TORCH-TORCH-ИНФЕКЦИИ: ИНФЕКЦИИ: стандарты ведения стандарты ведения

беременностибеременности

Кафедра акушерства и Кафедра акушерства и гинекологии ИПО гинекологии ИПО

доцент Базина М.И.доцент Базина М.И.

Цель и план лекцииЦель и план лекции

ЦелиЦели – показать роль – показать роль перинатально значимых перинатально значимых инфекций, их влияние на организм инфекций, их влияние на организм матери и плодаматери и плода

План лекции:План лекции: Определение и эпидемиология Определение и эпидемиология

перинатально значимых инфекцийперинатально значимых инфекций Алгоритмы диагностики и леченияАлгоритмы диагностики и лечения

Для обозначения группы перинатально Для обозначения группы перинатально значимых инфекций принята аббревиатура значимых инфекций принята аббревиатура

TORCH-комплекс где:TORCH-комплекс где:

Т - токсоплазмозТ - токсоплазмоз 0 - (0 - (othersothers) - другие инфекции ) - другие инфекции

(сифилис, хламидиоз, А и В, (сифилис, хламидиоз, А и В, гонококковая инфекция и т.д.) гонококковая инфекция и т.д.)

RR - рубелла (краснуха) - рубелла (краснуха) С - цитомегаловирусная инфекция С - цитомегаловирусная инфекция Н - герпесвирусная инфекцияН - герпесвирусная инфекция

Регламентирующие Регламентирующие документыдокументы

Протоколы диагностики, лечения и Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей -2001 году новорожденных детей -2001 год

Рациональная фармакотерапия в Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии – 2007 годакушерстве и гинекологии – 2007 год

Акушерство – национальное руководство Акушерство – национальное руководство – 2007 год– 2007 год

Федеральное руководство по Федеральное руководство по использованию лекарственных средств использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск (формулярная система) Выпуск IIХ – 2008 Х – 2008 годгод

ЭпидемиологияЭпидемиология Около 5-7% женщин впервые Около 5-7% женщин впервые

инфицируются токсоплазмами во время инфицируются токсоплазмами во время беременности, среди этих случаев, беременности, среди этих случаев, приблизительно в 30%, возможно приблизительно в 30%, возможно заражение плода. заражение плода.

Рост заболеваний урогенитального Рост заболеваний урогенитального тракта, передаваемых половым путем, тракта, передаваемых половым путем, среди лиц детородного возраста привел к среди лиц детородного возраста привел к существенному увеличению ВУИ плода, существенному увеличению ВУИ плода, вызываемых хламидиями, микоплазмами вызываемых хламидиями, микоплазмами и другими возбудителями, имеющими и другими возбудителями, имеющими внутриклеточную локализацию. внутриклеточную локализацию.

ЭпидемиологияЭпидемиология

Частота выявления хламидиоза у Частота выявления хламидиоза у беременных женщин, по данным беременных женщин, по данным различных авторов, колеблется от различных авторов, колеблется от

10 до 40%,10 до 40%, в зависимости от в зависимости от контингента обследованных. контингента обследованных.

Поскольку вероятность передачи Поскольку вероятность передачи инфекции ребенку составляет инфекции ребенку составляет 40-70%,40-70%, то, по меньшей мере, то, по меньшей мере, 6-7%6-7% детей уже детей уже при рождении оказываются при рождении оказываются инфицированными хламидиямиинфицированными хламидиями

Факторы риска ВУИФакторы риска ВУИ Иммунодефицитное состояние Иммунодефицитное состояние

(транзиторный иммунодефицит (транзиторный иммунодефицит беременных и т.д.), которое может беременных и т.д.), которое может усугубляться под воздействием усугубляться под воздействием обострившихся или присоединившихся обострившихся или присоединившихся инфекцийинфекций

Наличие фоновых заболеваний шейки Наличие фоновых заболеваний шейки маткиматки

Бактериальный вагиноз, вагинитБактериальный вагиноз, вагинит Наличие воспалительных заболеваний Наличие воспалительных заболеваний

матки и придатковматки и придатков ИЦНИЦН

ТоксоплазмозТоксоплазмоз Токсоплазмоз:Токсоплазмоз: T.gondii внутриклеточный паразит из класса T.gondii внутриклеточный паразит из класса

SporozoaSporozoa Основным хозяином которого является животные Основным хозяином которого является животные

семейства кошачьих. семейства кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит размножение В клетках кишечника кошек происходит размножение

паразита с образованием ооцист, которые после паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (около недели) попадают созревания в земле (около недели) попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев – различных млекопитающих в том числе человека. – различных млекопитающих в том числе человека.

В результате неполового деления образуется тазизоит – В результате неполового деления образуется тазизоит – паразит способный мигрировать и размножаться в клетках паразит способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), где быстро формируются псевдоцисты и цисты. где быстро формируются псевдоцисты и цисты.

В цистах паразит в форме брадизоита может находиться В цистах паразит в форме брадизоита может находиться пожизненно в состоянии пожизненно в состоянии vita minimavita minima, активируясь в случае , активируясь в случае значительного снижения иммунитета.значительного снижения иммунитета.

ТоксоплазмозТоксоплазмоз

Серонегативные беременные Серонегативные беременные составляют 60-70% составляют 60-70%

Во время беременности Во время беременности инфицируется 1% женщин, инфицируется 1% женщин, которые в 30-40% случаев которые в 30-40% случаев передают инфекцию плоду передают инфекцию плоду

Таким образом, инфицируется 1 из Таким образом, инфицируется 1 из 1000 плодов. 1000 плодов.

Диагностическое значение титров Диагностическое значение титров против атигенов токсоплазмпротив атигенов токсоплазм

Низкий уровень Низкий уровень (ед. оптич. плот)(ед. оптич. плот)

Средний уровень Средний уровень (ед. оптич. плот)(ед. оптич. плот)

Высокий Высокий уровень уровень (ед. оптич. (ед. оптич. плот)плот)

РСКРСК 1:5 – 1:201:5 – 1:20 1:40 – 1:801:40 – 1:80 1:160 – 1:1401:160 – 1:140

РНИФРНИФ 1:20 – 1:801:20 – 1:80 1:160 – 1:6401:160 – 1:640 1:1280 и 1:1280 и >>

ИФАИФА 0,5 – 1,00,5 – 1,0 1,0 – 1,51,0 – 1,5 1,51,5

КлиникаКлиника

Большое разнообразие клинических Большое разнообразие клинических проявлений: повреждение клетки проявлений: повреждение клетки паразитом приводит к ограниченному паразитом приводит к ограниченному и/или генерализованному воспалению и/или генерализованному воспалению (лимфадениту(лимфадениту, энцефалиту, гепатиту, , энцефалиту, гепатиту, миозиту, миокардиту) миозиту, миокардиту)

Причем, поражаться могут любые Причем, поражаться могут любые органы и ткани и в любом сочетании, органы и ткани и в любом сочетании, что затрудняет постановку диагноза что затрудняет постановку диагноза токсоплазмозатоксоплазмоза

Интерпретация результатов Интерпретация результатов ИФА(международный стандарт)ИФА(международный стандарт)

О положительной реакции могут О положительной реакции могут свидетельствовать показатели, свидетельствовать показатели, выраженные в единицах оптической выраженные в единицах оптической плотности (ОП) > 1,5плотности (ОП) > 1,5

иммуноферментных единицах (иммуноферментных единицах (EIUEIU) ) > 60 > 60 международных единицах (МЕ) > международных единицах (МЕ) >

125125 титр антител (ТА) > 1:1600 титр антител (ТА) > 1:1600

Акушерская тактика и Акушерская тактика и лечениелечение

В случае хронического токсоплазмоза В случае хронического токсоплазмоза или его носительства специфическая или его носительства специфическая терапия во время беременности не терапия во время беременности не требуется, так как иммунитет требуется, так как иммунитет женщины, ранее не инфицированной, женщины, ранее не инфицированной, предохраняет плод при повторных предохраняет плод при повторных контактах с паразитом в случае контактах с паразитом в случае реинфекции в период беременности реинфекции в период беременности

Для плода токсоплазмоз опасен при Для плода токсоплазмоз опасен при первичном инфицировании беременной первичном инфицировании беременной

Варианты лечения:Варианты лечения:

Хлоридин (тиндурин) 25 мг 2 раза в сутки – Хлоридин (тиндурин) 25 мг 2 раза в сутки – 5 дней или 1 раз в день 10 дней5 дней или 1 раз в день 10 дней

Перерыв 7-10 дней. В этот перерыв фолиевая Перерыв 7-10 дней. В этот перерыв фолиевая или фолиниевая кислота до 10 мг в сутки или фолиниевая кислота до 10 мг в сутки (комплексные витамины с высоким (комплексные витамины с высоким содержанием фолиевой кислоты «Элевит»)содержанием фолиевой кислоты «Элевит»)

Эритромицин 250 мг 3-4 раза в сутки – 10 Эритромицин 250 мг 3-4 раза в сутки – 10 дней. Перерыв 10 дней и повторить курсдней. Перерыв 10 дней и повторить курс

Ровамицин (спирамицин) по 1,5 млн. МЕ Ровамицин (спирамицин) по 1,5 млн. МЕ – 3 млн. МЕ 2-3 раза в день – 10 дней– 3 млн. МЕ 2-3 раза в день – 10 дней

0

Пр и ме р о м п р о б и о т и ч е с к о г о п р е п а р а т а , о т в е ч а юще г о с о в р е ме н н ым т р е б о в а н и я м ,

мо же т с л у жи т ь Ли н е к с

Представители естественной микрофлоры •Bifidobacteria and Lactobacillusвыделены из нормальной микрофлоры кишечника ребенка •Enterococcusвыделен из нормальной микрофлоры кишечника взрослого

•Все три штамма бактерий Линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка и 12-перстной кишки, что позволяет им беспрепятственно достичь всех отделов кишечника, не теряя свою биологическую активность

ЛИНЕКС РАЗРЕШЕН ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ•у новорожденных детей ( с первых дней жизни)•в период беременности •в период кормления грудью

Способ применения и дозы: взрослым по 2 кап 3 раза в суткиНе менее 14 дней.

Цитомегаловирусная Цитомегаловирусная инфекция и беременностьинфекция и беременность

Цитомегаловирусная Цитомегаловирусная инфекция:инфекция:

Возбудителем ЦМВИ Возбудителем ЦМВИ Cytomegalovirus hominisCytomegalovirus hominis - ДНК - - ДНК - содеожащий вирус, по содеожащий вирус, по классификации ВОЗ относится к классификации ВОЗ относится к группе "группе "Human HerpesHuman Herpes--virusvirus-5"-5"

ЦМВИЦМВИ Выявляемость специфических АТ у женщин Выявляемость специфических АТ у женщин

детородного возраста составляет детородного возраста составляет 70-90%70-90% Частота врожденной ЦМВИ среди Частота врожденной ЦМВИ среди

новорожденных детей не превышает новорожденных детей не превышает 0,4-2,3%0,4-2,3%, , при этом у 5-10% инфицированных при этом у 5-10% инфицированных

новорожденных симптомы заболевания можно новорожденных симптомы заболевания можно визуализировать, а у 90-95% -клинические визуализировать, а у 90-95% -клинические признаки отсутствуютпризнаки отсутствуют

Объясняется это тем, что риск инфицирования Объясняется это тем, что риск инфицирования плода зависит не столько от наличия вируса в плода зависит не столько от наличия вируса в организме матери, сколько от активности организме матери, сколько от активности инфекционного процесса в период инфекционного процесса в период беременностибеременности

КлассификацияКлассификация

Первичная ЦМВИПервичная ЦМВИ Первично-хроническая ЦМВИПервично-хроническая ЦМВИ Латентная (неактивная)Латентная (неактивная) Персистирующая реактивная Персистирующая реактивная

(реактивация латентной (реактивация латентной инфекции)инфекции)

Суперинфекция (заражение Суперинфекция (заражение другими штаммами вируса)другими штаммами вируса)

ЦМВИЦМВИ Наибольшую опасность для плода Наибольшую опасность для плода

предстввляет острая первичная ЦМВИ у ранее предстввляет острая первичная ЦМВИ у ранее серонегативной беременной, которая, в серонегативной беременной, которая, в абсолютном большинстве, протекает абсолютном большинстве, протекает бессимптомно (90%). бессимптомно (90%).

Частота первичной ЦМВ - инфекции у женщин Частота первичной ЦМВ - инфекции у женщин во время беременности не превышает 1%, а во время беременности не превышает 1%, а внутриутробное инфицирование плодов внутриутробное инфицирование плодов достигает 30-50%.достигает 30-50%.

При этом у 5-18% инфицированных детей При этом у 5-18% инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, характеризующаяся тяжелым течением, характеризующаяся тяжелым течением, нередко заканчивающаяся летально. нередко заканчивающаяся летально.

КлиникаКлиника

Клинические признаки ЦМВИ Клинические признаки ЦМВИ незначительнынезначительны

Симптомы сходны с признаками Симптомы сходны с признаками инфекционного мононуклеозаинфекционного мононуклеоза

Увеличивается содержание Увеличивается содержание моноцитов и лимфоцитовмоноцитов и лимфоцитов

Появляются биохимические Появляются биохимические признаки гепатита признаки гепатита

Методы диагностики Методы диагностики ЦМВИ:ЦМВИ:

Для определения активности Для определения активности ЦМВИ используются:ЦМВИ используются:

вирусологические методы (ИФА) вирусологические методы (ИФА) молекулярные методы молекулярные методы

диагностики(ПЦР)диагностики(ПЦР) выявление с помощью выявление с помощью

моноклональных антител моноклональных антител антигенов ЦМВ антигенов ЦМВ

Лечение и профилактика Лечение и профилактика ЦМВИЦМВИ

Противоцитомегаловирусный иммуноглобулин по 3 Противоцитомегаловирусный иммуноглобулин по 3 мл внутримышечно 1 раз 3 дня, 5 инъекций на курсмл внутримышечно 1 раз 3 дня, 5 инъекций на курс

Человеческим иммуноглобулином для внутривенного Человеческим иммуноглобулином для внутривенного введения по 25 мл через день, 3 инфузии на курс по введения по 25 мл через день, 3 инфузии на курс по триместрам беременноститриместрам беременности

Или интраглобин-Ф вводят из расчета 4-8 мл на кг Или интраглобин-Ф вводят из расчета 4-8 мл на кг массы тела 1 раз в 2 недели - при профилактическом массы тела 1 раз в 2 недели - при профилактическом примененииприменении

Цитотек (специфический гипериммунный Цитотек (специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения) с лечебной целью вводят по внутривенного введения) с лечебной целью вводят по 2 мл на кг массы тела через каждые 2 дня, 3 инфузии2 мл на кг массы тела через каждые 2 дня, 3 инфузии

Профилактическая дородовая подготовка включает Профилактическая дородовая подготовка включает инфузию 5 мл 2 раза в неделю в течение 2-х недельинфузию 5 мл 2 раза в неделю в течение 2-х недель

Применяют иммуномодуляторы Применяют иммуномодуляторы курсами по 10 дней, начиная со курсами по 10 дней, начиная со IIII

триместра беременноститриместра беременности

Кипферон (свечи ректальные) по 1 Кипферон (свечи ректальные) по 1 млн. ЕД 1-2 раза в суткимлн. ЕД 1-2 раза в сутки

Генферон по 500 000 ЕД 1-2 раза в Генферон по 500 000 ЕД 1-2 раза в суткисутки

Виферон по 500 000 ЕД 1-2 раза в Виферон по 500 000 ЕД 1-2 раза в суткисутки

Эпиген интим — местный

иммуномодулятор растительного

происхождения с комплексным

действием

Схемы применения ЭпигенаСхемы применения ЭпигенаПоказания к применению (лечение) Схемы применения

Лечение вирусной инфекции, вызванной вирусом папилломы человека

До деструкции – 2-3 дозы 3 раза в сутки

На фоне деструкции – 2-3 дозы 5 раз в сутки в течение 10 дней и более до полного заживления

После деструкции – 2-3 дозы со 2-го дня 5 раз в сутки до полного заживления

Лечение вирусной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса I и II типов.

Острый период: 2-3 дозы 5-6 раз в день 10 дней наружно и интравагинально

После купирования рецидива: 1-2 дозы 3 раза в день 10 дней

Лечение вирусной инфекции, вызванной цитомегаловирусом

Острый период: 2-3 дозы 5 раз в день интравагинально 14 дней

После купирования рецидива: 1-2 дозы 3 раза в день 10 дней

Бактериальный вагиноз 2-3 дозы 3-4 раза в день интравагинально в течение 7-10 дней на 2-ом этапе лечения, направленного на восстановление нормального влагалищного биоценоза

Неспецифический вульвовагинит, кандидозный вульвовагинит

2-3 дозы 3-4 раза в день 7-10 дней в комбинации с применением антибактериальной противогрибковой терапии

Нормализация Нормализация микробиоциноза влагалищамикробиоциноза влагалища

Система подкисления Система подкисления влагалища – влагалища – проведение возможно проведение возможно в любом сроке в любом сроке беременностибеременности

Препараты:Препараты: Молочная кислотаМолочная кислота Аскарбиновая кислотаАскарбиновая кислота Лактобациллы Лактобациллы

Профилактика плацентарной Профилактика плацентарной недостаточности курсами по 10 недостаточности курсами по 10

днейдней Метаболическая терапияМетаболическая терапия Фолиевая кислота 0,02 г 3 раза в Фолиевая кислота 0,02 г 3 раза в

деньдень Комплесные витамины с высоким Комплесные витамины с высоким

содержанием фолиевой кислоты содержанием фолиевой кислоты (Элевит)(Элевит)

Актовигин по 200 мг 3 раза в деньАктовигин по 200 мг 3 раза в день Хофитол по 2 таблетки 3 раза в деньХофитол по 2 таблетки 3 раза в день

Урогенитальный Урогенитальный хламидиоз и хламидиоз и

беременностьбеременность

Урогенитальный Урогенитальный хламидиозхламидиоз

Clamydia trachomatisClamydia trachomatis--абсолютный патоген является абсолютный патоген является причиной развития:причиной развития:

хламидийных коньюктевитовхламидийных коньюктевитов фарингитовфарингитов пневмоний пневмоний уретритов,циститов уретритов,циститов

ПОСЛЕДСТВИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ПОСЛЕДСТВИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХХЛАМИДИОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Интранатальное инфицирование – у Интранатальное инфицирование – у 60-60-70% новорожденных70% новорожденных

Хламидийный конъюктивит -Хламидийный конъюктивит - у 20-у 20-50% инфицированных детей в 50% инфицированных детей в первые 2 недели жизнипервые 2 недели жизни

Пневмония, вызванная Пневмония, вызванная C.trachomatisC.trachomatis - - у 10 – 20% у 10 – 20% инфицированных детей 1-3 месяца инфицированных детей 1-3 месяца жизнижизни

Лабораторная Лабораторная диагностикадиагностика

Обнаружение антигена Обнаружение антигена Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами;моноклональными антителами;

Изоляция Изоляция Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis в культуре в культуре клеток;клеток;

Обнаружение Обнаружение Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis методом методом полимеразной (лигазной) цепной реакции (ПЦР);полимеразной (лигазной) цепной реакции (ПЦР);

Иммуноферментный анализ (ИФА) антител к Иммуноферментный анализ (ИФА) антител к Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis; ;

ДНК-, РНК-гибридизацияДНК-, РНК-гибридизация Верификация диагноза базируется на Верификация диагноза базируется на

обнаружении обнаружении Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis с помощью с помощью двух методов, один из которых ПЦРдвух методов, один из которых ПЦР

NASBANASBA

Формы течения урогенитальной хламидийной Формы течения урогенитальной хламидийной инфекцииинфекции

НеосложненнаяУретрит

Цервицит

Осложненная (эпидидимит, проктит, ВЗОМТ,

реактивный артрит и пр., а также микст-инфекции)

Свежая (давность

менее 2 месяцев)

Хроническая (давность

более 2 месяцев)

Персистирующая (присутствуют только

анамнестические данные +положительные результаты ПЦР или электронной микроскопии)

Активная (присутствуют симптомы

и жалобы, анамнестические данные+ положительные результаты

ПИФ,ПЦР, ИФА)

Острая, подострая

Лечение хламидиоза у Лечение хламидиоза у беременныхбеременных

Своевременная терапия во время Своевременная терапия во время беременности предотвращает беременности предотвращает развитие хронической инфекции у развитие хронической инфекции у детей и способствует уменьшению детей и способствует уменьшению числа преждевременных родов числа преждевременных родов

Препараты выбора:Препараты выбора:

Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней дней

Джозамицин 750 мг 2 разаДжозамицин 750 мг 2 раза** в сутки в течение 7 дней в сутки в течение 7 дней

Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней

Спирамицин 3 000 000 ЕД 3 раза в сутки 7-10 днейСпирамицин 3 000 000 ЕД 3 раза в сутки 7-10 дней

ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У БЕРЕМЕННЫХХЛАМИДИОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Альтернативные схемы:Эритромицин 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 днейАзитромицин – 1,0 г внутрь однократно

Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред акад А.А. Кубановой, М: ДЭКС-Пресс, 2007

* Возможно деление суточной дозы 1500 мг на 3 приема (500 мг 3 раза в сутки)

Профилактика Профилактика осложненийосложнений

Профилактика дисбиза Профилактика дисбиза (пробиотики)(пробиотики)

Нормализация биоценоза Нормализация биоценоза влагалищавлагалища

Профилактика плацентарной Профилактика плацентарной недостаточностинедостаточности