencionamos a palavra custo,
imediatamente esboçamos uma reação de enfado. Isso é comum. Os nossos
ouvidos já se preparam para ouvir algo do tipo: temos que fechar a torneira
após lavarmos as mãos, temos que apagar a luz após sairmos da sala, temos
que reutilizar o papel impresso, etc. Isso, claro, é muito importante, mas,
gerenciar custos e cortar custos são ações muito distantes e não excludentes.
Aqui, vamos buscar fortalecer a idéia de gerenciar custos.
Este ponto nos transporta imediatamente a uma terceira perspectiva
que merece ser destacada aqui: o SIGH Custos também engloba perdas,
depreciações e investimentos e não apenas custos. Veja que, se por um lado,
dizemos que custo não deve ser confundido com outros conceitos, por outro
lado, dizemos que o SIGH Custos não discrimina os outros conceitos em seu
nome. Uma boa razão para isso, talvez por que o enfoque prioritário, ao se
considerar o gestor, seja a gestão estratégica e gerencial dos gastos como
um todo.
O objetivo deste material é resgatar, da forma mais amigável possível, a
importância da informação de custos no dia-a-dia como ferramenta de suporte
à tomada de decisão gerencial e estratégica e não meramente como forma
de controle e de corte. No caso da FHEMIG significa, em última instância,
como utilizar as informações de custos de tal forma que consigamos prestar
a melhor assistência, utilizando da forma mais racional possível, os recursos
que estão a nossa disposição.
Informações de custos têm duas características fundamentais: 1) simplicidade
e, 2) importância. Logo, pretende-se mostrar também que o entendimento dos
custos é muito mais simples do que se imagina. Vamos tentar mostrar que o
gerenciamento e uso das informações de custos são importantes e envolvem
sua aplicação como indicador de performance, indicador de desempenho, de
produto, de processo, etc. Portanto, é simples e importante.
Por fim, antagonicamente, muitas vezes para se cortar custos é preciso
gastar antes. Veja o exemplo do carro velho. Se o carro gasta muito com
manutenção, a primeira coisa que pensamos é comprar um novo, mesmo que
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isso custe um pouco mais a princípio. Com isto, visamos não apenas economia
na manutenção a médio e longo prazos, mas, também, a confiabilidade, o
conforto e a segurança na utilização do carro novo. É claro que o mesmo
estudo se aplica a decisões gerenciais e estratégicas.
Como??
Em última instância, o que temos que buscar com a gestão dos custos é o
maior valor pelo dinheiro. Isto é essencial, principalmente na área de saúde,
onde os recursos são escassos e a competição por estes mesmos recursos é
acirrada. O Sistema Único de Saúde (SUS) não dispõe de recursos ilimitados.
Portanto, o dinheiro deve ser utilizado para gerar o máximo de valor possível
e com qualidade, de serviços e produtos para o paciente. Utilizar recursos em
ações direcionadas à assistência, seja por meio da busca de maior eficiência
no processo de compra, no processo de estocagem ou em treinamentos na
área assistência, agregam valor à nossa prestação de serviço. Reduzir as
ações com perda de material, de energia, vazamento de água, entre outros,
são ações primárias, mas que não agregam valor a nossa assistência e,
portanto, devem ser reduzidas. Devemos ir além, isto é, conseguir o maior
valor pelo dinheiro, ou seja, utilizar bem os nossos recursos para agregar valor
ao serviço junto ao paciente.
Veja que o que buscamos até aqui foi organizar o conhecimento acerca
de um assunto que todos já possuem. O caso do termo Custo-Benefício
também ilustra o que queremos dizer, ou seja, todos o conhecem, mesmo
que intuitivamente. Este conceito é traduzido popularmente por “compensa
ou não compensa?”.
Vamos agora dizer o que é Custo e também outros conceitos relevantes para
auxiliar o entendimento aqui, tais como gasto, desembolso, investimento e
perda.
Gasto é a palavra usada para representar genericamente os
investimentos, as despesas e as perdas, além dos custos. O desembolso e o
recebimento são palavras reservadas para, como o próprio nome diz, saída e
entrada de dinheiro na organização.
Investimento – o investimento é toda aquisição de equipamentos,
materiais (insumos) utilizados na prestação de serviços ou na produção de
um bem (produto), aquisição e/ou adequação de infra-estrutura (predial,
tecnológica), dentre outros, buscando um ganho maior de resultados.
Como exemplo de investimento podemos citar, também, a aquisição de um
tomógrafo ou de instrumental cirúrgico resultando em benefício maior para
a Assistência. Ainda, a adequação de uma UTI às normas técnico-sanitárias
é um investimento em direção ao bem-estar do paciente, a qualidade da
assistência e ao atendimento das exigências legais. Mas, lembre-se, não deixa
de ser gasto.
Depreciação – é uma forma de recuperação do valor do
investimento pelo uso. Por exemplo, o dinheiro gasto na aquisição de um
tomógrafo não pode ser definido como custo quando da sua aquisição ou
desembolso. De uma forma rápida aqui, na depreciação precisamos definir
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quanto tempo vai durar o aparelho, ou seja, sua vida útil. Então, dividimos
o valor pago pelo aparelho (mais sua instalação) pelo seu tempo de vida
útil para obtermos um valor anual de depreciação. O Fisco estabelece taxas
de depreciação e tempo de vida útil. Na FHEMIG, por estarmos trabalhando
com informações gerenciais, estamos incluindo o cálculo de depreciação nos
custos e baseando-nos na tabela de vida útil definida pelo Fisco. Isto, apesar
de não haver legislação específica sobre depreciação na administração
pública. No nosso caso, esta abordagem é valiosa na medida em que nos
possibilitaria recolocar o aparelho ao cabo de sua vida útil.
Desembolso – pagamento propriamente dito. O gasto
desembolsável faz com que o dinheiro saia da organização e vá para outra
organização ou funcionário, etc.
Perda – como o próprio nome diz, é o recurso financeiro dispendido
no consumo de um bem ou serviço consumido de forma anormal. Podem
ocorrer de forma não intencional ou como resultado da atividade produtiva
da organização. Estes gastos podem, às vezes, ser eliminados sem prejuízo da
qualidade ou quantidade dos produtos ou serviços gerados. Um tipo, até certo
ponto comum, de perda é o desperdício e tem que ser evitado. O material que
perde a validade no estoque pode ser considerado um desperdício. Ainda,
quando há necessidade de retrabalho, por exemplo, na repetição de um
exame de Raio-X feito de forma inadequada: leva à perda de todo o material
utilizado no primeiro exame, além do tempo dos profissionais envolvidos. Da
mesma forma, quando deixamos um ar condicionado ligado com todas as
janelas abertas, o valor a mais de energia elétrica gasto é considerado perda.
Resumindo, o desperdício deve sempre ser eliminado, quando isto não for
possível, que ele seja pelo ao menos minimizado.
Custo, de forma bem simples, é tudo que é gasto,
direta ou indiretamente, na produção de um bem (produto) ou na prestação
de um serviço.
Podemos dizer então que o gasto (por exemplo, o pagamento de medicamentos
ou o pagamento da folha de pessoal) só se transforma em custo quando é
utilizado para produzirmos um bem (produto) ou prestar um serviço. No caso
do medicamento, os gastos relativos à sua aquisição só se transformarão
em custo quando ele for efetivamente utilizado pelo paciente. Os gastos se
transformam na medida em que “caminham” na organização.
Podemos exemplificar um caso na FHEMIG acompanhando o “caminho” dos
medicamentos na rede.
Quando o medicamento entra para o estoque no almoxarifado o gasto com
ele é um INVEStIMENto.
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Quando ocorre o pagamento da Nota Fiscal deste medicamento acontece a
ação de DESEMBoLSo.
A utilização do medicamento pelo paciente internado transforma o gasto em
CuSto.
Por fim, caso ocorra um descarte de medicamento que excedeu o prazo de
validade, o gasto é uma PErDA.
Daí a necessidade de estabelecermos períodos de recolhimento de
informações e fechamento de relatórios. O levantamento de custos é gerado
mensalmente, considerando que identificamos um período de um mês para
levantamento das informações, definindo o que foi custo no período, isto é, o
que realmente foi utilizado pelo paciente no período.
Em alguns casos, ajustamentos são necessários para beneficiar as informações
geradas pelo sistema. Por exemplo, o custo de manutenção de equipamentos
feito por uma empresa contratada pela FHEMIG é um custo mensal, mesmo
que ocorram pagamentos de duas ou mais faturas, de forma acumulada,
em um único mês. Mesmo que não ocorra, também, pagamento em um ou
outro mês. O custo será lançado mensalmente, como se serviço tivesse sido
prestado e pago naquele mês especifico.
E o Hospital?
Um hospital é uma entidade muito complexa. Um hospital é um conjunto
de diversas organizações: restaurante, hotel, lavanderia, farmácia, clínicas,
estacionamento, laboratório, etc. Isto se observarmos o hospital apenas
quanto à sua infra-estrutura de funcionamento.
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B – Porque é difícil!Não, não é difícil. Lidar com as informações de custo é simples e importante.
O planejamento e controle dá trabalho, mas apenas no começo, pois será uma
novidade para quem nunca fez. Entretanto, a prática e o aprendizado será útil
em nossas vidas para sempre. O inicio da aprendizagem é mais desafiador.
É como andar de bicicleta. No inicio, temos dificuldades para equilibrar, não
raro algumas quedas, mas depois, o equilíbrio torna-se fácil e automático.
C – Porque não melhora a assistência.Esta afirmação é falsa. O planejamento e controle dos gastos permite o uso
otimizado dos recursos, promovendo a entrega do melhor produto a um
maior número de pessoas. É preciso saber usar o planejamento e controle de
forma a conhecermos o que vem acontecendo e, com isso, resolver problemas
ou melhorar ainda mais os processos assistenciais. Por exemplo, quando
sabemos como fazer um procedimento médico e temos indicadores de
custo associados a ele, podemos analisar se os resultados obtidos podem
ser otimizados e seus custos referenciados como um modelo para outros
procedimentos, com uma melhor forma de assistência. Indicadores de custos
devem ser estudados: um procedimento com custos excessivamente baixos
pode ser um indício de uma excelente atuação da equipe ou, ao mesmo
tempo, não estar sendo executado com a qualidade mínima necessária.
Por outro lado, custos elevados podem indicar desperdícios. Apenas a título
de ilustração, certa UA obteve a informação de que o sua refeição custava
cerca de dois reais. Esta informação mereceu atenção do gestor quanto ao
ótimo, ou seja, o SND estava com os custos otimizados e também quanto ao
péssimo, ou seja, a refeição estava abaixo da expectativa nutricional.
Um hospital também é, essencialmente, visível pelo fornecimento de serviço
assistencial. Para executar esse trabalho, os profissionais do hospital utilizam
materiais, produtos, serviços, componentes, etc. Muitas pequenas ações
internas precisam ocorrer para que o hospital possa atender à possibilidade
de assistir aos pacientes com maior qualidade. No caso da FHEMIG significa
atender uma maior quantidade de pessoas com um mesmo volume de
recursos, ou atender com uma qualidade melhor, ou, ainda, atender mais
pessoas com melhor qualidade. Desta forma, podemos prestar conta da
melhor utilização do dinheiro público.
Destas ações resultam, ou orientam, o planejamento e o controle. Neste
arranjo complexo, o hospital, então, destaca-se a necessidade do uso de
informações de custos nos processos de tomada de decisão para o nível
gerencial e estratégico.
Mas, se as informações de custo são importantes para a tomada de decisão e
solução de problemas, por que não temos o hábito ou costume de utilizá-las
no dia-a-dia? Algumas respostas são comuns a este questionamento:
A – Porque dá trabalho!É verdade, gerenciar dá trabalho. Planejar também dá trabalho. O que temos
que fazer é buscar ferramentas para facilitar o planejamento. O SIGH se propõe
a ser uma destas ferramentas facilitadoras. Ele disponibiliza as informações
para o planejamento e controle tão logo os dados sejam lançados.
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Classificação dos custos
Como já foi dito, a forma é bastante simples e de fácil compreensão. Os
custos podem ser classificados de diversas formas:
1. Em relação à quantidade de produtos ou serviços
prestados eles podem ser: Fixos ou Variáveis
Custos Fixos são aqueles cujo valor não se altera quando se
aumenta ou diminui a quantidade de produtos ou o volume dos
serviços produzidos em determinado período de tempo. Os custos
fixos existem mesmo que não haja produção. Por exemplo, não
importa se você atender 10, 20 ou 30 pacientes, o custo com a
segurança e com a iluminação, não irá alterar, eles são fixos no
período, no mês no nosso caso.
Custos Variáveis são aqueles cujo valor se altera quando se
aumenta ou se diminui a quantidade dos produtos produzidos
ou o volume dos serviços prestados. O melhor exemplo de custos
variáveis é aquele relacionado ao consumo de matéria-prima. Se se
produz 10, 20 ou 30 produtos, serão consumidos, respectivamente,
10, 20 ou 30 quantidades de matéria-prima necessárias para fazer
estes produtos. O aumento ou diminuição do número de raios-X
causa um aumento ou diminuição proporcional do consumo de
Afinal, porque estamos insistindo tanto na importância de se
conhecer os custos das Unidades Assistenciais?
A utilização de informações de custos como indicadores de resultados
alcançados, como indicadores de domínio de processos, como indicadores de
eficiência produtiva é muito mais importante do que simplesmente registrar e
mostrar os valores gastos. Entender essas informações obtidas e usá-las para
planejamento e controle gerencial é tudo o que é necessário para otimizar a
tomada de decisões estratégicas e gerenciais nas UA’s.
Já sabemos o que é custo e o que é gasto. Também ressaltamos sua
importância. Podemos agora buscar compreender o comportamento dos
custos.
É importante que se diga que os custos têm um comportamento que precisa
ser compreendido. Não vamos aqui abranger todas as formas que os custos
apresentam. Vamos apresentar apenas as duas que consideramos mais
importantes e, coincidentemente, as duas mais fáceis, ou seja, classificação
dos custos quanto o volume produzido e quanto à aplicação.
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chapas e reveladores, por exemplo.
2. Em relação à forma de aplicação: Diretos e Indiretos
Custos Diretos são os custos que são identificáveis diretamente
no produto ou no serviço. Muito simples, consegue-se identificar a
quantidade consumida ao se observar o produto sendo construído
ou o serviço sendo prestado. Exemplos típicos de custo direto são:
medicamento consumido e tempo dos profissionais envolvidos na
prestação do serviço.
Custos Indiretos, por sua vez, como o próprio nome diz, são os
custos que não tem possibilidade de identificação direta com o
produto ou com o serviço prestado. Um exemplo típico seria o custo
da iluminação do ambulatório ou da UTI. Ora, é impossível medir
o quanto cada produto ou serviço consumiu da iluminação geral.
O que se sabe é que todos os produtos ou serviços consumiram
um montante da iluminação geral. Neste caso, em que se sabe
que todos os produtos ou serviços consumiram uma quantidade
de iluminação para serem produzidos ou executados mas não se
sabe precisamente quanto, temos que idealizar um critério de
distribuição destes custos para estes produtos ou serviços. A este
critério de distribuição de custos damos o nome de rateio. Rateio
é uma palavra bastante conhecida. A principal característica do
rateio é que ele pode ser sempre melhorado, pois não existe um
rateio perfeito. Temos sempre que otimizar o rateio.
Uma vez que já entendemos suficientemente de custos podemos
apresentar o Sistema de Gerenciamento de Custos da FHEMIG –
SIGH CUSTOS.
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2. MEtoDoLoGIA DE CuStEIo ADotADA NA FHEMIG
A metodologia adotada para aprimorar o sistema de custos dos hospitais
da FHEMIG foi uma variação do Custeio por Absorção. Esta metodologia
assentou-se numa estrutura de unidades com responsáveis que chamamos
de Centros de Custos (CC).
Podemos definir um CC como sendo um setor ou uma área ou algo mais
que mereça a atenção e cuidado do decisor por ser relevante para a Unidade
Assistencial (UA). Quando usamos a palavra “algo”, queremos dizer que o CC
não precisa ser necessariamente um setor ou uma área da UA. Geralmente
é, mas não precisa. Pretendemos dizer que um decisor/gerente/diretor
pode definir um equipamento como um CC desde que se considere que o
equipamento em questão mereça uma atenção especial em virtude de sua
importância estratégica ou valor ou, ainda, consumo de recursos da unidade.
Assim, o CC então pode ser tudo que mereça a atenção e cuidado do gestor.
Pode estar associado a um espaço físico, uma atividade ou a um setor do
organograma. Em um hospital, podemos definir o Ambulatório ou a UTI
como CC ou poderíamos definir uma Caldeira como CC, considerando que
ela consuma muitos recursos e mereça a nossa atenção.
Como exemplo, visando simplificar ainda mais, podemos fazer uma analogia
com o funcionamento de nossa casa. A Cozinha seria um CC. É um cômodo
claramente visível e definido. É altamente consumidora de recursos e muito
importante para que a casa funcione. Este CC tem um espaço físico definido.
Um fato engraçado, mas que não deixa de ser ilustrativo, é que poderíamos
definir, também, um filho de 18 anos, se preparando para o vestibular,
como sendo um CC. Veja que é merecedor de nossa vigilância e dedicação
permanentes, o que é muito mais importante que os recursos que consome.
Diga-se de passagem, consome muitos recursos financeiros...
No hospital, identificamos os CC que existem para atender diretamente ao
paciente (finais ou finalísticos). Eles são considerados responsáveis pela
entrega do serviço ou o produto final ao paciente.
Os CC que dão sustentação ao trabalho dos CC finais são os CC meios. Eles
trabalham de modo a possibilitar que os CC finais possam desenvolver seu
trabalho. Desta forma, estes CC devem ter seus custos repassados aos CC
finais.
Considerando a metodologia adotada, as especificidades e atividades
desenvolvidas nos CC, estes foram separados em quatro grupos assim
especificados. Vamos apresentá-los de forma resumida aqui.
CENtro DE CuStoS ProDutIVoSSão os CC que atendem diretamente ao paciente e que desenvolvem
atividades principais da instituição. São os CC finalísticos da UA. Na FHEMIG,
temos como produtivos, por exemplo, CC UTI, Unidade de Internação e Bloco
Cirúrgico. Os CC Produtivos, por serem finalísticos, não tem seus custos
rateados, ou seja, repassados para outros CC. Pelo contrario eles recebem ou
arcam com os custos dos CC Administrativos e Auxiliares.
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CENtroS DE CuStoS Não oPErACIoNAISSão os CC que não estão diretamente relacionados às atividades principais
da unidade. Os custos destes CC são levantados, porém, assim como os CC
Produtivos, não são rateados a outros CC. Na rede FHEMIG, alguns exemplos
de CC Não Operacionais são as Colônias nas Unidades de Reabilitação e
Cuidados do Idoso. Estes C.C. foram classificados como não operacionais
por não estarem diretamente ligados aos objetivos finalísticos da Unidade.
Estes custos serão apurados, porém serão separados dos demais CC, mas são
consumidores de recursos e merecedores de nossa atenção.
CENtroS DE CuStoS AuXILIArESSão os C.C. de apoio que produzem bens ou serviços que auxiliam na
assistência ao paciente. Eles fornecem suporte aos centros produtivos e terão
seus custos passados (rateados) aos demais CC. São exemplos de Centros de
Custos Auxiliares: Lavanderia, CME, Rouparia, Comissão Infecção Hospitalar.
CENtroS DE CuStoS ADMINIStrAtIVoSSão os CC relacionados com as atividades de natureza administrativa,
trabalhando para todos os demais CC e trocando também serviços entre si.
Seus custos são rateados aos demais CC. São exemplos de Centro de Custos
Administrativos: Apoio à Farmácia, Diretoria Hospitalar e Telefonia.
Podemos visualizar melhor o que foi dito fazendo uma analogia entres a
estrutura de centros de custos de uma UA com a estrutura de uma árvore
frutífera. A árvore é uma forma simples de representar a estrutura de custos.
O objetivo da árvore é dar frutos (produtos) em seus galhos e prover sombra
(serviços). Numa árvore, as raízes são responsáveis pela obtenção dos
nutrientes e sustentação da estrutura. As raízes não interferem diretamente
na produção dos frutos mas são essenciais para a consolidação do tronco e
fixação da árvore. Os CC administrativos são as raízes da árvore. Não são
percebidos, à primeira vista, mas precisamos deles.
O tronco é essencial para a sustentação dos galhos e, em conjunto com as
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raízes, conduzem a seiva até eles. Por fim, os galhos são responsáveis pela
frutificação e sombreamento. Os centros de custos Auxiliares formam o tronco
que sustenta e alimenta a produção dos frutos. Os trabalhos desenvolvidos
por eles aparecem como auxiliares para a produção dos frutos, portanto
os custos destes CC são rateados para outros CC auxiliares e para os CC
produtivos.
Frutos e sombra são de responsabilidade dos CC Produtivos, na forma de
geração de produtos e prestação de serviços que constituem os objetivos finais
da nossa árvore. Eles só terão condições de produzir se receberem o apoio
dos demais CC. Desta forma, arcam com os custos dos CC administrativos e
auxiliares. Eles recebem os custos de toda a Unidade Assistencial.
Os CC Não Operacionais, por não estarem diretamente ligados ao objetivo
final da Unidade, podem ser representados como um gramado em volta da
árvore. Protege as raízes mas não faz parte diretamente da mesma. Um bom
exemplo de CC não operacional seria a Creche.
3. o SIStEMA DE GErENCIAMENto DoS CuStoS HoSPItALArES NA rEDE FHEMIG – SIGH CuStoS
O início dos trabalhos de implantação do SIGH Custos deu-se em 2007.
Inicialmente, definiu-se a metodologia de custeio de forma padronizada para
toda a Rede. Esta definição foi resultado de palestras e seminários sobre a
importância estratégica do sistema de custos e a participação de cada UA no
processo.
Podemos dizer que a implantação do Sistema de Gerenciamento dos Custos
Hospitalares se deu nas seguintes macros etapas:
- Definição dos CC: Classificação dos CC em Auxiliares, Administrativos
e Produtivos. Nos CC Produtivos foram definidas Unidades de
Produção. Por exemplo, para o CC UTI foi definido como Unidade
de Produção Paciente-Dia. Para os CC Auxiliares e Administrativos
foram definidos os critérios de rateio, isto é, como eles serão rateados
a outros C.C.. Por exemplo. para o CC Auxiliar Rouparia foi definido
como critério de rateio (forma como seus custos serão repassados a
outro CC) o quilo de roupa e para o CC Administrativo Patrimônio foi
definido como critério de rateio a quantidade de itens patrimoniados
por CC.
- Identificação dos custos diretos e indiretos que são atribuídos aos
CC. Na FHEMIG, temos como custos diretos: os custos de pessoal,
32 33
de material, de serviços de terceiros e depreciação. Este custos
correspondem aos recursos consumidos diretamente aos CC. Os
custos indiretos são que aqueles que deverão ser repartidos, rateados
entre os CC. A definição das Unidades de Produção e dos Critérios de
Rateios dos CC, além da definição dos itens de custos, como eles se
alocam aos CC são etapas do processo de parametrização que é feito
quando se inicia o processo de implantação do sistema de custos.
De forma simplificada, a operacionalização do Módulo de Custos no SIGH se
dá também em etapas:
- Coleta de Dados – mensalmente são levantados os custos através
de planilha de coleta de dados enviados pelos diversos CC.
- Cálculo e Apropriação das Informações Informações – consiste
atualmente destes dados dos CC no SIGH Custos onde serão feitos os
cálculos necessários. Isto é feito atendendo as critérios já definidos,
parametrizados, no sistema, de forma a transferir os custos dos CC
Auxiliares e CC Administrativos para os CC Produtivos.
- Por fim, a emissão dos Relatórios de Custos. Os relatórios fornecem
informações de custo mensal por produtos (custo do exame, por
exemplo) e custo por serviços ( custo do paciente-dia, custo da hora-
cirúrgica).
Com a implantação completa do SIGH2 a maioria dos dados serão
compartilhados em tempo real o que fará com que algumas das etapas acima
descritas sejam automatizadas, simplificando significativamente o processo.
Resumindo, podemos ilustar como a metodologia de custeio foi definida na
FHEMIG.
CoLEtA DE DADoS
(GErADorES DE
INForMAçÕES)
CÁLCuLo E AProPrIAção DAS
INForMAçÕES
rELAtÓrIoSGErENCIAIS
(uSuÁrIoS)
MEtoDoLoGIA
IVo
34 35
4. o SIGH CuStoS
O SIGH Custos é o módulo do SIGH desenvolvido para dar suporte
informatizado ao Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares.
Possibilita, atualmente, a apuração dos custos da Administração Central e
das Unidades Assistenciais, além de permitir a colocação dos custos entre as
Unidades também.
O SIGH Custos recebe informações dos demaiss módulos do SIGH, tais como
Farmácia, Prontuário, Bloco Cirúrgico, dentre outros. Esta interface se dará
de forma automática após a centralização do SIGH. As informações dos
módulos serão compartilhadas em tempo real.
Alem disto, o SIGH Custos receberá informações advindas dos Sistemas
Corporativos (SIAFI, SIAD, SISAP) e de outros sistema internos da FHEMIG
(SAPT).
O desenho a seguir busca representar as interligações do SIGH Custos com:
E oS rELAtÓrIoS?
Os resultados primários do SIGH Custos consistem nas afirmações obtidas
por meio dos relatórios e do suporte efetivo das perspectivas contidas no
Mapa Estratégico.
Os relatórios traduzem as informações de custos sobre todo o o processo
de trabalho no cuidado da assistência. Eles são ferramenta gerencial que
possibilitará o balizamento para o planejamento, controle, tomada de
decisões e solução de problemas.
SIStEMASCorPorAtIVoS
HotELArIA
SAPt
- SIAD: Custo material consumo por CC
- Alocação de pessoal por CC
- Dispensação roupa por CC
- Manutenção por CC- Nº refeição por CC
- Medicamentos
- Dispensação por CC- Custo total farmácia
- Permanência por paciente
- Nº horas cirúrgicas por paciente
- Caracterização CID por paciente- Histórico do paciente
- Nº exames por paciente
- Exames por CC
- SISAP: Custo de pessoal
- SIAFI: Custo serviços terceiros por CC
- Depreciação por CC
rELAtÓrIoS DECoMPoSIção DE
CuStoS - oS NÚMEroS
ProNtuÁrIo
FArMÁCIA EXAMES
BLoCoCIrÚrGICo
SIStEMADE
CuStoS
36 37
Os relatórios mensais gerados pelo SIGH – Custos apresentam informações
de caráter macro e micro obtidas, respectivamente, de forma top-down (por
refinamentos sucessivos) e bottom-up (por agregações sucessivas). Aquelas
informações estratégicas macro, são de interesse da Presidência da FHEMIG e
de seus diretores. Transmitem um conteúdo agregado e da rede como um todo.
Por usa vez, relatórios que trazem informações de caráter micro, obtidas por
meio de refinamentos sucessivos, subsidiam decisão estratégica da direção
da UA. Também subsidiam as decisões de nível gerencial e operacional dos
setores.
Os relatórios gerenciais permitem a geração das informações adequadas
às diferentes necessidades de usuários – relatórios de custos por níveis de
responsabilidade, relatórios de custos dos serviços por centros de custos,
relatórios de custos por especialidades médicas, relatórios analíticos e
consolidados dos centros de custos que permitem o acompanhamento e
gerenciamento dos custos da FHEMIG, subsidiando as ações estratégicas
definidas no Mapa Estratégico da FHEMIG.
Assim os relatórios buscam atender as diferentes necessidades dos usuários,
permitindo o acompanhamento e gerenciamento dos custos da FHEMIG.
Os relatórios traduzem as informações de custos sobre todo o processo de
trabalho no cuidado da assistência. Eles são a ferramenta gerencial que
balizará o planejamento e a tomada de decisão.
A figura a seguir busca mostrar uma concepção geral dos relatórios gerados
pelo SIGH Custos.
rELAtÓrIoS
Macro - Custos das UA FHEMIG - Custos por Complexos ... - Comparativos
- por grupos- por Centro de Custos- por Unidade de Produção- por Critérios de Rateio
Micro - do/por paciente - por CID (em desenvolvimento - ABC)
AgregaçõesSucessivas
PessoalInsumosoutros Itens de Custo
unidade de
Produção
CC uA
uACC
Centro deCusto
unidadeAssistencial
redeFHEMIG
rateio
ConsultasPaciente-diaCirurgiasoutros
refeiçõesItens CompradosKg roupas Lavadasoutros
38 39
relatório de Custo por Paciente
Esta funcionalidade está disponível para as UA que estão com o SIGH
centralizado. Assim será possível fazer a “apresentação da conta”, ou seja,
do custo, ao paciente no momento de sua alta.
O objetivo não é a FHEMIG cobrar pelo serviço prestado, mas informar à
população quanto custa a assistência médica nos hospitais da rede. Assim,
a FHEMIG atende ao principio constitucional de transparência quanto ao
atendimento público de saúde.
É precisar informar ao cidadão que a assistência não é de “graça”. É
preciso assinalar ao cidadão que Saúde não tem Preço! Mas
tem Custo. Além disto, pretende-se avaliar o custo dos procedimentos
prestados com os valores faturados pela Tabela do SUS, proporcionando a
comparação dos valores.
relatório de Custo por Centros de Custo
Este relatório possibilita uma visão geral dos itens de custos por CC. Nele, os
custos são agrupados por tipo de item (podem ser custos diretos: pessoal,
material de consumo, serviços de terceiros, depreciação e custos indiretos) e
os custos dos rateios recebidos dos outros CC (administrativos e auxiliares).
MedicamentosExamesProcedimentos
Atendimento FisioterapiaConsulta Médica em Ambulatório
diárias de InternaçãoHoras Cirúrgicas
r$ 20,00r$ 20,00
r$ 35,00r$ 45,00
r$ 150,00r$ 280,00
r$ 550,00
Exemplo - Custo Paciente José
(+) Custos Diretos do Paciente r$ 120,00
(+) Custos Indiretos do Paciente
r$ 430,00
(=) Custos total do Paciente
(+) Custos diretos - r$ 60,00(+) Custos Indiretos - r$ 40,00(+) rateios de outros C.C. - r$ 20,00
número Exames total - 12
José - 2 exames - r$ 20,00Maria - 4 exames - r$ 40,00Pedro - 5 exames - r$ 50,00
Custo por Centro de Custos Produtivos
Exemplo: C.C. Exames
CuSto totAL - r$ 120,00
Custo unitário - r$ 10,00
40 41
5. CuSto E o MAPA EStrAtÉGICo
O sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares é uma ferramenta
de gestão alinhada ao Mapa Estratégico da FHEMIG com o objetivo maior
de possibilitar “Vida Saudável” . Desta forma, é possível verificar como o
Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares sustenta as perspectivas
e linhas de ação delineadas no Mapa Estratégico da Rede.
As ilustrações em anexo visam dar a dimensão de sua importância para o
objetivo maior “Vida Saudável”.
6. CuSto PArA DECISão – DAS PoSSIBILIDADES
As análises gerenciais podem ser conduzidas tomando-se como base as
informações de custos, sintetizadas nos relatórios emitidos mensalmente
pelas UA.
Ao analisarmos os relatórios de custos, precisamos buscar respostas à nossa
curiosidade científica e gerencial, até mesmo por meio de perguntas básicas:
PessoalSalários e Encargos
MateriaisMedicamentosMaterial Médico CirúrgicoOutros
15.800,00
3.400,008.900,001.880,00
15.800,00
+ 76,47
19,24%
+ 21,35%
6.000,0010.800,001.880,00
Gerais e IndiretosDiversos5 .176,00 5.176,00
Rateios Interdepartamentais
Total
Produção
Custo Unitário
Departamento PessoalManutençãoLavanderiaCentral Esterilização (CME)Limpeza
1.698,00790,00
7.670,005.688,003.180,00
1.698,00790,00
7.670,005.688,003.180,00
85,46 114,61
54.1822,00 58.682,00
634 512
42 43Esta curiosidade é que possibilita a busca pelo aprimoramento das informações
fornecidas pelos relatórios. É um trabalho recursivo, ou seja, desenvolvemos
o sistema que trás afirmações que provocam novos desenvolvimentos para
gerar novas informações e assim sucessivamente.
O objetivo final é o aperfeiçoamento da assistência, dos p rodutos fornecidos
e dos serviços prestados, o SIGH Custos, em última instância, visa gerar
informações que beneficiem o atendimento e o paciente. Quando buscamos
respostas aos questionamentos temos condições de avaliar como podemos
melhorar o atendimento ao paciente, o que é nosso objetivo final.
Assim, as informações de custos pretendem aguçar, e isso já tem acontecido,
a curiosidade científica de profissionais da Rede.
Alguns ensaios promissores já foram identificados, como o caso da proposta
de investigação científica que já surgiu no Hospital Cristiano Machado
baseando-se nas informações geradas. O profissional do SND demonstrou
interesse em investigar a relação custo/benefício entre dois tipos distintos
de dieta e seus impactos no tratamento das úlceras de pressão (escaras)
do paciente, considerando a evolução do quadro, redução do sofrimento e
tempo de internação.
Outra iniciativa de investigação identificada com as informações de custos
é a relação de custo-benefício entre a utilização de álcool gel e a redução
de infecção hospitalar em UTIs das UAs. Estamos em fase inicial mas, assim,
é possível iniciar um processo no sentido de trabalharmos a relação custo-
benefício e melhores praticas dentro de algumas unidades da rede FHEMIG.
Porquê?
Por que o custo variou de um mês para o outro?
Por que a produção alterou no mês?
Por que este ou aquele item de custo não estão aparecendo
relatório?
Por que o custo unitário variou de um mês para outro?
Para cima? Para baixo?
Por que um CC está transferindo seu custo para outro CC?
Por que não está?
Será que houve alteração de custo por que uma máquina não
está funcionando este mês?
O custo pode ser reduzido se comprarmos novo
esquipamento?
Se o custo está se comportando, devemos porduzir?
Devemos Terceirizar? Devemos aprofundar a análise?
44 45
7. CuStoS – rESuLtADoS
Além dos resultados primários apresentados, que envolvem as informações
contidas nos relatórios e a sustentação às perspectivas do Mapa Estratégico,
como já foi apresentado, temos resultados secundários quase tão importantes
quanto os primários. Alguns resultados secundários podem ser destacados
como contribuições do Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares.
• Incorporação da cultura de custos na rotina de trabalho das equipes
da instituição;
• integração do trabalho desenvolvido nos diversos setores pelo
fortalecimento do processo de comunicação e troca de informação
entre eles,
• identificação e análise dos processos ou atividades tanto
assistenciais quanto administrativos cujo custo deveria ser analisado
de forma mais eficaz;
• envolvimento da direção de forma a melhorar o gerenciamento das
informações e das ações gerenciais possibilitando maior ganho na
qualidade da assistência.
observatório de Custos
Um outro produto, por assim dizer, do desenvolvimento e implementação do
SIGH Custos é o Observatório de Custos.
O Observatório de Custos incentiva a utilização gerencial das informações e
indicadores gerados pelo SIGH Custos de forma desprendida dos tradicionais
cortar e controlar.
O Observatório tem se materializado na realização de análises, discussões
e avaliações periódicas junto à direção e ao corpo gerencial das Unidades
Assistenciais. Desta forma, é possível a discussão das inconsistências,
avaliação dos processos e levantamento de possíveis melhores práticas que
subsidiarão o atendimento de qualidade na Rede.
As informações geradas possibilitam a adequação das metas e objetivos
estratégicos da Rede, tanto do ponto de vista de proporcionar custos
competitivos quanto como contribuição nas melhorias de eficiência tanto na
parte assistencial quanto administrativa.
É possível, desta forma, alinhar as ações de outros projetos da FHEMIG de
forma a integrar as diversas iniciativas isoladas e o trabalho conjunto na
busca do objetivo maior da Instituição, que é prestar serviços com qualidade
e segurança aos seus usuários.
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8. GLoSSÁrIo
SIAD – Sistema Integrado De Administração De Materiais E Serviços
SIAFI – Sistema Integrado de Administração Financeira
SISAP – Sistema De Administração De Pessoal Do Estado De Minas Gerais
SAPT – Sistema de Apuração de ponto do trabalhador
SIGH – Sistema Integrado de Gestão Hospitalar
ANotAçÕES
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