Министерство здравоохранения Российской Федерации

ПЕРЕХОД К СИСТЕМЕ АККРЕДИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

2016 г., Москва

Директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении

Т.В. Семёнова

КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Новая информационно-образовательная

среда

Получение и совершенствование медицинского образования

Потребности общества

Модернизация здравоохранения

Мировые тенденции

СИСТЕМА НОВОГО УРОВНЯ

АККРЕДИТАЦИЯ

ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТА С МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ И

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ (2014г. – 900; 2015г. – 1200)

Кадровое обеспечение качества медицинской помощи

ПОРЯДКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СООБЩЕСТВО: профессиональные некоммерческие организации, главные внештатные специалисты, профильные комиссии

НАЦИОНАЛЬНЫЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЦЕНТРЫ(научно-методическое и экспертное обеспечение отрасли)

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ:

БАКАЛАВРИАТ, СПЕЦИАЛИТЕТ, МАГИСТРАТУРА- 190 обновленных программ дисциплин,

ПРОГРАММЫ ОРДИНАТУРЫ - 94 стандарта, 94 типовые образовательные программы, ПРОГРАММЫ АСПИРАНТУРЫ

ДИСТАНЦИОННЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ПРОГРАММЫ – НЕПРЕРЫВНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОДГОТОВКА ПРОФЕСОРСКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО СОСТАВА ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

(более 5000, в т.ч. на центральных базах - 1000)

СИМУЛЯЦИОННО-ТРЕНИНГОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ(БОЛЕЕ 70 СИМУЛЯЦИОННЫХ ЦЕНТРОВ)

ВНЕДРЕНИЕ «ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА»

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ КРИТЕРИЕВ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВНЕДРЕНИЕ НЕЗАВИСИМОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА

ПОДГОТОВКА ЭКСПЕРТОВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС С УЧЕТОМ

РАЗРАБАТЫВАЕМЫХ И УТВЕРЖДАЕМЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ПОДГОТОВКА «УПРАВЛЕНЧЕСКИХ» КАДРОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ В 2015 ГОДУ 3,5 ТЫСЯЧИ ЗАМЕСТИТЕЛЕЙ

РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПО ЭКОНОМИКЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВНЕДРЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО МЕНЕДЖМЕНТА

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ

© Семенова Т.В., 2016 3

НОМК ДВФО и БР «ВОСТОЧНЫЙ»

5 обр. организации14366 контингент обучающихся

НОМК СИБФО «СИБИРСКИЙ»6 обр. организаций27530 контингент обучающихся

НОМК УРФО «УРАЛЬСКИЙ»3 обр. организации11929 контингент обучающихся

НОМК ПФО «НИЖНЕВОЛЖСКИЙ»4 обр. организаций22706 контингент обучающихся

НОМК ЮФО «ЮЖНЫЙ»4 обр. организации19820 контингент обучающихся

НОМК СКФО «СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ»3 обр. организации11729 контингент обучающихся

НОМК ЦФО «ЗАПАДНО-ЕВРОПЕЙСКИЙ» 5 обр. организаций26538 контингент обучающихся

НОМК ЦФО «ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКИЙ»4 обр. организации26762 контингент обучающихся

НОМК СЗФО «СЕВЕРНЫЙ»2 обр. организации7900 контингент обучающихся

НОМК СЗФО «ЗАПАДНЫЙ» 2 обр. организации8938 контингент обучающихся

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НОМК1 обр. организация + факультеты обр. орг.7695 контингент обучающихся

ХИМ-ФАРМ НОМК3 обр. организация + факультеты обр. орг.9816 контингент обучающихся

Готовый продукт

Образовательная группа

Технологическаягруппа

Клиническаягруппа

Фундаментальныеисследования

Идея

Доклиническиеисследования Клинические

исследования

Внедрение/производство

ВУЗы

Медицинские организации

Производство

НИИ Единая технологическая цепь

Исследовательскаягруппа

НОМК ПФО «СРЕДНЕВОЛЖСКИЙ»5 обр. организаций17699 контингент обучающихся

Научно-образовательные медицинские кластеры (НОМК)(в рамках Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г.)

Получение высшего образования•Обучение 5 - 6 лет

Обучение•Интернатура - 1 год

•Ординатура – 2 года

Получение допуска к медицинской и

фармацевтической деятельности

Сертификат специалистараз в пять лет

Право на занятие должности в сферездравоохранения

Сдач

а Ед

иног

о го

суда

рств

енно

го

экза

мен

а, р

ейти

нг а

биту

риен

тов

Госу

дарс

твен

ный

экза

мен

, по

луче

ние

дипл

ома

о вы

сшем

об

разо

вани

и

Госу

дарс

твен

ный

экза

мен

, по

луче

ние

удос

тове

рени

я

Квал

ифик

ацио

нны

й эк

зам

ен,

полу

чени

е кв

алиф

икац

ионн

ой к

атег

ории

Специальный экзамен после 3 курса,

получение допуска к

медицинской деятельности

:право на занятие

должностей среднего

медицинского персонала

Повышение квалификации каждые 5 лет

Сист

ема

непр

еры

вног

о пр

офес

сион

альн

ого

обра

зова

ния

46 ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

40 ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И

13 ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ИНЫХ ВЕДОМСТВ И ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ

Пред

проф

есси

онал

ьная

под

гото

вка

Обучение за счет средств государственного бюджета и

на платной основе

Этапы получения высшего медицинского и фармацевтического образования

5© Семенова Т.В., 2016

Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации»

Ведомственные нормативные правовые акты Минздрава России

Методические рекомендации, типовые регламенты и иные документы

Методического центра аккредитации

Иерархия нормативно-правовой системы, регулирующей процедуру аккредитации специалистов

- до 1 января 2016 года отсутствовало нормативно-правовое регулирование системы аккредитации специалиста;

- статья 69 Федерального закона №323-ФЗ не содержала норм, разъясняющих систему и процедуру аккредитации специалистов;

- отсутствовали полномочия по организации проведения аккредитации специалистов и утверждению подзаконных нормативных правовых актов.

Структура нормативно-правового и методического регулирования процедуры аккредитации специалистов

© Семенова Т.В., 2016 6

Федеральным законом от 29 декабря 2015 года №389 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»

внесены следующие изменения в Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

выдача сертификатов пролонгирована до 2021 года, а право на осуществление медицинской деятельности на основании сертификатов специалиста – до 2026 года;

регламентировано, что переход к процедуре аккредитации специалиста будет поэтапным. Сроки и этапы указанного перехода в отношении отдельных категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование, определяются Минздравом России;

аккредитация специалиста проводится аккредитационными комиссиями;

аккредитационные комиссии формируются Минздравом России с участием некоммерческих профессиональных организаций;

Минздрав России уполномочен утвердить:― сроки и этапы аккредитации специалистов, а также категории лиц, имеющих

медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов»;

― положение об аккредитации специалиста;

― порядок выдачи, форму и технические требования к свидетельству об аккредитации специалиста.

Изменения в Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

© Семенова Т.В., 2016

Обеспечение непрерывности повышения квалификации

72-288 ч. 1 раз в 5 лет

АККРЕДИТАЦ

ИЯ

50 ч. ежегодно(250 ч. за 5 лет)

Высшее образование(вуз 5-6 лет)

Программы высшего образованияв ординатуре 2-5 лет

СЕГОДНЯ ЗАВТРА

по окончании

каждые5 лет

Дополнительное образование(переподготовка и повышение

квалификации)

Обучение по программам подготовки кадров высшей квалификации (ординатура,

аспирантура) в соответствии с федеральными

государственными образовательными

стандартами (1-5 лет)

Высшее образование в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами 3-го поколения по

специальностям группы «Здравоохранение» (5-6 лет)

-врач-стоматолог-провизор

-врач терапевт участковый-врач педиатр участковый

-врач скорой помощи

Изменения высшего медицинского и фармацевтического образования

Первичнаяаккредитация

Первичная специализированная

аккредитация

Специализированная медицинская помощь

(поликлиника, стационар, все специальности).

Профессиональная деятельность.

Реаккредитация

© Семенова Т.В., 2016 9

Модернизация дополнительного профессионального образования

Высшее образование в соответствии с ФГОС-3

ПОЭТАПНЫЙ ПЕРЕХОД К АККРЕДИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Классическая система ПК и ПП 1 раз в 3-5 лет + ДПО по

необходимости

Сложившаяся система Определен объем финансирования

Готовые рабочие программы

Нединамичная система Отсутствие

заинтересованности в развитии Большой временной промежуток

между обучениями Отрыв от рабочего места

Система непрерывного медицинского образования (НМО)

Практическое здравоохранение

50 з.е

50 з.е

50 з.е

50 з.е

50 з.е 250 з.е

Система образовательного сертификата

Практическое здравоохранение Практическое здравоохранение

ТФОМС• Определение объемов финансирования и его обеспечение

ЛПУ• Направление персонала

Врач

• Выбирает образовательную организацию• Выбирает технологии

ВУЗ

•Разрабатывает актуальные модули•Конкурирует за обучающихся• Организует стажировку через сетевое

взаимодействие

Динамичная система Модульный принцип Конкуренция способствует

повышению качества

Периодичность обучения

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБРАЗОВАНИИ:

Симмуляционное обучение

Дистанционное обучение Стажировка

IT-инфраструктура рабочего места медицинских

работников

Преимущества НМО:

- гибкий график - доступность качественного

образования- актуальность и новизна- свобода выбора- уникальность- экономическая

эффективность

10© Семенова Т.В., 2016

Система аккредитации специалистов

Лицо, выполнившее учебный план по основной

образовательной программе высшего образования или

среднего профессионального образования

Лицо, завершившее освоение программы подготовки

кадров высшей квалификации (ординатура,

ПП)

Лицо, завершившее освоение программы

непрерывного медицинского образования

аккредитация*

Право на осуществление

профессиональной деятельности

* первичная аккредитация специалиста ** первичная специализированная аккредитация специалиста*** периодическая аккредитация специалиста

аккредитация**

Непрерывное медицинское образование

аккредитация***

АККРЕДИТАЦИЯ

АККРЕДИТАЦИЯ проводится аккредитационной комиссией, в состав которой на правах сопредседателей входят представители

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАБОТОДАТЕЛЯ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности (Федеральный закон №323)

© Семенова Т.В., 201611

Процедура первичной аккредитации (фармация)

ФГОС

Профессиональный стандарт*

Государственная итоговая аттестация(Итоговая аттестация)

- определение соответствия результатов освоения обучающимися основных

образовательных программ требованиям ФГОСа

Диплом о высшем образовании

Первичная аккредитация специалистов

- совокупность форм оценки квалификации лица, на предмет её

соответствия требованиям профессионального стандарта

сдал

* В настоящее время профессиональный стандарт по специальности «лечебное дело» проходит согласование в установленном порядке

Тестирование

сдал

Оценка практических навыков (умений) в

симулированных условиях

Решение ситуационных

задач

соответствие

сдал сдал

Профессиональная деятельность:• врач-терапевт участковый;• врач-педиатр участковый;

• врач здравпункта;• провизор;

• врач-стоматологНепрерывное медицинское образование

© Семенова Т.В., 201612

3099 тестов:60 вопросов –

60 минут

5 станций, 10 минут станция

(245 заданий)

3 ситуационных кейса

5 вопросов (60 кейсов)

В качестве оценочных средств могут быть использованы: Оценка портфолио (собеседование) - позволяет членам экзаменационной комиссии оценить портфолио аккредитуемого, содержащее информацию об образовании и профессиональном опыте/достижениях, а при необходимости провести собеседование;

Тестирование - позволяет посредством автоматизированной системы (случайным образом) сформировать индивидуальный перечень вопросов из Единой федеральной базы; анализ верности ответов тоже автоматизирован, что исключает возможность влияния на результат тестирования;

Клиническая задача - автоматизированная система контроля или заслушивание решения экзаменационной комиссией с возможностью его обсуждения;

ОСКЭ - объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) позволяет обученным экзаменаторам оценить знания аккредитуемого по стандартизованным шкалам оценки, исходя из принципов объективности и стандартизации;

Симулятор - проверка практических навыков на симуляторе, оценка действий экзаменуемого в автоматическом режиме или экзаменационной комиссией.

Оценка профессионального портфолио, оценка решения клинической задачи, ОСКЭ, оценка действий на симуляторе проводится экзаменационной комиссией в состав которой входят представитель образовательной организации, представитель профессионального сообщества и представитель работодателя.

Такой состав аккредитационной комиссии позволит достичь непредвзятого, объективного подхода к оценке знаний, умений и навыков аккредитуемого лица.

Переход указанных специалистов на программу непрерывного медицинского

образования

Все специалисты

прошли процедуру

аккредитации специалистов

Этапность внедрения аккредитации

Первый этап2016 год

Первичная аккредитация

- лиц, завершивших обучение по основной образовательной программе ВО по специальностям «стоматология» и «фармация»;

Сертификация иных лиц

Первичная аккредитация

- лиц, завершивших обучение по основной образовательной программе ВО по всем специальностям (уровень специалитет).

Сертификация иных лиц

Второй этап2017 год

Первичная аккредитация-лиц, завершивших обучение по образовательной программе ВО (уровень бакалавра и уровень магистратуры), СПО Первичнаяспециализированнаяаккредитация- лиц, завершивших обучение

по программе ординатуры;

- лиц, прошедших программу профессиональной переподготовки;

- лиц, получивших медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах

- лиц, получивших иное высшее образование (осуществляющих мед.деятельность)

Сертификация иных лиц

Третий этап2018 год

2026 год

Приказ Минздрава России от 25 февраля 2016 г. № 127н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов» (Зарегистрирован в Минюсте России 14 марта 2016 г. N 41401)

Четвертый этап2021 год

Периодическая аккредитация

- иные лица, не прошедшие процедуру аккредитации специалистов на этапах 1-3

© Семенова Т.В., 201614

Интернет-ресурс «Портал непрерывного медицинского образования» http://nmorosminzdrav.ru с использованием регистрационных данных интернет-ресурса http://www.sovetnmo.ru

Приказ от 27 августа 2015 г.№ 599 «Об организации внедрения в подведомственных Министерству

здравоохранения Российской Федерации образовательных и научных организациях подготовки медицинских работников по

дополнительным профессиональным программам с применением образовательного сертификата»

Трудности в реализации дополнительных образовательных программ

Дистанционное обучение; В аккредитации участвуют: - Региональная профессиональная

медицинская ассоциация; - Региональное министерство

здравоохранения; - ВУЗ.

Аккредитация

Телеконференция

Онлайн-семинарWebinar

• Оценка компетенции специалиста;

• Выдача лицензии;• Составление

индивидуального плана профессионального развития

Технически интеграция процедуры аккредитации будет выглядеть следующим образом:

Специалист, у которого оканчивается срок действия сертификата в 2016 году и последующих годах проходит сертификацию в соответствии с Приказом Минздрава России от 29.11.2012 № 982н «Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста», после чего обучается по индивидуальной образовательной траектории и через пять лет или ранее проходит процедуру повторной аккредитации.

В этих целях сразу после сертификации специалист на сайте Минздрава России, используя СНИЛС, входит в свой личный кабинет. Доступ к личному кабинету возможен только при наличии в базе данных Федерального регистра медицинских работников записи о специалисте. При отсутствии таковой специалист обращается к своему работодателю с просьбой о внесении соответствующих данных.

Получив доступ к личному кабинету, специалист самостоятельно формирует собственную образовательную траекторию и в дальнейшем проходит соответствующее обучение. По окончании обучения с портфолио (формируется в личном кабинете) специалист проходит процедуру повторной аккредитации.

ЦЕНТРЫ АККРЕДИТАЦИИ

Национальный центр аккредитации среднего

медицинского персонала

Окружные центры аккредитации

ФЕ

ДЕ

РАЛ

ЬН

ЫЕ

БА

ЗЫ Д

АН

НЫ

Х О

ЦЕ

НО

ЧН

ЫХ

СРЕ

ДС

ТВ

, Э

КС

ПЕ

РТО

В, А

КК

РЕД

ИТО

ВАН

НЫ

Х С

ПЕ

ЦИ

АЛ

ИС

ТОВ

, С

ВИ

ДЕ

ТЕЛ

ЬСТ

В О

Б А

КК

РЕД

ИТА

ЦИ

И

МЕТОДОЛОГИЯ

Фед

ерал

ьны

й ре

гист

р м

едиц

инск

их р

абот

нико

в

РАЗРАБОТКАОЦЕНОЧНЫХ

СРЕДСТВ И РЕГУЛИРОВАНИЕ

КРИТЕРИЕВ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ

ПОДГОТОВКА ЭКСПЕРТОВ

ПРЕДСТАВИТЕЛИ РАБОТОДАТЕЛЕЙ

НЕКОММЕРЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОБЩЕСТВА

Входят в состав Центральной апелляционной комиссии;

Входят в состав Центральной экзаменационной комиссии;

Участвуют в разработке и актуализации оценочных средств;

Экспертируют имеющиеся оценочные средства;

Участвуют в подготовке экспертов

Национальный центр аккредитации врачей и лиц с

иным высшим немедицинским образованием

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ АККРЕДИТАЦИИ

МОНИТОРИНГ И УЧАСТИЕ В РАЗВИТИИ

СИСТЕМЫ АККРЕДИТАЦИИ

НЕКОММЕРЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОБЩЕСТВА Участие в обеспечении и проведении

аккредитации; Внесение предложений по развитию

системы аккредитации

НОРМАТИВНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ АККРЕДИТАЦИИ

ПРЕДСТАВИТЕЛИ РАБОТОДАТЕЛЕЙ

Специализированные (профессиональные) центры

аккредитации

Аккредитационные инструменты для оценки квалификаций

ЗАДАЧИ ЦЕНТРОВ АККРЕДИТАЦИИ

1. разработка и совершенствование организационно-методических документов, регулирующих процедуру аккредитации;

2. формирование и поддержание в актуальном состоянии Единой федеральной базы оценочных средств;

3. формирование и поддержание в актуальном состоянии национального реестра членов экзаменационных/апелляционных комиссий;

4. формирование и поддержание в актуальном состоянии национального реестра аккредитованных специалистов (в рамках ведения Федерального регистра медицинских работников);

5. формирование и поддержание в актуальном состоянии национального реестра документов, подтверждающих аккредитацию;

6. подготовка кандидатов в члены экзаменационных/апелляционных комиссий по аккредитации медицинских работников;

7. разработка предложений по развитию национальной системы аккредитации;

8. разработка критериев отбора, мониторинг и оценка эффективности деятельности окружных центров аккредитации;

9. обеспечение информацией потребителей – лиц и организаций о порядке и процедуре аккредитации, регламентах, организационно-методических документах и др.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ АККРЕДИТАЦИИ ОКРУЖНЫЕ ЦЕНТРЫ АККРЕДИТАЦИИ

ЗАДАЧИ

1. аккредитация специалистов;

2. участие в разработке и совершенствовании организационно-методических и нормативных документов по аккредитации специалистов;

3. формирование и поддержание в актуальном состоянии окружного реестра аккредитованных специалистов (в рамках ведения Федерального регистра медицинских работников);

4. формировании и поддержании в актуальном состоянии окружного реестра документов, подтверждающих аккредитацию;

5. внесение предложений по развитию системы аккредитации;

6. мониторинг и самооценка эффективности деятельности.

edu.rosminzdrav.ru

20© Семенова Т.В., 2016

edu.rosminzdrav.ru

21© Семенова Т.В., 2016

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !

22