Кафедра детских инфекционных болезней с Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПОкурсом ПО

ТЕМА:ТЕМА:

Кишечные инфекции у детей. Кишечные инфекции у детей. Этиопатогенетическая классификация. Этиопатогенетическая классификация.

Инвазивные диареи. Инвазивные диареи.

д.м.н., профессор Мартынова Г.П.д.м.н., профессор Мартынова Г.П.

Красноярск, 2014 г.Красноярск, 2014 г.

Актуальность проблемы ОКИАктуальность проблемы ОКИ

J Pediat Gastroenterol Nutr 2008; 46:S 81-S184

0

1

2

3

4

5

6

7

1992 1999 20070-5 мес 6-11 мес 1 год 2 года3 года 4 года

Ежегодно в мире 1,7 миллиардов человек переносят ОКИ: в Канаде до 11–13 млн . ,

США – 76 млн ., во Франции – 750  тыс ., в Великобритании – около 2 млн .

случаев регистрируется ежегодно

В Европе ежегодно – 0,5 – 1,9 эпизодов ОКИ у детей младше 3 лет .

В мире на каждого ребенка регистрируется 3,2 эпизода ОКИ в год

ПРОБЛЕМЫ ОКИ В РФПРОБЛЕМЫ ОКИ В РФ Низкий уровень диагностики ОКИ на фоне высокой Низкий уровень диагностики ОКИ на фоне высокой

заболеваемости;заболеваемости; В РФ ежегодно регистрируются до 65-75% ОКИ В РФ ежегодно регистрируются до 65-75% ОКИ

неустановленной этиологии; неустановленной этиологии; Неудовлетворительное состояние этиологической Неудовлетворительное состояние этиологической

расшифровки ОКИ связано с несовершенством и расшифровки ОКИ связано с несовершенством и ограниченностью методов диагностики, используемых в ограниченностью методов диагностики, используемых в практических лабораториях.практических лабораториях.

Высокий процент диагностических ошибок, и как следствие – Высокий процент диагностических ошибок, и как следствие –

нерациональные подходы к терапии ОКИ (в первую очередь нерациональные подходы к терапии ОКИ (в первую очередь необоснованно широкое использование антибактериальных необоснованно широкое использование антибактериальных

препаратов)препаратов)

Этиология ОКИ в зависимости от возраста Этиология ОКИ в зависимости от возраста детейдетей

< 1 y 1-4 y > 5 yRotavirusNorovirusAdenovirusSalmonella

RotavirusNorovirusAdenovirusSalmonellaCampylobacterYersinia

CampylobacterSalmonellaRotavirus

Age-related pattern of the most common enteropathogensAge-related pattern of the most common enteropathogens

J Pediat Gastroenterol J Pediat Gastroenterol Nutr, Vol.46, Suppl.2, Nutr, Vol.46, Suppl.2,

May 2008May 2008

Диагностическая значимость выявления Диагностическая значимость выявления EPEC EPEC высока у детей в возрасте до 6 мес., высока у детей в возрасте до 6 мес., далее она значительно снижается (далее она значительно снижается (James James Nataro, 1998Nataro, 1998))

Принципы этиопатогенетической Принципы этиопатогенетической классификацииклассификации

Факторы патогенности:Факторы патогенности:ИнвазияИнвазияТропизмТропизмПродукция экзотоксиновПродукция экзотоксиновПродукты энтеротоксинаПродукты энтеротоксина

Топика поражения ЖКТТопика поражения ЖКТ Синдром определяющий Синдром определяющий тяжесть заболеваниятяжесть заболевания

Тип диареи:Тип диареи:ИнвазивныйИнвазивныйОсмотическийОсмотическийСекреторныйСекреторный СмешанныйСмешанный

ЭтиологияЭтиология

Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи Тип диареи и топический

диагнозВозбудители Клинические

синдромы

1.Инвазивный(эусудативная диарея)

ГастритЭнтерит

ГастроэнтеритКолит

ЭнтероколитГастроэнтероколитДистальный колит

«Гемоколит»

Шигеллы

Эшерихии

( ЭИЭ, ЭГЭ)

Сальмонеллы

Иерсинии

Кампилобактеры

Стафилококкии др. УПМ

Синдром нейротоксикоза

Синдром дегидратации

(токсикоз с эксикозом)

ИТШ

Токсико-септический

или токсико-

дистрофический синдром

ГУС

Схема патогенеза и пусковые механизмы ОКИ Схема патогенеза и пусковые механизмы ОКИ «инвазивного» типа«инвазивного» типа

ТОКСИКОЗ С ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМЭКСИКОЗОМ

(ДЕГИДРОТАЦИЯ)(ДЕГИДРОТАЦИЯ)

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙПРОЦЕССПРОЦЕСС

В КИШЕЧНИКЕВ КИШЕЧНИКЕ

ЭНДОТОКСИКОЗЭНДОТОКСИКОЗТОКСЕМИЯТОКСЕМИЯ

НЕЙРОТОКСИКОЗНЕЙРОТОКСИКОЗ(ТОКСИЧЕСКАЯ(ТОКСИЧЕСКАЯ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ)ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ)

ТОКСИКО – ТОКСИКО – СЕПТИЧЕСКИЙСЕПТИЧЕСКИЙ

СИНДРОМСИНДРОМ(СЕПСИС)(СЕПСИС)

АТГЕЗИЯ И КОЛОНИЗАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯАТГЕЗИЯ И КОЛОНИЗАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯ

ИТШ, ИТШ, ДВС – СИНДРОМ,ДВС – СИНДРОМ,

ГУС И др.ГУС И др.

ДИАРЕЙНЫЙДИАРЕЙНЫЙСИНДРОМСИНДРОМ

ИНВАЗИЯ ИНВАЗИЯ (ЭПИТЕЛИОЦИТЫ)(ЭПИТЕЛИОЦИТЫ)

В КРОВЬВ КРОВЬ

БАКТЕРИЕМИЯБАКТЕРИЕМИЯ

ПРОДУКЦИЯ ПРОДУКЦИЯ ТОКСИНОВТОКСИНОВ

Критерии диагностики ОКИ инвазивного Критерии диагностики ОКИ инвазивного типатипа

1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ (дизентерии, кампилобактериоза, сальмонеллеза, иерсиниоза и др.).2. Выраженный болевой синдром и патологические примеси в стуле (мутная слизь, зелень, кровь).3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядернй сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты) признаки воспалительного процесса. 4. При тяжелых формах – наличие любого клинического варианта токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок, ГУС и др.). 5. Наличие клинических признаков колита, дистального колита (спазм сигмы, тенезмы, сфинктерит, скудный стул с мутной слизью) или гемоколита (примесь крови в стуле).

Основные направления комплексной терапии ОКИ Основные направления комплексной терапии ОКИ инвазивного типаинвазивного типа

Острый период Острый период (базисная терапия)(базисная терапия)

Симптоматическая терапия:Симптоматическая терапия:антипиретикиантипиретикиантидиарейныеантидиарейныепротиворвотные мероприятияпротиворвотные мероприятиякупирование купирование болевого синдромаболевого синдрома

РегидрационнаяРегидрационная ДезинтоксикационнаяДезинтоксикационнаяПосиндромнаяПосиндромнаятерапиятерапия

ФерментотерапияФерментотерапия

Этиотропная терапия:Этиотропная терапия:антибиотики и химиопрепаратыантибиотики и химиопрепаратыиммуноглобулиныиммуноглобулиныпробиотикипробиотикиэнтеросорбентыэнтеросорбентыбактериофагибактериофаги

ДиетотерапияДиетотерапия

Принципы постановки диагноза Принципы постановки диагноза ОКИ ОКИ

  II этап этап – предварительный диагноз;– предварительный диагноз;

IIII этап этап – – установление окончательного диагноза установление окончательного диагноза (основывается на данных клинико-лабораторных (основывается на данных клинико-лабораторных исследований: динамике клинических симптомов болезни, исследований: динамике клинических симптомов болезни, выделении возбудителя или его антигенов из разных выделении возбудителя или его антигенов из разных материалов взятых у больного, обнаружении материалов взятых у больного, обнаружении специфических антител в крови).специфических антител в крови).

2010 год

51%18%1%

30%

эшерихиозсальмонеллезшигеллезк ампилобак териоз

Структура инвазивных ОКИ по Структура инвазивных ОКИ по данным НИИДИ (2007-2010 гг.)данным НИИДИ (2007-2010 гг.)

2007 год15%

6%33%

46%

2008 год5% 9%

62%

24%

2009 год

3%

21%

35%

41%

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ПЕРИОДА ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ПЕРИОДА ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА

КАМПИЛОБАКТЕРИОЗА КАМПИЛОБАКТЕРИОЗА У ДЕТЕЙУ ДЕТЕЙ

0%

19%

52%

86%

76%

38%

41%

патологическ иепримеси в стуле

частота стулаболее 5 раз в

сутк и

боли в ж ивоте

повторныервоты

симптомыинток сик ации

фебрильнаялихорадк а

острое начало

выявлен у 17% детейвыявлен у 17% детей

- значимые различия по сравнению с колитическим вариантом при р<0,05 по t-критерию Стьюдента

• Потепенное начало с дисфункции кишечника• Субфебрильная Т• Невыраженная интоксикация• Интенсивные боли в животе• Клинический анализ крови копрограмма - без воспалительных изменений

Этиологическая структура Этиологическая структура сальмонеллезов сальмонеллезов

(по данным НИИДИ)(по данным НИИДИ)

1,6%4,2%

64,9%

29,3%

Сальмонеллез enteritidis

Сальмонеллез typhimurium

Сальмонеллез гр. С

Сальмонеллез гр. Е

6,0%

92,0%

2,0% 2009-2012 гг.

2002-20052002-2005 гг.гг.

5,8%4,2%

74,0%

16,0%

2006-2008 гг.

Длительность клинических проявлений Длительность клинических проявлений гастроинтестинального сальмонеллезагастроинтестинального сальмонеллеза в в

зависимости от этиологиизависимости от этиологии

2,3

3,35

2,78

1,68

2,76

2,59

2,32

3,38

2,48

1,57

1,64

2

5,83

2,83

2,1

1,6

2,32

4,26

0 1 2 3 4 5 6

t>38,5

эксикоз

интоксикация

анорекия

рвоты

боли в животе

гемоколит

диарея

бол-ть сигмы

S.enteritidis S.typhimurium

Этиологическая структура Этиологическая структура эшерихиозовэшерихиозов

60,5

8,6

30,9

57,15

7,15

35,7

68,9

22,6

8,5

58,1

19,4

22,5

0%10%

20%30%40%50%60%70%80%

90%100%

2007 2008 2009 2010

ЭТК ПЭИКПЭПКП

В этиологической структуре эшерихиозов по данным лаборатории В этиологической структуре эшерихиозов по данным лаборатории микроэкологии НИИДИ преобладали ЭПКП на протяжении 4 лет, что не микроэкологии НИИДИ преобладали ЭПКП на протяжении 4 лет, что не совпадало со статистическими данными по РФ, которые говорили о совпадало со статистическими данными по РФ, которые говорили о превалировании ЭИКП в структуре эшерихиозов в 2007-2008 гг.превалировании ЭИКП в структуре эшерихиозов в 2007-2008 гг.

Регидратационная терапияРегидратационная терапия – основной – основной метод патогенетической терапии ОКИ в метод патогенетической терапии ОКИ в острый период болезниострый период болезни

Метод оральной регидратацииМетод оральной регидратации – является – является золотым стандартом регидратационной золотым стандартом регидратационной терапиитерапии

POS 2011, Guidelines

Latin American

19

National Institute for Health and Clinical Excellence 2009

ESPGHAN

Принципы комплексной Принципы комплексной терапии ОКИ у детейтерапии ОКИ у детей

ДиетотерапияДиетотерапия ((низколактозные смеси, смеси на основе низколактозные смеси, смеси на основе изолятов соевого белка, смеси на основе гидролизата изолятов соевого белка, смеси на основе гидролизата сывороточного белка, сывороточного белка, BRATBRAT-диета-диета))

Пероральная Пероральная регидратациярегидратация и (или) инфузионная и (или) инфузионная регидратационная и регидратационная и дезинтоксикационная терапиядезинтоксикационная терапия

Этиотропная терапияЭтиотропная терапия (пробиотики, энтеросорбенты, (пробиотики, энтеросорбенты, пероральные иммуноглобулины (пероральные иммуноглобулины (КИПКИП), по показаниям – ), по показаниям – антибактериальные препараты)антибактериальные препараты)

Иммунотерапия:Иммунотерапия: иммунные и иммунные и иммунобактериальные иммунобактериальные препараты в острый период и период реконвалесценциипрепараты в острый период и период реконвалесценции

(Виферон, Кипферон, Бифиформ - малыш)(Виферон, Кипферон, Бифиформ - малыш) Патогенетическая и симптоматическая терапияПатогенетическая и симптоматическая терапия

(ферментотерапия, коррекция микробиоценоза, восстановление (ферментотерапия, коррекция микробиоценоза, восстановление обменных нарушений, цитомукопротекция и пр.)обменных нарушений, цитомукопротекция и пр.)

Основные направления комплексной терапии ОКИ Основные направления комплексной терапии ОКИ инвазивного типаинвазивного типа

Острый период Острый период (базисная терапия)(базисная терапия)

Симптоматическая терапия:Симптоматическая терапия:антипиретикиантипиретикиантидиарейныеантидиарейныепротиворвотные мероприятияпротиворвотные мероприятиякупирование купирование болевого синдромаболевого синдрома

РегидрационнаяРегидрационная ДезинтоксикационнаяДезинтоксикационнаяПосиндромнаяПосиндромнаятерапиятерапия

ФерментотерапияФерментотерапия

Этиотропная терапия:Этиотропная терапия:антибиотики и химиопрепаратыантибиотики и химиопрепаратыиммуноглобулиныиммуноглобулиныпробиотикипробиотикиэнтеросорбентыэнтеросорбентыбактериофагибактериофаги

ДиетотерапияДиетотерапия

ЗаключениеЗаключение1. На современном этапе кишечные инфекции характеризуются стабильностью заболеваемости, утяжелением клинических проявлений, повышением частоты

затяжного и хронического течения, продолжающегося бактериовыделения..2. Даже при условии благоприятного течения, перенесенные в детском возрасте ОКИ, приводят к нарушению функции целого ряда органов и систем, способствуют

формированию у детей со сниженным индексом здоровья подверженности к различным инфекционным и соматическим заболеваниям.

4. Несмотря на многообразие этиологической структуры, развитие определенного типа диареи и топика поражения ЖКТ определяются набором одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей ОКИ и однотипного для всей группы ведущего «пускового» механизма и патогенеза развития инфекционного процесса, что и является основой этиопатогенетической классификации всех кишечных инфекций.

5. В основе развития инвазивных диарей лежит воспалительный процесс, гиперэкссудация, которая является результатом транссудации через кишечную стенку белков, форменных элементов крови, потери ферментов и иммуноглобулинов.

6. Терапия ОКИ у детей должна быть комплексной, патогентически обоснованной с индивидуальным подходом к выбору препаратов.

7. Требуется соблюдать дифференцированный подход при назначении этиотропной терапии больным с инвазивными диареями.

ЛитератураЛитература Основная:Основная:1. Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. Шамшева // 1. Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. Шамшева //

Учебник. – М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.Учебник. – М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. – 2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. –

СПб.: СпецЛит, 2011. – 624 с.СПб.: СпецЛит, 2011. – 624 с.

Дополнительная:Дополнительная:1. Острые кишечные инфекции у детей: клиника, диагностика, лечение. 1. Острые кишечные инфекции у детей: клиника, диагностика, лечение.

Учебное пособие для врачей инфекционистов, педиатров, интернов ЛПУ города Учебное пособие для врачей инфекционистов, педиатров, интернов ЛПУ города и края. – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2009 - 144 с.и края. – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2009 - 144 с.

Электронные ресурсы:Электронные ресурсы:1. ИБС КрасГМУ1. ИБС КрасГМУ2. БД Ме2. БД МеdArtdArt3. БД Медицина3. БД Медицина4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения, клинические 4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения, клинические

проявления, меры профилактики [Электронное издание] / Г.А.Емельянова, проявления, меры профилактики [Электронное издание] / Г.А.Емельянова, Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – (Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – (CDCD--ROMROM))

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !